ECLI:NL:TGZCTG:2025:97 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2660

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:97
Datum uitspraak:	11-06-2025
Datum publicatie:	11-06-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2660
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager verwijt de huisarts een onzorgvuldige verslaglegging met betrekking tot hoe patiënte na haar overlijden is aangetroffen. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de verslaglegging op aspecten beter had gekund, maar dat geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen, en heeft de klacht daarom ongegrond verklaard. Klager heeft tegen deze beslissing beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat wél sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen, omdat de huisarts zijn aantekeningen in het medisch dossier niet heeft gecorrigeerd toen het voor hem duidelijk werd dat een essentiële passage daarvan niet klopte. In beroep wordt de klacht daarom alsnog gegrond verklaard. Gelet op de omstandigheden wordt bepaald dat geen maatregel wordt opgelegd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2660 van:

A., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen,

tegen

B., huisarts, (destijds) werkzaam te C., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. L.F.W. van Zuijlen.

1. Verloop van de procedure in eerste aanleg

A. (hierna: klager) heeft op 29 juni 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch - toen samen met D. en E. - een klacht ingediend tegen B. (hierna de huisarts). Bij beslissing van

6 november 2024, onder nummer H2023/5770 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan die beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“3. De feiten

3.1 Patiënte is op de ochtend van 24 maart 2022 overleden aangetroffen in de PI, waar verweerder twee dagen per week als huisarts werkt. De huisarts was niet de primaire huisarts van patiënte.

3.2 De huisarts werd die dag onderweg naar de PI telefonisch op de hoogte gesteld van het overlijden van patiënte. In de PI aangekomen, waren het ambulancepersoneel en de politie al aanwezig. Zelf heeft hij patiënte na haar overlijden niet gezien omdat de afdeling niet meer mocht worden betreden.

3.3 In de S-regel (S van subjectief) van het registratiesysteem heeft de huisarts, gedateerd op 25 maart 2022, het volgende aangetekend (inclusief eventuele typ- en schrijffouten):

‘wv/ha: vanochetnd rond 07.00 reanimatie. dood

aangetroffen in cel. zat op stoel. onderuitgezakt. ambu

erbij: reanimatie zonder resultaat. op ecg asystolie. lag

voorover in pas bloed, politie erbij. gemeentelijk

lijkschouwr ingeschakeld. officier van justitie

betrokken. obductie volgt, laatste maanden toenemend

gezondheidsklachten. veel pijn waarvoor vele

pijnstilling o.a. oxycodon. sinds pijnblokkade dikke

ebnen waarvoor compressietherapie. steeds meer

dyspnoe klachten.’

4. De klacht en de reactie van de huisarts

1. Klagers verwijten de huisarts een onzorgvuldige verslaglegging met betrekking tot hoe patiënte na haar overlijden is aangetroffen.

2. De huisarts heeft verweer gevoerd.

4. Het college gaat hieronder waar nodig verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het is voor klagers, die de ouders en zuster zijn van patiënte, heel verdrietig dat patiënte op zo jonge leeftijd is komen te overlijden. Zij ondervinden daarvan nog dagelijks pijn en gemis. De ontstane verwarring omtrent dit overlijden maakt het voor hen zo mogelijk nog pijnlijker. Duidelijk is dat zijn rol daarin de huisarts zeer aangrijpt. Dit alles neemt niet weg dat het college de klacht zakelijk moet beoordelen.
De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Het college constateert dat de informatie in het medisch dossier omtrent het overlijden van patiënte onderling tegenstrijdig is. Vermeld is dat patiënte ‘onderuitgezakt op de stoel zat’, maar ook dat ‘zij voorover lag in een pas bloed’ (bedoeld zal zijn ‘plas bloed’). Het college constateert tevens dat de informatie omtrent het overlijden van patiënte foutief is gedateerd, namelijk op 25 maart 2022 in plaats van op 24 maart 2022.

5.4 De huisarts erkent dat zijn verslaglegging duidelijker had gemoeten en dat hij er aan had moeten toevoegen dat hij die informatie van derden had verkregen. Hij licht toe dat er in de ochtend van het overlijden van patiënte onder het personeel en de medegevangenen van de PI veel verdriet en onrust was en dat er over het overlijden van patiënte werd gespeculeerd. Omdat hij dacht dat het van waarde kon zijn, heeft hij, voor zichzelf, de losse opmerkingen die hij omtrent het overlijden opving diezelfde ochtend nog aangetekend in het medisch dossier. Dit met de bedoeling om, zoals hij normaal altijd doet, die aantekeningen later aan te passen. Door de hectiek van de dag heeft hij daar echter niet meer aan gedacht.

5.5 Het college acht de door de huisarts geschetste situatie op de PI op de ochtend van het overlijden van patiënte voorstelbaar. In het licht van die situatie is begrijpelijk – en, omdat hij patiënte zelf niet heeft kunnen zien, misschien zelfs aangewezen omdat die informatie later bruikbaar zou kunnen zijn – dat de huisarts al wat hij over dat overlijden aan informatie had verkregen en opgevangen, (voorlopig) heeft aangetekend in het medisch dossier. In zoverre is hem dan ook niet aan te rekenen dat er onderling tegenstrijdige informatie in dat dossier is opgenomen. Hoewel het duidelijker was geweest als hij daarbij ook had aangetekend dat de gegeven informatie afkomstig was van derden (en van wie), heeft hij de informatie opgetekend onder de S van subjectief, wat aangeeft dat de informatie van anderen is vernomen en dat het niet gaat om uit eigen waarneming (objectief) verkregen informatie.

5.6 Voor het college is minder goed te volgen – en de huisarts heeft daar zelf ook geen verklaring voor kunnen geven – dat de huisarts later niet meer aan die aantekeningen heeft gedacht (en deze dus ook niet meer heeft gecorrigeerd). Temeer niet omdat, zo begrijpt het college, het overlijden van patiënte in de PI grote indruk heeft gemaakt en daarom niet onbesproken zal zijn gebleven. Hoe het ook zij, mede in aanmerking genomen dat de aantekeningen onder de S van subjectief zijn opgetekend, acht het college deze (enkele) nalatigheid van onvoldoende gewicht om van een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen spreken.

5.7 Dat de gegeven informatie in het informatiesysteem is gedateerd op 25 maart 2022 is tegenstrijdig met de mededeling van de huisarts dat hij deze informatie op 24 maart 2022 heeft opgetekend. De huisarts is een verklaring hiervoor schuldig gebleven. Dat dit de vraag oproept of hier niet een bepaalde intentie achter zit, zoals de gemachtigde van klagers naar voren heeft gebracht, volgt het college evenwel niet. De feiten en omstandigheden geven daartoe geen aanleiding.

5.8 Hoewel, zoals uit het voorgaande blijkt, de verslaglegging door de huisarts op aspecten beter had gekund – de huisarts erkent dit – is het college van oordeel dat de huisarts in zijn verslaglegging omtrent het overlijden van patiënte de tuchtrechtelijke norm van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts niet heeft overschreden.

Slotsom

5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.”.

2. Verloop van de procedure in beroep

Klager is van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 mei 2025, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks, en de huisarts, bijgestaan door

mr. L.F.W. van Zuijlen. De zaak is daar over en weer toegelicht. Mr. Hendriks heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

3. Beoordeling van het beroep

Feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder

“3. Wat is er gebeurd?” zijn weergegeven.

3.2 De dochter van klager, patiënte, verbleef in een penitentiaire inrichting en is daar in de ochtend van 24 maart 2022 levenloos aangetroffen. In deze tuchtzaak draait het om de volgende aantekeningen, die de huisarts in de S-regel van het medisch dossier van patiënte heeft gemaakt (inclusief eventuele typ- en schrijffouten):

‘wv/ha: vanochetnd rond 07.00 reanimatie. dood aangetroffen in cel. zat op stoel. onderuitgezakt. ambu erbij: reanimatie zonder resultaat. op ecg asystolie. lag voorover in pas bloed, politie erbij. gemeentelijk lijkschouwr ingeschakeld. officier van justitie betrokken. obductie volgt, laatste maanden toenemend gezondheidsklachten. veel pijn waarvoor vele pijnstilling o.a. oxycodon. sinds pijnblokkade dikke ebnen waarvoor compressietherapie. steeds meer dyspnoe klachten’.

Standpunten

3.3 Klager stelt zich op het standpunt dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door onjuiste informatie aan te tekenen in het medisch dossier van patiënte. Het klopt namelijk niet dat patiënte voorover lag in een plas bloed. Bovendien horen dergelijke aantekeningen volgens klager niet thuis in het medisch dossier van patiënte. Deze aantekening heeft het wantrouwen bij klager (verder) gevoed. Het beroep van klager strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard en dat aan de huisarts een passende maatregel wordt opgelegd.

3.4 De huisarts heeft toegelicht dat hij patiënte niet zelf heeft gezien na haar overlijden en dat de aantekeningen die hij heeft gemaakt in de S-regel van haar medisch dossier een samenvatting zijn van de opmerkingen van derden die hij over het overlijden van patiënte die dag heeft opgevangen in de penitentiaire inrichting. Hij meende daar goed aan te doen. Hij was van plan om die aantekeningen nog aan te passen of te verwijderen nadat hem de precieze toedracht duidelijk was geworden, maar dat is erbij ingeschoten. Het medisch dossier is daarna gearchiveerd en later door klager opgevraagd. De huisarts erkent dat zijn verslaglegging beter had gekund, maar hij vindt niet dat hij de tuchtrechtelijke norm van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts heeft overschreden. Hij kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt daarom om het beroep van klager te verwerpen.

Oordeel Centraal Tuchtcollege

3.5 Over de datum waarop de huisarts de aantekeningen in het medisch dossier van patiënte heeft gemaakt, bestaat onduidelijkheid. De huisarts heeft toegelicht dat hij dat diezelfde dag,

24 maart 2022, heeft gedaan in de loop van de ochtend, maar in het medisch dossier zijn de aantekeningen gedateerd op 25 maart 2022. De huisarts heeft daarvoor geen verklaring kunnen geven. Het Centraal Tuchtcollege kan daarom niet vaststellen welke datum juist is, en laat bij de beoordeling in het midden op welke datum de aantekeningen zijn gemaakt.

3.6 Het Centraal Tuchtcollege komt tot een andere beslissing dan het Regionaal Tuchtcollege. Dat de huisarts de betreffende aantekeningen in het medisch dossier heeft gemaakt om mogelijk bruikbare informatie te borgen, acht het Centraal Tuchtcollege gelet op de hectische situatie niet onzorgvuldig. Maar dat hij die aantekeningen niet heeft gecorrigeerd toen voor hem duidelijk werd dat de tegenstrijdige passage met betrekking tot de plas bloed niet klopte - naar eigen zeggen was dat op dezelfde dag als de dag waarop hij de aantekeningen had gemaakt – acht het Centraal Tuchtcollege wel onzorgvuldig. Van deze vermijdbare onzorgvuldige verslaglegging kan de

huisarts een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. In zoverre is de klacht van klager, en dus ook zijn beroep, gegrond.

3.7 Het Centraal Tuchtcollege is evenwel van oordeel dat het verwijt niet van zodanig gewicht is dat aan de huisarts een maatregel moet worden opgelegd. Daarom zal worden volstaan met gegrondverklaring van de klacht.

3.8 Klager heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om de huisarts te veroordelen in de kosten die hij heeft gemaakt in deze procedure. Omdat een maatregel achterwege blijft is voor een proceskostenveroordeling, gelet op het bepaalde in artikel 69 lid 5 wet BIG geen plaats.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege;

en doet opnieuw recht:

verklaart de klacht alsnog gegrond;

bepaalt dat geen tuchtrechtmaatregel wordt opgelegd;

gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de beroepsprocedure en de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt, voor zover dit niet reeds is gebeurd.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, Y. Buruma en M.W. Zandbergen, leden-juristen, en C.A. Lindeboom en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 11 juni 2025.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.