ECLI:NL:TGZRAMS:2025:189 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7683

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:189
Datum uitspraak:	01-08-2025
Datum publicatie:	01-08-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7683
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een tandarts. Klager verwijt de tandarts dat zij een endodontische behandeling onzorgvuldig heeft uitgevoerd omdat er een zenuwdeel zou zijn achtergebleven in de kies en dat zij gebrekkig is geweest in de nazorg. Het college oordeelt dat er geen aanwijzingen zijn dat de behandeling niet zorgvuldig is uitgevoerd. Klager heeft onvoldoende onderbouwd dat er een zenuwdeel is achtergebleven in het kanaal. Het college kan ook niet vaststellen dat er sprake zou zijn van overige iatrogene schade. Klacht over reactie in het natraject is ook ongegrond. Beide klachtonderdelen ongegrond.

A2024/7683

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 1 augustus 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. A.F. Maatje, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   De tandarts is werkzaam bij een praktijk gespecialiseerd in tandheelkundige spoedgevallen. 
Klager heeft zich tot de praktijk gewend in verband met plotselinge kiespijn. De tandarts heeft bij 
klager het eerste deel van een endodontische behandeling uitgevoerd.

1.2   Klager verwijt de tandarts dat zij de endodontische behandeling onzorgvuldig heeft uitgevoerd 
omdat er een zenuwdeel zou zijn achtergebleven in de kies waardoor klager veel pijn had. Daarnaast 
verwijt hij de tandarts dat zij gebrekkig is geweest in haar nazorg.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college 
de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 1 oktober 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  de brief van klager van 2 december 2024 met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het op 22 januari 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek, met de bijlagen;
-  de brief van klager van 2 juni 2025.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 juni 2025. De partijen zijn verschenen. De 
tandarts werd bijgestaan door haar gemachtigde. De aanwezigen hebben hun standpunten mondeling 
toegelicht.

3. De feiten
3.1  De tandarts is werkzaam bij E, een praktijk voor tandheelkundige spoedgevallen.

3.2   Klager heeft in de avond van 1 oktober 2023 de praktijk bezocht met kiespijn. De tandarts 
heeft een röntgenfoto gemaakt en is daarna begonnen met een endodontische behandeling aan element 
45. De tandarts heeft het kanaalstelsel gereinigd en daarna afgevuld met Calcipast. Verder heeft 
zij een antibioticum (amoxicilline 500 mg) voorgeschreven. Hierna is nogmaals een röntgenfoto 
gemaakt.

3.3   Op 2 oktober 2023 belde klager naar de praktijk vanwege aanhoudende pijnklachten. De 
assistent heeft met de tandarts overlegd en de tandarts heeft klager paracetamol met codeïne 
voorgeschreven.

3.4   Op 3 oktober 2023 heeft klager zich tot zijn eigen tandarts gewend. Deze tandarts is toen 
gestart met de verdere endodontische behandeling van element 45.

3.5  Op 10 oktober 2023 heeft klager een klacht ingediend bij de praktijk.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1  Klager verwijt de tandarts dat zij:
a) niet heeft gezien dat er nog een zenuwdeel zat;
b) geen reactie heeft gegeven in het natraject op de klachten van klager en dat zij zich niet 
toetsbaar opstelde.

4.2  De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) zenuwdeel over het hoofd gezien

5.2   Klager stelt dat, toen zijn eigen tandarts op 3 oktober 2023 een vervolg van de endodontische 
behandeling uitvoerde, hij een stukje achtergebleven zenuw uit de kies haalde. Volgens deze 
tandarts was er daarmee sprake van iatrogene schade. Na deze behandeling verdween de pijn van 
klager. Klager verwijt de tandarts dat zij het zenuwdeel heeft laten zitten tijdens haar 
behandeling waardoor klager veel pijn heeft geleden.

5.3   De tandarts brengt naar voren dat zij het kanaal zo goed mogelijk heeft schoongemaakt en dat 
er geen aanwijzingen waren dat er nog een zenuwdeel aanwezig was. Zij heeft na de behandeling ter 
controle een röntgenfoto gemaakt.

5.4   Het college oordeelt dat er geen aanwijzingen zijn dat de endo-start op 1 oktober 2023 niet 
zorgvuldig is uitgevoerd door de tandarts. De stelling dat er een zenuwdeel is achtergebleven in 
het kanaal is door klager onvoldoende onderbouwd. Op basis van de röntgenfoto die is gemaakt na de 
behandeling, kan het college ook niet vaststellen dat er sprake zou zijn van overige iatrogene 
schade. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) geen reactie natraject
5.5   Klager verwijt de tandarts met dit klachtonderdeel ten eerste dat zij onvoldoende heeft 
gereageerd toen klager op 2 oktober 2023 na de behandeling belde met pijnklachten. Klager zegt dat 
hij meerdere keren heeft gebeld met pijnklachten. Ten tweede verwijt hij de tandarts dat zij niet 
heeft gereageerd op de door hem op 10 oktober 2023 bij de praktijk ingediende schriftelijke klacht.

5.6   Met betrekking tot het handelen van de tandarts op 2 oktober 2023 oordeelt het college dat 
uit het tandheelkundig dossier blijkt dat de tandarts op één moment door een assistent is gevraagd 
mee te kijken toen klager had gebeld wegens aanhoudende pijnklachten. De tandarts was zelf op dat 
moment niet aan het werk maar is gebeld door de assistent. De tandarts heeft toen pijnstilling 
voorgeschreven. Het college oordeelt dat dit adequaat beleid is. De behandeling vond plaats op 1 
oktober 2023 in de avond en klager heeft de volgende dag gebeld met pijnklachten. Het is niet 
ongebruikelijk dat een patiënt nog pijn ervaart in de 24 tot 48 uur na de behandeling. De tandarts 
mocht daarom volstaan met het voorschrijven van pijnstilling zonder klager te zien. Dit deel van de 
klacht is ongegrond.

5.7   Over de schriftelijke klacht van 10 oktober 2023, heeft de tandarts naar voren gebracht dat 
de klacht destijds niet in goede orde is ontvangen en gelezen door de praktijk. De praktijkmanager 
van destijds was bezig met zijn uitdiensttreding waardoor de afhandeling inderdaad niet goed is 
gegaan. De praktijk heeft hiervoor excuses aangeboden aan klager in een andere klachtenprocedure en 
de klachtenprocedure bij de praktijk is verbeterd, om te voorkomen dat dit nogmaals gebeurt.

5.8   Het college acht het spijtig dat de klacht van klager niet adequaat is opgepakt omdat dit 
mogelijk verdere onvrede had kunnen voorkomen, maar het college kan niet vaststellen dat de klacht van 10 oktober 2023 de tandarts persoonlijk heeft bereikt en dat zij bewust niet heeft gereageerd op de klacht. Dit deel van de klacht is daarom ongegrond.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.Th.W. van Ravenstein, voorzitter, W.M. Creemers, lid- jurist, 
M.M.L.F. Smulders, H.W. Luk, en R.J. Overmars, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 augustus 2025.