ECLI:NL:TGZRAMS:2025:202 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:202
Datum uitspraak:	15-08-2025
Datum publicatie:	15-08-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8015
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De moeder van klaagster was opgenomen in het ziekenhuis, waar zij ’s nachts is gevallen. Deze val heeft geleid tot een hersenbloeding en de moeder van klaagster is vervolgens overleden. Verweerster was die nacht werkzaam als verpleegkundige en klaagster verwijt haar, kort gezegd, onzorgvuldig handelen. Naar het oordeel van het college had de verpleegkundige in deze situatie risico’s dienen uit te sluiten en de situatie door een arts moeten laten beoordelen. Ook is het college van oordeel dat het op de weg van de verpleegkundige had gelegen, zeker nu was nagelaten contact met een arts op te nemen, na de val gedurende de nacht extra observaties en controles uit te voeren. Ook dat heeft zij nagelaten. Klachtonderdeel a) de verpleegkundige heeft na de val geen adequate hulp verleend en klachtonderdeel c) er heeft uren na de val geen observatie meer plaatsgevonden zijn dan ook gegrond. Volgt een waarschuwing.

A2025/8015
Beslissing van 15 augustus 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 15 augustus 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
verpleegkundige,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. E.A. Kadijk, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagsters moeder was opgenomen in het E. Daar is zij in de nacht van 14 op 15 juli 2024 gevallen. Deze val heeft geleid tot een hersenbloeding en klaagsters moeder is in de middag van 15 juli 2024 overleden. Verweerster was die nacht werkzaam als verpleegkundige en klaagster verwijt haar onzorgvuldig handelen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 januari 2025;
- het volmachtformulier getekend door klaagsters vader waarin hij klaagster machtigt;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het machtigingsformulier waarin klaagsters zoon wordt gemachtigd.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 4 juli 2025. De partijen zijn verschenen en zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht en de gemachtigde van de verpleegkundige heeft pleitnotities aan het college overhandigd en gedeeltelijk voorgelezen.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagsters moeder, mevrouw F, geboren in 1939, (hierna ook te noemen: de patiënte) werd op 11 juli 2024 via de spoedeisende hulp opgenomen in het E (hierna: het ziekenhuis). Na onderzoek is zij opgenomen op de Acute Opname Afdeling voor geriatrie. Wegens plaatsgebrek op die afdeling is zij op 13 juli 2024 verplaatst naar de verpleegafdeling cardiologie.

3.2 In de nacht van 14 op 15 juli 2024 draaide verweerster, samen met een collega, een nachtdienst op die afdeling cardiologie. Deze dienst ving aan om 23.15 uur. De patiënte lag alleen op een vierpersoonskamer gelegen tegenover het kantoor van de verpleegkundigen.

3.3 Rond 00.00 uur was de verpleegkundige in het kantoor toen zij een klap vanuit de kamer van de patiënte hoorde. Zij ging direct naar die kamer en met haar collega vond zij daar de patiënte liggend op de grond, met de zuurstofslang om haar bovenlijf gewikkeld. De verpleegkundigen hebben patiënte onderzocht op verwondingen en haar gevraagd of zij ergens pijn had. De patiënte gaf daarbij aan: ‘Nee hoor, ik heb alleen een bult op mijn kop.’ De verpleegkundige constateerde inderdaad een verdikking op het hoofd van de patiënte. De reden van de val is onduidelijk gebleven.

3.4 Tussen 05.59 en 06.05 uur noteerde de verpleegkundige in het medisch dossier:
‘Mw is begin vd nacht uitgegleden omdat ze ons wilde roepen om de tv uit te doen
Bult op zijkant van haar hoofd.
Paar maal verstrikt ub O2 slang omdat mevr naar toilet wilde lopen.
Postoel had ze niet zien staan
Tussendoor goed geslapen
NB: 2 ltr O2
Viraal pakket keel MMB is afgenomen.
Kalium 4.2 -> kaliumdrank verlaagd
Start fosfaatdrank 3xdd
Gestart met haldol
X thorax is gemaakt
Bij oplopen temp arts bellen, laagdrempelig start ceftriaxon bij klinische verslechtering (op x-thorax pneumonie niet volledig uitgesloten, kliniek past nu meer bij overvulling)’

3.5 Om 07.45 uur is de verpleegkundige na de overdracht aan de dagdienst, naar huis gegaan. Bij de overdracht heeft zij de val van de patiënte besproken met de dagdienst. Zij is vanaf dat moment ook niet meer bij de zorg aan de patiënte betrokken geweest.

3.6 In de ochtend rond 08.00 uur is de patiënte verminderd aanspreekbaar in haar bed aangetroffen door de laborant die bloed kwam afnemen. De eerstvolgende notitie in het medisch dossier is van 08.18 uur en die vermeldt:
‘Vpk belt:
Patiënte is aangetroffen met verlaagd bewustzijn, blazende ademhaling, grote pupillen. Afgelopen nacht op het hoofd gevallen met bult op het hoofd. (arts voor zover bekend niet geïnformeerd?)
Onduidelijk wanneer voor het laatst goed gezien. (…)’

3.7 Uit het daarop volgende lichamelijk onderzoek bij de patiënte bleek een subduraal hematoom links met midlineshift en compressie van de linkerzijvertrikel. Hierop is de familie geïnformeerd en gezien de prognose is er besloten tot comfortbeleid. Dezelfde dag om 15.10 uur is de patiënte overleden.

3.8 Naar aanleiding van deze gebeurtenis is een VIM-melding (Veilig Incidenten Melden) gemaakt in het ziekenhuis. Ook is op 22 augustus 2024 een melding bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd gedaan. Die melding heeft geleid tot een onderzoek door een onderzoekscommissie welke commissie op 10 december 2024 haar rapport heeft uitgebracht. Verder heeft klaagster een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis en heeft op 10 september 2024 een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden met onder meer klaagster, klaagsters zoon, de verpleegkundige en haar teamleider.

3.9 Op 13 januari 2025 is de thans voorliggende klacht van klaagster tegen de verpleegkundige door het tuchtcollege ontvangen.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Volgens klaagster heeft de verpleegkundige onzorgvuldig gehandeld, omdat:
a) zij na de val geen adequate hulp heeft verleend;
b) zij geen goede duidelijke rapportage heeft opgemaakt over het incident; en
c) er uren na de val geen observatie heeft plaatsgevonden.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht op alle onderdelen ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is heel verdrietig dat de moeder van klaagster is komen te overlijden. Duidelijk is dat zij en haar familieleden daar nog dagelijks pijn en gemis van ondervinden. Het gebeurde heeft ook de verpleegkundige aangegrepen.

5.2 Welke criteria gelden bij de beoordeling?
De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Binnen deze kaders zal het tuchtcollege de verschillende klachtonderdelen beoordelen.

5.3 Gelet op de onderlinge samenhang zullen de klachtonderdelen a) en c) gezamenlijk worden behandeld.

Klachtonderdeel a) de verpleegkundige heeft na de val geen adequate hulp verleend en klachtonderdeel c) er heeft uren na de val geen observatie meer plaatsgevonden.
5.4 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij na de val van de patiënte geen adequate hulp heeft verleend door bijvoorbeeld een arts te bellen of een hersenscan te laten maken. Gezien de bult en de gevolgen, moet het een behoorlijke klap zijn geweest zodat anders handelen voor de hand had gelegen. Ook verwijt zij de verpleegkundige dat er na de val geen observatie heeft plaatsgevonden.

5.5 De verpleegkundige is van mening dat zij na de val zorgvuldig heeft gehandeld. Zij heeft de patiënte na de val beoordeeld en ook enkele onderzoeken uitgevoerd. Daarbij constateerde zij dat het bewustzijn van de patiënte niet verminderd was en dat er geen sprake was van (zichtbare) breuken, schaafwonden of blauwe plekken. Wel werd, in lijn met de opmerking van de patiënte dat zij ‘een bult op haar kop’ had, inderdaad een (beperkte) verdikking op haar hoofd gevoeld. Verder reageerde de patiënte helder en laconiek op de vragen die haar werden gesteld. Dit alles maakt dat er bij de verpleegkundige geen reden is geweest te overwegen contact op te nemen met een arts. De verpleegkundige wijst er nog op dat op dat moment in het ziekenhuis ook geen protocol bestond dat het inschakelen van een arts in dit geval voorschreef. Verder stelt de verpleegkundige dat zij gedurende de nacht om 01.30 uur en om 04.30 uur bij de patiënte op haar kamer is geweest omdat zij geluid hoorde. Beide keren gaf de patiënte aan uit bed te zijn gekomen omdat zij de postoel niet kon vinden en naar het toilet wilde lopen. Verder is de verpleegkundige om 03.00 uur, tijdens de reguliere ronde bij de patiënte geweest. Ook heeft zij na 04.30 uur, als ze langs de kamer van de patiënte liep, door het raam naar de patiënte gekeken of zij rustig was. Omdat uit dat alles bleek dat de patiënte ook in de loop van de nacht mobiel bleef en goed aanspreekbaar was, bestond er voor de verpleegkundige ook later geen reden met een arts contact op te nemen of dit met een collega te bespreken.

5.6 Het college is van oordeel dat er voor de verpleegkundige in dit geval aanleiding had moeten zijn anders te handelen dan zij heeft gedaan en het college overweegt daartoe het volgende.

5.7 De verpleegkundige werd tijdens haar nachtdienst geconfronteerd met een 84-jarige patiënte die, blijkens haar eigen zeggen, op haar hoofd was gevallen of haar hoofd had gestoten. Blijkbaar was dit zodanig dat dit een -ook door de verpleegkundige geconstateerde - (lichte) zwelling op het hoofd van de patiënte tot gevolg had. Daarbij komt dat deze patiënte antistollingsmiddelen gebruikte, een middel dat het risico op een bloeding vergroot. Het college is van oordeel dat reeds deze aspecten zodanig zijn dat hierop meer actie ondernomen had dienen te worden dan de verpleegkundige heeft gedaan. De waarneming van de verpleegkundige dat er bij de patiënte geen verminderd bewustzijn was of geen ander zichtbaar letsel aanwezig bleek, zijn omstandigheden die dat niet anders maken. Dergelijke waarnemingen zeggen immers niets over een mogelijk letsel zoals een hersenbloeding waarvan de gevolgen pas later blijken. Ook de naar voren gebrachte omstandigheid dat de patiënte gedurende de nacht mobiel bleef en goed aanspreekbaar was kunnen om diezelfde reden niet tot een ander oordeel leiden.

5.8 Het college is dan ook van oordeel dat het aan de verpleegkundige was anders te handelen dan zij heeft gedaan. Naar het oordeel van het college had de verpleegkundige in deze situatie risico’s dienen uit te sluiten en de situatie door een arts moeten laten beoordelen. Ook is het college van oordeel dat het op de weg van de verpleegkundige had gelegen, zeker nu was nagelaten contact met een arts op te nemen, na de val gedurende de nacht extra observaties en controles uit te voeren. Ook dat heeft zij nagelaten.

5.9 De verpleegkundige heeft er nog op gewezen dat er op dat moment in het ziekenhuis geen protocol was waarin was voorgeschreven dat in een situatie als deze met een arts contact diende te worden opgenomen, maar het college is van oordeel dat het niet bestaan van een dergelijk protocol aan het vorenstaande oordeel niets afdoet. Ook zonder het bestaan van een dergelijk (val)protocol had de eigen medisch-inhoudelijke beoordeling (klinisch redeneren) van de verpleegkundige tot verdergaande handelingen dienen te leiden.

5.10 Op grond van het vorenstaande is het college dan ook van oordeel dat deze twee klachtonderdelen gegrond zijn.

Klachtonderdeel b) de verpleegkundige heeft geen goede duidelijke rapportage opgemaakt over het incident
5.11 Klaagster voert aan dat de verpleegkundige van het incident geen duidelijke rapportage heeft gemaakt. Ter zitting is er aan de zijde van klaagster nog het vermoeden uitgesproken dat de verpleegkundige bewust onjuistheden in de rapportage heeft vermeld.

5.12 De verpleegkundige daarentegen stelt dat zij alle, voor haar op dat moment relevante, bijzonderheden in haar rapportage heeft opgenomen. Zij heeft melding gemaakt van het vallen van de patiënte alsmede van de situatie om 01.30 uur, waarbij de patiënte de postoel niet kon vinden. Andere bijzonderheden waren er, met de kennis van toen, die nacht niet. Van het bewust vermelden van onjuistheden is uiteraard geen sprake.

5.13 Het college benadrukt dat er geen enkele aanwijzing of aanleiding bestaat om te veronderstellen dat de verpleegkundige bewust onjuistheden in haar rapportage heeft vermeld. Dat - ter zitting aan de zijde van klaagster geuite - ernstige verwijt is ook overigens op geen enkele wijze onderbouwd zodat het college daaraan voorbij gaat.

5.14 Wel is het college van oordeel dat de verslaglegging van de gebeurtenissen in de rapportage van de verpleegkundige summier is. Zo had het de voorkeur verdiend dat de verpleegkundige de uitslagen van haar onderzoeken na de val in het dossier had vermeld en dat zij tijdstippen van de verschillende gebeurtenissen had vermeld. Het college acht dit evenwel niet zodanig ernstig dat dit als tuchtrechtelijk verwijtbaar moet worden beoordeeld.

5.15 De conclusie is dan ook dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Slotsom
5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en c) gegrond zijn en dat klachtonderdeel b) ongegrond is. Gezien deze slotsom ligt de vraag voor of de verpleegkundige een maatregel, en zo ja welke, dient te worden opgelegd.

5.17 Er bestaat bij het college geen enkele twijfel over dat de verpleegkundige zoals zij zelf ter zitting heeft gezegd haar werk ‘naar eer en geweten’ uitvoert. Wel volgt uit het vorenstaande dat het college van oordeel is dat de verpleegkundige in dit geval anders had dienen te handelen dan zij heeft gedaan. Het college heeft ook zelf vast kunnen stellen dat dit incident en alles wat dat tot gevolg heeft gehad ook de verpleegkundige zelf erg heeft aangegrepen. Ook heeft het college vastgesteld dat de verpleegkundige zich toetsbaar heeft opgesteld en dat er, mede door dit incident, in het ziekenhuis een valprotocol is opgesteld en er andere veranderingen zijn doorgevoerd. Alles afwegende is het college van oordeel dat aan de verpleegkundige de maatregel van een waarschuwing dient te worden opgelegd.

Publicatie
5.18 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundigen en zorginstellingen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel a) en c) gegrond;
- legt de verpleegkundige de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Nursing’ en ‘V&VN’.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, L.J. Knap, lid-jurist, G.J.T. Kooiman, I.M. Bonte en A. Petiet, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 15 augustus 2025.