ECLI:NL:TGZRAMS:2025:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7773

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:139
Datum uitspraak:	28-05-2025
Datum publicatie:	28-05-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7773
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een huisarts. De huisarts is bij klager op huisbezoek geweest vanwege klachten van koude handen en algehele malaise. De volgende ochtend heeft de echtgenote van klager gebeld met de mededeling dat de klachten waren verergerd. De huisarts is toen niet bij klager langs gegaan. Een paar uur later is klager per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Daar is de diagnose tamponade gesteld en is met spoed een pericardiocentese uitgevoerd. Het college is van oordeel dat het lichamelijk onderzoek onvoldoende is geweest en dat de huisarts breder differentiaal diagnostisch had moeten denken en een vangnetadvies had moeten geven. Naar aanleiding van het telefoontje van de volgende ochtend had de huisarts moeten langsgaan. Klacht gedeeltelijk gegrond, berisping.

A2024/7773
Beslissing van 28 mei 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 28 mei 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,
gemachtigde: C,

tegen

D,
huisarts,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de huisarts.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Op 9 januari 2024 is de huisarts bij klager op huisbezoek geweest vanwege klachten van koude handen en algehele malaise. De volgende ochtend heeft de echtgenote van klager opnieuw naar de huisartsenpraktijk gebeld. De huisarts is toen niet bij klager langs gegaan. Een paar uur later is klager per ambulance naar de SEH van het ziekenhuis gebracht. Daar is de diagnose tamponade gesteld, waarna met spoed een pericardiocentese is uitgevoerd. Klager verwijt de huisarts dat hij hem op 9 januari 2024 niet heeft onderzocht en dat hij op 10 januari 2024 niet is langsgekomen. Ook verwijt hij de huisarts dat hij na de ziekenhuisopname geen contact heeft opgenomen met klager of diens echtgenote.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 28 oktober 2024;
- het verweerschrift met de bijlage;
- het proces-verbaal van het op 5 februari 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van klager gedateerd 8 april 2025 met de mededeling dat een getuige zal worden meegenomen naar de zitting.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 april 2025. De gemachtigde van klager en verweerder zijn verschenen. Klager was afwezig. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Ter zitting is E, echtgenote van klager, als getuige gehoord.

3. De feiten
3.1 Klager, geboren in 1939, is in november 2000 getroffen door een CVA en is sindsdien mindervalide. De echtgenote van klager helpt hem met zijn algemene dagelijkse verzorging. Sinds oktober 2018 ondergaat klager drie keer per week nierdialyse.

3.2 De huisarts is sinds 3 september 2012 de huisarts van klager en zijn echtgenote.

3.3 Op 9 januari 2024 heeft de echtgenote van klager de huisartsenpraktijk gebeld omdat klager last had van koude handen en algehele malaise, waarna de huisarts is langskomen. De huisarts heeft over dit consult het volgende in het medisch dossier vermeld:

“S last van koude vingers links > rechts, geeft geen POB,N-,V-,koorts -
O Handen: koude extremiteiten, dhr. in zijn woonkamer gezien met partner, zit op zijn stoel, RR 98/66, pols zwak 90 op Sat meter, Sat98%
E Koude extremiteiten

P uitleg en geruststelling erover”

3.4 In de ochtend van 10 januari 2024 heeft de echtgenote van klager opnieuw naar de huisartsenpraktijk gebeld vanwege een verergering van de klachten. De huisarts is daarop niet bij klager langsgegaan.

3.5 Rond het middaguur op 10 januari 2024 is klager onwel geworden en is hij per ambulance naar de SEH van het ziekenhuis gebracht. Daar is de diagnose tamponade gesteld, waarna met spoed een pericardiocentese is uitgevoerd.

3.6 Op 11 januari 2024 heeft de echtgenote van klager de huisartsenpraktijk telefonisch geïnformeerd over de opname van klager in het ziekenhuis. Hierna is er geen contact meer geweest tussen klager of diens echtgenote en de huisarts.

3.7 Op 10 april 2024 hebben klager en zijn echtgenote zich uitgeschreven uit de praktijk van de huisarts.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klager verwijt de huisarts dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld, door
a) klager op 9 januari 2024 onvoldoende lichamelijk te onderzoeken, zo heeft hij niet zijn bloeddruk gemeten en niet zijn hartslag beluisterd;
b) op 10 januari 2024 niet te zijn langsgekomen;
c) na de ziekenhuisopname van klager geen contact te hebben opgenomen met klager of diens echtgenote.

4.2 De huisarts heeft verweer gevoerd.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a) en b) de zorg op 9 en 10 januari 2024
5.2 Gelet op de samenhang van klachtonderdelen a) en b) behandelt het college deze gezamenlijk.

5.3 Bij de beoordeling van de klacht over het huisbezoek van 9 januari 2024 stelt het college voorop dat het verwijt dat de huisarts onterecht geen bloeddruk en hartslag heeft gemeten, niet op juistheid kan worden beoordeeld. Het college was (uit de aard der zaak) niet aanwezig bij de visite en de verklaringen van partijen lopen uiteen. Klager stelt dat zijn bloeddruk niet is gemeten en zijn hartslag niet is beluisterd. De echtgenote van klager, die aanwezig was bij de visite, heeft dit ter zitting als getuige bevestigd. De huisarts stelt daarentegen dat hij wel degelijk de bloeddruk heeft gemeten en dat hij tevens met een saturatiemeter de saturatie en hartslag heeft gemeten. Hij wijst daarbij op het verslag van de visite van 9 januari 2024 waarin een bloeddruk, een polsslag en een saturatie zijn vermeld. Het college kan niet vaststellen dat de huisarts op 9 januari 2024 geen bloeddruk en geen hartslag heeft gemeten. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat aan het woord van klager minder geloof wordt gehecht dan aan dat van de huisarts, maar op de omstandigheid dat het college gelet op de verschillende lezingen van partijen de feiten niet kan vaststellen.

5.4 Bovenstaande daargelaten is het college van oordeel dat het lichamelijk onderzoek onvoldoende is geweest en dat de huisarts breder differentiaal diagnostisch had moeten denken en een vangnetadvies had moeten geven. Uit de aantekening in het dossier en de toelichting van de huisarts op de zitting volgt dat de huisarts alleen de bloeddruk heeft gemeten en met een saturatiemeter heeft gemeten. Gelet op de opmerking in het dossier dat de pols zwak was op de saturatiemeter – een dergelijke meter is niet geschikt om bij een zwakke pols een accurate meting te doen – had de huisarts de polsslag moeten voelen en de hartsnelheid moeten controleren met de stethoscoop. Gelet op het feit dat er sprake was van koude extremiteiten had de huisarts dit nadere onderzoek niet achterwege mogen laten. Bovendien was het de huisarts bekend dat klager dialyse-afhankelijk was en dat de dag voorafgaand aan de visite klager op advies van de nefroloog gestopt was met Irbesartan vanwege een lage bloeddruk. De huisarts had zich moeten realiseren dat er mogelijk een probleem was met het circulerend volume en hij had daarom ook aan klager, en diens echtgenote, moeten uitleggen waar zij op dienden te letten en wanneer zij opnieuw contact met hem moesten opnemen. Dat de huisarts geen vangnetadvies heeft gegeven volgt uit het dossier en is door de huisarts ter zitting bevestigd. Het college is van oordeel dat het consult op 9 januari 2024 onvoldoende zorgvuldig is geweest.

5.5 De echtgenote van klager heeft de volgende ochtend opnieuw gebeld met de huisartsenpraktijk en zij heeft in dat gesprek gemeld dat de klachten van klager waren verergerd. Hoewel dit niet in het medisch dossier staat vermeld, is dit ter zitting door beide partijen bevestigd. Zoals ook door de huisarts wordt erkend had hij naar aanleiding van dit telefoontje die ochtend bij klager moeten langsgaan. Dat de huisarts dit niet heeft gedaan en in deze situatie slechts heeft gereageerd met de mededeling dat er thuiszorg moest worden geregeld is onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.6 Uit het bovenstaande volgt dat de huisarts op 9 en 10 januari 2024 onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld. Het specifieke verwijt dat de huisarts de bloeddruk en hartslag niet heeft gemeten, heeft het college niet op juistheid kunnen toetsen. Voor het overige is dit (samengevoegde) klachtonderdeel gegrond omdat het college concludeert dat het lichamelijk onderzoek (in meer algemene zin) onvoldoende was en de huisarts ten onrechte heeft besloten om op 10 januari 2024 niet langs te gaan. Alsdan zijn de klachtonderdelen a) en b) gegrond.

Klachtonderdeel c) de nazorg

5.7 De echtgenote van klager heeft op 11 januari 2024 de huisartsenpraktijk gebeld en verteld dat klager was opgenomen in het ziekenhuis. Hierop heeft de huisarts de assistente terug laten bellen met de mededeling dat er een plek in een verpleegtehuis voor klager moest worden aangevraagd. De huisarts heeft nadien geen contact meer gehad met klager of zijn echtgenote. Zij hebben zich vervolgens op 10 april 2024 uitgeschreven uit de praktijk.

5.8 Het college overweegt dat het, zeker gezien de situatie, in de rede had gelegen dat de huisarts klager kort na 11 januari 2024 had bezocht of in elk geval contact zou hebben opgenomen. Klager heeft in een levensbedreigende situatie verkeerd. Dat het gebeuren voor klager en zijn familie zeer beangstigend is geweest is invoelbaar. Bovendien heeft de huisarts erkend een verkeerde inschatting te hebben gemaakt op 10 januari 2024, waardoor hij er op dat moment niet was om hulp te bieden. Ter zitting heeft de huisarts verklaard dat hij het achteraf gezien niet professioneel vindt dat hij geen contact heeft opgenomen. Het college onderschrijft dat de huisarts er beter aan had gedaan zich actiever op te stellen, maar dat hij dat niet heeft gedaan is op zichzelf genomen onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en b) gegrond zijn en klachtonderdeel c) ongegrond is.

Maatregel
5.10 Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel op zijn plaats is, en zo ja, welke. Naar het oordeel van het college is de huisarts ernstig tekortgeschoten in de zorgverlening aan klager. De huisarts heeft tot twee keer toe de ernst van de situatie niet goed ingeschat en lijkt vooral gefocust te zijn geweest op het regelen van thuiszorg of een plek in een verpleegtehuis, terwijl dat niet de zorgvraag was. Daar komt bij dat gelet op het verweer en de houding van de huisarts op de zitting het college er niet van overtuigd is dat er sprake is van een adequate reflectie door de huisarts op wat heeft plaatsgevonden. Het college vindt de maatregel van berisping daarom passend.

Publicatie
5.11 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- legt de huisarts de maatregel op van berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, A. Medema, M.C. Wolfs-Smits en G.J. Dogterom, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 mei 2025.