ECLI:NL:TGZRAMS:2025:161 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7529

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:161
Datum uitspraak:	27-06-2025
Datum publicatie:	27-06-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7529
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg. Klager stelt dat de orthopedisch chirurg ten onrechte en zonder deugdelijk informed consent is overgegaan tot operatieve stabilisatie van zijn schouder. Volgens de orthopedisch chirurg vormde de ernstige pijnklachten van klager de belangrijkste indicatie voor de operatie en is een uitgebreide informed consent procedure gevolgd. Het college overweegt dat over de vraag wanneer bij chronische instabiliteit van de schouder tot een operatie moet worden overgegaan discussie mogelijk is. Er bestaan hiervoor geen richtlijnen. De vraag rijst of in dit geval niet te snel is besloten tot een AC-reconstructie, een in de ogen van het college ingewikkelde operatie met een onzekere uitkomst. Het is het college niet duidelijk geworden welke fysiotherapeutische behandeling klager precies heeft gehad. Mogelijk was in dit geval op zijn plaats geweest om in eerste instantie wat uitgebreider een afwachtend beleid te voeren, met gerichte behandeling door een schouderfysiotherapeut, waarna altijd nog tot een operatie had kunnen worden besloten. Daar staat tegenover dat klager ernstige pijnklachten had. Gelet op de bandbreedte die bestaat ten aanzien van de indicatiestelling is het college van oordeel dat het de orthopedisch chirurg tuchtrechtelijk niet kan worden verweten in dit geval tot operatie te hebben geadviseerd.

A2024/7529
Beslissing van 27 juni 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 27 juni 2025 de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,
gemachtigde: C,

tegen

D,
orthopedisch chirurg,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de orthopedisch chirurg,
gemachtigde: mr. E, werkzaam in B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager stelt dat de orthopedisch chirurg ten onrechte en zonder deugdelijk informed consent is overgegaan tot operatieve stabilisatie van zijn schouder. Volgens de orthopedisch chirurg vormde de ernstige pijnklachten van klager de belangrijkste indicatie voor de operatie en is een uitgebreide informed consent procedure gevolgd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de orthopedisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 augustus 2024;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 20 december 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de email van klager van 20 januari 2025, met bijlage;
- het ongedateerde bericht van klager, binnengekomen op 2 mei 2025, met bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 mei 2025. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 In 2016 heeft klager een verkeersongeluk gehad, waarbij hij onder meer hersenletsel heeft opgelopen. Sindsdien lijdt hij aan (locatiegebonden) epilepsie en heeft hij cognitieve stoornissen, mogelijk gerelateerd aan PTSS.

3.2 Klager stond onder behandeling van een neuroloog, die hem vanwege schouderklachten heeft doorverwezen naar verweerder, die als orthopedisch chirurg is verbonden aan F.

3.3 Het eerste consult bij de orthopedisch chirurg was op 6 maart 2019. Deze stelde toen op basis van het klinisch beeld als diagnose een acromion claviculaire luxatie links (AC-luxatie). Met klager werd besproken dat een AC-reconstructie zou kunnen worden uitgevoerd.

3.4 Op 10 juli 2019 komt klager bij de orthopedisch chirurg op controle. Zijn klachten waren onveranderd en de orthopedisch chirurg noteert dat de fysiotherapeut volgens klager niet verder komt. Aansluitend aan het consult worden röntgenfoto’s (belast en onbelast) van het linker AC gewricht gemaakt.

3.5 In het consult van 24 juli 2019 stelt de orthopedisch chirurg aan klager voor een AC lockdown reconstructie uit te voeren. De operatie wordt ingepland.

3.6 Op 9 augustus 2019 wordt een afspraak gemaakt voor de preoperatieve screening, die op 26 augustus 2019 plaatsvindt.

3.7 Daags voor de operatie heeft klager telefonisch contact met een collega van de orthopedisch chirurg. Hij heeft vragen over de risico’s van de operatie en geeft aan bang te zijn dat de operatie misgaat. De collega bespreekt met klager de risico’s van de operatie en noteert dat klager gerustgesteld is.

3.8 De operatie wordt uitgevoerd op 5 september 2019. Diezelfde avond gaat klager naar huis, waardoor er geen postoperatieve röntgenfoto is gemaakt. In het operatieverslag staat, onder meer, vermeld: “-Conclusie (HA): AC-luxatie Rockwood graad 5 waarvoor AC-reconstructie met Lockdown”

3.9 Op 10 september 2019 komt klager vanwege toenemende pijnklachten vervroegd op controle. Hij wordt gezien door een collega van de orthopedisch chirurg. Er wordt alsnog een röntgenfoto gemaakt van de linkerschouder, waarop geen complicaties zijn te zien. Er wordt genoteerd dat sprake is van een ongecompliceerd beloop en dat klager is gerustgesteld.

3.10 Op 17 september 2019 vindt de wondcontrole plaats. Op 28 oktober 2019 vindt een reguliere controle plaats, waarbij sprake is van goed herstel. Nadien is klager niet meer op controle verschenen.

3.11 Vier jaar later wordt klager vanwege het feit dat hij nog steeds schouderklachten heeft opnieuw gezien door de orthopedisch chirurg. Een röntgenfoto wordt gemaakt. De orthopedisch chirurg concludeert tot een ernstige scapuladyskinesie en verwijst klager naar de fysiotherapeut.

3.12 Een second en third opinion wordt uitgebracht, waarbij, kort gezegd, geen orthopedische verklaring voor de klachten van klager wordt gevonden.

4. De klacht en de reactie van de orthopedisch chirurg
4.1 Volgens klager heeft de orthopedisch chirurg onjuist gehandeld, omdat hij:
a) klager ten onrechte heeft geopereerd aan zijn schouder;
b) de operatie heeft uitgevoerd zonder voldoende informed consent;
c) geen rekening heeft gehouden met de angstgevoelens van klager.

4.2 De orthopedisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de orthopedisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) ten onrechte geopereerd

5.2 Volgens klager had de operatie aan zijn linkerschouder niet moeten worden uitgevoerd. De röntgenfoto’s lieten geen of slechts een geringe luxatie zien. Hij had weliswaar fysiotherapie gehad, maar die bestond slechts uit massage. De operatie zou bovendien omkeerbaar zijn, zo was hem verteld. Hij heeft foto’s overlegd van voor de operatie, waarop volgens hem slechts een exostose op zijn schouder te zien is.

5.3 Volgens de orthopedisch chirurg bestond de luxatie inmiddels drie jaar (sinds het auto-ongeval) en was dus als chronisch te duiden. Fysiotherapie had geen effect gehad. De (belaste en onbelaste) röntgenfoto’s lieten weliswaar een minimale diastase van het AC gewricht zien, maar klager had ernstige pijnklachten. Naast de klinisch gebleken (geringe en goed te reponeren) hoogstand van het gewricht, waren de pijnklachten de belangrijkste reden om een operatie voor te stellen. De operatie is niet omkeerbaar omdat een stukje bot wordt verwijderd. Tijdens de operatie bleek overigens sprake van een veel ernstiger instabiliteit dan vooraf was ingeschat. De orthopedisch chirurg heeft daarover in het operatieverslag geschreven dat sprake was van een AC-luxatie Rockwood graad 5.

5.4 Het college overweegt dat over de vraag wanneer bij chronische instabiliteit van de schouder tot een operatie moet worden overgegaan discussie mogelijk is. Er bestaan hiervoor geen richtlijnen. Een gebruikelijk beleid is om eerst af te wachten of met oefentherapie door een fysiotherapeut verbetering kan worden bereikt, en daarna zo nodig over te gaan tot een operatie. Dat de (belaste en onbelaste) röntgenfoto’s geen (duidelijke) afwijkingen laten zien, is in elk geval geen reden om, bij ernstige pijnklachten, niet tot operatie over te gaan. Bij chronische instabiliteit speelt namelijk naast de röntgenfoto’s ook het klinische beeld, of er sprake is van pijn, een rol bij de beslissing. Verder is de Rockwood classificatie gemaakt voor acute schouderinstabiliteit, terwijl het hier gaat om chronische instabiliteit. Ten slotte stelt het college vast dat de exostose, waarvan klager foto’s heeft overlegd, op de röntgenfoto’s niet te zien is.

5.5 De vraag rijst of in dit geval niet te snel is besloten tot een AC-reconstructie, een in de ogen van het college ingewikkelde operatie met een onzekere uitkomst. Het is het college niet duidelijk geworden welke fysiotherapeutische behandeling klager precies heeft gehad. Mogelijk was in dit geval op zijn plaats geweest om in eerste instantie wat uitgebreider een afwachtend beleid te voeren, met gerichte behandeling door een schouderfysiotherapeut, waarna altijd nog tot een operatie had kunnen worden besloten. Daar staat tegenover dat klager ernstige pijnklachten had. Gelet op de bandbreedte die bestaat ten aanzien van de indicatiestelling is het college van oordeel dat het de orthopedisch chirurg tuchtrechtelijk niet kan worden verweten in dit geval tot operatie te hebben geadviseerd.

5.6 Dat de operatie niet tot het gewenste resultaat heeft geleid, maakt dit oordeel niet anders. Verder vindt het college het niet aannemelijk dat de orthopedisch chirurg zou hebben gezegd dat de operatie omkeerbaar zou zijn, omdat het weghalen van een stukje bot tot de operatieprocedure hoort.

5.7 Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) onvoldoende informed consent
5.8 Volgens klager heeft de orthopedisch chirurg in het kader van het geven van geïnformeerde toestemming voor de ingreep te weinig rekening gehouden met zijn cognitieve problemen en zijn medicatiegebruik, waardoor hij spraakproblemen had. Hij stelt dat de orthopedisch chirurg niet heeft onderkend dat hij niet goed in staat was de gegeven informatie te begrijpen en adequaat toestemming te geven.

5.9 Volgens verweerder is uitgebreid gesproken over de schouder reconstructie en heeft hij gecheckt of klager alles goed had begrepen. Hij was ervan op de hoogte dat klager mogelijk PTSS had. Hij zag echter geen reden om aan de wilsbekwaamheid van klager te twijfelen. Ook vond hij de spraakproblemen wel meevallen. Tijdens een van de consulten voor de operatie heeft de orthopedisch chirurg uitgebreid de tijd genomen omdat klager onrustig was. Hij heeft samen met klager naar een video van de operatie gekeken en die ook naar klager gemaild.

5.10 Het college stelt vast dat in het medisch dossier over het consult van 24 juli 2019 het volgende is opgenomen (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“(…)
[Informed Consent]
-Datum: 24-7-2019
-Tijd: 12:04
-Auteur consult: [verweerder]
-Onderwerp (type ingreep): inforium gemaild
operatie, complicaties en nabehandeling besproken
-Uitleg over ingreep gegeven?: Ja
-Alternatieven besproken?: Ja
-Akkoord andere operateur?: Nee
-Patiënt heeft informatie begrepen? : Ja
-Toestemming patiënt?: Ja
-Schriftelijke-/website info gegeven?: Ja
-Toestemming van maken van beeldmateriaal en meegeven aan patiënt: Nee”

5.11 Naar het oordeel van het college laten deze aantekeningen zien dat in elk geval op 24 juli 2019 aan het informed consent de vereiste aandacht is besteed. De orthopedisch chirurg zou ook samen met klager een video van de operatie hebben bekeken, al ontkent klager dit. Vast staat echter dat de video ook per e-mail aan klager is gestuurd, maar klager heeft gesteld dat hij deze e-mail niet heeft gezien omdat zijn e-mailadres destijds werd beheerd door zijn moeder. Dat klager de e-mail niet heeft gezien, kan de orthopedisch chirurg echter niet worden verweten. De moeder van klager was verder niet bij de consulten aanwezig.

5.12 Naar het oordeel van het college is wilsbekwaamheid het uitgangspunt bij de informed consent procedure en moeten er bijzondere redenen zijn om deze in twijfel te trekken. Het college kan de orthopedisch chirurg volgen in zijn betoog dat er tijdens de consulten en op basis van de hem bekende informatie onvoldoende redenen waren om aan de wilsbekwaamheid van klager te twijfelen. Daarbij heeft de orthopedisch chirurg blijkbaar enkele relevante omstandigheden (eerder opgelopen trauma, mogelijke PTSS en spraakproblemen) meegewogen. Zoals gezegd was de moeder van klager niet bij de consulten aanwezig, zij bleef achter in de wachtkamer, evenmin als de ambulante begeleider van klager. Dat klager een ambulante begeleider had, was de orthopedisch chirurg overigens niet bekend.

5.13 Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel c) onvoldoende rekening gehouden met angstgevoelens

5.14 Volgens klager is onvoldoende rekening gehouden met zijn angstgevoelens. Hij wijst daarbij in het bijzonder op hetgeen zou zijn voorgevallen vlak voor de operatie. Hij zou toen in de wachtkamer in paniek zijn geraakt, waarbij hij heeft geschreeuwd en gehuild: hij wilde geen operatie meer. Hij zou tot stilte zijn gemaand door een verpleegkundige. De orthopedisch chirurg zou hem daarna in de voorbereidingsruimte hebben gezegd dat niet opereren consequenties zou hebben. Eenmaal in de operatiekamer zou de orthopedisch chirurg samen met een collega een kap op zijn mond hebben gedrukt, waarna hij in slaap viel. De orthopedisch chirurg ontkent deze gang van zaken. Hij zou nooit iemand tegen diens wil opereren.

5.15 Het college stelt vast dat in de verslaglegging van de verpleegkundige van het opnamegesprek op 5 september 2019 geen enkel aanknopingspunt is te vinden dat erop wijst dat er sprake was van heftige emoties of de wens van klager de operatie geen doorgang te laten vinden. Overigens was de orthopedisch chirurg niet bij het opnamegesprek betrokken en evenmin bij het in gang zetten van de narcose. Dat hij in de voorbereidingsruimte de wens van de patiënt genegeerd zou hebben, zoals door klager naar voren gebracht, en zelfs zou hebben gezegd dat niet opereren consequenties zou hebben, komt het college, zonder nadere onderbouwing, onaannemelijk voor.

5.16 Het derde klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom

5.17 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.M. van ‘t Nedereind, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, T.S. Oei, H.W.J. Koot, H.W.B. Schreuder, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 juni 2025.