ECLI:NL:TGZCTG:2025:53 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2409

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:53
Datum uitspraak:	02-04-2025
Datum publicatie:	02-04-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2409
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts, destijds ANIOS werkzaam in verpleeghuis. Klaagster is een 89-jarige vrouw die in een verpleeghuis woont. Bij haar is 22 jaar geleden borstkanker vastgesteld, waarna een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Eind 2022 zijn bij klaagster plekjes op haar borst ontstaan. De arts heeft die plekjes behandeld met ketoconazol/hydrocortison crème, in verband met verdenking van dermatomycose of eczeem. Aanvankelijk leek de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes af te nemen, maar daarna trad er geen verbetering meer op. Na 12 weken behandeling heeft de arts een teleconsult aangevraagd bij de dermatoloog. Conform het advies werd klaagster verwezen naar het ziekenhuis, waar een mammogram werd gemaakt en een biopt genomen. Daaruit bleek dat sprake was van een teruggekeerde borstkanker (recidief mammacarcinoom ). Klaagster verwijt de arts dat zij nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld door de plekjes te blijven behandelen met een crème, terwijl zij niet wist wat het was, en niet eerder een dermatologisch consult aan te vragen. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht gegrond en legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt die beslissing omdat de arts in dit specifieke geval mocht vertrouwen op het oordeel van de specialisten ouderengeneeskunde dat geen sprake was van maligniteit. Gedurende twee maanden reageerde klaagster op de ingezette behandeling. Toen de behandeling stagneerde heeft de arts advies gevraagd aan de supervisor. Dat advies luidde om bij geen verbetering een dermatologisch consult aan te vragen. De arts heeft de huidafwijking daarna nog één keer behandeld met de zalf. Nadat zij een week afwezig was, heeft zij tijdens het eerstvolgende beoordelingsmoment geconstateerd dat verbetering uitbleef. De arts heeft vervolgens gehandeld conform het advies van de specialist ouderengeneeskunde door de dermatoloog in (tele-)consult te vragen. Alles overziend kan de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2409 van:
A., arts, destijds werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,
tegen
C., wonende te B., verweerster in beroep, klaagster in eerste
aanleg, gemachtigde: D.
1. De kern van de zaak
Klaagster is een 89-jarige vrouw die in een verpleeghuis woont. Bij haar is 22 jaar geleden borstkanker vastgesteld, waarna een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Eind 2022 zijn bij klaagster plekjes op haar borst ontstaan. De arts, die als ANIOS werkzaam was in het verpleeghuis, heeft die plekjes behandeld met ketoconazol/hydrocortison crème, in verband met verdenking van dermatomycose of eczeem. Aanvankelijk leek de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes af te nemen, maar daarna trad er geen verbetering meer op. Na 12 weken behandeling heeft de arts een teleconsult aangevraagd bij de dermatoloog. Conform het advies werd klaagster verwezen naar het ziekenhuis, waar een mammogram werd gemaakt en een biopt genomen. Daaruit bleek dat sprake was van een teruggekeerde borstkanker (gemetastaseerde maligniteit). Klaagster verwijt de arts dat zij nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld door de plekjes te blijven behandelen met een crème, terwijl zij niet wist wat het was, en niet eerder een dermatologisch consult aan te vragen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de arts niet in strijd heeft gehandeld met haar zorgplicht door een behandeling te starten met het combipreparaat en het beloop daarvan te monitoren. De arts heeft echter wel tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door toen na 9 weken de verwachte genezing nog altijd uitbleef, de behandeling voor te zetten en opnieuw het resultaat af te wachten. Het Regionaal Tuchtcollege legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts in de gegeven omstandigheden geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en verklaart de klacht alsnog ongegrond.
2. Verloop van de procedure
2.1 C. – hierna klaagster – heeft op 21 juni 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege
te Amsterdam tegen A. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van
23 februari 2024, onder nummer A2023/5764, heeft dat college de klacht gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2 De arts is op tijd in beroep gekomen tegen deze beslissing. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
2.3 De zaak is op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van
3 februari 2025 behandeld. De arts was aanwezig, bijgestaan door mr. Nunes. Klaagster en haar gemachtigde waren met berichtgeving niet aanwezig. De arts heeft vragen van het Centraal Tuchtcollege beantwoord. Mr. Nunes heeft het standpunt van de arts nader toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.
3. De feiten
3.1 Klaagster is een 89-jarige vrouw, die in oktober 2019 vanuit het ziekenhuis is opgenomen in een overbruggingslocatie van de E.. De indicatie was een toegenomen zorgbehoefte in verband met decompensatio cordis en achteruitgang van conditie. Ook was beginnende dementie gediagnosticeerd. Verder was zij bekend met depressies, slaapstoornissen en angsten. Ook was zij bekend met huidproblemen. In een verder verleden (21 jaar geleden) was bij klaagster borstkanker gediagnosticeerd, waarna een borstsparende operatie werd uitgevoerd. De nacontroles waren reeds enkele jaren geleden gestaakt.
3.2 In maart 2020 werd klaagster overgeplaatst naar de beoogde locatie F., een geriatrisch centrum.
3.3 De arts is na het behalen van haar artsendiploma één jaar werkzaam geweest in de psychiatrie. Vanaf 1 december 2022 was de arts werkzaam als anios bij de E., locatie F.. In december 2022 en januari 2023 werkte zij onder supervisie van specialisten ouderengeneeskunde G. en H., en vanaf februari 2023 onder supervisie van (alleen) specialist ouderengeneeskunde H.. Inmiddels is de arts elders werkzaam.
3.4 Tijdens de artsenvisite op 30 december 2022 heeft de arts voor het eerst de huidafwijkingen in de huidplooi onder de rechterborst van klaagster beschreven. De omschrijving luidt als volgt:
“Objectief: Rechterborst: in huidplooi niet wegdrukbaar erytheem. Vlak boven huidplooi een muntvormige, onscherp begrensde schilferende laesie Niet verheven, geen zwelling palpabel.
Evaluatie: Smetplek? DD toch maligne afwijking?
Plan: - 2dd zinkzalf smeren
- Engels pluksel in plooi onder rechter borst
- evaluatie twee weken tijdens artsenvisite”
3.5 Op 13 januari 2023 heeft de arts na een artsenvisite als volgt verslag gedaan:
“Beoordeeld samen met G.:
Mevr. maakt zich zorgen dat haar borstkanker weer terug is.
Heeft geen pijn, geen jeuk (…)
Objectief: In borstplooi multipele rode, onscherp begrensde, iets verheven laesies zichtbaar. Geen klieren in beide oksels palpabel. Mamma hard, geen nodi palpabel.
(…)
Evaluatie: Huidafwijkingen onder rechter mamma en op rechterhand
DD smetplek of dermatomycose.
Plan: - Graag rapporteren indien er uitvloed uit de rechtertepel wordt waargenomen!
- doorgaan met zinkzalf smeren (…)
- Engels pluksel onder de borst
- evaluatie over 1 week
PM arts: eventueel start daktacort.”
3.6 Op 20 januari 2023 beschrijft de arts dat de rode plekken in de borstplooi zijn verbeterd, nog minimaal rood en wat verheven. Zij continueert het beleid en evaluatie volgt aan het einde van de week.
3.7 Op 27 januari 2023 beschrijft de arts de huid rondom de borst: “meerdere erythemateuze plekjes, verheven, onscherp begrensd, lijkt sinds vorige week niet duidelijk verbeterd. (…). Evaluatie: Erytheem huid rondom rechter borst en op hand. DD dermatomycose DD eczeem.” Als plan vermeldt zij: “(…) 2dd dermovate op rode plekjes rondom borst en hand.”
3.8 Op 27 januari 2023 schrijft de arts een hydrocortison/miconazol zalf voor. Op 7 februari 2023 is dit (als substitutie door de apotheker) veranderd naar ketoconazol/ hydrocortison crème. Door de arts wordt in het medisch dossier per abuis herhaaldelijk ‘dermovate’ vermeld, maar dat wordt op 14 februari 2023 gecorrigeerd. De arts heeft op de zitting bij het Regionaal Tuchtcollege bevestigd dat dit een (herhaalde) verschrijving betreft.
3.9 Op 3 februari, 10 februari, 17 februari, 24 februari, 3 maart en 10 maart 2023 legt de arts verslag van de evaluaties tijdens de artsenbezoeken. Zij stelt telkens vast dat de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes is verminderd ten opzichte van de week ervoor.
3.10 Op 31 maart 2023 heeft zij het volgende in het verslag vermeld:
“Objectief: Huid rondom mammae: weinig veranderd tov 3 weken geleden. Lijkt iets roder, wel minder uitgebreid. Plek hand nog rood, wel minder schilferend.
(…)
Plan: - (…)
- volgende week G. laten meekijken naar huidafwijking? (…)”
3.11 Op 6 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“ICO: Aanwezig 2 dochters, wzr, arts
Zorgplan doorgesproken. Dochters herkennen zich erin en zijn akkoord met het zorgplan. (…)”
3.12 Op 7 april 2023 heeft de arts verslag gedaan van de artsenvisite en het volgende genoteerd.
“Objectief: (…) Huid tussen borst: lijkt weinig verbetering meer in te zitten
Evaluatie: Dermatose borst
Plan: - doorgaan met huidige zalf
- evaluatie bij AV, indien dan geen verbetering teleconsult dermatologie”
3.13 Op 20 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“Objectief: Huidafwijking is onveranderd tov 2 weken geleden.
Evaluatie: Huidafwijking rondom mamma rechts,
Plan: - teleconsult dematologie; uitslag zou binnen 3 werkdagen binnen moeten komen (…)”
3.14 Op 21 april 2023 heeft een teleconsult met een dermatoloog plaatsgevonden. Het advies luidde een bezoek te brengen aan de mammapoli in verband met mogelijk
metastasen van een mammacarcinoom. Op 9 mei 2023 is in het ziekenhuis een
mammogram gemaakt en een biopt genomen. Dit nadere onderzoek wees op
15 mei 2023 uit dat sprake was van een recidief mammacarcinoom, stadium cT4NxMx.
4. De klacht
Klaagster verwijt de arts dat zij onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld, omdat zij over de plekjes doorlopend heeft aangegeven niet te weten wat het is, één keer een behandeling heeft geprobeerd en, toen dat niet hielp, geen verdere actie ondernomen. Zij heeft volgens klaagster te laat contact gezocht met de tweedelijnszorg en is daarmee in haar zorgplicht tekort geschoten.

5. Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege
5.1 Het Regionaal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts niet in strijd heeft gehandeld met haar zorgplicht door een behandeling met het combipreparaat te starten en het beloop daarvan te monitoren. Toen echter na 9 weken de verwachte genezing uitbleef, en er ook geruime tijd geen verbetering meer was gezien en de supervisor had geadviseerd om bij uitblijvend resultaat een dermatologisch consult aan te vragen, heeft de arts zonder goede reden en zonder overleg besloten om door te gaan met de behandeling en opnieuw het resultaat af te wachten. De arts lijkt daarmee niet voldoende oog te hebben gehad voor de noodzaak tot herzien van het behandelbeleid en de urgentie om in actie te komen. Bij dit oordeel is betrokken dat de arts een beginnend anios was in het verpleeghuis. Ook van een basisarts mag volgens het Regionaal Tuchtcollege worden verwacht dat deze in staat is goed onderbouwde behandelbeslissingen te nemen en deze adequaat te evalueren. Van de arts mocht in dat kader verwacht worden dat zij zich zou verdiepen in de behandelinstructies behorend bij de medicatie en dat zij gemaakte afspraken zou nakomen, tenzij er goede redenen waren geweest dit niet te doen, maar daarvan is het college niet gebleken. Het Regionaal Tuchtcollege acht het opleggen van een waarschuwing passend.
5.2 Voor de volledige beslissing en de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege verwijst het Centraal Tuchtcollege naar de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in de bijlage.
6. Het oordeel van het Centraal Tuchtcollege
6.1 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts als destijds beginnend anios onder de gegeven omstandigheden geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen en de klacht alsnog ongegrond verklaren. Het Centraal Tuchtcollege legt hierna uit hoe dit oordeel tot stand is gekomen.
Omvang van de zaak in beroep
6.2 De arts is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en de klacht alsnog ongegrond te verklaren.
6.3 Klaagster heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de arts te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen.
Toetsingskader
6.4 Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de arts gaat het om de vraag of zij de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend arts. Daarbij wordt gekeken naar wat in haar beroepsgroep de norm of standaard is.
Inhoudelijke beoordeling
6.5 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het missen van de juiste diagnose op zichzelf nog niet betekent dat de klacht gegrond is. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de manier waarop de arts tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Daar komt bij dat het Centraal Tuchtcollege dient uit te gaan van wat de arts op het moment van haar handelen bekend was en bekend kon zijn. Kennis achteraf kan daarbij geen rol spelen.
6.6 De arts was na het behalen van haar artsendiploma één jaar werkzaam in de psychiatrie en vanaf 1 december 2022 was zij werkzaam als anios bij de E., locatie F. en werkte zij onder supervisie van twee specialisten ouderengeneeskunde. Het Centraal Tuchtcollege beoordeelt het handelen van de arts in de context van een opleidingssituatie. Een groot deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts rust daarbij op de schouders van de superviserend specialist ouderengeneeskunde. De arts had voor 1 december 2022 niet als anios binnen de ouderengeneeskunde gewerkt. Het voorgaande betekent onder meer dat zij het beleid in overleg met de dienstdoend specialist ouderengeneeskunde als haar supervisor bepaalde en bij bijzonderheden diende zij de supervisor te raadplegen.
6.7 In het licht van het hiervoor omschreven toetsingskader stelt het Centraal Tuchtcollege het volgende vast. Klaagster had ten tijde van de eerste beoordeling door de arts op 30 december 2022, inmiddels een jaar huidklachten. Deze klachten bevonden zich op meerdere plekken en werden geduid als dermatomycose of eczeem. Uit het dossier volgt dat de arts op 30 december 2022 de mogelijkheid van maligniteit in haar overweging heeft betrokken, en dat zij een specialist ouderengeneeskunde als supervisor heeft laten meekijken. De supervisor was van mening dat het niet maligne was. De arts heeft zowel in eerste aanleg als op de zitting in beroep verklaard hierop te hebben vertrouwd. Ook op 13 januari 2023 heeft de arts samen met de supervisor klaagster beoordeeld. Klaagster gaf toen aan zich zorgen te maken dat haar borstkanker weer terug is. Uit het dossier volgt dat de plekjes niet pijnlijk waren en dat klaagster geen jeuk ervaarde. De arts en de supervisor constateerden de reeds bekende ingetrokken tepel. Er leek wat witte uitvloed uit de tepel te komen, maar dit was mogelijk afkomstig van de zalf. In de borstplooi waren multiple rode, onscherp begrensde, iets verheven laesies zichtbaar. In beide oksels waren geen klieren palpabel. De mamma was hard en er waren geen nodi voelbaar. Gezamenlijk is toen besloten om door te gaan met de zinkzalf, Engels pluksel onder de borst en de plek zou een week later weer worden geëvalueerd.
6.8 Daarna heeft de arts in de periode tussen 20 januari 2023 en 10 maart 2023 wekelijks controles uitgevoerd bij klaagster. Zij stelt telkens vast dat de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes is verminderd ten opzichte van de week ervoor. De arts heeft verder zowel in eerste aanleg als op de zitting in beroep verklaard dat regelmatig overleg plaatsvond met de supervisors over het beloop, zowel op individuele basis als tijdens de formele momenten zoals de artsenvisites en de meer informele supervisiemomenten.
6.9 Op 31 maart 2023 staat in het dossier vermeld dat gedurende drie weken geen verbetering is gezien en noteert de arts bij ‘Plan’:
‘volgende week G. laten meekijken naar huidafwijking?’
De arts heeft hierover verklaard dat voorafgaand aan het familiegesprek van 6 april 2023 wegens omstandigheden geen overleg heeft kunnen plaatsvinden. Hoewel daarover in het dossier niets is vermeld, heeft de arts op de zitting in beroep verklaard vlak voor het familiegesprek haar supervisor om advies te hebben gevraagd met betrekking tot de huidafwijking en het verdere beleid. Aan haar is toen geadviseerd om, als verbetering uitbleef, een dermatologisch consult aan te vragen, aldus de arts. Dat advies is op
6 april 2023 met de familie besproken en op 7 april 2023 heeft de arts klaagster opnieuw gezien. De arts constateerde dat er weinig verbetering te zien was. Zij adviseerde om door te gaan met de zalf en bij de volgende artsenvisite opnieuw de situatie te evalueren. Indien er dan geen sprake was van verbetering, kon een teleconsult bij de dermatoloog plaatsvinden.
6.10 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat vaststaat dat de arts na 7 april 2023 een week afwezig was en dat zij op 20 april 2023 klaagster weer heeft beoordeeld. Bij lichamelijk onderzoek constateerde de arts dat de huidafwijking onveranderd was ten opzichte van 7 april 2023, waarop een dag later het teleconsult met de dermatoloog heeft plaatsgevonden.
6.11 Tegen de hierboven geschetste achtergrond is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts als destijds beginnend anios geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Bij dit oordeel betrekt het Centraal Tuchtcollege ook dat al op
18 juli 2022 en op 29 augustus 2022 de huidafwijking door een specialist ouderengeneeskunde is onderzocht, wat toen is geduid als ouderdomswratten. Daarop is een afwachtend beleid ingezet. Uit de stukken en de toelichting op de zitting blijkt verder dat bij twijfels over de huidafwijking, de arts - zoals van een bekwaam anios mag worden verwacht - de supervisor in consult heeft geroepen. De supervisor heeft tot twee keer toe bevestigd dat er geen sprake was van maligniteit, waarop gezamenlijk is besloten de huid te behandelen met combipreparaat, om het beloop daarvan te vervolgen en aan de hand van de bevindingen bezien of de behandeling aanslaat. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts geen reden had om te twijfelen aan het oordeel van de supervisor dat geen sprake was van maligniteit, noch dat sprake was van omstandigheden die maken dat de arts een niet pluis gevoel had moeten hebben. Toen de arts het advies kreeg om bij geen verbetering van de huidafwijking een dermatologisch consult aan te vragen, heeft zij naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet verwijtbaar gehandeld door op 7 april 2023 april de huid nog eenmaal te behandelen met het combipreparaat en om af te wachten of verbetering zou optreden. Het Centraal Tuchtcollege betrekt hierbij ook de omstandigheid dat toen zij klaagster voor het eerst na haar verlof op 20 april 2023 zag, de arts heeft gehandeld conform het advies van de specialist ouderengeneeskunde door de dermatoloog in (tele-)consult te vragen.
Conclusie
6.12 Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts in dit specifieke geval mocht vertrouwen op het oordeel van de specialisten ouderengeneeskunde. Zij heeft bij de eerste twee beoordelingen klaagster samen met de superviserende specialist ouderengeneeskunde beoordeeld, waarna gezamenlijk het beleid is bepaald om de huidafwijking te behandelen met het combipreparaat en om het beloop te monitoren. De arts heeft geen advies of instructies gehad om anders te handelen. Zij is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege als beginnend anios gebleven binnen de grenzen van haar bevoegdheid. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht alsnog ongegrond verklaren.
7. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht gegrond is verklaard en aan de arts daarvoor de maatregel van waarschuwing is opgelegd;
en doet opnieuw recht:
verklaart de klacht alsnog ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. Daalder, voorzitter, T.W.H.E. Schmitz en
M.W. Zandbergen, leden-juristen en R.J. van Marum en B.J.P. Vis-Janssens de Varebeke, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 2 april 2025.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM
Beslissing van 23 februari 2024 op de klacht van:
C., wonende in B., klaagster, gemachtigde: D.,
tegen
A., arts, werkzaam in B., verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam in Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is een 88-jarige vrouw die in een verpleeghuis woont. Bij haar is 21 jaar
geleden borstkanker vastgesteld, waarna een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Eind 2022 zijn bij klaagster plekjes op haar borst ontstaan. De arts, die als ANIOS werkzaam is in het verpleeghuis, heeft die plekjes behandeld met een ketoconazol/hydrocortison crème, in verband met verdenking van dermatomycose of eczeem. Aanvankelijk leek de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes af te nemen, maar daarna trad er geen verbetering meer op. Na 12 weken behandeling heeft de arts een teleconsult aangevraagd bij de dermatoloog. Conform het advies werd klaagster verwezen naar het ziekenhuis, waar een mammogram werd gemaakt en een biopt genomen. Daaruit bleek dat sprake was van teruggekeerde borstkanker (een recidief mammacarcinoom).
1.2 Klaagster verwijt de arts dat zij nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld door de
plekjes te blijven behandelen met een crème, terwijl zij niet wist wat het was, en niet eerder een dermatologisch consult aan te vragen.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna licht het college dat
toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 juni 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de arts, binnengekomen op 9 november 2023, met als bijlagen schermafbeeldingen van de medicatiehistorie en een actuele deellijst;
- de e-mail van de gemachtigde van de arts, binnengekomen op 14 december 2023 met als bijlage een medicatieoverzicht van de apotheek.
2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 12 januari 2024, gelijktijdig met de behandeling van de zaak A2023/5765 tegen de supervisor van de arts, een specialist ouderengeneeskunde genaamd H.. De arts is verschenen. Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster is niet verschenen, zij werd vertegenwoordigd door haar gemachtigde, vergezeld door de andere dochter van klaagster die als eerste contactpersoon is aangewezen in het verpleeghuis.
De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen die zij aan het college en de andere partij hebben overhandigd.
3. De feiten
3.1 Klaagster is een 88-jarige vrouw, die in oktober 2019 vanuit het ziekenhuis is opgenomen in een overbruggingslocatie van de E.. De indicatie was een toegenomen zorgbehoefte in verband met decompensatio cordis en achteruitgang van conditie. Ook was beginnende dementie gediagnosticeerd. Verder was zij bekend met depressies, slaapstoornissen en angsten. Ook was zij bekend met huidproblemen. In een verder verleden (21 jaar geleden) was bij klaagster borstkanker gediagnosticeerd, waarna een borstsparende operatie werd uitgevoerd. De nacontroles waren reeds enkele jaren geleden gestaakt.
3.2 In maart 2020 werd klaagster overgeplaatst naar de beoogde locatie F., een geriatrisch centrum.
3.3 De arts is na het behalen van haar artsendiploma één jaar werkzaam geweest in de psychiatrie. Vanaf 1 december 2022 is de arts werkzaam als ANIOS bij de E., locatie F.. In december 2022 en januari 2023 werkte zij onder supervisie van specialisten ouderengeneeskunde G. en H., en vanaf februari 2023 onder supervisie van (alleen) specialist ouderengeneeskunde H..
3.4 Tijdens de artsenvisite op 30 december 2022 heeft de arts voor het eerst de huidafwijkingen in de huidplooi onder de rechterborst van klaagster beschreven. De omschrijving luidt als volgt:
“Objectief: Rechterborst: in huidplooi niet wegdrukbaar erytheem. Vlak boven huidplooi een muntvormige, onscherp begrensde schilferende laesie Niet verheven, geen zwelling palpabel.
Evaluatie: Smetplek? DD toch maligne afwijking?
Plan: - 2dd zinkzalf smeren
- Engels pluksel in plooi onder rechter borst
- evaluatie twee weken tijdens artsenvisite”
3.5 Op 13 januari 2023 heeft de arts na een artsenvisite als volgt verslag gedaan:
“Beoordeeld samen met G. (…) Heeft geen pijn, geen jeuk (…)
Objectief: In borstplooi multipele rode, onscherp begrensde, iets verheven laesies zichtbaar. Geen klieren in beide oksels palpabel. Mamma hard, geen nodi palpabel.
(…)
Evaluatie: Huidafwijkingen onder rechter mamma en op rechterhand
DD smetplek of dermatomycose.
Plan: - Graag rapporteren indien er uitvloed uit de rechtertepel wordt waargenomen!
- doorgaan met zinkzalf smeren (…)
- Engels pluksel onder de borst
- evaluatie over 1 week
PM arts: eventueel start daktacort.”
3.6 Op 20 januari 2023 beschrijft de arts dat de rode plekken in de borstplooi zijn verbeterd, nog minimaal rood en wat verheven. Zij continueert het beleid en evaluatie volgt aan het einde van de week.
3.7 Op 27 januari 2023 beschrijft de arts de huid rondom de borst: “meerdere erythemateuze plekjes, verheven, onscherp begrensd, lijkt sinds vorige week niet duidelijk verbeterd. (…). Evaluatie: Erytheem huid rondom rechter borst en op hand. DD dermatomycose DD eczeem.” Als plan vermeldt zij: “(…) 2dd dermovate op rode plekjes rondom borst en hand.”
3.8 Op 27 januari 2023 schrijft de arts een hydrocortison/miconazol zalf voor. Op 7 februari 2023 is dit (als substitutie door de apotheker) veranderd naar ketoconazol/hydrocortison crème. Door de arts wordt in het medisch dossier per abuis herhaaldelijk ‘dermovate’ vermeld, maar dat wordt op 14 februari 2023 gecorrigeerd. Ter zitting bevestigt de arts dat dit een (herhaalde) verschrijving betreft.
3.9 Op 3 februari, 10 februari, 17 februari, 24 februari, 3 maart en 10 maart 2023 legt de arts verslag van de evaluaties tijdens de artsenbezoeken. Zij stelt telkens vast dat de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes is verminderd ten opzichte van de week ervoor.
3.10 Op 31 maart 2023 heeft zij het volgende in het verslag vermeld:
“Objectief: Huid rondom mammae: weinig veranderd tov 3 weken geleden. Lijkt iets roder, wel minder uitgebreid. Plek hand nog rood, wel minder schilferend.
(…)
Plan: - (…)
- volgende week G. laten meekijken naar huidafwijking? (…)”
3.11 Op 6 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“ICO: Aanwezig 2 dochters, wzr, arts
Zorgplan doorgesproken. Dochters herkennen zich erin en zijn akkoord met het zorgplan. (…)”
3.12 Op 7 april 2023 heeft de arts verslag gedaan van de artsenvisite en het volgende genoteerd.
“Objectief: (…) Huid tussen borst: lijkt weinig verbetering meer in te zitten
Evaluatie: Dermatose borst
Plan: - doorgaan met huidige zalf
- evaluatie bij AV, indien dan geen verbetering teleconsult dermatologie”
3.13 Op 20 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“Objectief: Huidafwijking is onveranderd tov 2 weken geleden.
Evaluatie: Huidafwijking rondom mamma rechts,
Plan: - teleconsult dematologie; uitslag zou binnen 3 werkdagen binnen moeten komen (…)”
3.14 Op 21 april 2023 heeft een teleconsult met een dermatoloog plaatsgevonden. Het advies luidde een bezoek te brengen aan de mammapoli in verband met mogelijk metastasen van een mammacarcinoom. Op 9 mei 2023 is in het ziekenhuis een mammogram gemaakt en een biopt genomen. Dit nadere onderzoek wees op 15 mei 2023 uit dat sprake was van een recidief mammacarcinoom, stadium cT4NxMx.
4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Volgens klaagster heeft de arts onzorgvuldig en nalatig gehandeld, omdat zij over de plekjes doorlopend heeft aangegeven niet te weten wat het is, één keer een behandeling heeft geprobeerd en, toen dat niet hielp, geen verdere actie ondernomen. Zij heeft te laat contact gezocht met de tweedelijnszorg en is daarmee in haar zorgplicht tekort geschoten.
4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij voert aan dat zij bij haar controles geen aanwijzingen heeft gezien die verdacht waren voor een eventueel recidief mammacarcinoom. Er waren geen aanwijzingen voor maligniteit en twee jaar daarvoor was er nog een mammogram en een echo gemaakt. Bovendien is doorgroei in de huid, na meer dan 20 jaar, zonder andere lichamelijke uitingen heel zeldzaam. Waar nodig heeft zij de plekjes met haar supervisor beoordeeld en nadat de klachten aanvankelijk leken af te nemen maar daarna toch leken te stabiliseren, heeft zij op goede gronden en niet laattijdig besloten tot een dermatologisch teleconsult.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
De beoordeling
5.2 Uit het medisch dossier volgt dat de arts op 30 december 2022 de plekjes van klaagster heeft beoordeeld en dat zij heeft genoteerd dat zij dacht aan een smetplek, en dat zij als differentiaal-diagnose een maligne afwijking overwoog. Op 13 januari 2023 heeft zij de plekjes beoordeeld samen met haar supervisor. Na dat overleg is als differentiaal-diagnose genoteerd een smetplek of dermatomycose, eventueel te behandelen met daktacort (miconazolnitraat en hydrocortison, opm. college). Op 27 januari 2023 wordt daadwerkelijk gestart met de behandeling met een combi-preparaat
5.3 Het college stelt voorop dat de arts niet verweten wordt dat zij in de gegeven omstandigheden de plekjes niet heeft geduid als uiting van een recidief mammacarcinoom. Door als werkdiagnose uit te gaan van een dermatomycose DD eczeem en de behandeling met een combi-preparaat te starten, heeft zij bovendien volgens de instructie van haar supervisor gehandeld, zoals van haar in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden.
Het is het college echter niet gebleken dat zij daarbij een concreet behandelplan heeft vastgesteld, anders dan dat het beloop zou worden gemonitord. Met name is niet gebleken dat de arts voor ogen had welk resultaat van de behandeling verwacht kon worden en binnen welke termijn, en welke vervolgstappen aan de orde zouden zijn als dat resultaat zou uitblijven.
5.4 Uit het farmacotherapeutisch compas volgt dat bij twijfel tussen mycose en eczeem kortdurend een combipreparaat kan worden toegepast (5-10 dagen). Ook volgt daaruit dat dermatomycose bij behandeling met deze crème na 2 tot 6 weken verdwenen moet zijn. Desgevraagd heeft de arts ter zitting verklaard dat ook zij ervan uitging dat de plekjes binnen 6-8 weken verdwenen zouden moeten zijn.
5.5 Uit de verslaglegging volgt dat de arts het beloop in de weken daarna inderdaad gemonitord heeft. Het college kan dat beloop evenwel niet goed beoordelen omdat de plekjes door de arts, na de start van de behandeling, niet voldoende gedetailleerd in de verslaglegging worden beschreven en geen foto’s zijn vastgelegd in het dossier. Wel heeft de arts beschreven dat de roodheid en uitgebreidheid van de plekjes verminderden, waarop zij het beleid telkens voortzette.
5.6 Op 31 maart 2023, zijnde 9 weken na de start van de behandeling, is echter in het verslag vermeld dat er gedurende drie weken geen verbetering meer is gezien. Hieruit volgt dat niet alleen het verwachte resultaat van de behandeling, te weten volledige genezing in 2 tot 6 weken, zich niet had gemanifesteerd, maar dat ook de aanvankelijk gesignaleerde verbetering al geruime tijd uitbleef. Er was op dat moment voor de arts dus alle aanleiding om het ingezette beleid te heroverwegen. Hoewel daarover in het verslag niets is vermeld heeft de arts, volgens haar verklaring ter zitting, op dat moment informeel overleg gepleegd met haar supervisor. De inhoud van dat overleg is niet gedocumenteerd, maar volgens de verklaring van de arts heeft haar supervisor op dat moment geadviseerd om, als verbetering uitbleef, een dermatologisch consult te vragen.
Het college stelt vast dat het consult op dat moment niet is gevraagd, maar kan niet vaststellen welke beweegredenen daaraan ten grondslag lagen.
5.7 Tijdens het individueel cliënt overleg (ICO) op 6 april 2023 zijn de plekjes opnieuw aan de orde geweest. Partijen twisten over de inhoud van het besprokene. Volgens klaagster is door haar dochter aangedrongen op een dermatologisch consult, terwijl de arts meent dat zij dat consult zelf heeft voorgesteld. Helaas is ook de inhoud van dit gesprek niet in het verslag opgenomen, maar kennelijk zijn partijen het erover eens dat is besproken dat een dermatologisch consult zou worden aangevraagd.
5.8 Niettemin volgt uit de verslaglegging van 7 april 2023 dat de arts besloot door te gaan met het combi-preparaat en opnieuw het resultaat daarvan af te wachten. Als plan is vermeld ‘evaluatie bij AV (artsenvisite, college), indien dan geen verbetering teleconsult dermatologie’. Niet duidelijk is geworden waarop de beslissing om door te gaan met het combi-preparaat is gebaseerd. Ter zitting heeft de arts verklaard dat dit waarschijnlijk was omdat er toch weer een verbetering te zien was, maar dat blijkt niet uit de verslaglegging. Daarin is juist vermeld dat er weinig verbetering meer is te zien. Bovendien had de behandeling op dit moment reeds 10 weken geduurd, zonder resultaat.
Voorts is niet gebleken dat op dit moment overleg heeft plaatsgevonden met de supervisor en evenmin dat overleg met de familie hierover heeft plaatsgevonden.
Uiteindelijk heeft eerst op 21 april 2023 een teleconsult met de dermatoloog plaatsgevonden.
Conclusie
5.9 Naar het oordeel van het college heeft de arts niet gehandeld in strijd met haar zorgplicht door een behandeling met het combipreparaat te starten en het beloop daarvan te monitoren. Toen echter na 9 weken de verwachte genezing nog altijd uitbleef, en er ook al geruime tijd geen verbetering meer was gezien, de supervisor had geadviseerd om bij uitblijvend resultaat een dermatologisch consult aan te vragen en met klaagster en haar familie is afgesproken dat dit consult zou worden gevraagd, heeft zij zonder goede reden en zonder overleg besloten om door te gaan met de behandeling en opnieuw het resultaat af te wachten. De arts lijkt daarmee niet voldoende oog te hebben gehad voor de noodzaak tot het herzien van het behandelbeleid en de urgentie om in actie te komen. Daarmee heeft zij gehandeld in strijd met hetgeen van een redelijk handelend, redelijk bekwaam vakgenoot in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht.
5.10 Bij dat oordeel is betrokken dat de arts een beginnend ANIOS was in het verpleeghuis. Ook van een basisarts mag worden verwacht dat deze in staat is goed onderbouwde behandelbeslissingen te nemen en deze adequaat te evalueren. Van de arts mocht in dat kader verwacht worden dat zij zich zou verdiepen in de behandelinstructies behorend bij de door haar gegeven medicatie en daarnaar te handelen. Daarbij geldt dat zij desgewenst bijstand kon vragen aan haar supervisor. Bovendien mocht van de arts verwacht worden dat zij gemaakte afspraken zou nakomen, tenzij er goede redenen waren geweest dit niet te doen, maar daarvan is het college niet gebleken.
Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.
Maatregel
5.12 Gelet op de relatief beperkte ernst van hetgeen de arts wordt verweten, acht het college oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de arts de maatregel op van waarschuwing.
Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, E. Pans, lid-jurist,
A.H. van Pagee, J. Edwards van Muijen en J. Schuur, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 23 februari 2024.

Secretaris w.g. voorzitter w.g.

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- de voorzitter of het college u geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG), maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te Amsterdam. Het beroepschrift moet zijn ontvangen binnen zes weken nadat het RTG de beslissing aan u heeft verstuurd.

Vanwege mogelijke vertraging bij de bezorging van post, kunt u uw beroep ook per e-mail indienen. Dan weet u zeker dat het RTG uw beroep op tijd ontvangt. U stuurt dan binnen die zes weken uw e-mail naar TG-Amsterdam@minvws.nl. U moet het originele beroepschrift nog wel per post nasturen.

U hoeft bij uw brief of e-mail niet meteen de reden(en) van uw beroep op te geven. U ontvangt van het CTG bericht over de extra tijd die u krijgt om die redenen later toe te sturen.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u helemaal of voor een deel gelijk krijgt, ontvangt u het griffierecht terug.