ECLI:NL:TGZCTG:2025:83 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2475

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:83
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2475
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, vernietigt waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een kaakchirurg. De kaakchirurg heeft in 2017 bij klaagster een operatie uitgevoerd om haar gezicht te vervrouwelijken (facial feminization surgery). Tijdens de operatie is aan beide zijden van de onderkaak een zenuw beschadigd geraakt. Sinds dat moment heeft klaagster last van een blijvende gevoelsverandering in haar kin en onderlip. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat zij haar niet goed heeft geïnformeerd over het risico op een blijvende beschadiging van de zenuw. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht deels gegrond verklaard en de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. De kaakchirurg heeft beroep ingesteld tegen deze beslissing. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond, waarmee de maatregel van waarschuwing komt te vervallen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2475 van:
A., kaakchirurg, werkzaam te B.,
appellante, verweerster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. A.L.J. Domevscek, werkzaam in Amsterdam,
hierna: de kaakchirurg,
tegen
C. wonende in D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg, hierna: klaagster.
1. De zaak in het kort
1.1 De kaakchirurg heeft in 2017 bij klaagster een operatie uitgevoerd om haar gezicht te vervrouwelijken (facial feminization surgery). Tijdens de operatie is aan beide zijden van de onderkaak een zenuw beschadigd geraakt. Sinds dat moment heeft klaagster last van een blijvende gevoelsverandering in haar kin en onderlip. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat zij haar niet goed heeft geïnformeerd over het risico op een blijvende beschadiging van de zenuw.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht deels gegrond verklaard en de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond, waarmee de maatregel van waarschuwing komt te vervallen.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 De kaakchirurg heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 21 mei 2024 met nummer A2023/5685 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:119).
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft de volgende stukken ontvangen:
- de stukken uit het dossier van het Regionaal Tuchtcollege;
- het inleidend beroepschrift, ingekomen op 11 juni 2024;
- het aanvullend beroepschrift, ingekomen op 3 augustus 2024.
2.3 Klaagster heeft geen verweerschrift ingediend.
2.4 De zaak is behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 april 2025. De kaakchirurg, de gemachtigde van de kaakchirurg en klaagster waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. Domevscek heeft voorgelezen, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten:
3.2 Klaagster is sinds 2014 in behandeling bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie van het E. (locatie F.) in verband met genderdysforie.
3.3 Op 6 december 2016 bezocht klaagster het spreekuur van de kaakchirurg op de polikliniek Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie van het F. Klaagster uitte hier de wens om haar gezicht te laten vervrouwelijken. De kaakchirurg besprak het FFS (Facial Feminization Surgery)-behandelplan met klaagster. Dit behandelplan bestond uit een correctie van het voorhoofd (cranioplastiek) met wenkbrauwlift, een neuscorrectie (rhinoplastiek) en een correctie van de kin alsmede de kaakhoeken. Over dit consult is onder andere het volgende genoteerd in het medisch dossier (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“(...)besproken;
Cranioplastiek geen haarlijn correctie wenkbrauwlift
Rhinoplastiek
Kinplastiek horizontale reductie,
Kaakhoek shave
Geen liplift
Complicaties van zwelling nervusletsel en ontsteking besproken patiënt gaat akkoord met behandelplan (…)”.
3.4 Op 11 januari 2017 meldde klaagster telefonisch aan de kaakchirurg dat slechts een gedeelte van de ingreep zou worden vergoed door haar zorgverzekeraar, maar dat zij desondanks toch de ingreep wilde ondergaan. Zij gaf ook aan toch een haarlijncorrectie te willen ondergaan.
3.5 Op 10 april 2017 vond de preoperatieve screening plaats. Ook kwam klaagster op consult bij de kaakchirurg. Hierover is het volgende in het medisch dossier genoteerd:
“(…)Besproken behandeling:
cranioplastiek met wenkbrauwlift en haarlijncorrectie
kinplastiek
kaakhoekreducatie
zygomaosteotomie met vetgrafting (buccal fatpad)
Uitleg complicaties:
Bloeding infectie en nervusletsel en asymmetrie
patiënt is akkoord met bovengenoemde ingrepen. (…)”.
3.6 Op 20 april 2017 vond de operatie plaats. Tijdens de operatie werd bij de kincorrectie aan beide zijden de nervus mentalis gelaedeerd en ontstond bij de jukbeencorrectie een bloeding. Verder verliep de ingreep ongecompliceerd.
3.7 De dag na de ingreep liet klaagster weten aan de dienstdoende kaakchirurg (niet zijnde verweerster) dat zij ongerust was omdat zij geen gevoel meer had in haar onderlip. Op 22 april 2017 mocht zij naar huis.
3.8 Op 24 april 2017 meldde klaagster telefonisch aan de kaakchirurg dat er veel zwelling was en dat zij vrijwel geen gevoel had in haar onderlip. Er werd een controle op de polikliniek afgesproken.
3.9 Op 1 mei 2017 bezocht klaagster de kaakchirurg op de polikliniek voor de nacontrole. Ook nu gaf klaagster aan last te hebben van gevoelsstoornissen in de kin en onderlip. De kaakchirurg heeft een wondcontrole uitgevoerd en klaagster uitleg gegeven over het verdere verloop van de wondgenezing.
3.10 Op 15 mei 2017 bezocht klaagster opnieuw de kaakchirurg. Klaagster gaf aan dat zij tintelingen voelde en toch ook wat diep gevoel in de kin en onderlip. De kaakchirurg wees klaagster erop dat er sprake was van goede wondgenezing en dat de nervus mentalis aan beide zijden was beschadigd. Hierover is in het dossier genoteerd:
“(…)Bel: uitleg wondgenezing en dat de beide nervus mentalis zijn beschadigd en dat de sensibiliteit wellicht nooit meer helemaal terugkeert zoals voor de chirurgie
Controle 4 weken (…)”.
3.11 Op 19 juni 2017 vond opnieuw een afspraak plaats bij de kaakchirurg. Hierover is voor zover relevant het volgende genoteerd:
“(…) A: patiënt is wel tevreden over resultaat maar heeft last van het dove gevoel van de onderlip die tpv de mondhoeken aan het herstellen is en tevens tpv de kinpunt.
Uitleg dat de beide n mentales beschadigd zijn en dat er waarschijnlijk blijvend sensibiliteit verlies is van de onderlip. Meer hierover kan pas iets gezegd worden na een ½-1jr (…)
Bel: controle in aug evt dan verwijzing naar “zenuwarts” in Leiden van wie patiënte goede verhalen heeft gehoord wbt behandeling van zenuwletsel en pijn (…)”.
3.12 Op 4 juli 2017 vond er een multidisciplinair overleg plaats in het ziekenhuis. In het overleg werd bevestigd dat er bij klaagster sprake was van een afwijkende sensibiliteit in kin en onderlip als gevolg van de zenuwbeschadiging tijdens de operatie.
3.13 Op 21 augustus 2017 kwam klaagster voor de laatste keer op consult bij de kaakchirurg. Klaagster had nog veel last van de gevoelsverandering in haar lip en kin. Op haar verzoek werd ze verwezen naar een neuroloog van het zenuwcentrum in het Leids Universitair Medisch Centrum.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagster verwijt de kaakchirurg dat zij haar niet goed heeft geïnformeerd door:
a) niet te benoemen dat er een risico bestond op een blijvende zenuwbeschadiging in de onderlip en kin;
b) de garantie te geven dat het gevoel in haar onderlip en kin binnen drie jaar terug zou keren.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel a gegrond en klachtonderdeel b ongegrond verklaard. De kaakchirurg is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat klachtonderdeel a alsnog ongegrond wordt verklaard en wordt afgezien van het opleggen van een maatregel.
4.3 Klaagster heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van de kaakchirurg te verwerpen. Klaagster heeft geen incidenteel beroep ingesteld tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel b. Het gaat in beroep daarom alleen nog maar over klachtonderdeel a.
Toetsingskader
4.4 De vraag is of de kaakchirurg de zorg heeft verleend die destijds van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd. Dat een zorgverlener eventueel beter of anders had kunnen handelen, is niet genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het gaat erom wat de zorgverlener ten tijde van de behandeling bekend was en waarmee hij/zij bekend kon (en moest) zijn. Kennis achteraf mag daarbij geen rol spelen, omdat de zorgverlener die kennis op het moment van handelen ook niet had.
Inhoudelijke beoordeling
4.5 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het duidelijk is dat klaagster veel last heeft van de blijvende zenuwbeschadiging die zij bij de operatie heeft opgelopen. Dat de gevoelsstoornissen het gevolg zijn van een complicatie bij de ingreep, staat niet ter discussie. De vraag die het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden, is of de kaakchirurg klaagster indertijd voldoende heeft geïnformeerd over de kans dat een dergelijke complicatie zich zou voordoen.
4.6 De klacht ziet op het handelen van de kaakchirurg van acht jaar geleden. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege bij de beoordeling van de klacht moet uitgaan van de kennis en ervaring met FFS zoals die in 2017 bestond.
4.7 De kaakchirurg heeft op de zitting uitgelegd dat de ingreep die de kaakchirurg bij klaagster heeft uitgevoerd op dat moment nog relatief nieuw was. De ingreep werd voor die tijd met name in privéklinieken in het buitenland uitgevoerd waardoor er in de openbare literatuur weinig informatie over beschikbaar was. Op het moment dat de kaakchirurg de ingreep met klaagster besprak, was er daarom nog weinig bekend over de daadwerkelijke risico’s. De kaakchirurg heeft aangegeven dat zij tijdens de twee besprekingen met klaagster op 6 december 2016 en 10 april 2017 alles met klaagster heeft besproken wat zij op dat moment wat betreft de risico’s wist. Zij wist niet meer over de risico’s dan zij destijds aan klaagster heeft verteld. Uit (intern) onderzoek van het ziekenhuis in 2023 is naar voren gekomen dat bij de kin- en kaakcorrectie die klaagster heeft ondergaan het risico op zenuwschade een half jaar na de ingreep 15 – 20% is, dat is een erg hoog percentage. De omvang van het risico op blijvende zenuwschade is ook nu nog onbekend. De kaakchirurg heeft haar werkwijze inmiddels aangepast. Deze werkwijze houdt in dat naast mondelinge ook schriftelijke informatie wordt verstrekt over de ingreep en de mogelijke complicaties die daarbij kunnen optreden. Daarbij wordt het nu bekende grote risico op zenuwschade een half jaar na de ingreep ook benoemd. Daarnaast wordt nu per onderdeel van de ingreep in het medisch dossier gespecificeerd wat hierover met de patiënt is besproken.
4.8 Klaagster heeft op de zitting verteld dat voorafgaand aan de operatie met haar besproken is dat er sprake zou kunnen zijn van een dof gevoel, maar zij niet is geïnformeerd over het feit dat er blijvende zenuwschade zou kunnen optreden. Als klaagster hier wel over was geïnformeerd, had zij een andere keuze gemaakt.
4.9 Uit het medisch dossier blijkt dat de kaakchirurg zowel op 6 december 2016 als op 10 april 2017 met klaagster over de kans op zenuwletsel heeft gesproken. De verklaring van klaagster dat de kaakchirurg het met haar heeft gehad over een ‘dof gevoel’ bevestigt dit. Het Centraal Tuchtcollege kan niet vaststellen wat er precies door de kaakchirurg is gezegd, maar heeft geen aanleiding om eraan te twijfelen dat de kaakchirurg alles met klaagster heeft besproken wat zij op dat moment over de risico’s wist. Het is erg spijtig dat klaagster te kampen heeft met blijvende zenuwschade. Het Centraal Tuchtcollege kan zich goed voorstellen dat klaagster destijds de informatie had willen ontvangen die nu aan patiënten wordt gegeven omdat klaagster dan de mogelijkheid had gehad om een andere afweging te maken. Het hoge percentage patiënten dat een half jaar na de ingreep (blijvende) zenuwschade heeft, was destijds niet bekend. De kaakchirurg kan daarom niet worden verweten dat zij het hiervoor besproken percentage niet aan klaagster heeft medegedeeld. Het was beter geweest als de kaakchirurg klaagster had geïnformeerd over het feit dat de ingreep die zij bij klaagster zou uitvoeren een relatief nieuwe ingreep was die nog niet vaak in Nederland was gedaan en dat daarom nog weinig bekend was over de risico’s ervan, maar dit is onvoldoende zwaarwegend om de kaakchirurg daarvan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Conclusie
4.10 Alles afwegende is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de kaakchirurg met de kennis van dat moment heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg verwacht mag worden. Dit betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven en klachtonderdeel a alsnog ongegrond wordt verklaard. De maatregel van waarschuwing komt daarmee te vervallen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover klachtonderdeel a gegrond is verklaard en aan de kaakchirurg een waarschuwing is opgelegd en doet voor dat deel opnieuw recht;
verklaart klachtonderdeel a alsnog ongegrond;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing komt te vervallen.
Deze beslissing is gegeven door Z.J. Oosting, voorzitter, A.S. Gratama en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en M. Fokke en A. Vissink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 mei 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.