ECLI:NL:TGZRAMS:2025:204 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7957

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:204
Datum uitspraak:	15-08-2025
Datum publicatie:	15-08-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7957
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Voor het college is het invoelbaar dat het voor klager traumatisch is geweest dat de verpleegkundige (met haar collega’s, geregistreerd onder zaaknummers A2024/7955 en -7956) tegen klagers wil in zijn huis is geweest. Het college oordeelt echter dat het gezien de zorgen die waren geuit, begrijpelijk is dat er (door de psychiater, geregistreerd onder A2024/7958) een huisbezoek door de crisisdienst is aangevraagd. Vervolgens valt het de verpleegkundige niet te verwijten dat klager niet op de hoogte was van dit huisbezoek. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige voldoende de-escalerend heeft opgetreden en dat zij voldoende de zorg in acht heeft genomen die van een goed hulpverlener wordt verwacht.

A2024/7957
Beslissing van 15 augustus 2025
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 15 augustus 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
verpleegkundige,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. E.E. Schmitt-Hoogeterp, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager, geboren in 1987 en al langer onder behandeling van een GGZ-instelling, heeft na zijn verhuizing naar B op 10 april 2019 een intake gehad bij D. Vervolgens kwam hij daar op een wachtlijst voor behandeling. In de ochtend van 7 mei 2019 deed de vader van klager een melding bij D, omdat hij zich ernstig zorgen maakte om zijn zoon. Vanwege de verwachte ernst van de situatie heeft de psychiater die eerder de intake met klager had gedaan, een huisbezoek door de crisisdienst bij klager aangevraagd. De verpleegkundige, die bij D werkzaam is, is diezelfde middag samen met twee collega’s bij klager thuis geweest om hem te beoordelen. De vader van klager deed de deur voor hen open waarna zij naar binnen zijn gegaan, maar klager zelf was kennelijk niet op de hoogte van het huisbezoek en had daar ook geen toestemming voor gegeven. Klager verwijt de verpleegkundige dat zij met het huisbezoek niet de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Klager heeft tegen zowel de verpleegkundige, als de twee collega’s die haar vergezelden bij het huisbezoek, als tegen de psychiater een klacht ingediend. Die andere klachten zijn bij het college geregistreerd onder de nummers A2024/7955, -7956 en -7958, maar het college zal in deze beslissing alleen de klacht tegen de verpleegkundige
beoordelen.

2.2 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 december 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 mei 2025.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
3.1 Klager verwijt de verpleegkundige dat zij op 7 mei 2019:
a) beroepsmatig klagers woning is binnengetreden zonder zijn toestemming en zonder hem vooraf mededelingen hierover te doen of informatie hierover te verschaffen;
b) in die situatie bij klager thuis niet heeft uitgelegd wie zij was en wat zij kwam doen;
c) bij klager thuis – in het bijzijn van anderen- een medisch onderzoek heeft verricht zonder klagers toestemming en zonder hem daarover in te lichten;
d) in de woning van klager geen maatregelen heeft genomen om de veiligheid van klager, zijn vriend en zijn vader te waarborgen;
e) in de situaties onder a) tot en met d) genoemd, niet de-escalerend heeft gewerkt en daardoor niet de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen.

3.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

3.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
4.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

4.2 Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daartoe als volgt.

Klachtonderdeel a) ongewild binnentreden in woning
4.3 Klager stelt dat hij niet op de hoogte was van het bezoek door de crisisdienst dan wel door de verpleegkundige en hier dan ook geen toestemming voor heeft gegeven. Ook zijn in de woning aanwezige vriend heeft geen toestemming gegeven voor het huisbezoek. Door het ongevraagd binnentreden van de verpleegkundige is klagers privacy en huisrecht geschonden.

4.4 De verpleegkundige zegt dat de vader van klager op de hoogte was van het huisbezoek door de crisisdienst, de deur van de woning van klager voor haar en haar collega’s opende en hen binnenliet. Gebruikelijk bij een huisbezoek door de crisisdienst is dat vooraf géén melding aan een cliënt wordt gemaakt van een gepland bezoek, maar ook dat met diens naaste(n) wordt besproken of de cliënt op de hoogte is van het bezoek. De verpleegkundige wist niet dat klager niet op de hoogte was van de komst van het crisisteam.

4.5 Voor het college is het invoelbaar dat het voor klager traumatisch is geweest dat de verpleegkundige (met haar collega’s) tegen klagers wil in zijn huis is geweest. Het college oordeelt echter dat het gezien de zorgen die door de vader van klager over klagers psychiatrische toestandsbeeld waren geuit, begrijpelijk is dat er (door de psychiater) een huisbezoek door de crisisdienst is aangevraagd. Vervolgens valt het de verpleegkundige niet te verwijten dat klager niet op de hoogte was van dit huisbezoek, nu het de gebruikelijke werkwijze van de crisisdienst is om cliënten van een dergelijk bezoek niet op de hoogte te brengen en de vader van klager hem er kennelijk ook niet over had ingelicht. Aangezien de vader van klager de verpleegkundige (en haar collega’s) binnenliet in de woning van klager, mocht zij er verder op vertrouwen dat zij welkom was. Het college is dan ook van oordeel dat dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) niet uitleggen wie zij was en wat zij kwam doen
4.6 Volgens klager heeft de verpleegkundige bij binnenkomst in zijn woning niet uitgelegd wie zij was en wat zij kwam doen, wat bijdroeg aan een onveilige situatie.

4.7 De verpleegkundige zegt dat zij zich bij binnenkomst in een woning altijd voorstelt en vertelt wat de reden van de komst is. Zij kan zich, gezien het tijdsverloop, niet goed herinneren hoe dat op 7 mei 2019 in de woning van klager precies is verlopen, maar uit het dossier blijkt dat zij toen niet goed contact met klager kon maken omdat hij geagiteerd en niet coöperatief overkwam en zei dat hij niet met haar en haar collega’s in gesprek wilde. Ook ging klager snel zijn slaapkamer in, zodat een gesprek niet mogelijk was. Toen klager zijn slaapkamer weer uitkwam, schreeuwde hij dat de zorgverleners weg moesten gaan. Volgens de verpleegkundige hebben zij de woning van klager direct daarop verlaten.

4.8 Het college is van oordeel dat de verpleegkundige voldoende duidelijk heeft gemaakt dat – als zij zich in het huis van klager al niet zou hebben voorgesteld en niet zou hebben uitgelegd met welk doel zij daar was – dit geen onwil is geweest, maar een gevolg is van de hectische situatie die in de woning ontstond waarbij klager haar daartoe niet de mogelijkheid bood. In hetgeen klager hierover heeft aangevoerd vind het college onvoldoende reden om aan deze uitleg van de verpleegkundige te twijfelen. Ook dit klachtonderdeel is daarom kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) zonder toestemming medisch onderzoek verrichten
4.9 Klager zegt dat de verpleegkundige een medisch onderzoek op hem heeft verricht in zijn woning, zonder dat zij hem daarover had ingelicht en zonder dat hij daar toestemming voor had gegeven. Dat heeft zijn privacy geschaad, des te meer doordat zijn vader en vriend daarbij aanwezig waren.

4.10 Het college stelt vast dat uit de stukken blijkt dat de verpleegkundige geen medisch onderzoek op klager heeft uitgevoerd, anders dan dat zij hem heeft geobserveerd toen zij in zijn huis was. Aangezien het de taak van de crisisdienst is om mensen in een crisissituatie te observeren om zo een indruk te krijgen van hun psychiatrisch toestandsbeeld, kan het de verpleegkundige niet worden verweten dat zij waarnam wat klager zei en deed op het moment dat de verpleegkundige in zijn huis aanwezig was. Dit klachtonderdeel is daarom eveneens kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) geen maatregelen genomen om veiligheid te waarborgen

4.11 Hoewel klager stelt dat de verpleegkundige geen maatregelen heeft genomen om de veiligheid van hemzelf, zijn vriend en zijn vader te waarborgen, heeft klager naar het oordeel van het college niet aangetoond dat de verpleegkundige meer of anders had moeten handelen. De verpleegkundige heeft volgens het college verder voldoende duidelijk gemaakt dat zij – om te de-escaleren - onmiddellijk is gaan zitten toen bleek dat klager geagiteerd was, dat zij weliswaar geprobeerd heeft contact met klager te maken maar dit juist niet heeft geforceerd, en dat zij zijn huis direct heeft verlaten toen hij zei dat ze weg moest gaan. Op deze manier heeft zij naar het oordeel van het college voldoende gedaan om ieders veiligheid te waarborgen. Ook dit klachtonderdeel is derhalve kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel e) geen goed hulpverlenerschap
4.12 Volgens klager heeft de verpleegkundige met haar gedragingen - zoals in zijn klachtonderdelen a) tot en met d) beschreven - niet de-escalerend gewerkt en daardoor heeft zij niet de zorg in acht genomen van een goed hulpverlener. De verpleegkundige betwist dit.

4.13 Gezien de overwegingen van het college in 4.5, 4.8, 4.10 en 4.11, en het oordeel van het college dat de klachtonderdelen a) tot en met d) kennelijk ongegrond zijn, volgt dat het college van oordeel is dat de verpleegkundige voldoende de-escalerend is opgetreden en dat zij voldoende de zorg in acht heeft genomen die van een goed hulpverlener wordt verwacht. Ook overigens zijn het college in het dossier geen omstandigheden gebleken die tot een ander oordeel zouden moeten leiden. Daardoor is tenslotte ook dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond.

Slotsom
4.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 15 augustus 2025 door A. van Maanen, voorzitter, L.J. Knap, lid-jurist, G.J.T. Kooiman, I.M. Bonte en A. Petiet, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris.