ECLI:NL:TGZRAMS:2025:154 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7660

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:154
Datum uitspraak:	24-06-2025
Datum publicatie:	24-06-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7660
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een internist. De echtgenote van klager is opgenomen geweest in het ziekenhuis. Zij is behandeld voor een longontsteking als gevolg van aspiratie en ondervoeding. Klager is onder andere ontevreden over de informatievoorziening bij het ontslag uit het ziekenhuis. Het college is van oordeel dat de klacht in zoverre terecht is dat de betrokken ANIOS zich er ten onrechte niet van heeft vergewist dat bij vertrek uit het ziekenhuis de patiënte voldoende was geïnformeerd over het gebruik van de sonde. Nu de internist ten tijde van het verweten handelen dienst had als superviserend internist, en de ANIOS zijn handelen met haar heeft afgestemd, wordt de tekortkoming de internist tuchtrechtelijk aangerekend. Het college legt een waarschuwing op.

A2024/7660
Beslissing van 24 juni 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 24 juni 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
internist,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de internist,
gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam te Leiden.

1. De zaak in het kort
1.1 De echtgenote van klager is van 5 april 2022 tot en met 14 april 2022 opgenomen geweest op de afdeling Interne geneeskunde van het E. Daar is zij behandeld voor een longontsteking als gevolg van aspiratie en ondervoeding. Op 7 april 2022 is een neusmaagsonde geplaatst. Klager is ontevreden omdat zijn echtgenote en hij twee uur op een ontslaggesprek hebben gewacht en over de informatievoorziening bij het ontslag uit het ziekenhuis. De internist betwist dat haar een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels klacht gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 september 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- drie e-mails van klager (gedateerd 15 januari 2025, 17 januari 2025 en 21 januari 2025) met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 30 januari 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van de internist van 26 februari 2025, binnengekomen op 3 maart 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). De internist heeft ervoor gekozen daarvan geen gebruik te maken, klager wel.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 mei 2025. Partijen zijn verschenen, klager vergezeld door zijn zoon en de internist vergezeld door haar gemachtigde. De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: A2024/7657 en A20247659.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De echtgenote van klager (hierna: de patiënte), geboren in 1939, is op 19 juli 2024 overleden.

3.2 De patiënte is op 5 april 2022 opgenomen op de afdeling Interne geneeskunde van het E (hierna: het ziekenhuis) vanwege een longontsteking als gevolg van aspiratie en ondervoeding. Zij was in een slechte voedingstoestand geraakt omdat zij als gevolg van en operatie aan haar tong en de navolgende bestralingen een verminderde slikfunctie had. Ook kon zij zich daardoor lastig uitdrukken met spraak. In het dossier is daarbij opgetekend dat mevrouw al langer bekend was met “problemen van geheugen”, “slecht te verstaan” en “kwetsbaar” was (alle citaten voor zover van belang en inclusief taal- en tikfouten). Op 6 april 2022 is de patiënte gezien door een diëtist, die in het dossier noteerde: “De voedingsintake is onvoldoende en niet veilig, sondevoeding is geindiceerd maar mevr wil geen sonde.” Om 17.30 uur op dezelfde dag is er een gesprek geweest tussen de zaalarts (arts-assistent; niet zijnde verweerder in zaak A7657), de patiënte en klager, waarin de patiente akkoord is gegaan met sondevoeding. Op 7 april 2022 is een neusmaagsonde geplaatst, waarvan de juiste plaatsing werd bevestigd middels röntgenfoto’s op 7 en 8 april. Op 7 april 2022 werd in het medisch dossier aangetekend: “lijkt cognitief gestoord”. Er gold daarna een NPO-beleid (niets per os, niets via de mond) vanwege het verslikgevaar, maar de patiente bleef daarnaast soms drinken en eten, ondanks de instructie dit niet te doen.

3.3 Op 10 april 2022 hebben de patiënte en klager blijkens het dossier aan de verpleging gevraagd om een gesprek met de arts om de stand van zaken te bespreken. Op 11 april 2022 is een visite afgelegd door een ANIOS interne geneeskunde, die in overleg met de internist het beleid heeft bepaald. Klager en de internist waren niet aanwezig bij deze visite. In het medisch dossier is hierover het volgende opgetekend: “Overlegd met dr. C (…) Gezien goede kliniek en dalend CRP over op augmentin oraal via de sonde voor totale behandelduur van 7 dagen (…) Advies diëtitst: NPO beleid gezien onveilige slikfunctie. Onverdikt water mag eventueel obv het E water protocol. We bieden niet meer actief eten aan maar als pte toch wil eten kunnen we dat niet weigeren. Pte is op de hoogte van het risico op longontsteking door verslikking. - icc geriatrie: advies is om pte poliklinisch door te verwijzen naar de DOC poli om haar in kaart te laten brengen, dit moet nog worden georderd.” In het verpleegkundig dossier van die dag staat onder meer: “Logo: Hadden een NPO beleid afgesproken vorige week, dit echter niet bij ons bekend of niet doorgevoerd. Plan voor nu iom arts: mw geen eten meer aanbieden, als mw hier om vraagr dan dit niet weigeren. (…) Beleid van geriatrie volgt nog. Eerst telefonisch contact, dan mogelijk FG [familie gesprek].” Dat gesprek heeft niet plaatsgevonden. 3.4 Op 13 april 2022 tekende de diëtist op na het verstopt raken van de sonde: “Mw geeft aan erg honger te hebben en niet goed te begrijpen waarom mw niet mag eten. Nieuwe sonde geplaatst waarna sondevoeding weer wordt gestart volgens advies.” Verweerder in zaak A2024/7657 (hierna: de arts) tekende op 13 april 2022 op in het dossier: “iom C - Plan: eind van de week naar huis met sondevoeding + thuiszorg - Macrogol op zo nodig - Controleren of er vervolgafspraken moeten komen bij het G  mag ze weer eten ? - DOC poli? (ger) (…)”

3.5 De arts heeft de patiënte de volgende dag, op 14 april 2022 om 09.45 uur gesproken en schreef hier in het dossier: “Beloop - Gaat goed, ADL zelfstandig, def -, intake NPO (echter eet zelf wel op eigen initiatief) (…) Overweging/ diferentiaal diagnose (…) Op 14-04 had patiënte geen refeeding-symptomen meer, en kreeg zij sondevoeding middels een correct geplaatste maagsonde. Thuiszorg werd aangevraagd en patiente kon in goede orde met ontslag naar huis. Beleid - iom C - Naar huis met thuiszorg en sondevoeding.” De diëtist heeft de patiënte die dag bezocht en tekende daarover om 13.15 uur aan in het dossier: “Laatste adviezen omtrent voeding met mw en echtgenoot besproken. Advies sondevoeding ook op papier meegegeven. Echtgenoot vroeg wat het advies is omtrent orale voeding. Besproken dat logopedie aangeeft dat slikfunctie niet beter wordt en dat orale voeding altijd een risico zal geven op aspiratie pneunomie.(…) Adviezen thuis: (…) NPO, evt. water Vervolg via diëtist/logopedist via huisartsenpraktijk. Dhr kan naar diëtist hier bellen bij vragen in de tussentijd.”

3.6 In het ziekenhuis zijn de diensten op de afdeling Interne geneeskunde blijkens verklaringen ter zitting zo geregeld dat de internisten steeds twee weken dienstdoen als superviserend internist en in die hoedanigheid hoofdbehandelaar zijn van de patiënten op de afdeling. De internist was in de periode van 11 april 2022 tot aan het ontslag van de patiënte de superviserend internist en daarmee ook eindverantwoordelijk voor het handelen van de arts (verweerder in dossier A2024/7657), die op 13 april 2022 bij de patiënte betrokken raakte. In het dossier staan daarnaast aantekeningen van meerdere andere artsen en een andere superviserende internist.

3.7 De patiënte heeft na het ontslag op 14 april 2022 thuiszorg ontvangen. De neusmaagsonde heeft in de periode na het ontslag meerdere keren voor problemen gezorgd.

4. De klacht en de reactie van de internist
4.1 Volgens klager heeft de internist onzorgvuldig en daarmee onjuist gehandeld, omdat zij:
a) de patiënte en klager twee uur heeft laten wachten op een ontslaggesprek, en;
b) de patiënte en klager niet of onvoldoende heeft geïnformeerd over het gebruik van de sonde en de daarmee samenhangende risico’s bij het gebruik, alsmede de voorgeschreven medicatie;
c) in de zorgoverdracht en een brief aan de huisarts geen of onvoldoende instructies heeft gegeven over het gebruik van de voorgeschreven medicatie.

4.2 De internist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college heeft begrip voor de teleurstelling bij klager over het (langdurige en moeilijke) verloop van de ziekte van zijn echtgenote, en het verdriet bij hem en de familie. Het is echter de taak van het college een zakelijke beoordeling te geven van het handelen van de internist, meer in het bijzonder in de periode waarover wordt geklaagd en dat is de dag waarop de patiente is ontslagen uit het ziekenhuis (zijnde 14 april 2022), mede gezien in het licht van de behandeling van patiente sinds haar opname op 5 april 2022.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of internist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende internist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Mondeling vooronderzoek
5.3 Klager en de internist hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan in een (zogeheten) mondeling vooronderzoek. Klager heeft daarvan gebruik gemaakt. Ter zitting is namens de internist toegelicht dat een belangrijke reden om af te zien van deze mogelijkheid, was dat haar door haar gemachtigde is verteld dat de kans te klein was dat dit zou leiden tot het intrekken van de klacht.

5.4 Deelname aan een mondeling vooronderzoek is niet verplicht, en er kunnen goede redenen zijn om af te zien van deelname. Het negatief inschatten van de kans op intrekken van de klacht, is niet een zodanige reden. Het door klager op een eerder moment weigeren van een gesprek met de klachtfunctionaris van het ziekenhuis, is evenmin een zodanige reden.

5.5 Een zorgverlener die geconfronteerd wordt met een klacht, dient zich toetsbaar op te stellen. In dat kader is deelname aan een mondeling vooronderzoek gewenst, en bovendien in de meeste gevallen doelmatig en daarom geboden. Deze mogelijkheid wordt niet zonder reden voorgesteld door het college, en is dan ook niet geheel vrijblijvend. Zo kan het voorafgaand aan een zitting bespreken van de klacht met klager leiden tot meer (wederzijds) begrip en wegnemen van misverstanden. In sommige gevallen (zoals ook in deze zaak) is het de eerste keer dat partijen elkaar in een direct gesprek treffen. Dat kan ook leiden tot een beter begrip van de (aard en omvang) van de klacht en daarmee van (de kwaliteit van) de beoordeling door het college. De kwaliteit van het tuchrecht is dan ook gediend met participatie aan een mondeling vooronderzoek – tenzij goede redenen zich daartegen verzetten. Voor de goede orde: het afzien van deelname heeft geen rol gespeeld bij de beoordeling van de klacht.

Klachtonderdeel a) de patiënte en klager zonder reden na het ontslag twee uur hebben laten wachten op een aangekondigd ontslaggesprek, en:
Klachtonderdeel b) de patiënte en klager niet of onvoldoende informeren over het gebruik van de sonde en de daarmee samenhangende risico’s bij het gebruik, alsmede de voorgeschreven medicatie.

5.6 Het college ziet vanwege de onderlinge samenhang aanleiding om deze klachtonderdelen gelijktijdig te bespreken. Het door klager tijdens het mondeling vooronderzoek genoemde verwijt dat in dat kader evenmin is gesproken over (de mogelijkheid van) het (op termijn) vervangen van de sonde door een PEG-sonde, begrijpt het college als onderdeel (aanvulling van dan wel nadere toelichting op) klachtonderdeel b.

5.7 Klager heeft gemotiveerd verklaard in zijn klaagschrift, en dat herhaald ter zitting, dat hij en zijn echtgenote nadat zij op 14 april 2022 om 11.00 uur wilden vertrekken, van een verpleegkundige te horen hebben gekregen dat zij nog niet mochten vertrekken maar moesten wachten op een ontslaggesprek met de arts. Nadat klager meermalen had gevraagd om dat gesprek, kreeg hij (pas) om 13.00 uur te horen dat het gesprek niet (meer) zou plaatsvinden. Klager en zijn echtgenote zijn daarop vertrokken.

5.8 Het college heeft geen reden te twijfelen aan deze stellige en onderbouwde verklaring. Alsdan hebben hij en zijn echtgenote zonder reden twee uur moeten wachten terwijl zij naar huis wilden. Het college begrijpt de ergernis die dat bij hen heeft gewekt. Echter, gelet op de verklaring van de arts (eerst ter zitting) dat hij al om 09.45 uur bedoeld ontslaggesprek heeft gehouden (met alleen patiënte zonder bijzijn van klager) en daarom ook geen opdracht heeft gegeven voor het ophouden van klager en zijn echtgenote bij hun vertrek, gaat het college ervan uit dat er sprake is geweest van een misverstand, dan wel miscommunicatie. Blijkbaar heeft de verpleegkundige (waarschijnlijk met goede bedoelingen maar naar nu blijkt) ten onrechte klager en zijn echtgenote laten wachten op een gesprek dat er niet zou komen. Dat alles is te betreuren. Echter, nu gesteld noch gebleken is dat de internist daar een persoonlijk verwijt van kan worden gemaakt, is dit klachtonderdeel ongegrond.

5.9 Het college stelt vast, op grond van het dossier en de toelichting van partijen ter zitting, dat de patiënte is opgenomen vanwege een (aspiratie) longontsteking. Vanwege de ondervoeding (mede door de verminderde slikfunctie) is voorgesteld om een neusmaagsonde te plaatsen zodat de patiënte weer voldoende voedingsstoffen binnen zou krijgen. Ter zitting is gebleken dat in het ziekenhuis het beleid is dat het bespreken van het (voorgenomen) aanbrengen van een sonde, en het gebruik daarvan, een taak is van de diëtist.

5.10 Op 7 april 2022 ging patiënte (na eerdere aarzeling) akkoord met sondevoeding, waarna de neusmaagsonde werd geplaatst. Uit het dossier blijkt dat door de logopedist een NPO-beleid was geadviseerd vanwege de verminderde slikfunctie, maar dat de patiënte desondanks soms zelfstandig bleef eten en drinken, ook nadat de neusmaagsonde was geplaatst. Ook komt uit het dossier naar voren dat er onduidelijkheid bestond over de vraag of de medicatie oraal, dan wel via de sonde toegediend moest worden. Op 10 april 2022 heeft de patiënte nadrukkelijk verzocht om een (familie)gesprek om de stand van zaken te bespreken.

5.11 Bij het vertrek op 14 april 2022 heeft de arts om 09.45 uur een ontslaggesprek gevoerd, overeenkomstig het beleid van het ziekenhuis. Het is de bedoeling dat in een dergelijk gesprek de arts de patiënt informeert over de uitgevoerde behandeling, de verwachtingen over het verdere beloop, de medicatie, vragen worden beantwoord en afspraken worden gemaakt over de nazorg. Het college verwijst hierbij naar artikel 7:448 Burgerlijk Wetboek, waarin (voor zover hier van belang) het volgende is bepaald: “1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze in, die past bij zijn bevattingsvermogen, en overlegt tijdig met de patiënt over het voorgenomen onderzoek en
de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. (…) 2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van a. de aard en het doel van het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de uit te voeren verrichtingen en bij niet behandeling; c. andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen; (…).”

5.12 Het college is van oordeel dat in dit specifieke geval, waarbij twijfel bestond over de cognitieve vaardigheden van de patiënte, zij als kwetsbare oudere is aangemerkt, bekend was dat zij zich moeilijk door spraak kon uitdrukken en dat zij tegen de adviezen in soms naast de sonde zelfstandig bleef eten, de arts zich niet had mogen beperken tot het in algemene termen houden van een ontslaggesprek. Gelet op de gezondsheidstoestand van de patiënte (sterke ondervoeding) en het ingrijpende en belastende karakter van de aangebrachte sonde, met de daarmee samenhangende risico’s bij het gebruik, had het gebruik van de sonde nadrukkelijk door de arts met de patiënte besproken moeten worden – uiterlijk bij het ontslaggesprek. In dat kader had ook het NPO-beleid en de risico’s van het ondanks de sonde zelfstandig eten door de patiënte (nogmaals) nadrukkelijk besproken moeten worden. Uit de aantekening in het dossier en de toelichting van de arts ter zitting (onder verwijzing naar de voorlichting door de diëtist), leidt het college af dat een dergelijke toelichting niet eerder en ook niet bij het ontslaggesprek door de arts is gegeven. Uit het dossier blijkt dat er veel zorgverleners betrokken waren bij de behandeling, maar dat patiënte tijdens haar opname slechts éénmaal een familiegesprek heeft gehad met een arts waarbij haar partner aanwezig was en waarbij gesproken is over haar gezondheidstoestand en de behandeling. Daarna is door patiënte en klager uitdrukkelijk verzocht om een tweede familiegesprek, waarbij een en ander duidelijk uitgelegd en toegelicht had kunnen worden, maar dat gesprek is uitgebleven. Uiteindelijk is patiënte naar huis vertrokken zonder dat de verantwoordelijke arts zich er (voldoende) van heeft overtuigd dat het gebruik van de sonde, inclusief risico’s en eventuele vervolgstappen, haar voldoende duidelijk was. Dat klemt te meer omdat haar echtgenoot niet bij het ontslaggesprek aanwezig was, terwijl dat wel gewenst is bij het overbrengen (en begrijpen en onthouden) van dergelijke belangrijke informatie aan een kwetsbare oudere.

5.13 Alsdan is er geen sprake van een situatie dat het (alleen) ‘beter’ had gekund, maar - naar het oordeel van het college - dat de informatieverstrekking onvoldoende was.

5.14 De enkele omstandigheid dat thuiszorg was geregeld, en dat klager begreep (zoals hij ter zitting verklaarde) dat orale voeding naast de sondevoeding risico’s met zich meebracht, maakt dat niet anders. Het ontslaat de verantwoordelijk arts niet van de taak om dit bij vertrek (nogmaals) te benadrukken en de risico’s voor te houden en te bespreken.

5.15 De omstandigheid dat de diëtist op enig moment (naar het college opmaakt uit de aantekening van 14 april 2022 om 13.15 uur) met klager en de patiënte het gebruik van de sondevoeding heeft besproken, maakt dat niet anders. De arts kan voor onderdelen van de behandeling (door)verwijzen naar een andere zorgverlener, zoals bijvoorbeeld een diëtist, een fysiotheratpeut of een logopedist. Echter, dan dient de arts zich er wel van te vergewissen dat deze zorgverlening adequaat is, de arts blijft immers (eind)verantwoordelijk. Het college heeft geen aanleiding om aan de bekwaamheid van de diëtist te twijfelen, en gaat daar dus van uit. De toelichting door de diëtist heeft op 14 april 2022 echter eerst plaatsgevonden na het gesprek dat de arts om 09.45 uur met de patiënte voerde. De diëtist heeft immers met zowel de patiënte als met klager gesproken en klager kwam pas om 11.00 in het ziekenhuis om zijn vrouw op te halen. De arts heeft gelet op dit tijdsverloop reeds daarom de adviezen van de diëtist niet kunnen bespreken en heeft zich (meer in het bijzonder) dus niet kunnen vergewissen dat bedoelde informatie voldoende was begrepen.

5.16 Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat de klacht in zoverre gegrond is dat de arts zich er ten onrechte niet van heeft vergewist dat bij vertrek uit het ziekenhuis de patiënte voldoende was geïnformeerd over het gebruik van de sonde. Deze arts werkte echter als ANIOS in het ziekenhuis en zijn handelen viel onder de verantwoordelijkheid van de superviserend internist. Nu de internist ten tijde van het verweten handelen dienst had als superviserend internist, en de arts steeds zijn handelen met haar heeft afgestemd, wordt de tekortkoming haar tuchtrechtelijk aangerekend. Klachtonderdeel b is dan ook gegrond.

Klachtonderdeel c) het in de zorgoverdracht en een brief aan de huisarts geen of onvoldoende intructies geven over het gebruik van de voorgeschreven medicatie

5.17 Klager is van opvatting dat in het zorgoverdrachtformulier en daarnaast in brief aan de huisarts geen of onvoldoende instructies zijn gegeven over het gebruik van de voorgeschreven Macrogol. Het zorgoverdrachtformulier is opgesteld en verzonden door de verpleging ten behoeve van het overnemen van de (thuis)zorg. De internist was hierbij niet betrokken. In zoverre raakt haar de klacht niet.

5.18 In de brief van 14 april 2022 aan de huisarts (geschreven door de arts in opdracht van de internist) wordt als “Actuele medicatie: thuismedicatie” opgemerkt: “Macrogol (…); ORAAL; zo nodig 2 * per dag 1 stuk”. Klager is van opvatting dat de instructie/omschrijving ‘zo nodig’ te onbepaald en daarmee te onduidelijk is. Echter, anders dan klager is het college van oordeel dat deze omschrijving voor een huisarts (gelet op de daarbij te veronderstellen opleiding en ervaring) voldoende informatie geeft over het toedienen van deze medicatie.
Zeker nu in de brief contactgegevens zijn vermeld zodat bij twijfel de huisarts zich nader kan laten informeren. Klachtonderdeel c) is dan ook ongegrond.

Slotsom
5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel b) gegrond is en de klachtonderdelen a) en c) ongegrond.

Maatregel
5.20 De klacht is deels gegrond, en het college acht de maatregel van waarschuwing gepast en geboden.

5.21 Het college acht daarbij van belang dat er veel zorgverleners bij de behandeling van de patiënte betrokken waren, maar er slechts éénmaal een familiegesprek met een arts heeft plaatsgevonden, waarin inhoudelijk gesproken werd over haar gezondheidstoestand en behandeling. Tijdens dit gesprek was duidelijk dat de patiënte weerstand voelde tegen het plaatsen van de sonde. Nadat zij uiteindelijk akkoord ging met plaatsing van de sonde is, ondanks een uitdrukkelijk verzoek daartoe, een tweede familiegesprek uitgebleven. Bij haar vertrek uit het ziekenhuis had deze patiënte, gelet op haar leeftijd en gezondheidstoestand, en mogelijke beperkte cognitieve vaardigheden en de onduidelijke lijn zoals blijkt uit het dossier, duidelijk en ondubbelzinnig (nogmaals) gewezen moeten worden op het gebruik van de (voor haar ingrijpende en belastende) sonde. De verantwoordelijk arts heeft zich daar ten onrechte niet van vergewist.

5.22 Het college realiseert zich dat de internist werkt binnen een team, met een gedeelde en gezamenlijke verantwoordelijkheid, en met afspraken (over de inzet van bijvoorbeeld de diëtist). Maar dat laat onverlet dat zij als hoofdbehandelaar/superviserend internist op haar (eind)verantwoordelijkheid tuchtrechtelijk wordt aangesproken. Het college weegt daarbij mee, de proceshouding van de internist, inhoudende dat zij weinig blijk geeft van inzicht in de tekortkomingen in de informatieverstrekking aan de patiënte.

Publicatie
5.23 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b gegrond;
- legt de internist de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, G.J. Dogterom, H.R.H. de Geus en J.A. Carpay, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 juni 2025.