ECLI:NL:TGZRAMS:2025:119 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7332

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:119
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7332
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een chirurg, waarschuwing. Klaagster is in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het ziekenhuis. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. Zij stond onder behandeling van een physician assistant en er zijn meerdere echo-onderzoeken uitgevoerd en drainages verricht door verschillende radiologen. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben. Klaagster verwijt de chirurg onder andere dat zij heeft nagelaten aanvullend beeldvormend- en weefselonderzoek te doen en in de differentiaal diagnostiek mamacarcinoom te vermelden. Het college is van oordeel dat de chirurg had moeten onderkennen dat de klachten van klaagster een ander beloop hadden dan wat paste bij de tot dan toe gestelde diagnose. Zij had – ondanks dat zij niet de regievoerder was – een kritischere houding moeten hebben en niet enkel moeten varen op de conclusies van de physician assistant en de radiologen. Waarschuwing en publicatie.

A2024/7332
Beslissing van 7 mei 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 7 mei 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
chirurg,
werkzaam in E,
verweerster, hierna ook: de chirurg
gemachtigden: mr. S. Muntinga en mr. drs. E.E. Rippen werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is in januari 2022 in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het I. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. Zij stond onder behandeling van een physician assistant. De chirurg heeft eenmaal een consult afgenomen. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben.

1.2 Klaagster verwijt de chirurg – onder meer – dat zij geen lichamelijk en aanvullend onderzoek heeft verricht en dat zij in een differentiaal diagnose ‘mammacarcinoom’ had moeten opnemen.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de chirurg tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 9 november 2024, met als bijlage een audiobestand;
- het proces-verbaal van het op 18 november 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 23 januari 2025;
- de brief van de gemachtigde van beklaagden van 13 februari 2025, binnengekomen op 14 februari 2025, met als bijlage een reactie op het proces-verbaal, welke is aangehecht aan het proces-verbaal;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 13 februari 2025, binnengekomen op 14 februari 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 april 2025. De zaak is gezamenlijk behandeld met de klacht tegen de physician assistant (A2024/7333) en maakt onderdeel uit van een grotere klacht tegen tien verschillende zorgverleners. Klaagster was met bericht van verhindering afwezig. Haar gemachtigde was wel aanwezig. De chirurg werd bijgestaan door haar gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden en verweerster hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klaagster (geboren in 1991) is medio december 2021 bevallen van haar zoontje. Op 20 januari 2022 is klaagster door haar huisarts doorverwezen naar de afdeling radiologie van het I (hierna: het ziekenhuis) met als vraagstelling (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘Palpabele massa in borst R, zichtbaar door de huid. Geeft sinds 5 wkn borstvoeding, massa niet kleiner bij kolven of masseren.’ Uit lichamelijk onderzoek bleek het volgende: ‘Mamma R: zichtbare afwijking in RBQ, subcutane harde gladde zwelling palpabel, vastzittend aan de onderlaag, ong 2-3cm doorsnee, worstvormig’

3.2 Op 24 januari 2022 is zij op consult geweest bij radioloog J (verweerder in de zaak A2024/7334). Radioloog J heeft lichamelijk onderzoek verricht en een echo gemaakt. De waarschijnlijkheidsdiagnose was lactatieadenoom. De radioloog classificeerde het adenoom als ‘BI-RADS 3’. BI-RADS wordt gebruikt als classificatie bij een echo-onderzoek of mammografie van de borsten, waarbij 1 betekent dat er op de foto geen bijzonderheden worden gezien en waarbij 5 betekent dat de afwijking sterk verdacht is voor een kwaadaardige tumor). Uit het verslag blijkt het volgende:
‘** Verslag
Echo mamma rechts.
De laterale bovenrand een scherp afgrensbare enigszins gelobuleerde massa met hierin multipele kleine cysten en versterkte echogeleiding afmeting maximaal 1,8 cm. Meest waarschijnlijk beeld van lactatie adenoom.
BIRADS 3: Advies herhalen echografie binnen 6 maanden, liefst enkele maanden na stoppen borstvoeding (patiënt geeft aan nog ongeveer 1 maand te continueren).’

3.3 Op 2 mei 2022 is klaagster weer bij de huisarts geweest. Op dat moment leek er een tweede zwelling bij te zijn gekomen. Klaagster was inmiddels sinds medio april gestopt met borstvoeding. Zij is door de huisarts doorverwezen naar de radiologie met de volgende reden van aanvraag: ‘Co na staken borstvoeding, heeft aanhoudend last van knobbel, lijkt nu ook een knobbel bijgekomen te zijn (helaas geen verslaglegging van vortge echo mogen ontvangen)’.

3.4 Op 24 mei 2022 heeft klaagster een consult gehad bij radioloog K (verweerder in de zaak A2024/7335). Er is lichamelijk onderzoek verricht en een echo gemaakt. De radioloog concludeerde dat sprake was van groei van het lactatie adenoom en een nieuw adenoom craniaal in de rechterborst. De radioloog gaf de classificatie BI-RADS 2. Het volgende blijkt uit de verslaglegging:
‘Echo rechter mamma:
Ter vergelijking het echo onderzoek van 24 januari 2022. De palpabele zwelling in het laterale bovenkwadrant van de rechter mamma is fors toegenomen en heeft thans een maximale diameter van 4,5 cm, nu grotendeels bestaand uit vrij echorijk vocht. Craniaal in de rechter mamma een 2e vergelijkbare laesie, nieuw ontstaan en met thans een diameter van 4,2 cm. Deze 2e laesie bevat wat meer ingedikt materiaal.
In overleg met patiënte werden beide laesies echogeleid aangeprikt waarbij de oorspronkelijke laesie volledig werd gedraineerd, de 2e laesie werd deels gedraineerd waarbij het ingedikt materiaal achtergebleven. De beide puncties werd wat oranjerood materiaal verkregen, cave: Doorgemaakte bloeding in lactatie adenoom. Het materiaal werd niet ingestuurd.’

3.5 Een maand later op 21 juni 2022 is klaagster wederom door haar huisarts doorverwezen voor verder onderzoek, nu naar de afdeling chirurgie (mammapoli): ‘Graag uw medebeoordeling gezien vermoeden van snel recidief bij een maand geleden gedraineerd lactatieadenoom. Nu klachten bdz. Andere therapie of diagnostiek aangewezen?’. Naar aanleiding van deze doorverwijzing is klaagster op 27 juni 2022 gezien door de physician assistant (A2024/7333). Uit lichamelijk onderzoek door de physician assistant is gebleken dat er een tweetal forse zwellingen (DD lactatieadenomen) werden aangetroffen, alsook roodheid van de huid ter plaatse van de grootste zwelling. De physician assistant heeft daarbij geconstateerd: ‘Zwellingen nemen bijna gehele bovenkant van borst in beslag, staat spanning op de huid. Palpabele okselklier/ zwelling rechts.’

3.6 Klaagster is vervolgens, eveneens op 27 juni 2022, opnieuw gezien door radioloog K met de vraag van de physician assistant: ‘wat doen we? Aspireren mogelijk?’. De radioloog heeft een echo gemaakt, waarbij de twee adenomen lateraal en craniaal beide bleken te zijn gegroeid. Bij dit onderzoek bleek er bovendien een nieuw ontstane palpabele zwelling met diameter van 2,6 cm in de rechter oksel te zijn ontstaan. Uit het verslag blijkt verder dat de lactatieadenomen aangeprikt zijn en vrijwel volledig gedraineerd zijn. Het materiaal werd niet ingestuurd. De classificatie bleef gehandhaafd op BI-RADS 2.

3.7 Vanwege toename van haar klachten heeft klaagster op 28 juli 2022 weer een afspraak gehad met de physician assistant. Bij het lichamelijk onderzoek werden naast een fors pijnlijke zwelling in de rechteroksel een tweetal zwellingen gezien in respectievelijk het laterale en mediale bovenkwadrant. Door de physician assistant is opnieuw echografisch onderzoek bij de radioloog aangevraagd met daarbij de vraagstelling: ‘aspiratie indicatie? Wat te doen? drainange’

3.8 Klaagster kwam diezelfde dag op consult bij radioloog J. Het verslag vermeldt: ‘Galactocele craniaal van de tepel rechts heeft thans een diameter van 4,1 cm. Deze wordt volledig leeg gedraineerd (20 ml). De galactocele lateraal rechts heeft thans een diameter van 5,4 cm deze wordt volledig leeg gedraineerd (60 ml). De galactocele axillair rechts heeft een diameter van 2,4 cm slechts minimaal vocht en met name débris. Hier wordt geen punctie van verricht.’ De radioloog heeft de eerdere classificatie BI-RADS 2 gehandhaafd.

3.9 Op 3 augustus 2022 heeft klaagster telefonisch contact gehad met de physician assistant aangezien zij weer klachten had. Er is een afspraak gemaakt voor een consult de volgende dag 4 augustus 2022. Uit de anamnese door de physician assistant blijkt dat de huid rood-blauw verkleurd is en gevoelig is. Door de physician assistant is wederom een echo aangevraagd met de vraagstelling: ‘Wat kunnen we hieraan doen?’

3.10 Op 4 augustus 2022 is klaagster gezien door radioloog H (A2024/7336). Uit het verslag van de radioloog volgt dat de twee gedraineerde vochtcollecties bij voorgaand onderzoek weer zijn volgelopen en vrijwel onveranderd van afmetingen zijn. Verder staat genoteerd: ‘De vochtcollectie in de axillaire uitloper, overgang oksel is onveranderd gebleven en heeft een diameter van 2,4 cm maximaal. Lateraal hiervan nu een ovale laesie waarschijnlijk een lymfeklier met een diameter van 1,5 cm’. De radioloog heeft de twee grotere vochtcollecties aangeprikt en leeggezogen waarbij er geen melk vrijkwam maar uit de grootste collectie bruin vocht en uit de kleine collectie bloederig vocht. Na de echo is er overleg geweest tussen de radioloog en de physician assistant, waarbij zij concluderen tot het inbrengen van de casus van klaagster in het eerstvolgende multidisciplinair overleg (MDO).

3.11 Op 8 augustus 2022 heeft het MDO plaatsgevonden. De physician assistant heeft de casus van klaagster voorbereid en ingebracht, waarbij uit het verslag van het MDO blijkt dat de vraagstelling was: ‘wat te doen?’. Bij dit overleg waren naast verweerster en de physician assistant ook een andere chirurg, radiologen en internisten aanwezig uit het ziekenhuis en het M. Uit het MDO volgde het advies om vocht te kweken bij drainage, strakke BH of spica te dragen na drainage en een consult bij de endocrinoloog te overwegen.

3.12 Op 15 augustus 2022 heeft de physician assistant telefonisch overleg gehad met klaagster naar aanleiding van toenemende klachten aan de rechterborst. Ook vond er op die dag weer een consult plaats bij de physician assistant. Radioloog L maakte een echo van de borst. Twee vochtcollecties werden gedraineerd. Er is bij drainage materiaal afgenomen voor een kweek en voor cytologie. Verweerster heeft geassisteerd bij het aanbrengen van de spica. Voorafgaand hieraan heeft ze klaagster (kort) lichamelijk onderzocht.

3.13 Op 16 augustus 2022 volgde de uitslag van de kweek en cytologie:
‘Conclusie:
Aspiratie galactocele LBQ rechter mamma: beeld passend bij cysteinhoud met veel niet atypische keratiniserende plaveiselcellen, waarop een epidermoid cyste, in de juiste klinische context, zou kunnen overwogen worden. In dit materiaal geen aanwijzingen voor maligniteit.’

3.14 Op 24 augustus 2022 vond er weer een telefonisch consult met de physician assistant plaats, met een vervolgbeoordeling de volgende dag. Klaagster en de physician assistant hebben gesproken over een consult bij de plastisch chirurg en afgesproken dat klaagster weer terug zou komen bij klachten voor een echo en drainage. Er is ook die dag door de physician assistant gevraagd om drainage bij de radioloog. De drie lactatie adenomen werden door radioloog K gedraineerd.

3.15 Op 26 augustus 2022 heeft klaagster een consult gehad bij een endocrinoloog. Het beleid was overleg met een lactatiekundige.

3.16 Op 6 september 2022 vond bij de physician assistant een vervolgbeoordeling plaats. De klachten bleven aanhouden. Klaagster werd op verzoek van de physician assistant wederom gedraineerd, waarbij door radioloog J drie galactocelen werden gedraineerd.

3.17 Op 7 september 2022 heeft klaagster een consult gehad bij verweerster. De chirurg heeft de spica gecontroleerd en lichamelijk onderzoek verricht. Hieruit bleek opnieuw zwelling van de rechter mamma, geen tekenen van infectie. Omdat klaagster een aantal dagen naar het buitenland ging en bang was voor een infectie aldaar, heeft de chirurg een antibioticakuur voorgeschreven. Op dat moment was er, na overleg tussen de phycisian assistant en de chirurg, reeds een operatie gepland bij een plastisch chirurg in het M.

3.18 Op 8 september 2022 is klaagster na overleg met de physician assistant wederom ingestuurd voor een echo en drainage met de vraag ‘afw?’ [college: ‘afwijkingen?’]. Radioloog L heeft twee vochtcollecties in het laterale bovenkwadrant leeggezogen, waarbij de een helder vocht had en de ander bloederig vocht. Radioloog L heeft de echo met BI-RADS 2 geclassificeerd.

3.19 Op 9 september 2022 volgde een telefonisch consult met de endocrinoloog. Hier kwamen geen bijzonderheden uit.

3.20 Op 13 september 2022 is klaagster op consult geweest bij een arts-assistent plastische chirurgie. Het beleid dat werd bepaald was als volgt: ‘primaire excisie, littekens, recidief, mamma vervroming.’

3.21 Op 16 september 2022 is klaagster wederom verwezen naar de radioloog vanwege drainage (vraagstelling: ‘Graag leegmaken NB OPERATIE WORDT GEPLAND’). Radioloog J heeft bij klaagster een drainage uitgevoerd waar bloederig materiaal werd geaspireerd.

3.22 Op 23 september 2022 is door de physician assistant wederom een drainage aangevraagd. Bij klaagster is een drainage uitgevoerd door radioloog N (A2024/7337). De twee grootste lactatieadenomen werden leeg gepuncteerd, waarbij bloederig vocht werd geaspireerd.

3.23 Op 23 september 2022 heeft klaagster een preoperatief consult gehad met plastisch chirurg O van het M (verweerder in de zaak A2024/7338).

3.24 Op 30 september 2022 is klaagster door de plastisch chirurg geopereerd ter verwijdering van de zwellingen en weefselonderzoek. De plastisch chirurg heeft histologisch weefselonderzoek uitgevoerd.

3.25 Uit het onderzoek is gebleken dat het ging om een (zeldzaam) triple-negatief metaplastisch mammacarcinoom.

3.26 Nadat de chirurg deze uitslag op 12 oktober 2022 vernam heeft zij direct contact gezocht met klaagster. Klaagster was op dat moment niet telefonisch bereikbaar. Dit en de pathologie uitslag heeft de chirurg besproken met de physician assistant.

3.27 Op 17 oktober 2022 werd de uitslag besproken in het gezamenlijke MDO-mamma met het ziekenhuis en M. Tijdens deze bespreking werd de chirurg geadviseerd om geen contact op te nemen met klaagster, omdat zij daar volgens de behandelaars in het M geen behoefte aan zou hebben.

3.28 Op 20 oktober 2022 is deze casus als calamiteit aangemeld bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de IGJ.

3.29 Op 19 december 2022 heeft de chirurg wederom contact gezocht met klaagster. Tussen klaagster en de chirurg heeft toen een telefonisch gesprek plaatsgevonden over de gebeurtenis en de behandeling van klaagster.

3.30 De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft naar aanleiding van de melding van calamiteit een onderzoek ingesteld met een onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie heeft in het onderzoeksrapport van 15 juni 2023 geconcludeerd dat er sprake is van een calamiteit. Volgens de onderzoekscommissie is in retrospectie eind mei 2022 ten onrechte BI-RADS 2 geclassificeerd. In het verslag staat genoteerd: ‘Ook de radiologen die de volgende echo’s en drainages uitvoerden, zijn meegegaan in deze tunnelvisie. (…) Er is onvoldoende eigenaarschap genomen om een afwijkend beloop van een lactatie-adenoom/galactocele als groep (radioloog, chirurg, Physician Assistant) met elkaar te bespreken om een (andere zeldzame) diagnose te verwerpen of te bevestigen. De zorgen van de Physician Assistant omtrent het ziektebeloop zijn onvoldoende overgekomen in overleg met chirurg en onvoldoende geadresseerd in het regionale MDO. Mede hierdoor is de verkeerde werkdiagnose langer dan nodig in stand gehouden.
(…)
De onderzoekscommissie acht het aannemelijk dat door tekortkomingen in de zorgverlening een vertraging voorafgaand aan de diagnose en daarmee vertraging in een passende behandeling is ontstaan. Het diagnostisch en therapeutisch delay bij deze ernstige vorm van borstkanker beschouwt de onderzoekscommissie als ernstige schade voor de patiënt.’

4. De klacht en de reactie van de chirurg
4.1 Volgens klaagster is er gedurende de behandeling vertraging ontstaan waardoor het mammacarcinoom te laat is ontdekt. Er is nimmer een differentiaaldiagnose opgesteld en er is nimmer aanvullende beeldvormende diagnostiek en/of nader weefselonderzoek verricht door alle betrokken medisch specialisten.

4.2 Het college gaat uit van de volgende klachtonderdelen ten aanzien van de chirurg:
a) zij heeft geen adequaat lichamelijk onderzoek verricht;
b) zij heeft nagelaten om aanvullend beeldvormend- en weefselonderzoek te verrichten terwijl anamnese en lichamelijk onderzoek zeker niet typisch zijn voor een galactocèle;
c) in de differentiaal diagnostiek had mammacarcinoom vermeld moeten worden;
d) elke palpabele afwijking in de borst is per definitie maligne/kwaadaardig totdat het tegendeel bewezen is. Bij een niet genezende en langzaam progressieve laesie dient maligniteit te worden uitgesloten;
e) de onderzoekscommissie is onjuist geïnformeerd door de chirurgen;
f) het mdo-overleg had moeten resulteren in het advies tot adequaat lichamelijk onderzoek en tot het verrichten van aanvullend beeldvormend- en weefselonderzoek.

4.3 De chirurg is van mening dat zij met de kennis die zij ten tijde van haar handelen had, heeft gehandeld als van een redelijk handelend en een redelijk bekwaam chirurg verwacht mag worden. Met de kennis van achteraf begrijpt zij dat daar anders tegenaan gekeken kan worden. Om die reden refereert zij zich aan het oordeel van het college.

4.4 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het gaat hier om een verdrietige zaak waarbij uiteindelijk bij klaagster, een jonge moeder, een ingrijpende diagnose van een agressieve vorm van borstkanker is gesteld. De gemachtigde van klaagster heeft gezegd dat de prognose ongunstig is en dat klaagster bij de dag leeft. De pijn en het verdriet bij klaagster en haar naasten zijn voor het college duidelijk. Het college heeft ook gezien dat de gebeurtenissen verweerster en de andere verweerders in deze zaak professioneel maar ook persoonlijk hebben aangegrepen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat betekent ook dat achteraf verkregen kennis en wetenschap, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing moet worden gelaten, omdat de chirurg die wetenschap op het moment van haar handelen ook niet had.

Klachtonderdelen a, b en c) het onderzoek en de diagnose
5.3 Het college ziet aanleiding om de klachtonderdelen a, b en c gezamenlijk te bespreken omdat deze in grote mate onderling samenhangen.

5.4 Klaagster is vanaf juni 2022 meerdere keren gezien en onderzocht door de physician assistent. Het college stelt daarbij vast dat de huisarts klaagster binnen enkele maanden meerdere malen heeft doorverwezen wegens recidiverende klachten aan klaagsters rechterborst. Bij de derde doorverwijzing op 21 juni 2022 wegens een toename van de klachten heeft de huisarts om klinische expertise van de mammapolikliniek gevraagd. Bij deze doorverwijzing is door de huisarts uitdrukkelijk in overweging gegeven of een andere therapie of diagnostiek was aangewezen.

5.5 Na deze derde doorverwijzing vond het eerste contact tussen de physician assistant en klaagster plaats. De chirurg is aanwezig geweest bij de bespreking van de zaak van klaagster op het MDO van 8 augustus 2022. Het eerste contact tussen klaagster en de chirurg vond plaats op 15 augustus 2022 toen de chirurg door de physician assistant erbij geroepen werd voor hulp bij het aanleggen van een drukverband bij klaagster. Het tweede contact vond plaats op 7 september 2022 omdat de physician assistant op die dag niet aanwezig was. Bij die laatste gelegenheid was al duidelijk dat doorverwijzing naar de plastisch chirurg had plaatsgevonden, waarbij het college heeft begrepen dat de chirurg een rol heeft gehad in deze doorverwijzing, althans dat er met haar is overlegd over het doen van deze doorverwijzing.

5.6 Het college stelt vast dat verweerster klaagster op 15 augustus en op 7 september 2022 heeft gezien én lichamelijk heeft onderzocht. De conclusie dat dit lichamelijk onderzoek niet adequaat zou zijn geweest kan op basis van het dossier en het verhandelde op de zitting niet getrokken worden.

5.7 Op basis van het dossier en het verhandelde op de zitting komt het college tot de conclusie dat de physician assistant in de zaak van klaagster de rol van regievoerder heeft vervuld, maar dit laat onverlet dat de chirurg in dit proces vanuit haar rol in het mammateam een zekere mate van supervisie had, waarin zij ten aanzien van die rol naast de physician assistant medeverantwoordelijkheid droeg voor het proces.

5.8 Het college is van oordeel dat de chirurg gezien deze positie en ondanks de rol van de physician assistant als regievoeder had moeten onderkennen dat klaagsters klachten een ander beloop hadden dan wat paste bij de tot dan toe gestelde diagnose van galactocèle. In plaats daarvan heeft zij zich gericht op de conclusies van de physician assistant die zich op haar beurt weer richtte op de conclusies van de radioloog die klaagster op 22 mei 2022 onderzocht had en die de BI-RADS classificatie 2 had gegeven. Er waren echter op dat moment ten opzichte van het eerste radiologisch onderzoek twee nieuwe zwellingen en een lymfeklier in de oksel geconstateerd, en de diagnose paste niet zondermeer bij het feit dat klaagster toen al een tijd gestopt was met het geven van borstvoeding. Dit houdt concreet in dat van de chirurg verwacht mocht worden dat zij tijdens het consult van 7 september 2022 haar rol zou pakken en hier niet enkel zou varen op de conclusies van de physician assistant en de radiologen. Daarnaast vindt het college dat de verwijzing naar de plastisch chirurg te lichtvaardig is genomen. Verweerster heeft hierover gezegd dat het ging om een kleine borst waarin grote afwijkingen zichtbaar waren, en dat in die gevallen vaker een plastisch chirurg wordt ingeschakeld. Naar het oordeel van het college is daarmee echter ontoereikend weerlegd dat de resultaten van het radiologisch onderzoek niet goed pasten bij de diagnose van galactocèle. Ook hier had een kritischer houding van de chirurg mogen worden verwacht en mist het college een differentiaaldiagnose met ook de mogelijkheid van kwaadaardigheid.

5.9 De conclusie is dat klachtonderdeel a ongegrond is, en de klachtonderdelen b en c gegrond zijn.

Klachtonderdeel d) elke palpabele afwijking is per definitie maligne
5.10 Klaagster heeft gesteld dat elke palpabele afwijking in de borst per definitie maligne/kwaadaardig is totdat het tegendeel bewezen is. Bij een niet genezende en langzaam progressieve laesie dient maligniteit te worden uitgesloten. Het college is het niet in algemene zin eens met deze stelling van klaagster. Het college is van oordeel dat bij een niet genezende en langzaam progressieve laesie (zoals bij klaagster het geval was) de maligniteit dient te worden uitgesloten, dan wel dient men erop bedacht te zijn dat er sprake kan zijn van maligniteit. Zoals hierboven reeds is overwogen, had men niet kunnen volstaan met het ingezette beleid. Het is echter niet nodig en niet gewenst om bij elke palpabele afwijking van de borst een maligniteit door middel van pathologisch onderzoek uit te sluiten. Bij standaard beeldvormend onderzoek dat volgens protocol wordt uitgevoerd kan door de radioloog worden onderscheiden welke afwijking benigne is en welke maligne. Het uitgangspunt daarbij is niet dat elke palpabele afwijking maligne is, juist omdat dit vaak niet het geval blijkt te zijn. Dit klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel e) het onjuist informeren van de calamiteitencommissie

5.11 Het college kan niet vaststellen hoe een en ander is verlopen tijdens het onderzoek dat door de calamiteitencommissie van het ziekenhuis is uitgevoerd. Om deze reden alleen al kan het college niet beoordelen of de chirurg de calamiteitencommissie onjuist heeft geïnformeerd. Het klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel f) het advies van het MDO
5.12 De chirurg heeft deelgenomen aan het MDO van 8 augustus 2022. Zij had klaagster op dat moment nog niet zelf gezien en was nog niet betrokken bij de behandeling. De aanmelding bij het genoemde MDO vond plaats door de physician assistant. Het is voor het college niet goed vast te stellen op welke wijze de zaak van klaagster daar is besproken. De – summiere – wijze waarop dit document voor de aanmelding bij het MDO is opgesteld bevat voor zover het college begrijpt als basis het consult van 4 augustus 2022: “anamnese: weer klachten van lactatie adenoom re mamma. Huid wederom rood-blauw verkleurd. Gevoelig. Echo indicatie en drainage. Aanvullend onderzoek: echo. Conclusie: snel recidiverende lactatie adenoom re mamma. Beleid: MDO en TC nadien: wat te doen?” Uit het verslag van het MDO blijkt dat de casus op het MDO is geplaatst met als vraag ‘wat te doen?’. De gekozen bewoordingen duiden naar het oordeel van het college meer op een algemene vraag over de te kiezen behandelwijze dan op het feit dat patiënte werd ingebracht omdat er twijfel over de diagnose was.

5.13 Achteraf is duidelijk dat het uiteindelijke advies van het MDO niet het gewenste advies was. Het college kan echter niet vaststellen wat ieders persoonlijke bijdrage aan het MDO is geweest en hoe het MDO is verlopen en kan daarom niet komen tot een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.14 Uiteindelijk is bij klaagster een zeer agressieve vorm van borstkanker vastgesteld. Doordat deze diagnose niet eerder is gesteld is een vertraging ontstaan in de behandeling van deze ernstige ziekte. Het college is van oordeel dat de chirurg een kritischer houding had moeten hebben ten aanzien van de gestelde diagnose en ook in het overleg met de physician assistant ten aanzien van de verwijzing naar de plastisch chirurg. Gedacht kan hier worden aan een deugdelijke differentiaaldiagnose waarbij plastische chirurgie een mogelijkheid was, maar ook andere mogelijkheden onder ogen hadden moeten worden gezien. In de differentiaaldiagnose had in ieder geval de mogelijkheid van maligniteit aanwezig moeten zijn, gezien het atypische beloop van een galactocèle. De rol van de (oncologisch) chirurg is daarin cruciaal ten aanzien van het al dan niet uitsluiten van een maligniteit. Dit betekent dat de klacht gegrond is ten aanzien van de klachtonderdelen b en c inhoudende dat er geen aanvullend onderzoek is gedaan terwijl de klachten niet typisch waren voor een galactocèle en dat er geen differentiaaldiagnose is opgesteld met bijbehorende diagnostiek.

Maatregel

5.15 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, rest het college de vraag of en zo ja welke maatregel passend en geboden is. De chirurg heeft volgens het college niet voldoende haar rol gepakt als medeverantwoordelijke voor de behandeling als chirurg vanuit het mammateam door niet zelf een kritische houding aan te nemen ten aanzien van de onderzoeken bij klaagster, de (differentiaal) diagnose en de doorverwijzing naar de plastisch chirurg. Vaststaat dat er uiteindelijk bij klaagster een zeer agressieve vorm van borstkanker is vastgesteld en dat er vertraging is ontstaan in de behandeling door het niet eerder stellen van de juiste diagnose. De ernst van de uiteindelijke diagnose is echter niet van doorslaggevende betekenis bij de bepaling van de maatregel. Het college houdt bij de zwaarte van de maatregel wel rekening met het feit dat de chirurg zeer beperkt betrokken is (geweest) bij de behandeling van klaagster, dat zij zich toetsbaar heeft opgesteld en dat op de afdeling lering is getrokken uit deze gebeurtenis. Het college acht in deze situatie een waarschuwing passend.

Publicatie
5.16 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen b en c gegrond;
- legt de chirurg de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, D. Boerma en J.H. Wijsman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 7 mei 2025.