ECLI:NL:TGZRAMS:2025:172 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7945

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:172
Datum uitspraak:	08-07-2025
Datum publicatie:	08-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7945
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Klager is onvrijwillig opgenomen op een gesloten afdeling voor mensen met dementie in een verpleeghuis. Klager verwijt verweerster met name dat zijn opname te lang heeft geduurd. Het college is van oordeel dat het niet te lang heeft geduurd voordat een (her-)beoordeling van de diagnose van klager heeft plaatsgevonden. Weliswaar was niet met zekerheid te bevestigen of uit te sluiten dat er sprake was van dementie, maar er bestond wel een reden voor opname.

A2024/7945
Beslissing van 8 juli 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 8 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de specialist ouderengeneeskunde,
gemachtigden: mr. L. Bartelsman en M.M. Visser, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in juli 2019 onvrijwillig opgenomen op een gesloten afdeling voor mensen met dementie in een verpleeghuis. Op 20 januari 2020 is hij daar ontslagen nadat zijn ontslagverzoek door de rechter was toegewezen. Verweerster was tijdens de opname van klager betrokken in haar rol als BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) arts van het verpleeghuis. Klager verwijt verweerster dat het te lang duurde voordat hij een second opinion kreeg, dat zij klager (veel) eerder had moeten ontslaan, dat zij een autoritair regime hanteerde en dat zij klager ten onrechte heeft doorverwezen naar een verslavingszorginstelling.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 27 november 2024;
- de aanvullingen op het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van verweerster van 28 maart 2025, met als bijlage het medisch dossier van klager en een e-mail van klager;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 3 april 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klager is op 10 juli 2019 door een arts-assistent interne geneeskunde gezien op de poli ouderengeneeskunde. Uit de specialistenbrief van dezelfde dag, gericht aan de huisarts van klager, blijkt dat de vraagstelling was (alle citaten zijn inclusief eventuele type- en spelfouten):
“algehele teloorgang, is er sprake van onderliggende neurodegeneratie?”
In de brief wordt verslag gedaan van de onderzoeken die hebben plaatsgevonden. De bevindingen waren:
“Het betreft een man van 74 jaar die werd verwezen in verband met algehele teloorgang. Het verhaal reconstruerend lijkt er sprake te zijn van een gedragsverandering en verlies van impuls beheersing in het afgelopen jaar mogelijk in combinatie met toenemende geheugenstoornissen. Dit lijkt ertoe te hebben geleid dat zijn altijd al aanwezige alcoholgebruik is geëscaleerd. Echter, gezien deze theorie berust op een aantal aannames meen ik dat het onzorgvuldig is om op dit moment een diagnose dementie te stellen en zou ik patiënt opnieuw willen testen nadat hij zijn alcoholgebruik heeft gestaakt. Patiënt toont echter geen enkel ziekte inzicht of -besef en is niet gemotiveerd om te stoppen met drinken.
Ondertussen is wel sprake van fysieke, functionele en sociale teloorgang. (…) Op grond hiervan meen ik dat patiënt voldoet aan gevaarscriteria die een RM beoordeling rechtvaardigen met als doel een (eventueel gedwongen) opname om te ontwennen van alcohol en aanvullende diagnostiek te doen naar neurodegeneratie. (…)”

3.2 Op 11 juli 2019 is klager onder curatele gesteld van zijn beide zoons.

3.3 Van 17 juli 2019 tot en met 20 januari 2020 was klager onvrijwillig opgenomen op een gesloten afdeling voor mensen met dementie in een verpleeghuis met een inbewaringstelling (IBS) en een (voorlopige) Rechterlijke Machtiging (RM) op grond van de BOPZ. De oorspronkelijke IBS-maatregel is aangevraagd door de huisarts en afgegeven op 17 juli 2019. Klager is in dat kader beoordeeld door een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde (niet zijnde verweerster) en een psychiater.

3.4 Tijdens de opname van klager was verweerster BOPZ-arts en een van de twee eerste geneeskundigen van de instelling. Verweerster was niet een van de behandelend artsen van klager en was tijdens de opname van klager alleen betrokken in haar rol van BOPZ-arts. De andere specialisten ouderengeneeskunde, die wél behandelaar van klager waren, worden hierna ‘behandelend SOG’ genoemd.

3.5 Omdat de aanvraag RM (of verlenging IBS) niet tijdig was gedaan moest er opnieuw een IBS aangevraagd worden, waarvoor ook opnieuw een psychiatrisch onderzoek moest plaatsvinden. Verweerster heeft dit gecoördineerd. Op 19 augustus 2019 is de IBS door de rechter voor drie weken bekrachtigd.

3.6 Bij de (voorbereiding van de) aanvraag voorlopige RM en de beoordeling in dat verband is verweerster niet betrokken geweest. Een behandelend SOG was op 26 september 2019 bij de zitting van de rechtbank aanwezig. Zij noteerde onder meer in het dossier dat de RM werd toegekend voor twee maanden en dat de rechtbank op verzoek van klager een onafhankelijke beoordelaar had benoemd voor het geven van een second opinion over de diagnose.

3.7 Uit de notities van een behandelend SOG in het medisch dossier van 21 en 22 oktober 2019 blijkt dat klager het niet eens was met de uitkomst van de door de rechter opgedragen second opinion. Klager wilde ook graag een second opinion bij de internist ouderengeneeskunde in het ziekenhuis. Daarvoor is een aanvraag gedaan. Ook is genoteerd dat het geen second opinion betrof maar een vervolgonderzoek, omdat klager al eerder op de betreffende afdeling was geweest en het eerdere onderzoek niet compleet was in verband met het alcoholgebruik van klager.

3.8 Uit het dossier blijkt dat in deze periode concrete mogelijkheden zijn onderzocht om klager naar een beter bij hem passende omgeving te kunnen overplaatsen. Ook zijn er afspraken gemaakt over de vrijheden die aan klager konden worden gegeven.

3.9 Op 3 december 2019 heeft de behandelend SOG onder meer in het dossier genoteerd:
“- patient heeft veel vrijheden. Dit gaat grotendeels goed. Probleem blijft echter alcoholgebruik. Als patient er twee heeft genomen dan vraagt hij vaak nog meer. Sommige collega’s en familie vinden het moeilijk om hiermee om te gaan.
- vanochtend waarschuwing gehad (ivm meer dan 2 eenheden nemen) waar pt van geschrokken is.
- vraag zoon: met ingang van WZD: nieuwe situatie, waarbij hij in andere woonvorm kan wonen, met meer vrijheden maar wel toezicht. Dit navragen bij BOPZ-arts, wat de opties zijn.
(…)
- onderzoek bij [ziekenhuis]: onduidelijk of er een diagnose dementie wordt afgegeven. Als geen diagnose dan mogelijk geen grond voor RM.
Diagnose is nu vooralsnog dementie (zie oa eerdere rapportage [onafhankelijke beoordelaar]: navragen bij BOPZ-arts of dit voldoende momenteel is voor RM.”

3.10 Uit notities van 9 december en 13 december 2019 in het dossier van klager blijkt klagers situatie verbeterde, maar dat hij de neiging bleef houden om te veel alcohol te gebruiken. Verder is genoteerd dat gezien de problematiek van klager de afdeling waar hij verbleef niet optimaal was. Over een mogelijk verblijf van klager tijdens de jaarwisseling in
een hotel is genoteerd dat dit alleen aanvaardbaar is als klagers zoon die hele periode kan instaan voor klagers veiligheid.

3.11 Op 23 december 2019 vernam de behandelend SOG van klager dat in het ziekenhuis was geconcludeerd dat er geen sprake is van dementie. De behandelend SOG heeft contact opgenomen met de neuroloog die klager had gezien en daarover in het dossier genoteerd:
“Diagnose/Conclusie: veel vasculaire schade, maar niet zo ernstig dat van vasc dementie sprake is. Drankgebruik doet zwakke evenwicht omslaan en geeft cognitieve stoornissen. Geadviseerd dat hij niet drinkt. Brief is onderweg.
- BOPZ arts informeren en consulteren mbt vervolgstappen: Is vrijdag pas weer in huis. Ik ben er dan niet: Mailen opdat zij vrijdag leest en dan maandag 30-12 belafspraak met BOPZ arts (…)”

3.12 Op 30 en 31 december 2019 heeft blijkens het dossier uitvoerig overleg plaatsgevonden tussen de behandelend SOG en verweerster. Zij hebben verschillende psychiaters geconsulteerd en ook overleg gevoerd met klagers zoon. Verweerster heeft op 31 december 2019 in het dossier genoteerd dat er geen diagnose was die past bij een gedwongen kader, maar dat er bij klager nog steeds ernstige alcoholproblematiek speelde. Ook heeft zij opgemerkt dat zij zichzelf niet deskundig achtte om over verslavingsproblemen te beslissen en dat de rechter zou moeten worden gevraagd om een beslissing te nemen. Er zou dan een zorgmachtiging aangevraagd moeten worden onder WVGGZ waarbij klager begeleid zou moeten worden door een instelling voor verslavingszorg. Verder is door verweerster genoteerd, na overleg met het Openbaar Ministerie, dat zij de volgende besluiten heeft genomen:
“Ik zal dhr nu niet ontslaan mede omdat ik niet de kennis en expertise heb omtrent verslavingsproblematiek en wel grote risico’s verwacht door het ontslag en het ontbreken van structuur en controle.
Het ontslagverzoek van de advocaat zal nu naar de rechtbank worden doorgestuurd.
Ik zal de rechtbank en de advocaat op de hoogte stellen van het weigeren van ontslag.”

3.13 De behandelend artsen hebben voor klager een intakegesprek geregeld bij een verslavingszorginstelling. Klager heeft dat intakegesprek op 14 januari 2020 gevoerd. De behandelend SOG heeft op 16 januari 2020 in het dossier genoteerd:
“Patient gaat vrijwillig naar de [naam instelling verslagingszorg]. Hij heeft voor volgende week een vervolgafspraak staan. (…)”

3.14 Op 20 januari 2020 heeft de rechter het ontslagverzoek van klager per direct toegewezen met de volgende overwegingen:
“(…) concludeert de rechtbank dat voor een gedwongen klinische opname van [klager] thans geen grond bestaat. Naar het oordeel van de rechtbank blijkt niet dat [klager] lijdt aan een stoornis van de geestvermogens in de zin van de Wet bopz. Blijkens de rapportage van het [ziekenhuis] van 20 december 2019 imponeert [klager] niet cognitief beperkt, is het geheugen sterk verbeterd ten opzichte van juli 2019 en zijn er geen aanwijzingen voor neurodegeneratie. Het alcoholgebruik van [klager] is op dit moment dusdanig onder controle zodat dit geen bepalende invloed lijkt te hebben op het handelen van [klager]. Blijkens de gedingstukken heeft de door de geneesheer directeur geraadpleegde psychiater geen aanleiding gezien om [klager] te beoordelen voor een gedwongen opname wegens alcoholgebruik. De rechtbank deelt de zorg dat [klager] – tegen het advies van het [ziekenhuis] in om het alcoholgebruik volledig te staken – na ontslag meer alcohol zal gaan nuttigen en er groot risico is op een terugval in de situatie zoals die was voordat hij werd opgenomen. Juist de omstandigheid dat verschillende deskundigen in juli 2019 op basis van de toenmalige geestestoestand van [klager] het vermoeden hadden dat er sprake was van dementie is zorgelijk. Dit kan echter geen langere gedwongen opname van [klager] rechtvaardigen, omdat hans niet wordt voldaan aan het vereiste dat er sprake moet zijn van een stoornis van de geestvermogens.”

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1 Klager verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat:
a) het onnodig lang duurde voordat klager een second opinion kreeg;
b) zij klager niet heeft ontslagen uit de instelling waar hij tegen zijn zin verbleef;
i) terwijl zij in juli 2019 al zou hebben geweten dat klager niet dement was;
ii) en evenmin toen in december 2019 uit onderzoek was gebleken dat klager niet dement was;
c) zij een autoritair regime hanteerde, waardoor de verpleegkundigen haar niet durfden vertellen dat klager niet dement was;
d) zij klager ten onrechte heeft doorverwezen voor een traject bij de verslavingszorginstelling.

4.2 De specialist ouderengeneeskunde heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna voor zover nodig in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de specialist ouderengeneeskunde geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 Bij de beoordeling acht het college voorts van belang dat de specialist ouderengeneeskunde niet een van de behandelaars van klager is geweest en evenmin een van degenen die klager hebben beoordeeld. De specialist ouderengeneeskunde is alleen betrokken geweest als BOPZ-arts. Als BOPZ-arts toetst zij of de wettelijke maatregelen naar behoren worden aangevraagd en uitgevoerd. Daarmee heeft zij een controlerende functie op het nakomen van de wettelijke regelingen. De specialist ouderengeneeskunde is in beginsel niet verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van haar collega’s en/of andere zorgverleners. Het college beoordeelt dan ook alleen wat de specialist ouderengeneeskunde zelf heeft gedaan bij de opname van klager.

Klachtonderdeel a) second opinion duurde onnodig lang

5.3 Uit het dossier blijkt dat het beleid van de behandelaars in eerste instantie vooral gericht was op het terugbrengen van het alcoholgebruik van klager. Men zag geen reden om af te zien van het vragen van een RM. De specialist ouderengeneeskunde is bij dit beleid niet betrokken geweest. Zij is in augustus 2019 alleen betrokken geweest – in haar rol van BOPZ-arts – bij het opnieuw aanvragen van een IBS toen bleek dat de behandelaars te laat waren met het aanvragen van de RM. Toen was het vragen van een eventuele second opinion niet aan de orde.

5.4 Bij de aanvraag van de RM in september 2019 is de specialist ouderengeneeskunde in het geheel niet betrokken geweest. De rechtbank heeft in die procedure een psychiater aangewezen om de op dat moment door klager gevraagde second opinion uit te voeren. De bevindingen van deze psychiater waren voor de rechter voldoende om (eind oktober 2019) de RM voor zes maanden af te geven.

5.5 In oktober heeft klager bij zijn behandelaren aangekaart om een second opinion te vragen in het ziekenhuis, waar in juli 2019 de eerste diagnose was gesteld. In feite was dit geen second opinion maar een vervolgonderzoek, dat daadwerkelijk kon worden ingezet omdat klagers alcoholgebruik drastisch was verminderd. Ook bij dit vervolgonderzoek is de specialist ouderengeneeskunde niet betrokken geweest en dit behoorde het ook niet tot haar taak. De behandelaars van klager hebben dit vervolgonderzoek aangevraagd. De uitslag van het onderzoek is op 23 december 2019 aan de behandelaars bekend geworden.

5.6 Alleen al omdat de specialist ouderengeneeskundige bij dit nader onderzoek niet betrokken was, is dit klachtonderdeel dan ook kennelijk ongegrond. Bovendien is het college van oordeel dat het niet te lang heeft geduurd voordat een (her-)beoordeling van de diagnose van klager heeft plaatsgevonden. In de periode tussen juli en december 2019 is klager meerdere malen door onafhankelijke deskundigen beoordeeld. Het vervolgonderzoek in het ziekenhuis kon worden aangevraagd nadat klager enige tijd zonder (overmatig) alcoholgebruik had doorgebracht en het is aangevraagd zodra klager daarom verzocht.

Klachtonderdeel b) klager is niet ontslagen
5.7 Klager meent dat al binnen een paar dagen na zijn opname duidelijk was dat hij niet dement was en dat de specialist ouderengeneeskunde hem dus al in juli 2019 had moeten ontslaan. Het college volgt klager niet in deze redenering. Weliswaar was op basis van het alcoholgebruik van klager in juli 2019 niet met zekerheid te bevestigen of uit te sluiten dat er sprake was van dementie, maar er bestond wel een reden voor opname. Er waren immers
duidelijke cognitieve stoornissen bij klager geconstateerd. Met de verschijnselen die klager vertoonde, of die nu wel of niet veroorzaakt werden door dementie, werd voldaan aan de eisen die voor een gedwongen opname gelden.

5.8 Toen na het vervolgonderzoek in december 2019 werd geconstateerd dat er geen sprake was van dementie, heeft de specialist ouderengeneeskunde zich blijkens het dossier heel goed gerealiseerd dat deze nieuwe informatie aanleiding was om de gedwongen opname van klager opnieuw tegen het licht te houden. Zij heeft het ontslag van klager serieus overwogen en met behandelaars en (externe) psychiaters overleg gevoerd over mogelijkheden en eventuele alternatieven. Haar angst was evenwel dat klager zich na het ontslag door het wegvallen van toezicht niet zou (kunnen) houden aan het hem opgelegde beperkte alcoholgebruik en dus dat hij heel snel zou terugvallen in een soortgelijke situatie als die in juli 2019 had bestaan. Daarvoor kon en wilde zij de verantwoordelijkheid niet nemen. Om die reden heeft zij ook geen toestemming gegeven voor een verlof met Oud en Nieuw. Klagers zoons konden klagers veiligheid immers niet garanderen, omdat klager zonder toezicht in een hotel zou verblijven.

5.9 De specialist ouderengeneeskunde heeft uiteindelijk besloten om het oordeel over het door klager gewenste ontslag over te laten aan de rechter. Naar het oordeel van het college heeft de specialist ouderengeneeskunde hiermee zorgvuldig gehandeld. Zij heeft gezocht naar mogelijkheden om klager onder condities met ontslag te laten gaan en naar andere alternatieven. Daarbij heeft zij naar het oordeel van het college terecht en in het belang van klager de verslavingsproblematiek van klager en zijn gebrek aan ziekte inzicht op dat moment zwaarder laten wegen dan het feit dat de cognitieve stoornissen van klager zodanig waren afgenomen dat kon worden vastgesteld dat geen sprake was van dementie. Het college wijst er in dat kader op dat ook de rechter in de beslissing van 20 januari 2020 heeft overwogen dat er een groot risico bestond op een terugval in de situatie zoals die was voordat klager werd opgenomen. Ook klachtonderdeel b) is op grond van het voorgaande kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) autoritair regime
5.10 De specialist ouderengeneeskunde was uit hoofde van haar functie alleen betrokken bij het formele proces rondom de uitvoering van de wettelijke maatregelen en niet bij de daadwerkelijke behandeling van klager. Zij was dus ook geen aanspreekpunt voor de verpleegkundigen; dat waren de behandelaars. Klager heeft ook niet onderbouwd op welke wijze sprake zou zijn geweest van een autoritair regime. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) traject bij instelling voor verslavingszorg
5.11 Naar het oordeel van het college bestond er alle aanleiding voor om klager door te verwijzen naar een instelling voor verslavingszorg en hem niet ‘zomaar’ met ontslag te laten gaan. Klager was in de tijd van de opname alleen in een gedwongen kader bereid en in staat gebleken zijn alcoholinname te beperken. Hij was niet bereid het alcoholgebruik te staken en vertoonde geen inzicht in de oorzaken van de problematiek waarmee hij was opgenomen. Daarbij komt dat niet de specialist ouderengeneeskunde, maar de behandelend SOG klager heeft doorverwezen en dat klager met deze verwijzing heeft ingestemd. Daarmee is klachtonderdeel d) eveneens ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 8 juli 2025 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, A.H. van Pagee en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.