ECLI:NL:TGZRAMS:2025:151 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7722

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:151
Datum uitspraak:	20-06-2025
Datum publicatie:	20-06-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7722
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een huisarts. De huisarts is tekort geschoten in de zorg aan patiënte, moeder van klagers, door niet beter te kijken naar de mobiliteit van het been en de mogelijke oorzaak van het feit dat zij niet meer kon lopen. De huisarts heeft zich ook niet voldoende vergewist van de zorgvraag en had hier extra navraag naar kunnen doen. De huisarts had klagers niet hoeven informeren over zijn aanstaande vakantie, nu hij een waarnemer had geregeld, maar hij had patiënte wel warm moeten overdragen aan de waarnemer. Grotendeels gegronde klacht. Gelet op de persoonlijke omstandigheden van de huisarts wordt in plaats van een berisping een waarschuwing opgelegd.

A2024/7722
Beslissing van 20 juni 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 20 juni 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager 1,

C,
wonende te D,
klager 2,

en

E
wonende te F,
klaagster 3,

tegen

G,
huisarts,
werkzaam in H,
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Verweerder was sinds 2018 de huisarts van mevrouw I, de moeder van klagers. Klagers hebben namens hun moeder, die op 16 december 2021 op 87-jarige leeftijd is overleden, een klacht ingediend. Klagers verwijten de huisarts – samengevat - dat hij onvoldoende en onzorgvuldige zorg heeft geleverd in de periode medio oktober 2021 door zich onvoldoende in de medische situatie van mevrouw I te verdiepen, geen adequaat vervolgbeleid te bepalen en doordat hij nadien niet bereikbaar is geweest voor klagers.

1.2 Verweerder heeft verweer gevoerd tegen alle klachtonderdelen en verzocht de klacht in zijn geheel ongegrond te verklaren.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en de klacht (grotendeels) gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 oktober 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de aanvullende stukken van de zijde van klagers;
- het proces-verbaal van het op 14 februari 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 9 mei 2025. De klagers zijn, met uitzondering van E, verschenen. De gemachtigde van verweerder is verschenen. Verweerder was wegens gezondheidsredenen fysiek afwezig, maar was – zoals tevoren was afgestemd met het college en met mededeling aan de klagers - via zijn gemachtigde telefonisch beschikbaar om vragen van het college te beantwoorden. Klagers, optredend namens hun overleden moeder, en de gemachtigde van verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klagers hebben pleitnotities voorgelezen en deze aan het college overhandigd.

3. De feiten
3.1 Op 12 augustus 2021 werd mevrouw I naar de Eerste Hulp van het J gebracht met een vermoeden van een heupfractuur. Aldaar werd geconstateerd dat het ging om een sacrumfractuur. Mevrouw I werd niet opgenomen in het ziekenhuis en ging weer naar huis. In verband met het geconstateerde zorgprobleem thuis, werd er door de huisarts een CIZ-aanvraag gedaan voor een Eerstelijnsverblijf-bed (hierna: ELV-bed) ter verzorging van mevrouw I in zorgcentrum het K in H. In september 2021 blijkt dat mevrouw I uit het K is ontslagen en dat het K een indicatie heeft aangevraagd voor een aanleunwoning.

3.2 Op donderdag 7 oktober 2021 is door de thuiszorgmedewerker de huisartsenpost gebeld, omdat mevrouw I pijn ervaarde in haar benen en heup.

3.3 Op donderdagavond 7 oktober 2021 kwam de dienstdoende arts van de Huisartsenpost op bezoek bij mevrouw I. In het medisch dossier wordt op 7 oktober 2021 genoteerd:
“ingekomen, medisch HAP[H], MEDVRI, sinds een week thuis ui K, na 6wkn revalidatie ivm wervelfractuur na val. sindskort weer gezwachteld onderbeen rechts. vanavond toenemend pijnlijk bovenbeen, nu geen val.

Ingekomen, medisch HAP[H], MEDVRI, ELV heeft zorg aanvraag gedaan met bijlage van de hap”

3.4 Op vrijdag 8 oktober 2021 wordt er door de thuiszorg gebeld met de praktijk van verweerder. Verweerder ging die dag langs bij mevrouw I. In het dossier staat op
8 oktober 2021 genoteerd:
“S: Thuiszorg belt: vind mw benauwd, pols 112/min, ademhaling 32/min, heeft intrekkingen bij ademhalen, herkent zorg niet (normaal wel) is wat verward. Lijkt een opgezet gezicht te hebben, vocht in gezicht? Geeft veel pijn aan in re been, is gezwachteld. zorg komt nu ook om li been te zwachtelen. Zorg gaat gezien pijn zwachtel re been eraf halen. Laat urine lopen. Vraagt visite aan.
S: Visite ivm dyspnoe en hoge pols
O: Niet kortademig. Maakt initiatiefloze indruk. RR 125/80 P 95 sat 99%
Longen VAG, geenbijgeluiden, extr: oedeem boven nivo van (inmiddels verwijderde) zwachtels.
E: Oedeem, nierfunctiestoornis
P: Tensofast onder en bovenbeen, alleen onderbeen zwachtelen. Overleg zoon. Ik kan geen noodbed regelen, advies is nu indicatie afwachten.
MED: Apotheek L 08-10-2021 TENSOFAST DOUBLE STRETCH BLAUW 7,5CM x10M GB 1 stuk (Inv: DH) (Aut: DH)
S: Zoon A belt: hoever staat het met het regelen van verzorgingstehuis? Voorziet dat hij in weekend verzorging moet opnemen. Heeft eigen leven.
O: Plan: navraag doen bij ha over gang van zaken. Zoon hierover terugbellen (06-nummer)
P: ZD: nr:M, zh: MAthot Medische Speciaalzaken, reden:Hulpmiddelen. “

3.5 In de week van 11 tot 15 oktober 2021 was de huisarts met vakantie. Op maandag 11 oktober 2021 werd door de waarnemend huisarts de waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld dat sprake is van een heupfractuur. Mevrouw I werd doorverwezen naar de spoedeisende hulp, waar een heupfractuur werd vastgesteld.

3.6 Op 17 oktober 2021 heeft A een e-mail gestuurd naar de huisarts om te vragen om een toelichting op zijn handelen. Op 21 oktober 2021 heeft de huisarts per e-mail geantwoord dat hij in de komende dagen inhoudelijk daarop zal antwoorden.

3.7 Op 8 november 2021 heeft A nogmaals gevraagd om een reactie. Op 21 oktober 2021 is er kort telefonisch contact geweest tussen de assistent en A. De huisarts zelf heeft geen contact meer opgenomen.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klagers verwijten de huisarts dat hij:
a) zich onvoldoende heeft verdiept in de medische toestand van de patiënt;
A2024/7722
Beslissing van 20 juni 2025
4
b) geen adequaat vervolgbeleid heeft vastgesteld;
c) onvoldoende informatie heeft gegeven en niet voldoende heeft gecommuniceerd.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht in al haar onderdelen ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) onvoldoende verdiept in medische toestand
5.2 Klagers verwijten de huisarts dat hij zich op 8 oktober 2021 onvoldoende heeft verdiept in de medische toestand van hun moeder. Anders dan verweerder heeft gesteld, was het bezoek van de huisarts die dag met name noodzakelijk omdat mevrouw I door de pijn in haar been niet meer kon lopen, hetgeen zij voorheen wel kon.

5.3 De huisarts heeft aangegeven dat hij op 8 oktober 2021 bij mevrouw I langsging om haar benauwdheid te beoordelen. De klachten die zij op dat moment ervaarde verklaarde de huisarts door een verergering in het falen van nieren en het hart. Dat verklaarde ook waarom het oedeem in haar benen was toegenomen, volgens hem. Tijdens de zitting heeft verweerder voorts telefonisch toegelicht dat hij het been niet verder heeft onderzocht, omdat daar zwachtels omheen zaten die hij, door afwezigheid van de Thuiszorg op dat moment, niet opnieuw kon aanbrengen. Bovendien had de huisarts van de huisartsenpost op 7 oktober 2021 het been ook al onderzocht en geen trauma vastgesteld.

5.4 In beginsel kan het college de huisarts volgen in zijn gedachte dat er niet sprake kon zijn van een traumatische val, nu dat door de collega van de avond daarvoor niet was vastgesteld en mevrouw I sindsdien in bed had gelegen. Op 8 oktober 2021 bleek echter dat zij, in tegenstelling tot 7 oktober 2021, in zijn geheel niet meer op het been kon lopen. Gelet op deze ontwikkeling is van college van oordeel dat de huisarts het been van mevrouw I grondiger had moeten onderzoeken. Gelet op dit klinische beeld, was het onvoldoende om enkel het oedeem te beoordelen. Bovendien blijkt uit het dossier dat de zwachtels in de ochtend van 8 oktober 2021 waren verwijderd door de Thuiszorg, omdat mevrouw I daardoor veel pijn ervaarde. Er stond dan ook niets aan in de weg om beter te kijken naar de mobiliteit van het been en de mogelijke oorzaak voor het feit dat zij niet meer kon lopen.

5.5 Het college is aldus van oordeel dat de huisarts zich op 8 oktober 2021 onvoldoende heeft verdiept in de medische toestand van mevrouw I. Dit klachtonderdeel slaagt.

Klachtonderdeel b) geen adequaat vervolgbeleid
5.6 Door klagers is op verschillende momenten geprobeerd om een zorgplek voor hun moeder te regelen. Blijkens het dossier is deze CIZ-aanvraag op 18 augustus 2021 ingediend. Op 7 oktober 2021 is door de huisarts van de Huisartsenpost een aanvraag gedaan voor een ELV-bed. Doordat er op 18 augustus 2021 al een CIZ-aanvraag lag die gericht was op het bereiken van een permanente opname van mevrouw I, was een ELV-opname niet meer mogelijk. Klagers verwijten de huisarts dat hij daarvan op de hoogte had moeten zijn, nu hij wist dat er reeds een CIZ-aanvraag was ingediend. Klagers stellen zich op het standpunt dat de huisarts zich op 8 oktober 2021 had moeten inspannen om een crisisopname voor patiënte te regelen.

5.7 Door de huisarts is tijdens de zitting telefonisch toegelicht dat hij zich niet kan herinneren hoe dat toen is gegaan, maar dat hij toen wel goed op de hoogte was van de regelgeving omtrent de verschillende procedures.

5.8 Blijkens de notities in het dossier van 13 en 18 augustus 2021 was de huisarts op de hoogte van de CIZ-aanvraag voor mevrouw I. De huisarts was tevens op de hoogte van de aanvraag van het ELV-bed door de huisarts van de huisartsenpost op 7 oktober 2021. Van huisartsen wordt verwacht dat zij op de hoogte zijn van het feit dat deze twee aanvragen niet samengaan en dat een huisarts dan na moet gaan of de juiste aanvraag van start is gegaan. Door de huisarts is toegelicht dat hij destijds ook goed op de hoogte was van deze specifieke regels.

5.9 Uit het dossier en het verhandelde ter zitting blijkt dat de klagers ongerust waren over hun moeder en over wanneer de juiste zorg geleverd kon worden, zodat mevrouw I niet meer afhankelijk was van de Thuiszorg en de zorg van klagers. Het college constateert dat er sprake was van een kwetsbare vrouw die voorheen vaker was gevallen en nu verminderd mobiel was, waardoor zij ADL-hulp nodig had. Daarnaast was er sprake van overbelaste mantelzorgers die veelvuldig hadden gebeld naar de huisartsenpraktijk van verweerder om te vragen of er al een plekje voor hun moeder beschikbaar was. Na het consult van 8 oktober 2021 zou de huisarts vanaf maandag 11 oktober 2021 afwezig zijn in verband met een vakantie. Ook al was de huisarts wellicht niet op de hoogte van de parallel lopende CIZ- en ELV-aanvraag, had het onder deze hem kenbare omstandigheden op de weg gelegen van de huisarts om, mede gelet op zijn vakantie en hetgeen hiervoor is overwogen, extra navraag te doen of de zorgvraag goed was doorgekomen.

5.10 Het college concludeert dat de huisarts daarin tekort is geschoten, zodat dit klachtonderdeel slaagt.

Klachtonderdeel c) onvoldoende informatie en communicatie
5.11 Klagers verwijten de huisarts dat hij hun niet heeft laten weten dat hij met vakantie ging. Klagers hebben dat moeten vernemen via het opnamebandje van de huisarts toen zij maandag naar de praktijk belden. De waarnemend huisarts bleek niet op de hoogte te zijn van de situatie van mevrouw I. Op 17 oktober en 18 november 2021 is door A gemaild met de vraag om uitleg te krijgen over het handelen van de huisarts. Daarop is nooit een inhoudelijke reactie gekomen.

5.12 De huisarts heeft aangegeven dat hij op 8 oktober 2021 had geconstateerd dat er een verslechtering was van hart- en nierfalen, maar dat hij het niet zodanig ernstig vond dat het noodzakelijk was om zijn waarnemer daarover in te lichten. Hij ging ervan uit dat de waarnemer, indien nodig, de relevante informatie uit het dossier kon halen. Hij vond het daarom ook niet nodig om de familie in te lichten over zijn vakantie. De huisarts bevestigt dat hij, wegens drukte in de praktijk en waarneming voor een collega, niet meer heeft gereageerd op de e-mail van A van 17 oktober 2021. Hij erkent dat dit geen passend vervolg is op de eerdere contacten.

5.13 Over de overdracht naar de waarnemer overweegt het college als volgt. Vaststaat dat de huisarts de situatie van mevrouw I niet ‘warm’ heeft overgedragen aan zijn waarnemer. De reden is dat hij in de veronderstelling verkeerde dat de zorgvraag van mevrouw I onveranderd was gebleven. Haar toestandsbeeld was volgens de huisarts wel verslechterd, maar hij vond dat er geen sprake was van een acute situatie. Echter, door de huisarts wordt in het dossier een aantekening gemaakt dat ADL-zorg geïndiceerd is, wat duidt op het feit dat er juist wel sprake was van een acute situatie. Naar het oordeel van het college was het daarom noodzakelijk om deze patiënte wél ‘warm’ over te dragen aan een waarnemer. Alles overwegende kan het college de huisarts, gebaseerd op de informatie die hij toen had, niet volgen in zijn beslissing om de casus niet over te dragen aan de waarnemer en is hij daarin naar het oordeel van het college tekortgeschoten. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.14 Over het klachtonderdeel dat de huisarts klagers op de hoogte had moeten stellen dat hij met vakantie ging overweegt het college het volgende. Gelet op de informatie die de huisarts toen had, is het naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de huisarts klagers niet heeft verteld dat hij met vakantie ging, nu voorzien was in waarneming. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.15 Over de communicatie van de huisarts met klagers na zijn vakantie overweegt het college dat de huisarts de verwijten van klagers heeft erkend. Dit klachtonderdeel slaagt.

Slotsom
5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en b) gegrond zijn en dat klachtonderdeel c) gedeeltelijk gegrond is.

Maatregel

5.17 Het college zal nu uiteenzetten of en zo ja, welke maatregel passend en geboden is. Het college stelt vast dat de huisarts ten aanzien van de drie klachtonderdelen tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hoewel het hier gaat om drie (gedeeltelijk) gegronde klachtonderdelen, geldt dat de gedragingen van de huisarts met elkaar samenhangen en op elkaar voortborduren. Niettemin rekent het college het de huisarts zeer aan dat hij nalatig is geweest in de zorgverlening aan een kwetsbare vrouw in een zeer penibele positie, die intense zorg en begeleiding nodig had hetgeen een zeer zware belasting vormde voor haar familie, en dat hij bovendien na 8 oktober 2024 nooit meer (inhoudelijk) contact heeft opgenomen met de familie van mevrouw I om opheldering en uitleg te geven over wat er, in zijn visie, was gebeurd.

5.18 Hoewel de gedragingen van de huisarts als zodanig en in onderling samenhang beschouwd aanleiding geven om hem de maatregel van een berisping op te leggen, heeft het college ook oog voor de persoonlijke omstandigheden van de huisarts. Doordat de huisarts kampt met de gevolgen van een CVA, is het volgens het college voldoende aannemelijk geworden dat hij als gevolg daarvan inmiddels niet goed meer kan reflecteren op zijn gedrag. Bovendien neemt het college in overweging dat van het opleggen van een maatregel tevens een preventieve werking dient uit te gaan. Tijdens de terechtzitting heeft de huisarts evenwel telefonisch toegelicht dat hij, gelet op zijn gezondheid, in de toekomst niet meer in de curatieve zorg actief zal zijn. Al deze factoren afwegend, komt het college tot de conclusie dat in de gegeven omstandigheden de oplegging van een waarschuwing aan de huisarts het meest passend is.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- verklaart klachtonderdeel c) gedeeltelijk gegrond;
- legt huisarts de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans, lid-jurist, I. Weenink, A. Wewerinke en J.C. van der Molen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door V.K.M. Hanssen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 juni 2025.