ECLI:NL:TGZRAMS:2025:121 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7340

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:121
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7340
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een chirurg. Klaagster is in januari 2022 in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het ziekenhuis. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. De casus van klaagster is in augustus 2022 tijdens een regionaal multidisciplinair overleg (MDO) besproken. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben. Klaagster verwijt de chirurg dat het MDO waar zij aan heeft deelgenomen in hoge mate onjuist was. De chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Het college, dat toetst onder de tweede tuchtnorm in verband met het ontbreken van een behandelrelatie, is van oordeel dat de rol van de chirurg adviserend was en de summiere wijze en de gekozen bewoordingen waarop de casus is ingebracht in het MDO meer duiden op een algemene vraag over de te kiezen behandelwijze dan op twijfel over de juistheid van de (goedaardige) diagnose. Daarnaast zijn een aantal voor deze zaak relevante aspecten niet aan de orde gesteld. Klacht kennelijk ongegrond.

A2024/7340
Beslissing van 7 mei 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 7 mei 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde : C,

tegen

D,
chirurg,
werkzaam te E,
verweerster, hierna ook: de chirurg,
gemachtigde: F en G, werkzaam te E.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is in januari 2022 in verband met een zwelling in de rechter borst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het I. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. De casus van klaagster is in augustus 2022 tijdens een regionaal multidisciplinair overleg (MDO) besproken. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben.

1.2 Klaagster verwijt de chirurg dat het MDO waar zij aan heeft deelgenomen in hoge mate onjuist was. Het had moeten resulteren in advies om adequaat lichamelijk onderzoek te doen en aanvullend beeldvormend- en weefselonderzoek.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 9 oktober 2024 met als bijlage een verslag het MDO van 8 augustus 2022;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 17 oktober 2024;
- de brief van de gemachtigde van verweerster van 25 november 2024, inhoudende een reactie op het proces-verbaal;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 28 november 2024, inhoudende een reactie op het proces-verbaal;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 23 januari 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klaagster (geboren in 1991) is medio december 2021 bevallen van haar zoontje. Op 20 januari 2022 is klaagster door haar huisarts doorverwezen naar de afdeling radiologie van het I (hierna: het ziekenhuis) met als vraagstelling (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘Palpabele massa in borst R, zichtbaar door de huid. Geeft sinds 5 wkn borstvoeding, massa niet kleiner bij kolven of masseren.’ Uit lichamelijk onderzoek bleek het volgende: ‘Mamma R: zichtbare afwijking in RBQ, subcutane harde gladde zwelling palpabel, vastzittend aan de onderlaag, ong 2-3cm doorsnee, worstvormig’

3.2 Klaagster is gedurende een aantal maanden gezien door verschillende radiologen en later een physician assistant (verweerster in de zaak A2024/7333) ten behoeve van haar (pijn)klachten en toename van de zwellingen. De diagnose was lactatieadenomen/galactocèles en de BI-RADS classificatie was 2. BI-RADS wordt gebruikt als classificatie bij een echo-onderzoek of mammografie van de borsten, waarbij 1 betekent dat er op de echobeelden geen bijzonderheden worden gezien en waarbij 5 betekent dat de afwijking sterk verdacht is voor een kwaadaardige tumor.

3.3 Op 8 augustus 2022 vond er een tweewekelijks regionaal overleg plaats tussen het M en het ziekenhuis. De casus van klaagster is door de physician assistant van het ziekenhuis ingebracht. Verweerster was als chirurg van het M digitaal aanwezig bij dit overleg, naast een internist-oncoloog (verweerster in de zaak A2024/7341) patholoog, radioloog, radiotherapeut en verpleegkundig specialist van het M, en naast de physician assistant, radioloog, chirurg en internist van het ziekenhuis (respectievelijk verweersters in de zaken A2024/7336, A2024/7332 en A2024/7339). Voorafgaand aan het MDO kregen de deelnemers de volgende informatie en vraagstelling:
‘Samenvatting: lactactie adenoom re mamma wv drainage
Anamnese: weer klachten van lactatie adenoom re mamma. Huid wederom rood-blauw verkleurd. Gevoelig.
Echo indicatie en drainage
Aanvullend onderzoek:
Echo
Conclusie: snel recidiverende lactactie adenoom re mamma.
Beleid: MDO en TC nadien: wat te doen?’

3.4 Uit het verslag van het MDO blijkt dat het volgende advies is gegeven:
- “kweken van het vocht bij drainage
- Strakke BH of spika na drainage (1 week laten zitten)
- Overwegen consult endocrinoloog”

3.5 Het onderzoek is uitgevoerd op 16 augustus 2022 en uit de uitslag van de kweek en cytologie volgde het volgende:
‘Conclusie:
Aspiratie galactocele LBQ rechter mamma: beeld passend bij cysteinhoud met veel niet atypische keratiniserende plaveiselcellen, waarop een epidermoid cyste, in de juiste klinische context, zou kunnen overwogen worden. In dit materiaal geen aanwijzingen voor maligniteit.’

3.6 In de maanden augustus en september is klaagster vanwege haar blijvende klachten meerdere keren gezien door een radioloog die het vocht in de borst draineerde.

3.7 Op 30 september 2022 is klaagster geopereerd ter verwijdering van de zwellingen en het afnemen van histopathologisch onderzoek. Uit het histopathologisch onderzoek is gebleken dat het ging om een (zeldzaam) triple-negatief metaplastisch mammacarcinoom.

3.8 De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft naar aanleiding van de melding van calamiteit een onderzoek ingesteld met een onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie heeft in het onderzoeksrapport van 15 juni 2023 geconcludeerd dat er sprake is van een calamiteit. Volgens de onderzoekscommissie is in retrospectie eind mei 2022 ten onrechte BI-RADS 2 geclassificeerd. In het verslag staat genoteerd: ‘Ook de radiologen die de volgende echo’s en drainages uitvoerden, zijn meegegaan in deze tunnelvisie. (…) Er is onvoldoende eigenaarschap genomen om een afwijkend beloop van een lactatie-adenoom/galactocele als groep (radioloog, chirurg, Physician Assistant) met elkaar te bespreken om een (andere zeldzame) diagnose te verwerpen of te bevestigen. De zorgen van de Physician Assistant omtrent het ziektebeloop zijn onvoldoende overgekomen in overleg met chirurg en onvoldoende geadresseerd in het regionale MDO. Mede hierdoor is de verkeerde werkdiagnose langer dan nodig in stand gehouden.
(…)
De onderzoekscommissie acht het aannemelijk dat door tekortkomingen in de zorgverlening een vertraging voorafgaand aan de diagnose en daarmee vertraging in een passende behandeling is ontstaan. Het diagnostisch en therapeutisch delay bij deze ernstige vorm van borstkanker beschouwt de onderzoekscommissie als ernstige schade voor de patiënt.’

4. De klacht en de reactie van de chirurg

4.1 Klaagster verwijt de chirurg dat zij deel heeft genomen aan een MDO-overleg waarvan de uitkomst in hoge mate onjuist was en dat het overleg had moeten resulteren in het advies tot adequaat lichamelijk onderzoek en het verrichten van aanvullend beeldvormend-en weefselonderzoek.

4.2 De chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het gaat hier om een verdrietige zaak waarbij uiteindelijk bij klaagster, een jonge moeder, een ingrijpende diagnose van een agressieve vorm van borstkanker is gesteld. De gemachtigde van klaagster heeft gezegd dat de prognose ongunstig is en dat klaagster bij de dag leeft. De pijn en het verdriet bij klaagster en haar naasten zijn voor het college duidelijk. Het college heeft ook gezien dat deze gebeurtenissen verweerster en de andere verweerders in deze zaak professioneel maar ook persoonlijk hebben aangegrepen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat betekent ook dat achteraf verkregen kennis en wetenschap, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing moet worden gelaten, omdat de chirurg die wetenschap op het moment van haar handelen ook niet had.

5.3 Het college oordeelt dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het handelen van de chirurg tijdens het MDO van 8 augustus 2022
5.4 Tussen klaagster en de chirurg is er geen behandelrelatie. Het handelen van de chirurg moet daarom getoetst worden aan de tweede tuchtnorm van de Wet BIG. De tweede tuchtnorm betreft gedragingen die niet onder de eerste norm vallen, maar in strijd zijn met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Uit vaste tuchtrechtspraak volgt dat er bij de tweede tuchtnorm sprake moet zijn van het weerslagcriterium. Dit houdt in dat het handelen voldoende weerslag moet hebben op de individuele gezondheidszorg. Hier is volgens het college sprake van. Dit betekent dat het optreden van de chirurg in dit verband tuchtrechtelijk kan worden getoetst.

5.5 Het college vindt het handelen van de chirurg tijdens het MDO van 8 augustus 2022 niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De rol van de chirurg als lid van dit overleg was adviserend. Het college heeft vastgesteld dat aanmelding van de casus bij het MDO heeft plaatsgevonden door de physician assistant van het I via het document dat als bijlage 3 bij het verweerschrift is gevoegd. De – summiere – wijze waarop dit document is opgesteld bevat voor zover van belang de volgende informatie: “anamnese: weer klachten van lactatie adenoom re mamma.
Huid wederom rood-blauw verkleurd. Gevoelig. Echo indicatie en drainage. Aanvullend onderzoek: echo. Conclusie: snel recidiverende lactatie adenoom re mamma. Beleid: MDO en TC nadien: wat te doen?” De gekozen bewoordingen duiden naar het oordeel van het college meer op een algemene vraag over de te kiezen behandelwijze dan op de twijfel over de juistheid van de (goedaardige) diagnose. 5.6 Het college is het met de chirurg eens dat van haar onder de omstandigheden dat de vraagstelling in de aanmelding summier was en het voor het college niet duidelijk is in hoeverre de casus van klaagster volledig en in aanwezigheid van de chirurg is besproken, niet verwacht hoefde te worden dat zij nadere kritische vragen over de behandeling zou stellen dan wel had moeten adviseren om nader onderzoek te entameren. Het college weegt mee dat er geen sprake was van een behandelrelatie tussen de chirurg en klaagster en dat in het MDO kennelijk een aantal voor deze zaak relevante aspecten niet aan de orde is gesteld, zoals het feit dat klaagster al geruime tijd geen borstvoeding meer gaf en dat er sprake was van zwellingen op meerdere plekken in de borst en in de oksel.

5.7 Dat op basis van het interne calamiteitenonderzoek naderhand nieuwe werkafspraken zijn gemaakt, inclusief een duidelijke voorbespreking van het MDO over doel van en vraagstelling bij de aanmelding doet aan de conclusie van het college niet af, aangezien de tot dan toe bestaande werkafspraken de chirurg niet persoonlijk verweten kunnen worden.

Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 mei 2025 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, D. Boerma, J.H. Wijsman, R.A. Christiano, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris.