ECLI:NL:TGZRAMS:2025:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7138

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2025:22
Datum uitspraak: 24-01-2025
Datum publicatie: 24-01-2025
Zaaknummer(s): A2024/7138
Onderwerp: Onvoldoende informatie
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Gegronde klacht tegen een oogarts. Samenhangende zaak A2024/7139. De oogarts wordt verweten dat hij zonder toestemming bij klager andere lenzen heeft geïmplanteerd dan was afgesproken (a), dat hij klager daarover niet heeft geïnformeerd/dit aanvankelijk voor klager heeft verzwegen (b) en dat hij aan klager adequate nazorg heeft onthouden in de periode tussen de operatie en de controle na drie maanden, terwijl klager veel klachten had (c). Het college overweegt dat de oogarts onzorgvuldig heeft gehandeld door een ander type lens te implanteren dan met klager was afgesproken en door zich er onvoldoende van te vergewissen dat klager op de hoogte en akkoord was met het gewijzigde type lens. Ook is onzorgvuldig gehandeld door dit niet (direct) aan klager te vertellen, hiervan geen aantekening in het dossier te maken, dit niet binnen de kliniek te bespreken en niet met een actieve houding in de gaten te houden of klager klachten zou ontwikkelen. Pas nadat de oogarts op verzoek van klager bij een nacontrole drie maanden na de ingreep aanwezig was, heeft de oogarts klager verteld dat andere lenzen dan afgesproken waren geïmplanteerd. Het besluit tot een nieuwe lenswissel kon daardoor ook pas na drie maanden – in welke periode klager veel klachten had – worden genomen. Het college weegt mee dat de oogarts reflectie heeft getoond op zijn functioneren in deze zaak, onder meer door te melden dat hij klager direct had moeten inlichten en door een afspraak met klager te maken om hem persoonlijk zijn excuses aan te bieden. Ook weegt het college mee dat de oogarts niet eerder met het tuchtrecht in aanraking is geweest. Volgt de oplegging van de maatregel van een berisping.

A2024/7138
Beslissing van 24 januari 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 24 januari 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
oogarts,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de oogarts,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager (geboren in 1970) heeft door de oogarts andere lenzen geïmplanteerd gekregen dan met klager was afgesproken. Klager had na de operatie veel last van klachten, namelijk van halo’s (lichtringen) en glare (strooilicht). De oogarts heeft klager niet verteld dat andere lenzen zijn geplaatst. Pas na ruim drie maanden kwam klager hierachter. Hij was hier erg boos over en hij heeft uiteindelijk (op eigen kosten) bij een andere oogarts alsnog de oorspronkelijk afgesproken lenzen laten plaatsen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 april 2024;
- het verweerschrift;
- het proces-verbaal van het op 31 augustus 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 december 2024. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.3 Deze klacht hangt samen met een andere klacht bij het college (geregistreerd onder nummer A2024/7139), die op 13 december 2024 in raadkamer is behandeld en waarin ook op 24 januari 2025 uitspraak wordt gedaan.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De oogarts is een ervaren oogarts, met name op het terrein van lensimplantatietechnieken. Hij is een dag per week werkzaam voor E in D (hierna: ‘de kliniek’).

3.2 Op 28 juni 2022 is klager onderzocht door een aan de kliniek verbonden optometrist (hierna: ‘de optometrist’). Na het onderzoek door de optometrist en mede gelet op de wensen van klager was het advies van de optometrist aan de oogarts om Trifocale lenzen te implanteren.

3.3 Op 18 juli 2022 zag de oogarts klager in de kliniek. Er is gekozen voor Vivity lenzen in plaats van Trifocale lenzen, omdat de kans op bijwerkingen bij Vivity lenzen iets kleiner is. In het dossier is hierover voor zover van belang vermeld:
(…) toenemende klachten vertezicht, wil briloafhankelijkheid verte/intermediate, af en toe leesbril geen probleem was gewend zeer scherp te zien in de verte, geschikte kandidaat voor Vivity ODS (…). Lenskeuze (…)
Type lens OD Multifocaal torisch
Merk lens OD Vivity torisch
OS lenskeuze
Type lens OS Multifocaal
Merk lens OS Vivity torisch (…).

3.4 Op diezelfde dag heeft de oogarts overleg gevoerd met de optometrist en met de directeur van de kliniek (klinisch optometrist) over wat de beste lens voor klager zou zijn. De uitkomst van dit overleg was dat toch Trifocale lenzen het meest passend zouden zijn. Afgesproken is dat de optometrist dit met klager zou bespreken.

3.5 Op 18 augustus 2022 heeft de oogarts bij klager in beide ogen een Trifocale lens geïmplanteerd. Dit verliep zonder bijzonderheden. Aan het eind van de middag op
18 augustus 2022 heeft de oogarts van de optometrist vernomen dat hij klager niet telefonisch heeft kunnen bereiken, waardoor klager geen toestemming had gegeven voor de lenswissel. De oogarts heeft klager hierover (aanvankelijk) niet geïnformeerd.

3.6 De nacontroles op 19 en 23 augustus 2022 vonden plaats bij optometristen. In het medisch dossier staat over de klachten vermeld dat klager een trillerig beeld had en een wat wazige perceptie (op 19 augustus 2022) en dat hij flinke halo’s ervoer bij het zeilen (op
23 augustus 2022).

3.7 Op 1 november 2022 heeft klager een e-mail gestuurd naar de kliniek, waarin hij het volgende heeft geschreven:

(…) ik heb 23 nov de 3 maanden afspraak. Ik heb in Aug een vervangende lens gekregen. Ik ben nog steeds erg veel last van halos en glare. Dit hindert me behoorlijk bij auto rijden en beeldscherm werk. Is het mogelijk dat ik de 23ste ook met de oogarts kan spreken? (…)”

3.8 Tijdens de nacontrole op 24 november 2022 vertelde klager de oogarts dat hij veel last had van bijwerkingen en dat hij spijt had van de ingreep. De oogarts heeft klager (pas) op dat moment geïnformeerd over de lenswissel.

3.9 Klager heeft vervolgens een klacht ingediend bij de kliniek. De kliniek heeft een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

3.10 Op 9 december 2022 heeft de oogarts een gesprek gevoerd met klager, waarin hij heeft erkend dat er fouten zijn gemaakt. De oogarts heeft zijn excuses aangeboden aan klager. Klager is uiteindelijk als patiënt vertrokken bij de kliniek en heeft op eigen kosten elders een heroperatie laten uitvoeren (lenswissel naar de Vivity-lens), waarna de klachten aanzienlijk zijn verminderd.

4. De klacht en de reactie van de oogarts
4.1 Klager verwijt de oogarts dat hij:
a) Zonder toestemming bij klager andere lenzen heeft geïmplanteerd dan was afgesproken;
b) Klager daarover niet heeft geïnformeerd/dit aanvankelijk voor klager heeft verzwegen;
c) Aan klager adequate nazorg heeft onthouden in de periode tussen de operatie en de controle na drie maanden, terwijl klager veel klachten had.

4.2 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de oogarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende oogarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) Zonder toestemming andere lenzen geïmplanteerd

5.2 Klager heeft op 18 juli 2022 met de oogarts besproken welk type lens het beste bij hem zou passen. Hierbij zijn de voor- en nadelen van Trifocale lenzen en Vivity-lenzen besproken. De oogarts heeft klager toen, in afwijking van het advies van de optometrist, Vivity-lenzen geadviseerd en klager heeft daarin toegestemd. Zijn ‘informed consent’ (artikel 7:448 lid 1 en 2 van het Burgerlijk Wetboek) was dan ook gericht op de implantatie van Vivity-lenzen. In afwijking van de toen gemaakte lenskeuze zijn op 18 augustus 2022 Trifocale lenzen geïmplanteerd.


5.3 Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft de oogarts over de feitelijke gang van zaken rondom het consult met klager op 18 juli 2022 en de ingreep op 18 augustus 2022 het volgende verklaard (alle citaten worden voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
Ik heb die Vivity-lenzen aangeraden omdat ik ervan overtuigd was dat ze minder klachten zouden geven. Het klopt dat ik met klager heb afgesproken dat die lenzen bij hem zouden worden geïmplanteerd, maar de optometrist zei nadien dat de Trifocale-lens beter bij klager zou passen. Ik heb toen tegen hem gezegd dat we dan nogmaals in gesprek daarover met klager moesten gaan. De optometrist heeft gezegd dat hij dat zou regelen. Ik ben er niet vanuit gegaan dat ik overruled zou worden, want mijn beslissing is leidend. Ik ging ervan uit dat de optometrist een nieuwe afspraak zou maken tussen mij en klager.
Ik controleer altijd voor de operatie wat er allemaal gedaan is en toen zag ik dat er andere lenzen waren gestuurd, er een telefoongesprek had plaatsgevonden met klager en er een rekening aan hem was uitgegaan met daarop de Trifocale-lens vermeld. Ik vertrouwde erop dat als dat telefoongesprek had plaatsgevonden, zoals in de notitie stond, er dan ook een goede lens was besteld. Ik ging er daarom vanuit dat het klopte. Ik heb het niet voor mogelijk gehouden dat er, zonder een patiënt te bellen, andere lenzen besteld worden. Ik had het wel moeten controleren, dat is mijn verantwoordelijkheid, maar ik vond het niet plausibel dat er zomaar andere lenzen zouden worden besteld zonder consent. De lenzen worden besteld door het hoofd van de afdeling
.”

5.4 De oogarts heeft aangevoerd dat hij op 18 augustus 2022 in de (onjuiste) veronderstelling verkeerde dat klager door de optometrist van de lenswissel op de hoogte was gebracht van en daarmee had ingestemd. Dit leidde hij af uit een aantekening in het medisch dossier over telefonisch contact met klager en uit het feit dat Trifocale lenzen voor klager waren besteld. De oogarts hield niet voor mogelijk dat andere lenzen voor klager waren besteld zonder dat eerst zijn toestemming was verkregen.

5.5 Hoewel het college begrip heeft voor de door de oogarts gegeven uitleg op dit punt, moet worden geoordeeld dat het niet (afdoende) controleren of klager toestemming heeft gegeven voor de lenswissel als onvoldoende zorgvuldig worden beoordeeld. Het was zijn professionele verantwoordelijkheid als behandelend oogarts en operateur om voorafgaand aan de implantatie te controleren of de patiënt had ingestemd met de lenswissel. Klachtonderdeel a is gegrond.

Klachtonderdeel b) Klager niet informeren over de lenswissel
5.6 De oogarts heeft op 18 augustus 2022, kort na de ingreep, gehoord dat klager niet was geïnformeerd over de lenswissel en dat toestemming ontbrak. Hij heeft klager pas op
24 november 2022 over de lenswissel verteld.

5.7 Tijdens het mondeling vooronderzoek zei de oogarts hierover het volgende:
Toen klager na de operatie naar huis was gegaan, kwam er iemand van de operatiekamer naar mij toe die zei dat de optometrist klager was vergeten te informeren over de lenswissel.
De optometrist was hier zelf achtergekomen omdat hij zag dat klager die dag was geopereerd in het systeem en de optometrist hem nog niet had gebeld. Toen ik dit hoorde, kon ik wel door de grond zakken, maar ik kon het ook niet meer veranderen. Achteraf had ik gewoon direct aan klager moeten zeggen wat er aan de hand was
.”

5.8 De oogarts heeft verklaard het met klager eens te zijn dat hij hem direct had moeten informeren. De oogarts voert op dit punt geen verweer, zodat dit klachtonderdeel reeds daarom gegrond is.

5.9 Voor zover de oogarts betoogt dat hij ervoor heeft gekozen klager niet direct te informeren omdat hij verwachtte dat het proces van neuro-adaptatie van de lenzen dan beter zou verlopen, overweegt het college daarover nog als volgt. Op grond van artikel 7:448 lid 3 van het Burgerlijk Wetboek is het in uitzonderlijke gevallen mogelijk de patiënt niet te informeren over (delen van) de behandeling. Dit wordt de therapeutische exceptie genoemd. Daarvoor gelden strikte voorwaarden, waaraan in dit geval niet is voldaan. De hulpverlener mag de patiënt de in lid 1 omschreven inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan ‘kennelijk ernstig nadeel’ voor de patiënt zou opleveren. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van deze bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. Indien in dit geval al aannemelijk zou zijn dat het verstrekken van informatie kennelijk ernstig nadeel zou opleveren, dan had niet een periode van drie maanden kunnen worden afgewacht maar dan had een aanzienlijk kortere periode moeten worden genomen. Eén en ander had ook nauwkeurig moeten worden opgevolgd en vastgelegd in het dossier, nadat was overlegd met een andere hulpverlener.

Klachtonderdeel c) Onthouding van adequate nazorg
5.10 Klager verwijt de oogarts dat aan hem adequate nazorg heeft onthouden in de periode tussen de operatie en de controle na (circa) drie maanden, terwijl hij veel klachten had. Klager stelt ook (onweersproken) dat een nieuwe lenswissel binnen zes weken na de ingreep moet plaatsvinden en dat wanneer langer wordt gewacht, het risico toeneemt. De kans om binnen zes weken na de ingreep van 18 augustus 2022 te beslissen tot een nieuwe lenswissel is klager ontnomen.

5.11 De oogarts betwist dat klager onvoldoende nazorg is geboden. Volgens de oogarts worden Trifocale lenzen zeer vaak geïmplanteerd. Het enkele feit dat deze lenzen zonder informed consent waren geplaatst hoefden niet het vermoeden te doen rijzen dat klager postoperatief meer dan gemiddeld klachten zou ontwikkelen.

5.12 De oogarts heeft hierover tijdens het mondeling vooronderzoek het volgende verklaard:
Ik wilde even afwachten hoe de lenzen zouden bevallen en als klager niet tevreden zou zijn, zou er een lenswissel komen. U vraagt mij waarom er na de weekcontrole geen actie is ondernomen? Uit het dossier blijkt dat de klachten tijdens de weekcontrole meevielen en dat klager gewoon moest wennen. Ik ben afgegaan op wat er in het dossier stond. Ik heb klager toen niet zelf gezien. Hierna waren er kennelijk geen bijzonderheden. Als alles normaal goed gaat krijg ik niets te horen. Geen bericht is dus goed bericht. Ik heb ook in klagers dossier gekeken en gedacht, blijkbaar valt het mee want ik heb geen terugkoppeling gehad.”

5.13 Het college overweegt hierover als volgt. De oogarts had naar het oordeel van het college de medische situatie van klager actief en nauwgezet moeten opvolgen, gelet op de uitzonderlijke omstandigheid dat hij klager niet over de lenswissel had geïnformeerd. Dat geen bericht goed bericht zou zijn, is hier dan ook een onjuist uitgangspunt. Niet in geschil is dat klager veel klachten ontwikkelde. Het was goed hulpverlenerschap geweest als de oogarts ervoor had gezorgd meteen kennis te nemen van de uitkomst van de door de optometristen verrichte nacontroles op 19 en 23 augustus 2022 en op grond daarvan te beslissen of hij klager op korte termijn persoonlijk zou moeten zien. Ook uit de e-mail van klager naar de kliniek van 1 september 2022 blijkt duidelijk dat hij veel klachten had en niet tevreden was over de ingreep. De oogarts had zich moeten inspannen om op de hoogte te raken van de situatie van klager, zodat hij bij klachten – samen met klager – een adequaat vervolgbeleid had kunnen bepalen. Daarbij is ook van belang dat een (tweede) lenswissel bij voorkeur binnen zes weken na de ingreep plaatsvindt. Dat de oogarts heeft afgewacht, pas na drie maanden (op verzoek van klager) bij een nacontrole aanwezig was en de situatie niet actief heeft opgevolgd, acht het college onzorgvuldig. Hiervan valt hem een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Klachtonderdeel c is gegrond.

Slotsom
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.15 Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. De
oogarts heeft onzorgvuldig gehandeld door een ander type lens te implanteren dan met klager was afgesproken en door zich er onvoldoende van te vergewissen dat klager op de hoogte en akkoord was met het gewijzigde type lens. Ook is onzorgvuldig gehandeld door dit niet, althans niet direct, aan klager te vertellen, hiervan geen aantekening in het dossier te maken, dit niet binnen de kliniek te bespreken en niet met een actieve houding in de gaten te houden of klager klachten zou ontwikkelen. Pas nadat de oogarts op verzoek van klager bij een nacontrole drie maanden na de ingreep aanwezig was, heeft de oogarts klager verteld dat andere lenzen dan afgesproken waren geïmplanteerd. Het besluit tot een nieuwe lenswissel kon daardoor ook pas na drie maanden – in welke periode klager veel klachten had – worden genomen. Dit terwijl een (tweede) lenswissel bij voorkeur binnen zes weken na een ingreep dient plaats te vinden en het risico op complicaties in de periode daarna toeneemt. De oogarts heeft hiermee onzorgvuldig gehandeld en het vertrouwen van klager ernstig geschaad.

5.16 Bij de vraag welke maatregel passend is, weegt het college mee dat de oogarts reflectie heeft getoond op zijn functioneren in deze zaak, onder meer door te melden dat hij klager direct had moeten inlichten en door een afspraak met klager te maken om hem persoonlijk zijn excuses aan te bieden. Ook weegt het college mee dat de oogarts niet eerder met het tuchtrecht in aanraking is geweest. Alles overziend oordeelt het college dat een berisping hier op zijn plaats is.

Publicatie
5.17 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere oogartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de oogarts de maatregel op van berisping;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.


Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, E. Pans, lid-jurist,
R. van der Pol, H.J.B. van den Brom en B.F.Th. Hogewind, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 januari 2025.