ECLI:NL:TGZCTG:2025:93 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2682

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:93
Datum uitspraak:	02-06-2025
Datum publicatie:	03-06-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2682
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een apotheker. De zoon van klaagster (hierna: de patiënt) is overleden. Hij heeft door zijn behandelaren voorgeschreven medicatie gebruikt. Verweerster is werkzaam als apotheker in de apotheek waar de patiënt stond ingeschreven. Klaagster verwijt de apotheker dat er blindelings medicatie is uitgegeven aan de patiënt, dat er geen overleg heeft plaatsgevonden met de andere zorgverleners en dat het gebruik van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd aan de patiënt. Het Regionaal Tuchtcollege concludeert dat niet is gebleken dat de apotheker op enig moment nalatig is geweest in de zorg voor de patiënt. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2682 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C., apotheker, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,
hierna: de apotheker, gemachtigde: mr. S. Muntinga werkzaam te Amsterdam.
1. Procesverloop, leeswijzer en oordeel
Klaagster heeft op 27 oktober 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen de apotheker een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 november 2024, onder nummer A2023/6490 is de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De apotheker heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 april 2025 behandeld. Op de zitting zijn verschenen klaagster en de apotheker, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. Klaagster heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan de wederpartij en het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.
Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van klaagster verwerpen omdat het college het eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege herhaalt hierna in paragraaf 2 eerst de inhoud van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. In paragraaf 3 benoemt het college van welke feiten wordt uitgegaan en in paragraaf 4 legt het Centraal Tuchtcollege uit hoe het tot zijn oordeel is gekomen. Omdat het Centraal Tuchtcollege zich vrijwel geheel kan vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege is deze uitleg beknopt.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
3. “ Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is de moeder van wijlen E. (de patiënt).

3.2 In november 2021 is de patiënt via de crisisdienst aangemeld voor behandeling bij Stichting Geestelijke Gezondheidszorg F. (GGZ-F.), waar hij tot
15 februari 2023 in behandeling is geweest.
3.3 De patiënt gebruikte verschillende soorten medicatie, te weten: citalopram, mirtazapine, tramadol, rizatriptan, sumatriptan, metoclopramide, omeprazol en Xanax (of alprazolam). De medicatie werd aanvankelijk deels door zijn behandelend psychiater voorgeschreven en deels door de huisarts en uiteindelijk alleen nog door de huisarts.
3.4 Op 17 juni 2023 is de patiënt op 22-jarige leeftijd overleden.
3.5 Klaagster heeft naast de onderhavige klacht, ook klachten tegen de psychiater en huisarts die haar wijlen zoon hebben behandeld ingediend. Op die klachten is in raadkamer beslist. De door klaagster tegen de psychiater ingediende klacht is bij beslissing van 16 april 2024 (A2023/5819) deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegrond verklaard. De door klaagster tegen de huisarts ingediende klacht is bij beslissing van 3 mei 2024 (A2023/5821) kennelijk ongegrond verklaard. Tegen deze beslissingen is hoger beroep ingesteld, waar nog niet op is beslist.
4. De klacht en de reactie van de apotheker
4.1 Klaagster verwijt de apotheker dat:
a) er blindelings medicatie is uitgegeven aan de patiënt;
b) er geen overleg heeft plaatsgevonden met de andere zorgverleners;
c) het gebruik van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd aan de patiënt.
4.2 De apotheker heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk zou gaan beoordelen, heeft de apotheker het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
5.1 Allereerst merkt het college op dat zij zich realiseert dat het voor klaagster zeer tragisch en verdrietig is dat haar zoon is overleden. De apotheker heeft laten weten dat zij erg geschrokken is van het overlijden van de patiënt en dat zij zich realiseert dat het een enorm verlies voor klaagster en de andere nabestaanden is. Wat hierna volgt, is een zakelijke beoordeling van de klacht door het college.
Ontvankelijkheid
5.2 Het college dient eerst ambtshalve te beoordelen of klaagster in haar klacht jegens de apotheker kan worden ontvangen. Zoals uit artikel 65, eerste lid onder a, van de Wet BIG volgt, wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks belanghebbende. Het recht van een betrokkene (zoals de moeder van de patiënt) om een klacht in te dienen over een medische behandeling van een overleden patiënt berust niet op een eigen klachtrecht van de betrokkene, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de veronderstelde wil van de patiënt. In beginsel geldt dat de nabestaande geacht wordt de wil van de overleden patiënt te vertegenwoordigen, tenzij er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen. In dit dossier is niet gebleken van dergelijke omstandigheden, zodat het college klager ontvankelijk verklaart in haar klacht en deze inhoudelijk zal beoordelen.
5.3 De apotheker betoogt dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht, omdat de klacht niet voldoet aan het bepaalde in artikel 4 lid 1 sub b van het Tuchtrechtbesluit BIG. Volgens de apotheker heeft klaagster geen gronden aan de klacht ten grondslag gelegd en zijn er geen data aan de klacht gekoppeld. Het college volgt de apotheker hierin niet. Naar het oordeel van het college heeft klaagster in het klaagschrift en de repliek voldoende helder beschreven wat zij de apotheker verwijt.
5.4 Het college verklaart klaagster gelet op het voorgaande ontvankelijk in haar klacht en zal de klacht inhoudelijk beoordelen.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.5 De vraag is of de apotheker de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijke beoordeling
5.6 Gezien de onderlinge samenhang van de klachtonderdelen zal het college de klachtonderdelen gezamenlijk behandelen.
5.7 Klaagster verwijt de apotheker dat er blindelings medicatie is uitgegeven aan haar zoon, dat er geen overleg heeft plaatsgevonden tussen zorgverleners en dat het gebruik van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd. Klaagster heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat uit het na overlijden opgemaakte politierapport is gebleken dat er medicatie in het bloed van haar zoon is aangetroffen, maar dat de doodsoorzaak onduidelijk is gebleven. Ter zitting heeft klaagster verder desgevraagd verteld dat zij vond dat er ontzettend veel medicatie werd voorgeschreven, terwijl de medicatie juist zou worden afgebouwd. Ook dacht zij dat haar zoon voor wat betreft de inname van medicatie het overzicht was kwijtgeraakt. Dit heeft zij bij de voorschrijvende artsen aangegeven.
5.8 De apotheker betwist dat sprake is geweest van het blindelings uitgeven van medicatie of het verstrekken van te veel medicatie. Ter zitting is aangevoerd dat er sinds 2019 maandelijks medicatie aan de patiënt werd verstrekt op basis van de recepten van zowel de psychiater als de huisarts. De medicatie werd netjes opgehaald en niet te vroeg, er was af en toe contact met de patiënt aan de balie en er zijn geen signalen geweest dat de patiënt het overzicht over zijn medicatie kwijt was. De voorgeschreven medicatie gaf – qua hoeveelheden en combinatie van medicijnen – geen aanleiding tot vragen of zorgen. Daarnaast is er regelmatig overleg geweest met de psychiater en de huisarts, bijvoorbeeld over een alternatief voor een slecht leverbaar middel. Wel is bij nader onderzoek naar aanleiding van de tuchtklacht gebleken dat er op 15 juni 2023 kennelijk sprake is geweest van een eenmalige dubbele levering van de medicatie. Dit is een incident geweest.
5.9 Het college stelt vast dat het verweer van de apotheker wordt ondersteund door de inhoud van het dossier. Het college is het met verweerster eens dat de voorgeschreven medicatie, qua hoeveelheden en combinatie van medicijnen, zoals deze blijkt uit het door klaagster bij repliek overgelegde overzicht, in orde was. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat de apotheker signalen of zorgen over de patiënt gemist heeft of niet serieus heeft genomen of anderszins onjuist of onzorgvuldig heeft gehandeld. Het college concludeert dat niet is gebleken dat de apotheker op enig moment nalatig is geweest in de zorg voor E.. Dat er eenmalig een dubbele levering van één medicijn heeft plaatsgevonden, maakt dit oordeel niet anders.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 3. “Wat is er gebeurd?” van zijn beslissing. Die weergave is in beroep niet bestreden.
3.2 In aanvulling op wat door het Regionaal Tuchtcollege onder 3.5 is overwogen wordt nog het volgende vastgesteld. Op 2 april 2025 heeft het Centraal Tuchtcollege uitspraak gedaan in de zaken van klaagster tegen de psychiater (C2024/2440) en de huisarts (C2024/2468). In beide zaken werd klaagster – voor zover hier relevant – niet-ontvankelijk geacht in de klacht voor zover die zag op de medische behandeling van haar zoon.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij stelt dat de administratie van de apotheek niet op orde is en de dubbele levering van de medicatie aan haar zoon geen op zichzelf staand incident is. Het Centraal Tuchtcollege begrijpt hieruit dat klaagster alleen klachtonderdeel a) (het blindelings uitgeven van medicatie) aan het Centraal Tuchtcollege wil voorleggen. Dit betekent dat klachtonderdelen b) en c) in beroep niet meer aan de orde zijn.
4.2 De apotheker heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege primair om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en subsidiair om het beroep van klaagster te verwerpen.
Ontvankelijkheid
4.3 Uit artikel 65, eerste lid onder a, van de Wet BIG volgt dat een tuchtzaak aanhangig wordt gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks belanghebbende. Het recht van een betrokkene (zoals klaagster die de moeder is van patiënt) om een klacht in te dienen over een medische behandeling van een overleden patiënt is niet een eigen klachtrecht van de betrokkene, maar een klachtrecht dat is afgeleid van de veronderstelde wil van de patiënt. In beginsel geldt dat de nabestaande geacht wordt de wil van de overleden patiënt te vertegenwoordigen, tenzij er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen.
4.4 De apotheker heeft op zitting aangevoerd dat sprake is van dergelijke bijzondere omstandigheden en verwijst daarvoor naar de recente uitspraken van het Centraal Tuchtcollege van 2 april 2025, waarin de klacht van klaagster over het medisch handelen van de huisarts en de psychiater centraal stond. In deze zaken bleek, op basis van het overgelegde medisch dossier, dat de zoon klaagster niet wilde betrekken bij zijn behandeling en er geen aanwijzingen bestonden dat hij zelf van plan was een tuchtklacht in te dienen. Daarom heeft het Centraal Tuchtcollege in die uitspraken geoordeeld dat er gerede twijfel bestond dat klaagster met het voeren van de tuchtprocedure de wil van haar zoon vertegenwoordigde.
4.5 De enkele omstandigheid dat in voornoemde twee uitspraken is geoordeeld dat niet is gebleken dat de zoon zelf een tuchtklacht tegen de betreffende artsen wilde indienen, is onvoldoende om aan te nemen dat dit ook voor de apotheker geldt. Relevant hierbij is dat er sprake is van een andere relatie met de apotheker dan met de huisarts of psychiater. Daarnaast speelt een rol dat klaagster ook af en toe de medicatie voor haar zoon ophaalde. Omdat de apotheker geen andere bijzondere omstandigheden heeft aangevoerd en daarvan ook niet is gebleken acht het Centraal Tuchtcollege klaagster ontvankelijk in haar klacht. Klachtonderdeel a) wordt hierna dan ook inhoudelijk beoordeeld.
Toetsingskader
4.6 Het Centraal Tuchtcollege realiseert zich dat het overlijden van haar zoon voor klaagster zeer ingrijpend is. Het college heeft oog voor het leed van klaagster, maar zal op een zakelijke manier (moeten) beoordelen of de apotheker heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelend apotheker verwacht mocht worden. Daarbij wordt gekeken naar wat in de beroepsgroep de norm of standaard is op het moment van de uitgifte van de medicatie.
Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel a) blindelings uitgeven van medicatie aan zoon
4.7 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. De behandeling van de zaak in beroep geeft geen aanleiding tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, en het Centraal Tuchtcollege neemt over wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege is, evenals het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat de apotheker voldoende zorgvuldig heeft gehandeld.
4.8 Klaagster heeft op de zitting aangevoerd dat haar zoon meer medicatie gebruikte dan hij kreeg voorgeschreven. Het Centraal Tuchtcollege heeft daarom het door klaagster overgelegde medicatie overzicht nogmaals bekeken. Hieruit kan worden afgeleid dat de apotheker maandelijks medicatie op recept uitgaf aan de zoon van klaagster en de zoon deze voorgeschreven medicatie ook maandelijks afhaalde. Uit het overzicht blijken geen onregelmatigheden. Er is daarom geen aanwijzing dat de apotheker meer heeft geleverd dan was voorgeschreven. Dat er eenmalig sprake is geweest van een dubbele levering van één medicijn, maakt dit niet anders. Ook het betoog van klaagster dat dit geen incident is, vindt geen steun in het medicatie-overzicht of in andere feiten en omstandigheden.
Conclusie
4.9 De conclusie is dat de apotheker voldoende zorgvuldig heeft gehandeld bij de uitgifte van de medicatie aan de zoon van klaagster. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door C.H.M. van Altena, voorzitter, Z.J. Oosting en H.M. Wattendorff,
leden-juristen, en H.J.R. Derksema en A.J.S. van Hattum, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 2 juni 2025
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.