ECLI:NL:TGZRAMS:2025:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7357

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:132
Datum uitspraak:	23-05-2025
Datum publicatie:	23-05-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7357
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een tandarts. De tandarts heeft bij klager een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Klager is ontevreden over de uitvoering van de behandeling, de informatieverstrekking voorafgaand aan de behandeling, de dossiervoering en de nazorg door de tandarts. Het college vindt dat voldoende vaststaat dat klager zelf indiener van de klacht is, maar heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard.

A2024/7357
Beslissing van 23 mei 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 23 mei 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klager
gemachtigde: mr. R.A.R. Hoekman, werkzaam te Den Haag,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 De tandarts heeft bij klager een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Klager is ontevreden
over de uitvoering van de behandeling, de informatieverstrekking voorafgaand aan de behandeling, de
dossiervoering en de nazorg door de tandarts.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klager ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk
ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en
dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst
hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 25 juni 2024, daarna opnieuw met handtekening van
klager ontvangen op 29 juli 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klager van 9 oktober 2024;
- de brief van de gemachtigde van klager van 15 oktober 2024;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 28 november 2024;
- de e-mail van de gemachtigde van klager van 9 december 2024, met de bijlage;
- de brief van de gemachtigde van de tandarts van 16 januari 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten

3.1 Klager is sinds 1990 patiënt bij tandartspraktijk E. Verweerster is daar werkzaam als
tandarts.

3.2 Op 17 oktober 2022 kwam klager op consult bij de tandarts vanwege pijnklachten rechtsboven
aan zijn gebit. Er werd een röntgenfoto gemaakt en de tandarts constateerde dat er sprake was van
een pijnlijke ontsteking rond de wortelpunt (parodontitis apicalis) van element 14. De tandarts is
toen begonnen met het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling (endodontische behandeling). Voor
zover relevant voor de klacht is hierover het volgende in het tandheelkundig dossier genoteerd:
“(…)Meneer vertrouw niemand anders dan meneer F. Dus endostart bij de 14 (1 kanaal lijkt
gecalcificeerd). Retour daarvoor en endo af.
Uitgelegd dat als de klachten niet af zijn (door de endo), moet de 14 ext en bijgeplaatst in de
frame.

Pt zei dat hij de uitlegging begrepen heeft.”

3.3 Op 10 november 2022 vond het vervolg van de wortelkanaalbehandeling plaats met behulp van een
microscoop. Eén wortelkanaal werd gevuld en één wortelkanaal bleek gecalcificeerd, waardoor de
tandarts dat wortelkanaal niet heeft opengemaakt. Over het vervolg werd genoteerd:
“(…)Als 14 nog pijn doet, of kroon los wordt, dan 14 extr en in frame bijplaatsen. Met meneer
besproken!!”

3.4 Op 22 november 2022 kwam klager voor een gebitsreiniging bij de mondhygiënist. Op 23 februari
2023 kwam klager voor een reguliere controle. Er waren geen bijzonderheden.

3.5 Op 21 februari 2024 heeft klager zich uitgeschreven bij de praktijk en zich ingeschreven bij
tandarts F in een andere praktijk.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klager verwijt de tandarts dat:
a) zij de endodontische behandeling onjuist heeft uitgevoerd;
b) zij onvoldoende informatie heeft verstrekt over de inhoud en risico’s van de behandeling;
c) haar verslaglegging onjuist is;
d) de nazorg onvoldoende is.

4.2 De tandarts heeft een niet-ontvankelijkheidsverweer gevoerd en het college verzocht de klacht
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat
beoordelen, heeft de tandarts het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid
5.1 De tandarts heeft een niet-ontvankelijkheidsverweer gevoerd. Volgens de tandarts is de klacht
ingediend door klager namens de huidige tandarts van klager, de heer F, omdat hij
(F) het klaagschrift in eerste instantie heeft ondertekend. F zou volgens de tandarts geen concreet
eigen belang hebben dat verband houdt met de individuele gezondheidszorg.

5.2 Klager heeft uitgelegd dat hij zelf de indiener van de klacht is. Klager is na onvrede over
de tandarts (verweerster) overgestapt naar de (nieuwe) praktijk van F en heeft aldaar advies
ingewonnen over de mogelijkheid tot het indienen van een klacht. F zou hem behulpzaam zijn geweest
bij het indienen van de klacht door het klaagschrift voor klager te printen en te ondertekenen,
omdat klager hier niet de middelen voor had. In eerste instantie heeft klager niet zelf het
klaagschrift ondertekend, daarom is het klaagschrift aan hem retour gestuurd en heeft een
secretaris van het tuchtcollege hem gevraagd alsnog zelf te tekenen. Dit heeft hij gedaan en daarna
heeft hij nogmaals schriftelijk en tijdens het mondeling vooronderzoek bevestigd dat hij de
indiener van de klacht is en niet zijn huidige tandarts F. Het college vindt dat hiermee voldoende
vaststaat dat klager zelf indiener van de klacht is en niet de tandarts F. Het college zal de
klacht daarom inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.3 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de tandarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) Uitvoering behandeling
5.4 Klager stelt dat de wortelkanaalbehandeling niet goed is uitgevoerd. Tandarts F heeft de kies
van klager getrokken en toen vastgesteld dat er een breuk in de kies zat. Volgens klager is dit
gekomen door de behandeling van de tandarts (verweerster). De tandarts had klager naar een
endodontoloog moeten sturen als zij niet bekwaam was de behandeling uit te voeren.

5.5 Het college overweegt het volgende. Tandarts F heeft vastgesteld dat er een breuk zat in de
kies na het trekken van de kies. Hij stelt dat de breuk is veroorzaakt door verweerster bij de
preparatie van de wortelkanaalbehandeling. Dit standpunt is echter niet onderbouwd. De controlefoto die verweerster heeft gemaakt op 10 november 2022 laat geen breuk in de
kies zien, zodat een breuk die mogelijk later door tandarts F is waargenomen niet veroorzaakt hoeft
te zijn als gevolg van de wortelkanaalbehandeling van de tandarts.
Verder geldt dat verweerster als tandarts bekwaam en bevoegd is een (gewone)
wortelkanaalbehandeling uit te voeren, waardoor er geen noodzaak was om klager door te sturen naar
een endodontoloog. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) Onvoldoende informatieverstrekking
5.6 Klager vindt dat hij onvoldoende is voorgelicht over de inhoud en risico’s van de
behandeling. Zo wist klager niet dat het element verloren kon gaan. De tandarts voert aan dat
klager wel is voorgelicht.

5.7 De tandarts heeft in het tandheelkundig dossier opgeschreven wat het behandelplan was. Het
college gaat uit van de juistheid van een dossier, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn om aan
de juistheid te twijfelen. Deze bijzondere omstandigheden zijn niet gesteld door klager en ook door
het college niet gebleken. De tandarts heeft genoteerd dat is uitgelegd dat het element verloren
kon gaan en dat klager heeft gezegd dat hij de uitleg heeft begrepen. Het college maakt hieruit op
dat klager weldegelijk is voorgelicht over de uit te voeren behandeling. Het klachtonderdeel is
ongegrond.

Klachtonderdeel c) Dossiervoering onjuist
5.8 Volgens klager is de dossiervoering onjuist, omdat de tandarts de lengtebepaling van de
wortels niet in het dossier heeft genoteerd. Verder zou de controlefoto van
10 november 2022 in het dossier ontbreken. Tenslotte heeft de tandarts in het dossier opgenomen dat
klager geen andere tandarts vertrouwt dan de heer F. Volgens klager heeft hij dit nooit gezegd.

5.9 De tandarts stelt dat zij de lengtebepaling op papier heeft opgeschreven, maar dat deze
uiteindelijk niet in het dossier van klager is gevoegd. Zij stelt verder dat de foto wel is
opgenomen in het dossier. Wat betreft de opmerking over F voert zij aan dat zij dat heeft
genoteerd, omdat dat haar indruk was.

5.10 Het college oordeelt dat de tandarts volgens de tuchtrechtelijke normen adequaat in het
tandheelkundig dossier verslag heeft gedaan over de uitgevoerde behandeling. De lengtewaarden van
de wortels behoren wel in het dossier te worden opgenomen, maar dat dit is nagelaten is van
onvoldoende zwaarte om hiervan de tandarts een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Wat betreft de
controlefoto van 10 november 2022 constateert het college dat deze wel bij het tandheelkundig
dossier van klager is gevoegd. Met betrekking tot de opmerking over F kan het college niet
vaststellen wat er precies besproken is tussen de tandarts en klager. In het noteren van een indruk
ziet het college geen aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het klachtonderdeel is dan ook
ongegrond.

Klachtonderdeel d) Nazorg onvoldoende
5.11 Klager stelt dat er geen controlefoto is gemaakt en dat niet is gekeken of de behandeling
goed is uitgevoerd.

5.12 Het college stelt vast dat er weldegelijk een controlefoto is gemaakt op
10 november 2022. Hierop zijn geen bijzonderheden te zien waardoor de tandarts ervan mocht uitgaan
dat de behandeling goed was gegaan. Klager is vervolgens voor een gebitsreiniging en daarna voor
een reguliere controle naar de praktijk gekomen. Klager heeft toen niet gemeld dat hij
(pijn)klachten had naar aanleiding van de behandeling. Het college ziet niet waar de nazorg
gebrekkig is geweest. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond
zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 23 mei 2025 door R.A. Dozy, voorzitter,
M.M. van ‘t Nedereind, lid-jurist, H.W. Luk, H.C. van Renswoude en R.C.M. van Gorp,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris.