ECLI:NL:TGZRAMS:2025:175 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7882

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:175
Datum uitspraak:	15-07-2025
Datum publicatie:	15-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7882
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De vader van klager is enkele dagen na een operatie aan de blaas overleden. Volgens het college was de verpleegkundige voldoende op de hoogte van de EWS-controles, heeft zij deze ook uitgevoerd en voor wat betreft de maagretentie heeft zij het voorgeschreven beleid van de afdeling gevolgd. De verpleegkundige heeft terecht verklaard dat geen sprake was van een sepsis, delier of een instabiele patiënt. Wel is de verpleegkundige haar dossierplicht niet nagekomen, zo staan niet alle controles erin. Klacht deels gegrond. Verpleegkundige toont zelfinzicht en lering, geen maatregel.

A2024/7882
Beslissing van 15 juli 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 15 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
verpleegkundige,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. J.I. Eijpe, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?

1.1 Klager is de zoon van wijlen de heer E (geboren in 1957). Enkele dagen na een operatie aan de blaas (cystectomie) is de heer E op 25 september 2019 overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten aan het op meerdere fronten ontoereikend verpleegkundig handelen van, onder meer, de verpleegkundige. Klager heeft eerder ook tuchtklachten ingediend tegen andere zorgverleners die bij de behandeling van wijlen de heer E betrokken waren. In deze zaak gaat het alleen over het handelen (of nalaten) van de verpleegkundige.

1.2 De verpleegkundige betreurt het overlijden van de heer E ten zeerste, maar meent dat daaraan geen onzorgvuldig handelen ten grondslag ligt.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundige op één punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De andere klachtonderdelen zijn ongegrond. Het opleggen van een maatregel acht het college echter niet nodig. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 november 2024;
- een e-mailbericht van klager van 31 december 2024 met een bijlage;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 10 april 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- een e-mailbericht van de gemachtigde van verweerster van 16 mei 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 juni 2025. Daarbij zijn klager en de verpleegkundige verschenen. De verpleegkundige werd daarbij bijgestaan door mr. Eijpe. Klager was ter zitting samen met zijn moeder, mevrouw F.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klager is de zoon van wijlen de heer E, hierna ook ‘de patiënt’ te noemen. De patiënt heeft op 19 september 2019 in het G te D (hierna: het ziekenhuis) een zenuw- en prostaatsparende cystectomie ondergaan. Bij de operatie van de patiënt is de blaas verwijderd en werd een neoblaas aangelegd (nieuwe blaas, gemaakt van het laatste deel van de dunne darm). De patiënt kreeg twee sondes, een maagsonde en een post pylorische sonde en hij kreeg zuurstof toegediend via een slangetje in de neus.

3.2 Na een verblijf op de afdeling Intensive Care is de patiënt op 20 september 2019 overgeplaatst naar de afdeling Urologie. In de nacht van 24 op 25 september is de patiënt overleden.

3.3 De verpleegkundige had op 24 september 2019 van 15.30 tot 23.15 uur dienst op de afdeling Urologie en heeft als begeleider van een leerling-verpleegkundige verpleegkundige zorg aan de patiënt geleverd.

3.4 Vlak na de start van haar dienst op 24 september 2019 is om 15:47 over de gezondheidssituatie van de patiënt als volgt aantekening gemaakt in het verpleegkundig dossier:
“datum afname 24-09-2019
Tijdstip afname 15:47
De patiënt heeft pijn ja
…
Meting algemene pijnscore
Pijnscore 2
24-09-2029
Datum Visite
Visite verslag ted kousen uit?
…”

3.5 Tussen 15:47 en 22:41 is in het verpleegkundig dossier onder meer genoteerd:
“15:48
Misselijkheid + geeft bij aanvang van dienst aan misselijk te zijn
Vraagt vaak om water/limonade
16:29
(…)
Sv was verlaagd. Rede hiervoor staat nergens dus deze weer verhoogd naar 77 ml/u
20:36
Dit [misselijkheid, RTG] zakte later weg na krijgen medicatie. Dit was niet gegeven om 15.00.
Kreeg een ijsje. Genoot hier duidelijk van. Voor dhr. IJsblokjes in de vriezer gezet. Dit kan hij meerdere keren per dag krijgen in plaats van een glas limonade (scheelt weer in de VB)
MH 1250cc weggedaan
20:37
Heeft in de avond 2x op het randje van het bed gezeten en even gestaan. Deed dit zelfstandig. Belt wel voor een handje bij slangen, maar gaat zelf zitten/staan
22:35
Dhr. doet zijn zuurstof steeds uit. Met zuurstof is sat. 93%
(…)
Heeft in de avond 3x op het randje van het bed gezeten en even gestaan. Deed dit zelfstandig. Belt wel voor een handje bij slangen, maar gaat zelf zitten/staan
(…)
Psychisch: Dhr. is onrustig
Algemeen: Dhr. doet tedkousen steeds naar beneden. Morgen overleggen of dhr deze nog aan moet.
(…)
Circulatoir: Dhr heeft een hoge pols, maar is hiermee bekend”.

3.6 Gedurende de dienst van de verpleegkundige is de maagretentie drie keer bekeken en in het verpleegkundig dossier staat daarover het volgende genoteerd:
“24-09-2019 14:41:34 Maaginhoud 1250
24-09-2019 20.39:51 Maaginhoud 1250
24-09-2019 22:43:55 Maaginhoud 460”

3.7 De EWS (Early Warning System)-score waarmee de gezondheidssituatie van een patiënt wordt beoordeeld, was om 14:42 3 en om 15:44 uur 4. Het doel van EWS is om acute zorg te kunnen verlenen bij een verslechtering van de toestand van de patiënt. In de avond was de patiënt onrustig.

3.8 Op het lichaam is obductie verricht. De conclusie van de patholoog is dat de patiënt is overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale (broncho)pneumonie.

3.9 Het overlijden van de patiënt is gemeld aan de calamiteitencommissie. Aanvankelijk heeft de calamiteitencommissie geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit in de zin van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In verband met een verschil van mening met de familie is een second opinion gevraagd aan een internist-intensivist van een ander ziekenhuis. Deze heeft geconcludeerd dat er bij de patiënt geen sprake is geweest van een sepsis. Naar zijn oordeel is de patiënt overleden ten gevolge van een massale aspiratie van de maaginhoud leidende tot een adem- en circulatiestilstand. De internist-intensivist heeft voorts geoordeeld dat in strijd met het toen vigerende ziekenhuisprotocol ‘Maagretentie’ was gehandeld gelet op de omvang van de maagretenties. De calamiteitencommissie heeft op basis van deze bevindingen alsnog geconcludeerd dat de gebeurtenis als een calamiteit moet worden geduid.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4.1 Het college begrijpt dat klager de verpleegkundige verwijt dat zij op verscheidene momenten heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 sub a en sub b van de Wet BIG had behoren te betrachten, door:
a) het EWS- en Maagretentieprotocol niet in acht te nemen;
b) de symptomen van sepsis, een delier en een instabiele patiënt te miskennen en door daarop niet voldoende te handelen;
c) ondeugdelijke en niet waarheidsgetrouwe dossiervoering;
d) te verzaken een VIM-melding te doen.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat de klachten van klager betrekking hebben op het overlijden van zijn vader, een verdrietige gebeurtenis die zowel klager als verweerster heeft aangegrepen. Het college heeft daar oog voor en wil dat benadrukken. Tegelijkertijd is een beoordeling van de geleverde kwaliteit van zorg een zakelijke aangelegenheid. Leidend hierbij zijn niet alleen dat wat als vaststaand kan worden aangemerkt maar ook het juridisch kader.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) niet in acht nemen EWS- en Maagretentieprotocol
5.3 Klager heeft gesteld dat de verpleegkundige het EWS-protocol en het Maagretentieprotocol ten onrechte niet heeft gevolgd.

5.4 De verpleegkundige betwist dit. Volgens haar heeft zij de patiënt voldoende zorg verleend en de patiënt gedurende haar dienst, samen met de leerlingverpleegkundige, goed in de gaten gehouden. Zij benadrukt dat bij aanvang van haar dienst de EWS op 4 zat en zij daarom EWS-controles is blijven doen en ook meer dan in het dossier staan vermeld. Voor een digitale invoer was de internetverbinding namelijk niet goed genoeg; alleen op de gang was invoer mogelijk. Dat verklaart volgens haar deels waarom niet alles in het dossier stond of soms onvolledig. De verpleegkundige kon verder niet goed verklaren waarom, de wel uitgevoerde metingen, niet volledig in het dossier terecht gekomen zijn.

5.5 Het college overweegt als volgt. Ter zitting is gebleken dat verweerster bij aanvang van haar dienst op de hoogte was van de hoge EWS 4-score van de patiënt, en ook dat de patiënt zich misselijk voelde en pijn had. Ook is ter zitting gebleken dat zij daarom meer EWS-controles heeft uitgevoerd dan vermeld staan in het verpleegkundig dossier. Voor het college is er geen aanwijzing dat verweerster niet steeds actief heeft gehandeld op de frequent gemeten EWS-waarden. De patiënt werd niet zieker, de misselijkheid was gezakt na medicatie, reageerde adequaat, en door te blijven meten, hield verpleegkundige zijn toestand en de zorgen over pijn bij de patiënt in de gaten.

5.6 Voor wat betreft de klacht dat het maagretentieprotocol niet zou zijn gevolgd verwijst het college in de eerste plaats naar de overwegingen in de beslissingen in de andere zaken tegen behandelaren van de patiënt (de beslissingen met als kenmerk A2023/6344, A2023/6345, A2023/6346, A2023/6348 en A2023/6349). Kort gezegd komt het erop neer dat het toen geldende maagretentie-protocol niet zonder meer betrekking had op een situatie als onderhavige waarin sprake is van niet één, maar twee sondes. Voorts overweegt het college dat de verpleegkundige het voorgeschreven beleid van de afdeling heeft gevolgd. Dat hield in dat verpleegkundige erop moest toezien dat er geen sondevoeding in de maaghevel(opvang)zak zat en eventuele retenties tijdig moest signaleren om de zak tijdig te kunnen legen. De maagretentie van de patiënt was hoog, maar de maaghevel(opvang)zak bevatte geen sondevoeding. De verpleegkundige volgde het afdelingsbeleid en zag geen aanleiding om de uroloog te consulteren, temeer nu haar zorg gericht was op het tegengaan van de misselijkheid van de patiënt en ervoor te zorgen dat hij verder zou aansterken. Dit laatste is ook de reden waarom zij de sondevoeding naar de door de diëtiste voorgeschreven 77 mml/u heeft verhoogd. Verweerster had niet de opdracht om de sondevoeding laag te houden, wel om erop te letten dat de voeding niet in de maaghevel(opvang)zak terecht zou komen. Dat laatste is ook niet gebleken. Het college overweegt dat de verpleegkundige het beleid van de afdeling heeft gevolgd en dat haar beslissing om de sondevoeding te verhogen en de uroloog niet te consulteren is te volgen.
In het licht van bovenstaande is dit klachtonderdeel volgens het college dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel b) de symptomen van sepsis, een delier en een instabiele patiënt miskennen en daarop niet voldoende handelen

5.7 Klager heeft gesteld dat de verpleegkundige de symptomen van sepsis, delier en een instabiele patiënt heeft miskend en daar onvoldoende op heeft gehandeld.

5.8 De verpleegkundige betwist dat zij de patiënt onvoldoende zorg heeft verleend. Zij heeft de patiënt gedurende haar dienst op basis van haar klinische blik goed in de gaten gehouden. Zij zag dat de patiënt moeite had het bed te houden, deed dan zelf de zuurstof af, maar er viel goed met de patiënt te communiceren. Hij werd niet zieker, de hoge pols bleef stabiel, hij was minder misselijk, en bleef adequaat reageren. Van sepsis, een delier of een instabiele patiënt was volgens de verpleegkundige daarom geen sprake en het college heeft dit ook overigens niet kunnen vaststellen. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel c): ondeugdelijke en niet waarheidsgetrouwe dossiervoering
5.9 Klager heeft gesteld dat sprake is van een dossiervoering die ondeugdelijk is en niet waarheidsgetrouw.

5.10 Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij met de kennis van nu zorgvuldiger in het verpleegkundig dossier zou hebben genoteerd dat erop zou moeten worden toegezien dat de zuurstof goed terug moest worden geplaatst bij de patiënt. Ook zou zij niet langer opschrijven ‘bekend met hoge pols’, maar veeleer ‘hoge pols is stabiel’. Verweerster heeft ter zitting verder verklaard dat zij had moeten controleren of alle uitkomsten van de gedane EWS-metingen goed in het dossier stonden, temeer omdat de internetverbinding niet goed werkte.

5.11 Het college overweegt dat verweerster haar dossierplicht niet zorgvuldig is nagekomen. Zo zijn niet van alle EWS-metingen de uitkomsten genoteerd in het verpleegkundige dossier dan wel staan zij er slechts gedeeltelijk in. Dat valt de verpleegkundige, ondanks het getoonde zelfinzicht, aan te rekenen en daarmee is dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel d): te verzaken een VIM-melding te doen
5.12 Klager heeft gesteld dat verweerster een VIM-melding had moeten doen na het onverwacht overlijden van de patiënt temeer nu zij de sondevoeding had verhoogd.

5.13 De verpleegkundige betwist deze stelling van klager. Zij heeft verklaard dat zij na haar avonddienst een aantal dagen vrij is geweest en pas later van het overlijden van de de patiënt op de hoogte is gesteld. Zij was niet bekend met de oorzaak van overlijden, alleen dat er obductie werd verricht. Daarnaast was het eventueel verlagen van de sondevoeding bij misselijkheid en weer terugzetten als dat over is in lijn met de op de afdeling gemaakte afspraken.

5.14 Het college overweegt dat in deze context de kwestie van het verhogen, dan wel verlagen van de sondevoeding geen aanleiding vormde voor het doen van een VIM-melding. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Slotsom
5.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat het klachtonderdeel onder c gegrond is en de overige klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel

5.16 De klacht is deels gegrond bevonden. Desondanks ziet het college geen aanleiding om een maatregel op te leggen. Van belang daarbij is dat de verpleegkundige geen tuchtrechtelijke antecedenten heeft, zij zelfreflectie heeft getoond en zij blijk heeft gegeven lering te hebben getrokken uit de klacht en ter zitting ook heeft uitgelegd wat zij beter kon en zal doen waar het gaat om het voeren van een verpleegkundig dossier. Gelet op deze omstandigheden en het feit dat inmiddels op de afdeling verbeteringen zijn doorgevoerd waarbij meer aandacht is gekomen voor het al dan niet opvolgen van geldende protocollen, trainingen over EWS zijn gehouden en de toegang tot het digitale dossier is verbeterd, ziet het college af van het opleggen van een maatregel.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel c) gegrond;

- legt de verpleegkundige geen maatregel op;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, M.P. Sombroek-van Doorm, lid-jurist, I. Bonte, W.J. van der Meer en J.H. Hunink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 15 juli 2025.