ECLI:NL:TGZRAMS:2025:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7234

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:17
Datum uitspraak:	21-01-2025
Datum publicatie:	21-01-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7234
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een arts. De arts is werkzaam in een kliniek voor huidbehandelingen, cosmetische fillers en botox. Klaagster heeft een combinatiebehandeling van fillers en botox gehad, uitgevoerd door de arts. Zij was niet tevreden over het resultaat. Bij het nazorggesprek is zij behandeld door een verpleegkundige, die fillers heeft ingespoten. Klaagster is niet tevreden over de behandeling en de nazorg, vindt dat de dossiervoering onvoldoende was en dat de arts de verpleegkundige behandelingen heeft laten uitvoeren waartoe zij niet bevoegd is. Het college kan niet vaststellen dat de behandeling onjuist is uitgevoerd. Wel stelt het college vast dat de arts tenminste betrokken had moeten zijn bij de behandeling door de verpleegkundige. Het gaat om een voorbehouden handeling, het is niet duidelijk of alleen artsen dit mogen doen of verpleegkundigen ook als een arts betrokken is. De verpleegkundige was alleen in de kliniek. De arts en de verpleegkundige hebben wel telefonisch overleg gevoerd, maar supervisie op afstand acht het college bij een dergelijke behandeling niet voldoende. Hierdoor staat ook vast dat de nazorg onvoldoende was. Voorts is het dossier te summier, er staan enkel eenheden of hoeveelheden in het dossier, zonder duiding van het product. Overige klachtonderdelen zijn ongegrond. Klacht deels gegrond, berisping.

A2024/7234
Beslissing van 17 januari 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Beslissing van 17 januari 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. T. van der Windt, werkzaam in Haarlem,

tegen

C,
arts,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft een behandeling met botox en fillers ondergaan bij de kliniek waar de
arts werkzaam is. Klaagster verwijt de arts met name dat de kwaliteit van de behandeling die zij heeft uitgevoerd onvoldoende is, dat de dossiervorming onvoldoende is en dat zij een verpleegkundige die werkzaam is bij de kliniek onder haar verantwoordelijkheid botox- en fillerbehandelingen heeft laten uitvoeren waartoe deze verpleegkundige niet bevoegd en bekwaam is.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 23 mei 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 december 2024. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. De zaak werd gelijktijdig behandeld met de samenhangende zaak tegen de hiervoor genoemde verpleegkundige met kenmerk A2024/7235.

3. De feiten
3.1 De arts is werkzaam bij E, een kliniek voor huidbehandelingen, cosmetische fillers en botox met vestigingen te D en E.

3.2 Klaagster, geboren in 1998, had op 15 november 2023 een afspraak bij de kliniek. Zij werd gezien door de arts. De arts heeft de behandelwensen besproken, klaagsters gezondheidssituatie beoordeeld, de anamnese afgenomen, foto’s gemaakt en advies gegeven over de gewenste behandelingen. Tijdens het consult stelde de arts vast dat klaagster al eerder botox en fillers heeft gekregen in de lippen en kaak. De arts heeft vervolgens een behandelvoorstel gedaan voor een combinatiebehandeling van fillers en botox. Nadat klaagster akkoord ging met de voorgestelde behandeling, heeft zij het informed consentformulier ingevuld en ondertekend. De arts heeft vervolgens botox en fillers op verschillende plekken in het gezicht van klaagster geïnjecteerd. Het medisch dossier vermeldt hierover het volgende:
“(…) 3ml kin
2 ml Kaak
3 ml Jukbeenderen
24 E kraaienpootjes
24 E frons
4 E wenkbrauwlift
Lippen oplossen eerste keer (….)”

3.3 In de periode na de behandeling heeft klaagster gebeld naar de kliniek omdat zij ontevreden was over het resultaat. Zij kreeg toen een afspraak op 1 december 2023 aangeboden met de verpleegkundige in de vestiging in E. De verpleegkundige heeft klaagster ontvangen en haar onvrede besproken. De verpleegkundige heeft tijdens de afspraak de arts gebeld voor overleg en toen een behandelvoorstel gedaan. Klaagster ging akkoord en heeft opnieuw een informed consentformulier ondertekend. Vervolgens heeft de verpleegkundige 1 milliliter filler in de kin gespoten en zij heeft iets in de lippen gespoten om de oude fillers op te lossen. Over deze afspraak is het volgende genoteerd in het behandeldossier:
“(…) Klant was ontevreden over haar junkbeenderen, wilde deze opgelost hebben. Uiteindelijk besloten om nog even te wachten met oplossen jukbeenderen. Tevens ook assymetrie in haar kin, hier was de klant ook ontevreden over. Asymmetrie had klant al van haar zelf. Alleen corrigeren niet voldoende, 50% korting op 1 ml. Iom [de arts].
Uitgelegd dat er nu ook zwelling zit, en dat het kan zijn dat 1 ml niet genoeg is. Klant was tevreden over haar kin. Lippen voor de 2e keer laten oplossen, voornamelijk rechts. (…)”

3.4 Klaagster is op 20 december 2023 nog een keer op consult geweest bij de arts omdat zij nog niet tevreden was over het resultaat van de behandelingen. Uiteindelijk heeft klaagster in een andere kliniek de fillers laten oplossen.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat:
a) de kwaliteit van de behandeling die zij heeft uitgevoerd onvoldoende is;
b) de nazorg onvoldoende is;
c) de dossiervorming onvoldoende is;
d) zij de verpleegkundige handelingen heeft laten uitvoeren waartoe zij niet bevoegd en bekwaam is;
e) de informatie op de website misleidend is;
f) de kliniek niet voldoet aan de eisen van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen. Daarbij zal het college eerst klachtonderdeel a), daarna d) en vervolgens b), c), e) en f) beoordelen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) kwaliteit behandeling onvoldoende
5.2 Klaagster stelt dat zij niet tevreden is met het resultaat van haar behandelingen. Zij
had na de behandeling op 15 november 2023 rare, harde bulten op de plekken waar de filler was ingespoten. Zij heeft op 1 december 2023 een nieuwe afspraak gemaakt bij de kliniek, omdat zij de filler in haar gezicht wilde laten oplossen. Ook na deze behandeling bleef ze ongelukkig met het resultaat. Verder stelt klaagster dat de arts veel meer behandelingen heeft voorgesteld dan waar klaagster voor kwam. Hier werd klaagster onzeker van. Ten slotte stelt klaagster dat de arts teveel filler heeft ingespoten. Volgens klaagster mag er maximaal 4 milliliter filler per keer geïnjecteerd worden en de arts is hier ruim overheen gegaan. De arts stelt te hebben gehandeld overeenkomstig de (vooraf opgegeven) wensen van klaagster. Van het aanpraten of opdringen van een behandeling is geen sprake. De arts stelt verder de behandeling met de vereiste zorg en aandacht te hebben uitgevoerd.

5.3 Het college kan niet vaststellen dat de behandeling door de arts van
onvoldoende kwaliteit is geweest. Dat klaagster niet tevreden is over het resultaat valt te betreuren, maar betekent niet dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld. Klaagster stelt dat er een second opinion is gedaan bij het G maar daarvan zijn geen stukken overgelegd. Op basis van de foto’s van direct na de behandeling op 1 december 2023 blijkt niet van een afwijkend of duidelijk asymmetrisch resultaat. Ook blijkt niet dat er excessief veel filler is ingespoten.

5.4 In reactie op het klachtonderdeel dat de arts veel meer behandelingen heeft voorgesteld dan waar klaagster voor kwam, heeft de arts het aanmeldingsformulier overgelegd dat klaagster volgens de arts vooraf heeft ingevuld. Daarin staat de volgende behandelwens beschreven:
“Ik wil meerdere behandelingen afnemen in overleg met de arts maar kon enkel 1 optie kiezen. Het gaat om kaaklijn filler, kinfiller, lipfiller en kleine wenkbrauwlift met botox.”
Klaagster heeft ter zitting bij het college betwist dit aanmeldformulier te hebben ingevuld maar aan die betwisting gaat het college voorbij. Voor het zeer ernstige verwijt dat de arts dit formulier (achteraf) zelf zou hebben opgesteld of zou hebben laten opstellen heeft klaagster geen enkele onderbouwing gegeven en daarvoor is ook overigens in het dossier geen enkele steun te vinden. Het college stelt dan ook vast dat uit het aanmeldingsformulier blijkt dat klaagster meerdere behandelingen wenste en dat zij vervolgens akkoord is gegaan met het behandelvoorstel van de arts. Het college kan niet vaststellen dat klaagster op enige manier onder druk is gezet om meer behandelingen af te nemen dan zij wilde. Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel d) niet bevoegd en bekwaam
5.5 Klaagster stelt dat de verpleegkundige niet zelfstandig consulten en behandelingen
mag uitvoeren. De verpleegkundige was niet bevoegd en bekwaam om de behandeling uit te voeren. Klaagster vindt het onverantwoord om een verpleegkundige zonder enig vorm van toezicht zelfstandig voorbehouden handelingen te laten uitoefenen. Zij verwijt dit de arts. De arts stelt dat de verpleegkundige bevoegd en bekwaam is dergelijke behandelingen uit te voeren onder supervisie van de arts. De verpleegkundige heeft een interne opleiding van 4 tot 6 weken gevolgd in de kliniek en heeft hier ook certificaten voor behaald. Daarnaast werkte zij tijdens het consult van 1 december 2023 onder supervisie van de arts. De arts heeft meegekeken naar de foto’s van het gezicht van klaagster en de arts en verpleegkundige hebben samen het beleid besproken.

5.6 Ter beoordeling staat allereerst of de verpleegkundige kan worden verweten dat zij een aan de arts voorbehouden handeling heeft uitgevoerd door botox en filler te injecteren bij klaagster. De regeling van de voorbehouden handelingen is neergelegd in artikel 35-39 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De wet heeft een onderscheid gemaakt tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn en die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Alle anderen is het verboden om deze handelingen uit te voeren, tenzij er sprake is van een noodsituatie.

5.7 Het college oordeelt als volgt. Het injecteren van botox en filler is een voorbehouden handeling. De Inspectie Volksgezondheid en Jeugd heeft het volgende standpunt over wie botox- en fillerbehandelingen mag uitvoeren: “Bij botox- en fillerbehandelingen wordt een vloeistof in de huid geïnjecteerd. Ook als hierbij een mesogun wordt gebruikt. Injecteren is een ‘voorbehouden handeling’. In Nederland mogen voorbehouden handelingen alleen gedaan worden door mensen die beschikken over een BIG-registratie, of onder supervisie van een persoon met een BIG-registratie. Voor botox en fillers betekent dit dat er een arts bij betrokken moet zijn.”1
De Rijksoverheid stelt zich op het volgende standpunt: “Zo mogen botox en fillers alleen door een bekwame arts worden ingespoten.”2
Op grond van deze standpunten is dus niet duidelijk of alleen artsen botox en fillers mogen injecteren of dat een verpleegkundige dat ook mag doen als een arts is betrokken. In de onderhavige zaak acht het college dat evenwel niet van belang voor de beoordeling. In beide gevallen immers had de arts tenminste betrokken moeten zijn bij de behandeling door de verpleegkundige op 1 december 2023. Vast staat dat de verpleegkundige op 1 december 2023 alleen was in de kliniek toen zij klaagster behandelde. Voorafgaand aan de behandeling heeft zij telefonisch overlegd met de arts, maar er was geen arts aanwezig in het pand tijdens de behandeling. Supervisie op afstand acht het college bij een dergelijke behandeling niet voldoende. Er dient een arts in de behandelkamer, dan wel in de directe nabijheid te zijn om in te kunnen grijpen bij mogelijke complicaties, zoals een allergische reactie of een bloeding. De arts had dan ook op 1 december 2023 niet kunnen volstaan met een telefonisch gesprek als wijze van supervisie, maar zij had aanwezig moeten zijn in de kliniek ten tijde van de behandeling. Dit klachtonderdeel zal gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel b) nazorg onvoldoende

1 https://www.igj.nl/zorgsectoren/cosmetische-zorg/botox--en-fillerbehandelingen
2 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/cosmetische-ingrepen/vraag-en-antwoord/mag-mijn-behandelaar-de-cosmetische-ingreep-uitvoeren

5.8 Klaagster stelt dat toen bleek dat zij ontevreden was over de behandeling van 15 november 2023, de arts zelf een beoordeling had moeten doen van de situatie en dit niet in de handen van de verpleegkundige mogen leggen op 1 december 2023.

5.9 Het college is van oordeel dat de nazorg onvoldoende was op 1 december 2023. In aansluiting op het oordeel onder klachtonderdeel d) had de arts niet mogen toestaan dat de verpleegkundige een corrigerende behandeling verrichte. Bij elke behandeling, dient de nazorg door de arts zelf of door bevoegd en bekwaam personeel te worden uitgevoerd. De arts is op dat punt tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten door, toen bleek dat klaagster ontevreden was, de nazorg over te laten aan iemand die onbevoegd was. Ook dit klachtonderdeel zal daarom gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel c) dossiervorming onvoldoende
5.10 Klaagster is van mening dat het dossier onvoldoende is bijgehouden. Zo is niet duidelijk wat de arts heeft ingespoten, er staan alleen milliliters en eenheden vermeld. Het dossier vermeldt niet met welke hulpvraag klaagster kwam en welke behandelingen zijn overwogen en besproken. De arts stelt in dat het dossier een redelijke beschrijving bevat van de consulten maar zij onderkent dat de dossiervoering op sommige punten lacunes bevat. Zij geeft toe dat de dossiervoering beter en meer uitgebreid had gekund en neemt dit mee als aandachtspunt voor de toekomst.

5.11 Het college is van oordeel dat de dossiervorming inderdaad onvoldoende is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Op basis van de summiere aantekeningen van de arts is niet te achterhalen wat zij bij klaagster geïnjecteerd heeft. Er staat enkel hoeveel eenheden of milliliter geïnjecteerd is maar niet van welk product. Verder ontbreekt de anamnese, de beschrijving van het onderzoek aan het gezicht en het behandelplan (behalve een opsomming van de hoeveelheid botox en fillers). Het college acht deze lacunes zodanig dat ook dit klachtonderdeel gegrond zal worden verklaard.

Klachtonderdeel e) misleidende informatie op de website
5.12 Klaagster brengt naar voren dat zij van oud-werknemers van de kliniek heeft begrepen dat de foto’s die op de website en Instagram van de kliniek staan, bewerkt worden, zodat de resultaten veel beter lijken dan zij in het echt zijn. Zij vindt dat sprake is van misleidende reclame. De arts heeft naar voren gebracht dat de foto’s, die overigens niet door de arts zijn geplaatst maar door de kwaliteitsmanager, waarheidsgetrouw zijn.

5.13 Het college oordeelt dat klaagster dit klachtonderdeel onvoldoende heeft onderbouwd. Het college kan op basis van hetgeen is aangevoerd niet vaststellen dat er sprake is van misleidende bewerking van foto’s en, als dat al het geval is, de arts betrokken is geweest bij het bewerken van foto’s of op enige wijze hiervoor verantwoordelijk dient te worden gehouden. Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel f) kliniek voldoet niet aan eisen Wkkgz
5.14 Klaagster stelt dat de kliniek niet lijkt te beschikken over een klachtenregeling die de kliniek op grond van de Wkkgz hoort te hebben. Zo heeft de kliniek geen klachtenfunctionaris en is de kliniek niet aangesloten bij een onafhankelijke geschilleninstantie. Hiervan is de arts als hoogste arts in rang en naamgever van de kliniek een verwijt te maken. De arts brengt naar voren dat zij vanaf 2020 persoonlijk is ingeschreven bij de klachten- en geschillenregeling van DOKh. Zij voldeed hiermee aan de eisen van de Wkkgz. De kliniek voldoet inmiddels ook aan de eisen van de Wkkgz.

5.15 Het college oordeelt dat de arts persoonlijk aangesloten was en is bij een onafhankelijke geschilleninstantie en daarmee voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor zover dit klachtonderdeel zich richt tegen de kliniek, kan het college niet vaststellen of de arts al dan niet verantwoordelijk is voor het beleid van de kliniek. Dit klachtonderdeel dan ook ongegrond worden verklaard.

Slotsom
5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen b), c) en d) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.17 Nu de klacht deels gegrond wordt verklaard, ligt de vraag voor of een maatregel dient te worden opgelegd, en zo ja welke. Het college overweegt daarover als volgt. De arts heeft de botox- en fillerbehandelingen overgelaten aan de verpleegkundige zonder daarbij voldoende supervisie te verrichten. Het college acht deze bestaande gang van zaken zorgwekkend. Temeer omdat de arts ter zitting duidelijk heeft gemaakt nauwelijks in te zien dat deze handelswijze onjuist is. Daar komt bij dat de dossiervoering onder de maat is, terwijl dit van essentieel belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg. Gelet op het vorenstaande is het college van oordeel dat het passend en geboden is de arts de maatregel van een berispring op te leggen.

Publicatie
5.18 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere artsen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b), c) en d) gegrond;
- legt de arts de maatregel op van berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, S.M. Schmidt-Rikama, A. Wewerinke, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 januari 2025.