ECLI:NL:TGZRAMS:2025:163 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/8034

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:163
Datum uitspraak:	27-06-2025
Datum publicatie:	27-06-2025
Zaaknummer(s):	A2024/8034
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg in opleiding. De 16-jarige zoon van klaagster en zwager van klager (hierna: de patiënt), heeft een scoliose correctie ondergaan, waarna een ernstige complicatie is ontstaan en de patiënt is overleden. De arts is als zaalarts bij de zorg voor de patiënt betrokken geweest. Klagers verwijten hem onvoldoende aandacht te hebben gehad voor de toestand van de patiënt en voor de zorgen die klaagster uitte. Het college is van oordeel dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Het gaat hier om een patiënt met een complexe gezondheidssituatie en een zeer zeldzame complicatie. Aan de hand van het medisch dossier en de verklaringen van partijen stelt het college vast dat er geen alarmsignalen zijn geweest die de arts heeft gemist. Hij heeft de patiënt tijdens zijn betrokkenheid elke dag gezien en – zo heeft hij ter zitting verklaard – ook dagelijks overleg gehad met zijn supervisor. Hij heeft de juiste stappen gezet en meerdere specialisten in consult gevraagd. Ook de kinderarts heeft op 11 juni 2020 de situatie niet als acuut beoordeeld en uit de röntgenfoto die dag bleek niet dat er sprake was van een darmperforatie. Het verloop daarna en de uitkomst is tragisch, maar dit valt de arts niet aan te rekenen.

A2025/8034
Beslissing van 27 juni 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 27 juni 2025 op de klacht van:

A en B,
wonende in C,
klagers,

tegen

D,
destijds orthopedisch chirurg in opleiding,
destijds werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. F, werkzaam te E.

1. De zaak in het kort
1.1 G, de 16-jarige zoon van klaagster en zwager van klager, heeft een scoliose correctie ondergaan, waarna een ernstige complicatie is ontstaan en G is overleden. De arts is als zaalarts bij de zorg voor G betrokken geweest. Klagers verwijten hem onvoldoende aandacht te hebben gehad voor de toestand van G en voor de zorgen die klaagster uitte. De arts betreurt ten zeerste wat er is gebeurd. Hij stelt dat hij zorgvuldig en naar zijn beste kunnen voor G heeft gezorgd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 januari 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de arts met een DVD met medische gegevens, binnengekomen op 4 april 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 mei 2025. De partijen zijn verschenen. De arts werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van de arts hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De zoon van klaagster en zwager van klager, G, geboren in 2004, heeft op 4 juni 2020 een scoliose correctie ondergaan in het H, waar de arts destijds werkzaam was als orthopedisch chirurg in opleiding. G leed aan de spierziekte Duchenne.

3.2 Van 8 tot en met 11 juni 2020 was de arts als zaalarts bij de zorg voor G betrokken.

3.3 Na de eerste visite op 8 juni 2020 heeft de arts een psycholoog in consult gevraagd in verband met angsten van G en een fysiotherapeut om het mobiliseren uit te breiden. Hij heeft genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “Beloop
Beloop: Patient heeft moeilijke nacht gehad erg emmotioneel daarbij gisteren ook weer de angsten van verleden gekregen. heeft gisteren 5 min kunnen zitten. Alles doet pijn en is ook angstig om te vallen en voor de pijn.
(…)
Beleid
Beleid: icc medische psychologie
icc fysio voor mobiliseren”

3.4 De volgende ochtend is de arts weer bij G langsgegaan. Hij heeft genoteerd dat G een betere nacht heeft gehad, maar dat hij nog wel wat emotioneel is tijdens de visite.

3.5 In het verpleegkundige dossier staat op diezelfde dag om 17:40 uur genoteerd:
“Moeder maakt zich erg ongerust over G, omdat hij zo lusteloos is en ze dat niet van hem kent.”

3.6 Na de ochtendvisite op 10 juni 2020 heeft de arts een diëtist in consult gevraagd omdat de intake van G minimaal was. Ook heeft hij die dag contact gelegd met de revalidatiearts in het I. Over deze visite heeft hij genoteerd:
“Beloop
Beloop: Heden dag 5 na ingreep, in de nacht desaturatie tot 89% zonder klachten, eerder wel neuskap beademing nu niet voor gekozen. Vannacht Co2 bepaling door IC gehad: volgt
Nog geen ontlastig gehad
Lichamelijk onderzoek
wond rustig,
controles goed
oppervlakkige fissuur anus, rectaal toucher geen fissuur palpabel, geen bloed of slijm aan handschoen
Up krap
(…)
Beleid
Beleid: - infuus ophogen op UP
- zinkzalf voor anus
- microlax
- vandaag gesprek met psycholoog: was goed voor patiënt om rustiger te worden.
- vandaag liggende X wervelkolom maken.
- icc dietist
- overleg met revalidatie geneeskunde: gaat zijn poliklinisch behandelaar contacten.”

3.7 In het verpleegkundige dossier staat bij 10 juni 2020 om 17:32 uur genoteerd:
“Moeder zit helemaal stuk, maakt zich enorm zorgen over het feit dat G niet opknapt en al 8 dagen niets eet en ook niets binnen houd. Snapt niet dat we dit blijven aankijken, en voelt zich niet serieus genomen. Kan zich niet voorstellen dat dit alleen een psychisch probleem is, en vraagt zich af hoelang dit nog aangekeken wordt. Graag morgen arts met moeder laten praten!!! Moeder hierna wel even opgelucht dat ze haar verhaal kwijt kon. Heeft lekker gedouched en ging op tijd slapen.”

3.8 Op 11 juni 2020 heeft de arts G en klaagster weer gezien en heeft hij met klaagster gesproken. Naar aanleiding van deze visite heeft de arts besloten de kinderarts in consult te vragen. Hij heeft genoteerd:
“Beloop
Beloop: Gisteren weer moeilijkere dag en nacht gehad. moeder maakt zich zorgen denk dat er ook andere dingen spelen waarom die niet wil eten en riekende uitscheiding uit anus
(…)
Aanvullend onderzoek
lab volgt
rontgen
X-TLWK
Buikoverzicht (pediatrie)
Beleid
Beleid: icc kinder: uitsluiten ander focus
Reva: patient kan dinsdag 16-6-2020 over naar J
Lab
rontgen controle”

3.9 In het verpleegkundige dossier staat bij 11 juni 2020 genoteerd:
“Heeft vanmorgen gesprek gehad met de ortho en revalidatie arts.
Moeder vind het prettig dat er alles aangedaan word op medisch vlak om uit te sluiten dat het goed gaat met G zodat ze met een gerust hart naar huis kunnen.”

3.10 Diezelfde dag is G beoordeeld door de kinderarts. Die heeft geconcludeerd:
“Conclusie: 16-jarige jongen bekend met M. Duchenne en scoliose ingreep 5-6 met nu het beeld van Algehele malaise: hoofdpijn, braken, misselijkheid, buikpijn. Bij LO een tachycardie, hypertensie, buikpijn en beperkte gootsteengeluiden DD ileus (paralytisch), strengileus, volvulus, geen defense musculaire maar dit kan door de Duchenne ontbreken
DD electrolytstoornissen hypokaliemie (gezien matige intake en geen kalium in infuus)
Beleid
(…) - X BOZ: verwijdde dunne darmlissen -> vooral klysmeren
- klysmeren om de buik op gang te krijgen
- indien mogelijk opiaten afbouwen/ stoppen
- lab: electrolieten
- OH 5% glucose/ 0.45% NaCl op 80ml/uur = 1920ml/dag
- OH infuus met kalium 1 mmol/kg/dag suppleren
- nu nog door met hydrocort
- lab 12-6: CRP en electrolieten @

3.11 Ook is op 11 juni 2020 een röntgenfoto van de rug en de buikholte gemaakt. De radioloog heeft geconcludeerd: - Geen aanwijzingen voor complicaties bij status na dorsale spondylodese.
- Geringe dilatatie van darmlissen.

3.12 Na 11 juni 2020 is de arts niet meer bij de zorg voor G betrokken geweest.

3.13 Op 12 juni 2020 bleek uit bloedonderzoek een verhoogde ontstekingswaarde, waarna verder onderzoek is ingezet. Uit een thoraxfoto en een CT-abdomen bleek die dag dat er sprake was van een darmperforatie. Diezelfde dag is G hieraan geopereerd. Na deze operatie is hij opgenomen op de IC.

3.14 De toestand van G verslechterde vervolgens snel en er is (waarschijnlijk) een septische shock ontstaan. In de avond van 14 juni 2020 heeft G een hartstilstand gekregen en is hij overleden.

3.15 Het incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd en er heeft een calamiteitenonderzoek plaatsgevonden. De nabestaanden van G, waaronder klagers, zijn ook bij dit onderzoek betrokken geweest. Na afronding van het onderzoek heeft er een gesprek plaatsgevonden met onder meer klagers, de hoofdbehandelaar, de arts en de portefeuillehouder Inspectiezaken.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Volgens klagers heeft de arts onzorgvuldig gehandeld, omdat hij:
a) onvoldoende aandacht heeft gehad voor de slechte toestand van G;
b) klaagster onvoldoende serieus heeft genomen toen zij haar zorgen uitte over G;
c) na de vaststelling van het onderzoeksrapport onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen en niet begripvol heeft gereageerd op de situatie richting de nabestaanden.

4.2 De arts vindt het vreselijk wat er is gebeurd. Het spijt hem dat klaagster het gevoel heeft dat zij niet is gehoord in haar zorgen om G. Volgens de arts heeft hij de verslechtering van de gezondheidstoestand van G niet kunnen voorkomen en heeft hij volgens de geldende professionele standaard gehandeld. Hij heeft dan ook het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college realiseert zich dat het overlijden van G een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is geweest voor klagers, en dat dit nog altijd een grote invloed heeft op hun leven. Het college heeft ook gezien dat het gebeurde de arts erg heeft aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de arts heeft gehandeld zoals van hem mocht worden verwacht. Welke criteria gelden bij de beoordeling?

5.2 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts in opleiding tot orthopedisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdelen a) en b) onvoldoende aandacht voor de toestand van G en klaagster onvoldoende serieus genomen in haar zorgen om G
5.3 Gelet op de samenhang van deze klachtonderdelen bespreekt het college deze gezamenlijk.

5.4 Klagers vinden dat de arts de toestand van G heeft onderschat en dat hij heeft miskend dat er iets ergs aan de hand was. Klaagster zag aan G dat de situatie niet goed was, en heeft dit ook geuit naar de arts, maar zij werd hierin niet gehoord. Klagers vinden dat er door de arts (eerder) nadere onderzoeken ingezet hadden moeten worden gelet op de klachten van G. Zo was hij onder andere heel erg duf en slecht aanspreekbaar, hield hij geen voeding binnen, kon hij niet tegen etensgeuren, was hij opgezet, had hij weinig tot geen urineproductie en er kwam een uitscheiding uit zijn anus met een onaangename geur. Volgens klagers werd door de arts alles weggewuifd en heeft hij te laat serieus onderzoek gedaan en de kinderarts erbij gehaald.

5.5 De arts bevestigt dat het herstel van G na de operatie onvoldoende vorderde en hij herkent ook het beeld dat klaagster schetst dat zij voor G ‘vocht als een leeuw’. Volgens de arts waren er echter onvoldoende objectieve parameters om een ander beleid te initiëren of een interventie te rechtvaardigen. Niet iedere patiënt herstelt op dezelfde wijze en in hetzelfde tempo na een grote operatie. De arts stelt dat hij de zorgen van klaagster wel degelijk heeft gehoord en dat hij hier ook actie op heeft ondernomen. Zo heeft hij op de eerste dag van zijn betrokkenheid de fysiotherapeut en de psycholoog bij de zorg betrokken. De psycholoog werd ingeschakeld om een afname van de angst om te vallen te bewerkstelligen. Dit zou de verdere mobilisatie ten goede komen, wat – naar verwachting – positief zou zijn voor het herstel. Met betrekking tot de zorgen over de vocht- en voedselintake van G heeft de arts een diëtist ingeschakeld. Ook heeft hij een laxeermiddel voorgeschreven, en omdat verder herstel uitbleef heeft hij de kinderarts in consult gevraagd en haar advies om te klysmeren opgevolgd. Daarnaast heeft de arts op 11 juni 2020 een controle röntgenfoto laten maken van de rug en de buikholte. Daarop werden, behoudens enige uitzetting van de darmlissen, geen afwijkingen gezien. Er waren op dat moment dus nog geen aanwijzingen voor een darmperforatie en er was geen reden voor acuut ingrijpen.

5.6 Het college is van oordeel dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Het gaat hier om een patiënt met een complexe gezondheidssituatie en een zeer zeldzame complicatie. Aan de hand van het medisch dossier en de verklaringen van partijen stelt het college vast dat er geen alarmsignalen zijn geweest die de arts heeft gemist. Hij heeft G tijdens zijn betrokkenheid elke dag gezien en – zo heeft hij ter zitting verklaard – ook dagelijks overleg gehad met zijn supervisor. Hij heeft de juiste stappen gezet en meerdere specialisten in consult gevraagd. Ook de kinderarts heeft op 11 juni 2020 de situatie niet als acuut beoordeeld en uit de röntgenfoto die dag bleek niet dat er sprake was van een darmperforatie. Het verloop daarna en de uitkomst is tragisch, maar dit valt de arts niet aan te rekenen.

5.7 Daarbij merkt het college nog op dat naar aanleiding van dit incident het ziekenhuis een aantal wijzigingen heeft doorgevoerd. Zo wordt bij dergelijke complexe patiënten nu standaard de afdeling kindergeneeskunde in medebehandeling gevraagd. Dit beleid gold niet ten tijde van het gebeurde. Het kan de arts dan ook niet worden verweten dat hij de kinderarts niet direct erbij heeft betrokken, nu daar geen aanleiding toe was.

5.8 Het college overweegt dat uit wat er feitelijk is gebeurd, zoals hierboven is besproken, volgt dat de arts heeft geacteerd op de klachten van G en de zorgen hierover van klaagster, en dus deze zorgen serieus heeft genomen. Maar dit is bij klaagster niet zo overgekomen en zij heeft een aantal voorbeelden genoemd om dit te illustreren. Zij benoemt dat de arts heeft gezegd dat G depressief zou zijn, last zou hebben van het ‘witte jassen syndroom’ en dat hij ‘dik’ genoeg was en wel weer zou eten als hij thuis was. Ook stelt zij dat bij het inschakelen van de kinderarts de arts zei dat dit niet medisch noodzakelijk was, maar hij dat alleen deed om haar gerust te stellen. De arts zegt hierover dat het hem spijt dat klaagster zich zo slecht gehoord heeft gevoeld en dat dit nooit zijn bedoeling is geweest. Hij herkent zichzelf niet in de uitspraken zoals die door klaagster worden weergegeven. Op de zitting heeft de arts bevestigd dat het – zoals klaagster ook aangeeft – soms voelde als een ‘gevecht’ met klaagster, maar dat hij altijd in het belang van G heeft gedacht en hij zijn best deed om met klaagster een team te vormen.

5.9 Verwijten over de inhoud en de manier van mondelinge communicatie zijn moeilijk op hun juistheid te beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en die toon is aan derden niet (goed) over te brengen. Iets soortgelijks geldt voor de context waarin woorden of uitlatingen worden gedaan: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is vaak moeilijk te reconstrueren. Daar komt nog bij dat bij communicatie tussen leken en professionals het elkaar verkeerd begrijpen altijd een risico is, dat verder toeneemt als de gesprekspartijen emotioneel betrokken zijn. Dit alles betekent dat het college niet kan vaststellen dat het verwijt van klaagster op dit punt terecht is. Niet omdat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar omdat voor het oordeel of iets tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld wat er precies is gebeurd. In dit geval kan dat niet worden vastgesteld, vanwege het verschil in de beleving van partijen.

5.10 Gelet op het bovenstaande zijn de klachtonderdelen a) en b) ongegrond.

Klachtonderdeel c) onvoldoende verantwoordelijkheid genomen en niet begripvol gereageerd
5.11 Klagers stellen dat zij zes weken na het overlijden van G met acht mensen die bij hem betrokken waren geweest, waaronder de arts, een gesprek hebben gehad. Volgens klagers heeft de arts in dit gesprek verteld dat hij medisch goed had gehandeld en het medisch niet noodzakelijk vond om iets met de klachten van G te doen. Volgens klagers heeft de arts niet naar zijn eigen rol gekeken en onterecht opgemerkt dat hij geen fouten had gemaakt. Ook vinden klagers dat de arts na de vaststelling van de uitkomst van het calamiteitenonderzoek geen verantwoordelijkheid heeft genomen. Zo heeft hij niet zijn excuses gemaakt en heeft hij niet begripvol gereageerd naar de nabestaanden.

5.12 De arts stelt dat hij niet aanwezig was bij het door klagers genoemde gesprek zes weken na het overlijden van G en hij betwist de gestelde opmerkingen te hebben gemaakt. Wel kan hij zich een gesprek herinneren over de uitkomst van het calamiteitenonderzoek. Hij was bij dat gesprek als de jongste dokter aanwezig. Intern was afgesproken dat de hoofdbehandelaar en de portefeuillehouder voor Inspectiezaken de woordvoerders in het gesprek zouden zijn. Aan het eind van het gesprek was er ruimte voor de arts om nog wat te zeggen. In zijn herinnering heeft de arts toen de nabestaanden gecondoleerd met het verlies, en zijn afschuw uitgesproken over het beloop. Ook heeft hij aangegeven dat hij het zeer betreurde dat het zo gelopen is. Het spijt hem dat dit kennelijk niet zo op de familie is overgekomen.

5.13 Het college acht het begrijpelijk dat de arts geen leidende rol had in het gesprek over de uitkomst van het calamiteitenonderzoek, gezien zijn nog beperkte ervaring en zijn (beperkte) mate van betrokkenheid in de zorg voor G. Dat de arts in dit gesprek mogelijk niet veel heeft gezegd, maakt dan ook niet dat hij daarmee onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen. Wel was het mogelijk beter geweest als deze rolverdeling in het gesprek voorafgaand aan klagers duidelijk was gemaakt. Voor het overige geldt voor dit klachtonderdeel hetzelfde als hiervoor is overwogen onder 5.9. Het college kan de feiten niet vaststellen gelet op de verschillende lezingen van partijen. Dat betekent dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

Slotsom
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.M. van ‘t Nedereind, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, T.S. Oei, H.W.J. Koot en H.W.B. Schreuder, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 juni 2025.