ECLI:NL:TGZRAMS:2025:187 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7148

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:187
Datum uitspraak:	29-07-2025
Datum publicatie:	29-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7148
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts, werkzaam op de SEH. Klaagster is niet tevreden over de zorg die haar moeder (patiënte) kreeg, waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. Klaagster verwijt de arts onder andere dat de medicatielijst van patiënte bij opname vanaf de SEH naar de verpleegafdeling op 14 maart 2022 niet is aangepast aan de klachten die patiënte had.Het college overweegt als volgt. (…) In deze omstandigheden was het volgens het college beter geweest als de arts meer aandacht had besteed aan de opnamemedicatie of hierover overleg had gevoerd met een van haar supervisors. Daar staat tegenover dat patiënte een beperkte levensverwachting had en al langere tijd in een medisch kwetsbare positie verkeerde en dit in ieder geval zo was toen zij werd opgenomen. Het is dus onduidelijk welke effecten de medicatie heeft gehad op het verloop van de ziekte in dit geval. Verder had de arts tijdens haar SEH-stage als arts-assistent in opleiding tot militair arts pas een beperkt aantal diensten gehad en had zij voornamelijk chirurgische voorervaring. Complexe beschouwende problematiek zoals deze had zij nog niet aan de hand gehad. Dit alles maakt dat, hoewel de arts beter anders had kunnen handelen, in dit geval de grens van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid niet wordt gehaald.

A2024/7148

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 29 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
arts, destijds arts-assistent op de SEH,
destijds werkzaam in B, verweerster, hierna ook: de arts, gemachtigde: D, werkzaam in B.

1. De zaak in het kort

1.1   Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E 
(hierna: de instelling). Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg, 
waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. Verweerster was arts-assistent op de 
spoedeisende hulp (SEH) op 13 en 14 maart 2022. De arts heeft in haar verweerschrift uitgelegd welke inspanningen zij heeft gedaan wat betreft de behandeling van de moeder van klaagster.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de arts niet 
tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is 
verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick met geluidsopnamen, ontvangen op 18 
april 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  de brief van klaagster ontvangen op 11 oktober 2024, met als bijlagen transcripties van de 
geluidsopnamen;
-  de brief van de gemachtigde van de arts van 11 november 2024, met een reactie op de overlegde 
transcripties, met bijlagen;
-  de brief van de gemachtigde van de arts van 30 januari 2025 met als bijlagen de gespreksverslagen van de nagesprekken van 2 juni 2022, 28 juni 2022 en 30 augustus 2022, ingekomen op 3 februari 2025;
-  de e-mail van klaagster van 2 juni 2025 met in totaal 32 bijlagen, per post ontvangen op 4 juni 
2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 juni 2025. De partijen zijn verschenen. 
Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling 
toegelicht. Deze klacht is ter zitting gelijktijdig behandeld met de klacht tegen F, SEH-arts en 
destijds supervisor van verweerster (geregistreerd onder nummer A2024/7145).

3. De feiten

3.1   De moeder van klaagster, geboren in 1959, (hierna: patiënte) had een uitgebreide 
voorgeschiedenis met onder meer diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve 
slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). Begin 2021 heeft patiënte contact 
opgenomen met de poli longgeneeskunde van de instelling na verwijzing door de huisarts. Inmiddels 
waren er in een ander ziekenhuis uitzaaiingen van het mammacarcinoom vastgesteld in de lever van 
patiënte. Patiënte was voor die aandoening onder behandeling in meerdere ziekenhuizen en werd voor 
de longklachten gezien in het E.

3.2   Op zondagavond 13 maart 2022 is patiënte vanuit het verpleeghuis naar de SEH van de 
instelling gebracht, omdat zij niet wekbaar was. Het laatste bezoek van patiënte aan de SEH was op 
10 maart 2022 en sindsdien was patiënte fors achteruitgegaan. Op 13 maart 2022 is patiënte 
opgevangen door verweerster. Zij heeft de overdracht met de ambulancedienst gedaan en vanwege de 
slechte toestand van patiënte is F, verweerster inzake A2024/7145, als dienstdoend SEH-arts er 
direct bijgekomen om patiënte mede te beoordelen. Samen hebben zij SEH-beleid gemaakt en op basis 
van het klinische beeld werd gedacht aan sepsis.

3.3   Op de SEH werd onder meer 2 liter vocht gegeven via het infuus, waar patiënte op reageerde. 
Verweerster heeft in overleg met F de IC in consult gevraagd om te beoordelen of patiënte op de IC 
kon worden opgenomen. Daarnaast werd er overleg gezocht met het ziekenhuis dat betrokken was bij 
patiënte op oncologisch vlak.

3.4   Uit het overleg tussen verweerster en het ziekenhuis kwam naar voren dat patiënte nog 
chemokuren kreeg op eigen verzoek en dat de levensverwachting minder dan zes maanden was. Het 
beleid in het andere ziekenhuis was een code B beleid, wat betekende dat patiënte gezien haar 
medische situatie niet gereanimeerd en niet beademd zou worden. De collega’s van de IC hebben op verzoek van verweerster en F patiënte tweemaal beoordeeld. 
Uiteindelijk is geconcludeerd dat patiënte niet in aanmerking kwam voor een IC-opname.

3.5   Verweerster en F zijn het gesprek met patiënte en de aanwezige broer van patiënte aangegaan 
over de uitkomsten van de onderzoeken en de overleggen. Later is ook de dienstdoende longarts, 
verweerster inzake A2024/7146, en de man van klaagster bij het gesprek aangesloten. In het gesprek 
is het code B beleid aan patiënte en haar naasten uitgelegd. Patiënte en haar naasten hadden er 
moeite mee om dat te accepteren. Uiteindelijk is afgesproken dat patiënte werd opgenomen op een 
reguliere verpleegafdeling en is een gezamenlijk opnamebeleid gemaakt. Hierbij werd onder meer 
afgesproken door de dienstdoend longarts dat verweerster de logistieke overgang naar de afdeling 
zou regelen, waaronder de opnamemedicatie. Zij heeft dit vervolgens zelfstandig gedaan en heeft 
patiënte daarna telefonisch overgedragen aan de ontvangend zaalarts. Bij aankomst op de afdeling op 
13 maart 2022 om 2.45 uur was patiënte goed aanspreekbaar en niet verward.

3.6   Gedurende de nacht en de volgende ochtend, op 14 maart 2022, vonden meerdere controles plaats 
en ontbeet patiënte nog zelfstandig. Later die ochtend heeft de echtgenoot van klaagster een 
verpleegkundige gewaarschuwd omdat patiënte niet aanspreekbaar was. Patiënte kwam kort daarna te 
overlijden.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1  Volgens klaagster heeft de arts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat zij – kort en zakelijk 
weergegeven - :
a) ten onrechte behandelcode A heeft gewijzigd in behandelcode B;
b) heeft belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar 
een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring (in samenwerking met collega F);
c) de medicatielijst niet heeft aangepast aan de klachten die patiënte had.

4.2   De arts heeft het college verzocht klaagster wat onderdeel b van de klacht betreft 
niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht in zoverre dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor de 
overige klachtonderdelen heeft de arts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1   Het college begrijpt dat het proces voorafgaand aan en het uiteindelijke overlijden van de 
moeder van klaagster veel impact op klaagster en haar familie heeft. Het is echter aan het college om een zakelijke afweging te maken van de klacht en het daartegen gevoerde verweer.

Is klaagster ontvankelijk?
5.2   De arts heeft aangevoerd dat klaagster in klachtonderdeel b niet ontvangen kan worden, omdat 
zij met dit klachtonderdeel niet de veronderstelde wil van patiënte uitdrukt. Patiënte heeft immers 
zelf aangegeven dat zij geen kasplantje wilde worden waardoor de klacht over het code B beleid niet 
de wil van patiënte uitdrukt en klaagster niet ontvankelijk is, aldus de arts.

5.3   Het college oordeelt als volgt. Het klachtrecht van klaagster als nabestaande is afgeleid van 
de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. In deze zaak zijn er geen bijzondere 
omstandigheden waardoor daaraan twijfel zou kunnen ontstaan. Patiënte had een duidelijke 
behandelwens en heeft in de loop van haar behandeling verschillende malen te kennen gegeven dat zij 
gereanimeerd en beademd wilde worden. Dat patiënte een keer gezegd heeft dat zij geen kasplantje 
wilde worden, doet daaraan niet af. Klaagster kan dus in dit klachtonderdeel worden ontvangen. Het 
college zal dit klachtonderdeel daarom verderop inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.4   De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5   Het college stelt op basis van het dossier vast dat patiënte al langere tijd in een medisch 
kwetsbare positie verkeerde. Zij had uitgezaaide borstkanker en onderging een oncologisch traject. 
Daarnaast had zij veel andere klachten, waaronder longklachten, en was zij vaak benauwd. Verdrietig 
genoeg was haar levensverwachting minder dan zes maanden. Dat alles maakt dat patiënte (extra) zorg 
nodig had en daar ook regelmatig om vroeg. Het college begrijpt dat klaagster zich ernstige zorgen 
maakte over de situatie van patiënte. Klaagster is bovendien van mening dat in onvoldoende mate 
zorg werd verleend. Het college oordeelt als volgt over de klachten van klaagster.

Klachtonderdeel a) onterecht behandelcode A aangepast naar behandelcode B
5.6   Klaagster verwijt de arts dat bij de opname op 13 maart 2022 behandelcode B is afgesproken. 
Het bepalen en bespreken van behandelcode bij opname van een patiënt op de SEH is de 
verantwoordelijkheid van de primair behandelend specialist, in dit geval de longarts, waarbij daarnaast de SEH-arts ook zeggenschap had. De SEH-arts heeft dit beleid ook met patiënte en haar familie besproken. Vanwege het moeizaam verlopen van het gesprek is later ook de dienstdoend longarts aangesloten voor dit gesprek en voor het maken van opnamebeleid.

5.7   Het college overweegt dat de arts op dat moment als arts-assistent op de SEH werkte. Gezien 
de positie en rol van de arts op dat moment als arts-assistent, en die van de primair behandelend 
specialist, in dit geval de SEH-arts, is het college van oordeel dat de arts geen zelfstandige 
zeggenschap had over de beslissing om niet te beademen of te reanimeren. De klacht dat zij die 
zeggenschap wel had en dat zij een onjuiste afweging heeft gemaakt, is dus ongegrond.

Klachtonderdeel b) belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte niet naar 
een geschikte afdeling gebracht
5.8   Klaagster verwijt de arts dat patiënte op 13 maart 2022 geen indicatie voor een behandeling 
op de intensive care heeft gekregen. Het college is echter van oordeel dat de arts niet degene is 
die deze indicatie geeft, evenmin als de SEH-arts. Deze indicatie wordt door de intensive care arts 
gegeven. Deze intensive care arts is patiënte die nacht twee keer komen beoordelen en heeft tot 
twee keer toe besloten dat een intensive care opname niet geïndiceerd was. Het college heeft op 
basis van het medisch dossier en de door partijen ingebrachte stukken geen aanwijzingen dat dit 
oordeel onjuist was. Er zijn evenmin aanwijzingen dat de arts bij die besluitvorming een negatieve 
rol zou hebben gespeeld. De arts treft dan ook geen verwijt. Bovendien betekent de weigering om 
patiënte op te nemen op de intensive care afdeling niet dat patiënte niet de juiste zorg heeft 
gekregen. Patiënte is naar een verpleegafdeling van het ziekenhuis gebracht waar een bed 
beschikbaar was. Zij is daar ’s nachts meerdere malen gecontroleerd en verneveld. Klaagster heeft 
niet onderbouwd waarom deze verpleegafdeling ongeschikt zou zijn geweest voor patiënte, anders dan 
dat het geen intensive care was. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) de medicatielijst niet aangepast
5.9   Klaagster verwijt de arts dat de medicatielijst van patiënte bij opname vanaf de SEH naar de 
verpleegafdeling op 14 maart 2022 niet is aangepast aan de klachten die patiënte had. Evenmin is 
volgens klaagster rekening gehouden met de medicatielijst die vanuit het verpleeghuis was 
meegegeven. Klaagster heeft aangevoerd dat op de
medicatielijst van het verpleeghuis andere tijdstippen en doseringen van de medicatie waren 
opgenomen en was vermeld dat het middel Dormicum (Midazolam) was gestopt. Deze medicatielijst is 
volgens klaagster op de SEH aan de arts overhandigd. Daarnaast heeft patiënte volgens klaagster ten 
onrechte op de verpleegafdeling nog bloeddrukverlagende medicijnen en Pregabaline toegediend 
gekregen. De arts heeft toegelicht dat zij de medicatie aan de hand van een lijst - die op de SEH 
aan haar is verstrekt - heeft gecontroleerd. Met de kennis van nu meent zij dat het beter was 
geweest als zij hierover nog overleg had gevoerd met de dienstdoend longarts en/of dienstdoend 
psychiater.

5.10  Het college heeft niet kunnen vaststellen dat de arts beschikte over een medicatielijst 
waarop stond dat Dormicum niet meer werd toegediend. De medicatie was recent nog geverifieerd door 
de apotheek en daarom ging de arts-assistent er van uit dat de medicatie die in het systeem stond 
up to date was. Dat de medicatie ten onrechte ten tijde van de recente medicatieverificatie door de 
apotheek niet was aangepast, kon na intern onderzoek niet worden verklaard anders dan dat er een 
menselijke fout zou zijn gemaakt. Het college heeft het interne onderzoek van de apotheek niet in 
kunnen zien. Dat er verschillen waren met de meegebrachte lijst en recent geverifieerde 
medicatielijst in het systeem valt niet vast te stellen. In zoverre is dit klachtonderdeel 
ongegrond.

5.11  Wel is het college van oordeel dat het in dit geval, ook als Dormicum wel op de 
medicatielijst stond vermeld, onverstandig was om nog Dormicum toe te dienen. Patiënte was immers 
ernstig ziek en de aanleiding voor opname op de SEH was dat zij niet wekbaar was. Onder die 
omstandigheden kan het toedienen van Dormicum, vergaande gevolgen hebben. Daarnaast bevatte de 
medicatielijst eenentwintig verschillende medicijnen, waaronder twee morfinepreparaten en was 
sprake van door patiënte zelf geïnitieerde behandelingen in meerdere ziekenhuizen, wat het 
overzicht bemoeilijkte. In deze omstandigheden was het volgens het college beter geweest als de 
arts meer aandacht had besteed aan de opnamemedicatie of hierover overleg had gevoerd met een van 
haar supervisors. Daar staat tegenover dat patiënte een beperkte levensverwachting had en al 
langere tijd in een medisch kwetsbare positie verkeerde en dit in ieder geval zo was toen zij werd 
opgenomen. Het is dus onduidelijk welke effecten de medicatie heeft gehad op het verloop van de 
ziekte in dit geval. Verder had de arts tijdens haar SEH-stage als arts- assistent in opleiding tot 
militair arts pas een beperkt aantal diensten gehad en had zij voornamelijk chirurgische 
voorervaring. Complexe beschouwende problematiek zoals deze had zij nog niet aan de hand gehad. Dit 
alles maakt dat, hoewel de arts beter anders had kunnen handelen, in dit geval de grens van 
tuchtrechtelijke verwijtbaarheid niet wordt gehaald. Dat betekent dat ook dit klachtonderdeel 
ongegrond is.

5.12  In algemene zin merkt het college los van de vraag naar de persoonlijke verwijtbaarheid van 
de arts nog het volgende op. In dit geval was er opnamebeleid gemaakt en besproken door de 
dienstdoend longarts bij wie ook de verantwoordelijkheid ligt om de opnamemedicatie te reviseren. 
De dienstdoend SEH-arts bleek in de veronderstelling dat de verantwoordelijkheid van supervisie 
inmiddels was overgedragen aan de longarts aangezien deze tijdens het codegesprek direct bij deze 
casus betrokken was geweest. De overdracht van verantwoordelijkheden is echter niet actief benoemd 
en zover bekend zijn daar ook geen lokale afspraken over. De noodzaak om te komen tot zulke lokale 
afspraken is een belangrijk aandachtspunt dat in alle ziekenhuizen aan de orde zou moeten worden 
gesteld.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Publicatie
5.14  Mede gelet op het voorgaande en het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. 
Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat 
hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot 
personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.15  Klaagster heeft verzocht de arts te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze 
procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond 
verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Gelet op het voorgaande wijst het college 
het verzoek om een kostenveroordeling af.

6. De beslissing

Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond;
-  wijst het verzoek om een kostenveroordeling af;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 
Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist,
H.H. Dol, B.W.J. Bens en P. Baas, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2025.