ECLI:NL:TGZRAMS:2025:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7235

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:18
Datum uitspraak:	21-01-2025
Datum publicatie:	21-01-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7235
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige is werkzaam in een kliniek voor huidbehandelingen, cosmetische fillers en botox. Klaagster heeft een combinatiebehandeling van fillers en botox gehad, uitgevoerd door een arts. Zij was niet tevreden over het resultaat. Bij het nazorggesprek is zij behandeld door de verpleegkundige, die fillers heeft ingespoten. Klaagster vindt onder andere dat de behandeling niet goed is uitgevoerd, dat de nazorg en de dossiervoering onvoldoende was en dat de verpleegkundige niet zelfstandig consulten en behandelingen mag uitvoeren. Het gaat om een voorbehouden handeling, het is niet duidelijk of alleen artsen dit mogen doen of verpleegkundigen ook als een arts betrokken is. De arts had tenminste betrokken moeten zijn bij de behandeling door de verpleegkundige. De verpleegkundige was alleen in de kliniek. De arts en de verpleegkundige hebben wel telefonisch overleg gevoerd, maar supervisie op afstand acht het college bij een dergelijke behandeling niet voldoende. Voorts is het dossier te summier, er staan enkel eenheden of hoeveelheden in het dossier, zonder duiding van het product. Het gebruikte informed consentformulier was daarnaast niet toepasselijk. Overige klachtonderdelen zijn ongegrond. Klacht deels gegrond, waarschuwing.

A2024/7235
Beslissing van 17 januari 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Beslissing van 17 januari 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. T. van der Windt, werkzaam in Haarlem,

tegen

C,
verpleegkundige,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft een behandeling met botox en fillers ondergaan bij de kliniek waar de
verpleegkundige werkzaam is. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat de kwaliteit van de behandeling die zij heeft uitgevoerd onvoldoende is, de dossiervorming onvoldoende is, zij zich ten onrechte heeft voorgedaan als arts en dat zij niet bevoegd en bekwaam is om botox- en fillerbehandelingen uit te voeren.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 23 mei 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 december 2024. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. De zaak werd gelijktijdig behandeld met de samenhangende zaak tegen de arts (hierna: de arts) met wie de verpleegkundige in de kliniek samenwerkt en die ook bij de behandeling van klaagster was betrokken (kenmerk A2024/7234).

3. De feiten

3.1 De verpleegkundige is werkzaam bij D, een kliniek voor huidbehandelingen, cosmetische fillers en botox met vestigingen te D en F.

3.2 Klaagster, geboren in 1998, had op 15 november 2023 een afspraak bij de kliniek. Zij werd gezien door de arts. De arts heeft de behandelwensen besproken, klaagsters gezondheidssituatie beoordeeld, de anamnese afgenomen, foto’s gemaakt en advies gegeven over de gewenste behandelingen. Tijdens het consult stelde de arts vast dat klaagster al eerder botox en fillers heeft gekregen in de lippen en kaak. De arts heeft vervolgens een behandelvoorstel gedaan voor een combinatiebehandeling van fillers en botox en het oplossen van fillers in de lippen. Nadat klaagster akkoord ging met de voorgestelde behandeling, heeft zij het informed consentformulier ingevuld en ondertekend. De arts heeft vervolgens botox en fillers op het verschillende plekken in het gezicht van klaagster geïnjecteerd en de filler in de lippen behandeld met een middel wat de oude filler moet oplossen. Het medisch dossier vermeldt hierover het volgende:
“(…) 3ml kin
2 ml Kaak
3 ml Jukbeenderen
24 E kraaienpootjes
24 E frons
4 E wenkbrauwlift
Lippen oplossen eerste keer (….)”

3.3 In de periode na de behandeling heeft klaagster gebeld naar de kliniek omdat zij ontevreden was over het resultaat. Zij kreeg toen een afspraak op 1 december 2023 aangeboden met de verpleegkundige in de vestiging in F. De verpleegkundige heeft klaagster ontvangen en haar onvrede besproken. De verpleegkundige heeft tijdens de afspraak de arts gebeld voor overleg en toen een behandelvoorstel gedaan. Klaagster ging akkoord en heeft opnieuw een informed consentformulier ondertekend. Vervolgens heeft de verpleegkundige 1 milliliter filler in de kin gespoten en zij heeft iets in de lippen gespoten om de oude fillers op te lossen. Over deze afspraak is het volgende genoteerd in het behandeldossier:
“(…) Klant was ontevreden over haar junkbeenderen, wilde deze opgelost hebben. Uiteindelijk besloten om nog even te wachten met oplossen jukbeenderen. Tevens ook assymetrie in haar kin, hier was de klant ook ontevreden over. Asymmetrie had klant al van haar zelf. Alleen corrigeren niet voldoende, 50% korting op 1 ml. Iom [de arts]. Uitgelegd dat er nu ook zwelling zit, en dat het kan zijn dat 1 ml niet genoeg is. Klant was tevreden over haar kin. Lippen voor de 2e keer laten oplossen, voornamelijk rechts. (…)”

3.4 Na deze afspraak hebben klaagster en de verpleegkundige elkaar niet meer gesproken. Klaagster is op 20 december 2023 nog een keer op consult geweest bij de arts omdat zij nog niet tevreden was over het resultaat van de behandelingen. Uiteindelijk heeft klaagster in een andere kliniek de fillers laten oplossen.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat:
a) de kwaliteit van de behandeling die zij heeft uitgevoerd onvoldoende is;
b) de dossiervorming onvoldoende is;
c) zij zich ten onrechte heeft voorgedaan als arts;
d) zij behandelingen heeft uitgevoerd waartoe zij niet bevoegd en bekwaam is.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college zal eerst klachtonderdeel d) beoordelen.

Klachtonderdeel d) niet bevoegd en bekwaam
5.3 Klaagster stelt dat de verpleegkundige niet zelfstandig consulten en behandelingen
mag uitvoeren. De verpleegkundige was niet bevoegd en bekwaam om de behandeling uit te voeren. Klaagster vindt het onverantwoord om een verpleegkundige zonder enig vorm van toezicht zelfstandig voorbehouden handelingen te laten uitoefenen. De verpleegkundige stelt dat zij bevoegd en bekwaam is dergelijke behandelingen uit te voeren onder supervisie van de arts. Zij heeft een opleiding van 4 tot 6 weken gevolgd in de kliniek en heeft hier ook certificaten voor behaald. Daarnaast werkte zij tijdens het consult van 1 december 2023 onder supervisie van de arts. De arts heeft meegekeken naar de foto’s van het gezicht van klaagster en de arts en verpleegkundige hebben samen het beleid besproken. Zij voelde zich overigens ook zelfstandig bekwaam om klaagster te behandelen met botox en filler.

5.4 Ter beoordeling staat allereerst of de verpleegkundige kan worden verweten dat zij
een aan de arts voorbehouden handeling heeft uitgevoerd door botox en filler te injecteren bij klaagster. De regeling van de voorbehouden handelingen is neergelegd in artikel 35-39 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De wet heeft een onderscheid gemaakt tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn en die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Alle anderen is het verboden om deze handelingen uit te voeren, tenzij er sprake is van een noodsituatie.

5.5 Het college oordeelt als volgt. Het injecteren van botox en fillers is een voorbehouden handeling. Wie voorbehouden handelingen uitvoert, moet dat deskundig en zorgvuldig doen. Ook moet diegene bekwaam zijn. De Inspectie Volksgezondheid en Jeugd heeft het volgende standpunt over wie botox- en fillerbehandelingen mag uitvoeren: “Bij botox- en fillerbehandelingen wordt een vloeistof in de huid geïnjecteerd. Ook als hierbij een mesogun wordt gebruikt. Injecteren is een ‘voorbehouden handeling’. In Nederland mogen voorbehouden handelingen alleen gedaan worden door mensen die beschikken over een BIG-registratie, of onder supervisie van een persoon met een BIG-registratie. Voor botox en fillers betekent dit dat er een arts bij betrokken moet zijn.”1
De Rijksoverheid stelt zich op het volgende standpunt: “Zo mogen botox en fillers alleen door een bekwame arts worden ingespoten.”2
Op grond van deze standpunten is dus niet duidelijk of alleen artsen botox en fillers mogen injecteren of dat een verpleegkundige dat ook mag doen als een arts is betrokken. In de onderhavige zaak acht het college dat evenwel niet van belang voor de beoordeling. In beide gevallen immers had de arts tenminste betrokken moeten zijn bij de behandeling door de verpleegkundige op 1 december 2023. Vast staat dat de verpleegkundige op 1 december 2023 alleen was in de kliniek toen zij klaagster behandelde met filler. Voorafgaand aan de behandeling heeft zij telefonisch overlegd met de arts, maar er was geen arts aanwezig in het pand tijdens de behandeling. Supervisie op afstand acht het college bij een dergelijke behandeling niet voldoende. Er dient een arts in de behandelkamer, dan wel in de directe nabijheid te zijn, bijvoorbeeld voor het geval dat de patiënt een allergische reactie, dan wel anafylactische shock krijgt als reactie op de botox of fillers. De verpleegkundige had zich dan ook op 1 december 2023 moeten onthouden van het behandelen van klaagster bij het gebrek aan voldoende supervisie. Dit klachtonderdeel zal gegrond worden verklaard.
1 https://www.igj.nl/zorgsectoren/cosmetische-zorg/botox--en-fillerbehandelingen
2 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/cosmetische-ingrepen/vraag-en-antwoord/mag-mijn-behandelaar-de-cosmetische-ingreep-uitvoeren

Klachtonderdeel a) kwaliteit behandeling onvoldoende
5.6 Klaagster stelt dat zij niet tevreden is met het resultaat van de behandelingen. Zij had na de behandeling op 15 november 2023 rare, harde bulten op de plekken waar de filler was ingespoten. Zij is op 1 december 2023 opnieuw bij de kliniek geweest, omdat zij de filler in haar gezicht wilde laten oplossen. De verpleegkundige heeft toen klaagster behandeld. Ook na deze behandeling bleef klaagster ontevreden met het resultaat. Ter zitting heeft klaagster nog toegelicht dat zij naar het G is geweest voor een second opinion. De verpleegkundige betwist dat de behandeling, voor zover zij daarbij betrokken is, onvoldoende zorgvuldig is geweest.

5.7 Het college overweegt als volgt. De verpleegkundige is niet betrokken geweest bij de behandeling op 15 november 2023. Hierover kan haar geen verwijt worden gemaakt. Wat betreft de behandeling op 1 december 2023 stelt het college dat niet goed is vast te stellen dat de behandeling door de verpleegkundige van onvoldoende kwaliteit zou zijn. Het feit de arts niet voldoende betrokken was bij de behandeling, maakt nog niet dat de verpleegkundige de behandeling niet juist heeft uitgevoerd. Op basis van de foto’s van direct na de behandeling op 1 december 2023 blijkt niet van een afwijkend of duidelijk asymmetrisch resultaat. Klaagster stelt dat er een second opinion is gedaan bij het G maar daarvan zijn geen stukken overgelegd zodat het college dat niet bij de beoordeling kan betrekken. Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel b) dossiervorming onvoldoende

5.8 Klaagster is van mening dat haar dossier onvoldoende is bijgehouden. Zo is niet duidelijk wat de verpleegkundige op 1 december 2023 heeft ingespoten bij klaagster. Het dossier vermeldt ook niet met welke hulpvraag klaagster kwam en welke behandelingen zijn overwogen en besproken. Verder vermeldt het informed consentformulier dat er toestemming wordt gegeven “voor Filler/Botulinetoxine injecties te krijgen door de behandelend arts”. Klaagster vindt het slordig dat dit wordt vermeld als de verpleegkundige de behandeling uitvoert in plaats van een arts.
De verpleegkundige brengt hiertegen in dat de dossiervoering aan de (minimum)eisen voldoet en voor de professionele lezer de relevante gegevens bevat die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. Zij geeft toe dat de dossiervoering beter en meer uitgebreid had gekund en neemt dit mee als aandachtspunt voor de toekomst.

5.9 Het college is van oordeel dat de dossiervorming inderdaad onvoldoende is. Goede,
toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Op basis van de summiere aantekeningen van de verpleegkundige is niet te achterhalen wat zij bij klaagster geïnjecteerd heeft. Er staat enkel hoeveel eenheden of milliliter geïnjecteerd is maar niet van welk product. Verder is niet opgeschreven wat de verpleegkundige heeft besproken tijdens het overleg met de arts. Tevens is het informed consentformulier niet toepasselijk voor de situatie dat de verpleegkundige de behandeling uitvoert in plaats van de arts. Dit is niet zorgvuldig. Het klachtonderdeel zal gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel c) ten onrechte voordoen als arts
5.10 Klaagster stelt dat de verpleegkundige zich heeft gepresenteerd als arts aan klaagster. Dit blijkt onder andere uit het informed consentformulier waarop dus zou staan dat de behandeling wordt uitgevoerd door de behandelend arts.
De verpleegkundige brengt daartegenin dat zij zich op geen enkele wijze heeft uitgegeven als arts of zich aan klaagster als arts heeft voorgesteld. Ten tijde van de behandeling stond de verpleegkundige met naam, beroep en BIG-registratienummer vermeld op de website van de kliniek.

5.11 Het college oordeelt dat klaagster niet voldoende heeft onderbouwd dat de verpleegkundige zich daadwerkelijk heeft voorgedaan als arts. Het is slordig dat het verkeerde informed consentformulier is gebruikt maar dit betekent nog niet dat de verpleegkundige klaagster heeft voorgehouden dat zij arts is. Dit kan dan ook niet door het college worden vastgesteld. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel b) en d) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.13 Nu de klacht deels gegrond wordt verklaard, ligt de vraag voor of een maatregel dient te worden opgelegd, en zo ja welke. De verpleegkundige heeft de botox- en fillerbehandelingen uitgevoerd zonder adequate supervisie. Het college heeft er oog voor dat de verpleegkundige geconfronteerd werd met een al bestaande werkwijze in de kliniek, maar zij had een eigen professionele verantwoordelijkheid om hier vraagtekens bij te zetten en ervoor te zorgen dat zij op een veilige manier haar werk kon uitvoeren. Verder is de dossiervoering onder de maat. Deugdelijke verslaglegging van essentieel belang is voor de kwaliteit en continuïteit van zorg. Het college acht de maatregel van waarschuwing daarom passend en geboden.

Publicatie
5.14 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundigen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b) en d) gegrond;
- legt de verpleegkundige de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nursing en V&VN.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, I.M. Bonte en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 januari 2025.