ECLI:NL:TGZRAMS:2025:165 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7028

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:165
Datum uitspraak:	01-07-2025
Datum publicatie:	01-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7028
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. De arts heeft een arterielijn geplaatst in de rechteronderarm van klaagster. Als gevolg van een complicatie na het inbrengen van de arterielijn heeft klaagster een spoedoperatie moeten ondergaan en is er blijven schade ontstaan. Niet kan worden vastgesteld dat de arts bekend was met de wens van klaagster geen arterielijn in de rechterarm geprikt te krijgen. Geen aanwijzingen dat de ingreep niet zorgvuldig is uitgevoerd.

A2024/7028
Beslissing van 1 juli 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 1 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
arts,
destijds werkzaam te E,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam te Leiden.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was van 27 november tot 14 december 2021 opgenomen in het F in E (hierna: het ziekenhuis). Als gevolg van een complicatie na het inbrengen in de rechteronderarm van een arterielijn (lijn in slagader), heeft klaagster een spoedoperatie moeten ondergaan. Er is blijvende schade aan de rechterduim van klaagster ontstaan. Verweerder is de arts die de arterielijn heeft geplaatst. Klaagster heeft tegen in totaal zes andere zorgverleners in het ziekenhuis klachten ingediend, waaronder tegen de destijds supervisor van verweerder (zaaknummer A2023/6593).

1.2 Klaagster verwijt de arts, destijds tweedejaars arts in opleiding tot anesthesioloog (AIOS) en met tweeëneenhalf jaar ervaring op de intensive care (IC), dat hij niet naar haar wens om niet in haar rechterarm te worden geprikt heeft geluisterd en signalen over het niet goed zitten van de arterielijn heeft genegeerd. Daarnaast verwijt zij hem dat hij vanwege het sneuvelen van twee eerdere arterielijnen er een specialist bij had moeten vragen, maar dat niet heeft gedaan. De arts vindt het spijtig dat klaagster complicaties heeft opgelopen als gevolg van de behandeling op de IC, maar stelt dat hij binnen de grenzen van redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 juli 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 november 2024, met als bijlage een verklaring van de gemachtigde van klaagster;
- de brief van de gemachtigde van verweerder van 28 november 2024, binnengekomen op 3 december 2024.

2.2 Tijdens het mondelinge vooronderzoek is door de gemachtigde van klaagster, haar echtgenoot, een vooraf opgestelde verklaring (gedateerd 22 oktober 2024) overgelegd die vervolgens aan het proces-verbaal is gehecht. Per brief van 28 november 2024 heeft de gemachtigde van verweerder bezwaar gemaakt tegen deze gang van zaken. Het college overweegt daarover het volgende. Op grond van artikel 4, lid 5, van het Reglement van orde van de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg moeten bewijsstukken uiterlijk op de zevende dag voor het mondelinge vooronderzoek worden overlegd en is het aan de vooronderzoeker om te beslissen over het al dan niet toelaten stukken die te laat worden ingediend, zoals tijdens het mondelinge vooronderzoek. Het college concludeert dat de vooronderzoeker in dit verband heeft beslist tot het toelaten van dat stuk en dat de (gemachtigde van) verweerder vervolgens in de gelegenheid is gesteld om op dit bewijsstuk te reageren. Het college is van oordeel dat daarmee niet in strijd met het Reglement is gehandeld en dat de belangen van partijen voldoende in acht zijn genomen. Het bezwaar van de gemachtigde van verweerder wordt dan ook verworpen. Het college hecht er nog aan in dit verband op te merken dat het uit het proces-verbaal van het vooronderzoek afleidt dat geen sprake is geweest van het formeel horen van de gemachtigde van klaagster als getuige.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1974, is op 27 november 2021 opgenomen in het ziekenhuis in
verband met respiratoire insufficiëntie bij een COVID-infectie. Op 28 november 2021 volgde overplaatsing naar de IC.

3.2 Op 28 november 2021 werd er een arterielijn in de arteria radialis links (de
linker pols) ingebracht. Dit slangetje dat in de slagader wordt ingebracht is bedoeld om de bloeddruk continu te meten en daarmee het effect van bepaalde medicijnen te volgen/bij te sturen en om bloed af te nemen. De arterielijn sneuvelde en er werd een nieuwe ingebracht in de rechter pols van klaagster op 30 november 2021. Deze sneuvelde echter ook. Verweerder was bij deze twee pogingen niet betrokken, maar hij heeft op 1 december 2021 een arterielijn ingebracht in de arteria brachialis rechts (de rechter elleboog) van klaagster. Hierover is het volgende genoteerd:
“01-12-2021 – 15.15 uur
Controle stolling: PT normaal; APTT normaal; trombocyten normaal
Datum en tijd plaatsing: 01-12-2021, 15:15
Ingebracht door: D
Locatie: Brachialis rechts
Procedure: iom. G en H besloten tot plaatsing arterielijn a. brachialis rechts na tweemaal sneuvelen van arterielijn in a. radialis binnen 1 dag met beperkte doorgankelijkheid nadien. Ongecompliceerd, gemakkelijk ingebracht zonder weerstand.
Arterielijn plaatsing op IC
Verzorging arterielijn volgens protocol.”

3.3 Enkele uren na het inbrengen van de arterielijn heeft klaagster tintelingen en pijn
aangegeven in haar hand. Uiteindelijk is de lijn in de avond weer verwijderd. Hierover staat het volgende genoteerd:
“01-12-2021 - 17.23 uur
(…)
- nieuwe pijn, tintelingen en koud gevoel rechter hand, dig 1 t/m 4, ipsilateraal aan waar de brachialis lijn is geplaatst. Geen pulsaties palpabel (links ook niet), vingers koud, gemarmerd, toegenomen CR. met Echo gekeken: licht pulsatiele radialis/ ulnaris, radialis gemakkelijk te comprimeren.
Brachialis lijn verwijderd.
Met patient besproken voorloping geen nieuwe arterielijn te prikken, maar voor nu ABG af te nemen op indicatie.
- Morgen overdag eventueel arterielijn in femoralis.”

3.4 Op 2 december 2021 is vanwege aanhoudende klachten aan de rechterhand een
echo-onderzoek verricht en werd een trombus (bloedstolsel) gezien in de arteria brachialis waardoor klaagsters hand ernstig werd bedreigd en waarvoor op 3 december 2021 een operatie (embolectomie) volgde. Deze operatie is zonder complicaties verlopen, maar er bleven zorgen over het behoud van de duim en wijsvinger. Er ontstond necrose van een gedeelte van de hand/duim, wat na een conservatief beleid in zoverre is hersteld dat de duim behouden is.

3.5 Klaagster is uiteindelijk op 14 december 2021 met antistolling en poliklinische
controle naar huis ontslagen.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij:
a. niet naar de wens van klaagster om niet in haar rechterarm te worden geprikt heeft geluisterd en signalen over het niet goed zitten van de arterielijn heeft genegeerd; en
b. vanwege het sneuvelen van twee eerdere arterielijnen er een specialist bij had moeten vragen, maar dat niet heeft gedaan.

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) niet luisteren en negeren signalen over niet goed zitten van de arterielijn

5.2 Klaagster stelt dat verweerder haar wens om niet in haar rechterarm te prikken vlak voor het inbrengen van de arterielijn heeft genegeerd. Vervolgens zou verweerder hebben nagelaten te reageren op haar (pijn)klachten en haar zorgen dat de arterielijn niet goed zat.

5.3 De arts stelt dat hij niet bekend was met de wens van klaagster om geen arterielijn in de rechterarm geprikt te krijgen. Dat is niet door klaagster aan hem verteld en deze informatie is hem ook niet overgedragen. Het medisch en verpleegkundig dossier vermeldt deze wens ook niet. Tevens merkt de arts op dat het niet goed denkbaar is dat een arterielijn ingebracht kan worden bij een wakkere patiënt die dit pertinent zou weigeren of toestemming hiervoor zou onthouden. De plaatsing van de arterielijn verliep ongecompliceerd, zo blijkt uit de aantekening in het dossier, en dat de lijn niet goed zou zitten of de locatie is besproken met klaagster betwist de arts. In de eerste periode heeft de arterielijn bovendien ook goed gefunctioneerd, zo blijkt uit de registratie van de bloeddruk.

5.4 Het college stelt vast dat op grond van het medisch dossier en de overige stukken niet kan worden vastgesteld dat het verweerder bekend was, of bekend had moeten zijn met de wens van klaagster geen arterielijn in de rechterarm geprikt te krijgen. Evenmin kan op grond van het medisch en verpleegkundig dossier worden vastgesteld dat klaagster op enig moment bezwaren tegen het inbrengen van de lijn aan de rechterzijde heeft aangevoerd. De ingebrachte verklaring van de gemachtigde van klaagster, haar echtgenoot, maakt dit niet anders. De arts enerzijds en klaagster en haar echtgenoot anderzijds hebben een uiteenlopende ervaring en het college was er niet bij. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld dat de arts op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dat oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de arts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag kunnen worden gelegd. Die feiten kunnen, omdat partijen elkaar hierover tegenspreken, niet worden vastgesteld.

5.5 Op grond van het bovenstaande is dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) het niet betrekken van een specialist

5.6 Klaagster stelt dat verweerder vanwege het sneuvelen van twee arterielijnen er een specialist bij had moeten halen.

5.7 De arts stelt dat hij bevoegd en bekwaam was voor het uitvoeren van de procedure en dat er in overleg met twee collega’s, een internist-intensivist en een anesthesioloog-intensivist, is besloten om een nieuwe arterielijn te geven.

5.8 Het college is van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de ingreep niet zorgvuldig is uitgevoerd. Dat er achteraf een complicatie is ontstaan, kan geen reden zijn om aan te nemen dat onzorgvuldig is gehandeld bij het aanbrengen van de lijn of dat niets is gedaan om risico’s op complicaties te verkleinen. De arts heeft overleg gevoerd met twee collega’s en was bevoegd en bekwaam voor het uitvoeren van de ingreep. Hoewel het voor het college invoelbaar is dat het verdrietig is voor klaagster dat zij restklachten aan haar hand of arm heeft overgehouden, kan niet worden vastgesteld dat dit de arts te verwijten is. Ook dit klachtonderdeel is daarom kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 juli 2025 door A. van Maanen, voorzitter, R.J. Stolker en C. Keijzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris.