ECLI:NL:TGZRAMS:2025:222 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7810

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:222
Datum uitspraak:	15-09-2025
Datum publicatie:	15-09-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7810
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een fysiotherapeut. Klager zat geïsoleerd thuis vanwege onverklaarbare lichamelijke klachten. De fysiotherapeut stelde de diagnose Hoog Cervicale Functie Stoornis en heeft klager meerdere jaren behandeld, vooral door behandelingen aan de nek. Klager verwijt de fysiotherapeut dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld, een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd en een onjuist dossier heeft opgesteld. Het college oordeelt dat de fysiotherapeut onvoldoende oog heeft gehad voor de ernstige gele vlaggen (psychosociale factoren die herstel kunnen belemmeren) bij klager. De gestelde diagnose is wetenschappelijk omstreden en past daarmee niet binnen het domein van de reguliere fysiotherapie. Daar komt bij dat de fysiotherapeut de nek veel langer heeft behandeld dan voorgeschreven in de toepasselijke richtlijn: de KNGF-richtlijn Nekpijn. De klacht over de dossiervoering is ongegrond. Gedeeltelijk gegrond. Beslissing met publicatie.

A2024/7810
Beslissing van 12 september 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 12 september 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
fysiotherapeut,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de fysiotherapeut,
gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager zat al enkele maanden geïsoleerd thuis vanwege onverklaarbare lichamelijke klachten. Op enig moment hebben klager en zijn ouders zich tot de fysiotherapeut gewend met het verzoek hen te helpen. De fysiotherapeut heeft klager vervolgens meerdere jaren behandeld, met name door behandelingen aan de nek uit te voeren.

1.2 Klager verwijt de fysiotherapeut in de kern dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en daarmee bij klager een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd. Verder zou het dossier ook onjuistheden bevatten. De fysiotherapeut voert verweer.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 november 2024;
- de brief van klager van 13 december 2024 met de bijlage;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 13 maart 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van de fysiotherapeut van 10 april 2025 met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de fysiotherapeut van 10 april 2025 met als bijlage het medisch dossier;
- de brief van klager van 3 juli 2025 aangaande een verzoek om een getuige te laten horen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 juli 2025. De partijen zijn verschenen. De fysiotherapeut werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Beide partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager heeft zijn vader D meegebracht als getuige. In overleg is ter zitting besloten dat de vader van klager optreedt als informant in plaats van als getuige.

3. De feiten
3.1 Klager, geboren in 1994, lag in december 2014 al meerdere maanden geïsoleerd op een matras in de woonkamer van zijn ouderlijk huis. Hij had onverklaarbare lichamelijke klachten en was overgevoelig voor prikkels als licht en geluid. De ouders van klager woonden boven, op hun slaapkamer. Zij mochten bijna niet in de woonkamer komen en kookten op hun slaapkamer, om zo min mogelijk geluid te produceren voor klager.

3.2 De fysiotherapeut is eigenaar van de fysiotherapiepraktijk E. De ouders van klager hebben zich in december 2014 gewend tot de fysiotherapeut met de vraag of hij klager zou kunnen helpen met zijn onverklaarbare lichamelijke klachten. De ouders vertelden dat artsen geen oorzaak voor de klachten konden vinden en klager niet meer wilden behandelen. Ook de huisarts zou niks meer voor klager willen doen.

3.3 De fysiotherapeut heeft vervolgens in december 2014 klager thuis bezocht en een intake gedaan. Hij zag een indicatie voor de behandeling van de (onbegrepen) klachten die volgens de fysiotherapeut het meest waarschijnlijk het gevolg waren van een Hoog Cervicale Functie Stoornis (HCFS) in de C0-C3. Na een analyse van de voorgeschiedenis, kwam volgens de fysiotherapeut naar voren dat de klachten het meest waarschijnlijk waren ontstaan bij de geboorte van klager dan wel toen hij een baby was.

3.4 Op 9 januari 2015 is de fysiotherapeut gestart met de behandeling. Hij begon met manipulaties van de nek en wervelkolom.

3.5 In de maanden hierna kwam de fysiotherapeut steeds aan huis voor een (manuele) behandeling gericht op de nek. Tevens werd een collega-fysiotherapeut betrokken, die klager thuis oefentherapie gaf. De bedoeling was om hiermee klager langzaamaan uit bed te krijgen. De ouders van klager hielden een dagboek bij over de situatie van klager en stuurden dit per e-mail naar de fysiotherapeut.

3.6 De fysiotherapeut trad behalve als behandelaar ook op als casushouder in de behandeling van klager. In juni 2016 werd klager door de fysiotherapeut aangemeld bij een holistisch kindertherapeut en systemisch coach voor gesprekstherapie.

3.7 In augustus 2016 kwam klager via de fysiotherapeut in behandeling bij een orthomoleculair therapeut, die ook werkzaam was in de praktijk van de fysiotherapeut. Deze stelde de ziekte van Addison vast. Dit werd bevestigd door een endocrinoloog.

3.8 In oktober 2016 werd de huisarts van klager gevraagd om psychologische hulp in te schakelen. Het is onbekend of de huisarts hierop heeft gereageerd.

3.9 Vanaf januari 2017 werd een gz-psycholoog ingeschakeld door de fysiotherapeut. De behandeling richtte zich op de angsten van klager en ondersteuning van de ouders van klager.

3.10 In juni 2017 kwam klager vanuit huis naar de praktijk, hij volgde tweemaal per week manuele therapie bij de fysiotherapeut en bij een collega voor massage, mobilisatie en stabilisatie. Eind 2017 was er volgens de fysiotherapeut een verdere indicatie voor behandeling omdat er een duidelijke relatie was tussen de bewegingen van de nek en de verschijnselen c.q. radiatie naar de benen.

3.11 In 2018 kwam klager telkens naar de praktijk voor een oefenschema. De begeleiding door de fysiotherapeut als behandelaar en casushouder werd afgebouwd en omgezet in training in de zaal. De orthomoleculair therapeut werd tijdelijk de casushouder. Er werd gekeken of er ergens een revalidatieplek zou zijn voor klager. Hiervoor werd stichting F ingeschakeld. Ook werd een plek bij G onderzocht, maar klager werd hiervoor afgewezen.

3.12 Begin 2019 werd het behandeldoel gericht op aangepast, begeleid wonen. Klager kreeg mentale begeleiding door de holistisch kindertherapeut/systemisch coach en de gz-psycholoog. Verder vond er nog fysiotherapie plaats en werd een psychomotorisch therapeut ingeschakeld.

3.13 In 2020 werd de mentale begeleiding vervolgd en begon klager ook bij H, een organisatie ter begeleiding van en ondersteuning aan volwassenen met psychiatrische stoornissen en/of psychosociale problemen. De fysiotherapeut en diens collega-fysiotherapeut bleven klager daarnaast behandelen aan de nek en rug. Eind 2020 werd de behandeling afgesloten. Klager woonde inmiddels zelfstandig. Op 17 december 2020 werd er een afsluitende brief aan de huisarts gestuurd.

4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1 Klager verwijt de fysiotherapeut dat hij:
a) een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd;
b) leed aan tunnelvisie met betrekking tot de behandeling van klager;
c) nalatig is geweest;
d) een onjuiste diagnose heeft gesteld;
e) een onjuist dossier heeft opgesteld.

4.2 De fysiotherapeut heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdelen a) onjuiste behandeling, b) tunnelvisie, c) nalatigheid en d) onjuiste diagnose
5.2 Deze klachtonderdelen worden gezamenlijk besproken gezien de samenhang.

5.3 Klager verwijt de fysiotherapeut met deze klachtonderdelen samengevat dat hij ten onrechte de diagnose Hoog Cervicale Functie Stoornis (HCFS), ook wel KISS-KIDD genoemd, heeft gesteld (onjuiste diagnose), zonder andere mogelijke oorzaken of behandelingen te overwegen (tunnelvisie en nalatigheid). Hierdoor heeft hij klager jarenlang ten onrechte aan zijn nek behandeld (onjuiste behandeling). Klager stelt dat het beter met hem ging toen hij psychologische hulp kreeg via H. Volgens klager heeft het probleem nooit in de nek gezeten maar werd zijn situatie veroorzaakt door psychische problemen.

5.4 De fysiotherapeut stelt dat hij de situatie van klager bij aanvang zeer zorgvuldig in kaart heeft gebracht. Vanwege de diagnose HCFS was er een indicatie om te gaan behandelen. Op basis van deze analyse en diagnostiek werd een plan van aanpak opgesteld, dat achtereenvolgens gericht was op herstel van de nekfunctie (in 6-12 weken), stabilisatie en conditioneel opbouwen (in 3-6 maanden), ADL-handelingen opbouwen (in 7-12 maanden), en het opbouwen van de conditie en maken van een psychosociaal plan (na een periode van ongeveer twee jaar). In de periode 2015-2017 is hier met succes aan gewerkt. Daarna werd de behandeling verlegd naar het vinden van een revalidatieplek en het doorbreken van angst en patronen in het systeem. Dit heeft geleid tot verder herstel. Er kan niet anders geconcludeerd worden dan dat er een juiste diagnose is gesteld en een juiste behandeling is verleend, aldus de fysiotherapeut.

5.5 Het college oordeelt ten eerste dat de fysiotherapeut aan het begin van de
behandeling onvoldoende heeft gescreend op zogeheten rode en gele vlaggen in de situatie van klager. In de fysiotherapie verwijst de term ‘rode en gele vlaggen’ naar signalen die kunnen wijzen op ernstige of onderliggende problemen die verder onderzoek vereisen. Rode vlaggen zijn tekenen van mogelijke ernstige pathologie, terwijl gele vlaggen wijzen op psychosociale factoren die herstel kunnen belemmeren. Er wordt in geval van de aanwezigheid van vlaggen afgeraden stoornisgericht te gaan behandelen totdat de herstelbelemmerende factoren aangepakt zijn, omdat de behandeling anders mogelijk niet effectief is.

5.6 In het geval van klager is de fysiotherapeut echter meteen de nek gaan behandelen,
terwijl er meerdere gele vlaggen aanwezig waren: artsen konden geen oorzaak vinden voor de klachten van klager, klager lag al maanden volledig geïsoleerd van de buitenwereld op een matras en de situatie thuis tussen klager en zijn ouders was onhoudbaar, ook vanwege het gedrag van klager richting zijn ouders. Dit had voor de fysiotherapeut reden moeten zijn te wachten met het behandelen van de nek, totdat de psychosociale situatie van klager in kaart was gebracht en daarvoor zo nodig hulp was ingeschakeld. De fysiotherapeut heeft echter pas in juni 2016 – dat wil zeggen anderhalf jaar na aanvang van de behandeling – een vorm van psychische hulp ingeschakeld.

5.7 Over de gestelde diagnose oordeelt het college dat deze wetenschappelijk omstreden
is en daarmee niet past binnen het domein van de reguliere fysiotherapie. Daar komt bij dat de fysiotherapeut de nek veel langer heeft behandeld dan voorgeschreven in de toepasselijke richtlijn: de KNGF-richtlijn Nekpijn. De fysiotherapeut heeft dus gekozen voor een diagnostiek en een behandelduur die afwijken van de richtlijn, zonder nadere motivering. Hierbij komt nog dat de fysiotherapeut de behandeling van klager eerder had moeten beëindigen, toen deze geen effect sorteerde. De richtlijn schrijft voor dat de behandeling na zes weken wordt beëindigd indien er geen verbetering optreedt in de klachten. De fysiotherapeut is veel te lang doorgegaan met dezelfde behandeling, namelijk vijf jaar lang. Ter zitting heeft de fysiotherapeut verklaard dat de richtlijn toepassing mist omdat het om een uitzonderlijk geval ging. Het college volgt die redenering niet. Er heeft bovendien geen evaluatie plaatsgevonden, om te bezien waaróm de behandelingen aan de nek niet voldoende bleken. Er is door het langdurig behandelen van de nek een fixatie op het nekprobleem ontstaan, die zo ernstig was dat klager alleen nog maar opluchting ervaarde als de nek behandeld werd door de fysiotherapeut. In die zin is klager afhankelijk geraakt van de behandelingen door de fysiotherapeut. De fysiotherapeut is zich hier niet voldoende van bewust geweest, of heeft hier niet op gereflecteerd.

5.8 Alles overwegende komt het college tot de conclusie dat de klachtonderdelen
gegrond zijn.

Klachtonderdeel e) Onjuist dossier
5.9 Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klager dit klachtonderdeel toegelicht. Hij stelt dat bijlage één van het klaagschrift – een pagina uit het dagboek van de ouders van klager in het fysiodossier – nooit naar de huisarts is verzonden. Verder stelt hij dat in het gehele dossier nauwelijks iets terug te vinden is van wat er in de behandeljaren met de fysiotherapeut is besproken. Er hebben veel gesprekken plaatsgevonden waarin klager heeft aangegeven hoe moe hij was en hoeveel pijn hij had, maar deze gesprekken zijn niet accuraat vastgelegd.

5.10 Het college oordeelt dat het niet gebruikelijk is alle onderdelen van een dossier naar de huisarts te sturen; in die zin kan het de fysiotherapeut niet verweten worden dat hij een deel van het dossier niet naar de huisarts heeft gestuurd. In het dossier zijn meerdere brieven aanwezig, gericht aan de huisarts, met daarin een samenvatting van de behandeling. Dit is juist en gebruikelijk.

5.11 Wat betreft het niet volledig opnemen van alle contacten die er zijn geweest, oordeelt het college dat niet na te gaan is wat klager precies heeft aangegeven over zijn klachten tijdens de contacten en hoe de fysiotherapeut dat heeft genoteerd. Er hebben in de loop van de jaren honderden contacten plaatsgevonden. Klager heeft dit klachtonderdeel dan ook niet voldoende concreet onderbouwd en het is hiermee ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a), b), c) en d) gegrond zijn en klachtonderdeel e) ongegrond.

Maatregel
5.13 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, moet het college een beslissing nemen
over het al dan niet opleggen van een maatregel. Het college legt aan de fysiotherapeut de maatregel van een berisping op. De fysiotherapeut valt aan te rekenen dat hij onvoldoende oog heeft gehad voor de ernstige gele vlaggen in de situatie van klager. Hij heeft de door hem ingezette behandeling aan de nek, ondanks het uitblijven van positief resultaat, te lang voortgezet. Dit is in strijd met de KNGF-Richtlijn Nekpijn. De fysiotherapeut heeft hier in zijn verweerschrift en op zitting ook niet op gereflecteerd; hij heeft slechts kenbaar gemaakt dat de richtlijn in zijn perceptie niet van toepassing was omdat het ging om een uitzonderlijke casus. Hij heeft vervolgens niet duidelijk gemaakt waarom er bij klager zo lang moest worden doorgegaan met het behandelen van de nek. Gezien de ernst van het handelen en het ontbreken van reflectie, acht het college een berisping passend en geboden.

5.14 Verder zal het college bepalen dat deze beslissing op grond van artikel 48 lid 11 van
de Wet BIG wordt bekendgemaakt in het register, omdat het belang van de individuele gezondheidszorg dit vordert. Zoals hierboven is beschreven, heeft de fysiotherapeut bij het college niet de indruk gewekt dat hij het onjuiste van zijn handelen inziet. Dit betekent dat
wat er gebeurd is, zich zou kunnen herhalen. Het college vindt het daarom van belang dat patiënten van de maatregel op de hoogte kunnen raken.

Publicatie
5.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a), b), c) en d) gegrond;
- legt de fysiotherapeut de maatregel op van berisping;
- bepaalt dat deze maatregel, zodra de beslissing onherroepelijk is geworden, zal worden
gepubliceerd in het BIG-register;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift FysioPraxis.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, A.P. den Exter, lid-jurist, M.J.F. Vuister, J.M. Uijen en S.E. Dekker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 12 september 2025.