ECLI:NL:TGZCTG:2025:219 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2556

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:219
Datum uitspraak:	17-12-2025
Datum publicatie:	17-12-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2556
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts verstandelijk gehandicapten (arts VG). De dochter van klaagster is door suïcide overleden. De dochter van klaagster is drie keer opgenomen in een instelling voor mensen met een lichtelijk verstandelijke beperking. De arts VG was tijdens deze opnames betrokken bij de zorg voor de dochter. Klaagster verwijt de arts VG dat zij geen goede en adequate zorg heeft geleverd, onzorgvuldig heeft gehandeld inzake de medicatie en de ernst van de klachten en bijwerkingen niet voldoende serieus heeft genomen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2556 van:

A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg, 
hierna: klaagster,

tegen

C., arts verstandelijk gehandicapten, 
destijds werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de arts VG,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, werkzaam in Amsterdam.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster is de moeder van de in september 2021 overleden E. Bij E. werden na een psychose en verschillende opnames in verschillende GGZ-instellingen een ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis en autisme spectrum stoornis vastgesteld. Zij werd in mei 2020 opgenomen in een instelling voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Na de behandeling en vervolgens het ontslag volgde vanwege een suïcidepoging een tijdelijke terugplaatsing in die instelling, gevolgd door woonbegeleiding in een verwante instelling. Daar ging het steeds slechter met E. en heeft zij opnieuw een suïcidepoging ondernomen. Ook is zij uit de instelling weggelopen en wederom thuis gaan wonen. Daar ging het niet goed en zij werd opnieuw opgenomen in de instelling. Tijdens deze laatste opname ging het nog steeds niet goed met E. en zij heeft uiteindelijk suïcide gepleegd. Tijdens de opnames vanaf mei 2020 is zij gezien door verschillende behandelaars en begeleiders van de instelling. Klaagster heeft klachten ingediend tegen vier zorgverleners die betrokken zijn geweest bij de zorg en begeleiding van E. Deze klacht richt zich tegen de arts VG die tijdens de drie opnames in de instelling betrokken was bij de zorg voor E. 

1.2    Klaagster verwijt de arts VG dat zij geen goede en adequate zorg heeft geleverd, 
onzorgvuldig heeft gehandeld inzake de medicatie en de ernst van de klachten en bijwerkingen van de medicatie niet serieus heeft genomen.

1.3    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klaagster verwerpen. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 16 juli 2024 met nummer A2023/6192 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:154). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. 

2.2    De arts VG heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Op verzoek van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts VG het calamiteitenrapport aan het Centraal Tuchtcollege toegezonden. De arts VG heeft het Centraal Tuchtcollege met een beroep op artikel 67 lid 3 Wet BIG verzocht om het calamiteitenrapport niet aan klaagster door te zenden. Dit verzoek is door de voorzitter gehonoreerd. Klaagster heeft geen afschrift van het calamiteitenrapport ontvangen.
 
2.3    De zaak is op de zitting van 27 oktober 2025 gelijktijdig behandeld met zaak C2024/2558. De zaken zijn niet gevoegd. Klaagster, de arts VG en de gemachtigde van de arts VG waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Van der Mersch hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege. 

3.    Feiten
3.1        Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten zoals weergegeven in overweging ‘3. Wat is er gebeurd?’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

3.2        Ter verduidelijking geeft het Centraal Tuchtcollege hierna kort de betrokkenheid van de instelling en de betrokkenheid van de arts VG weer. 

3.3    is een instelling die ondersteuning biedt aan kinderen, jongeren en volwassenen met een (lichte) verstandelijke beperking, en/of een lichamelijke beperking en/of niet-aangeboren hersenletsel. De instelling biedt ambulante begeleiding, dagbesteding, ambulante woonondersteuning en heeft een aantal behandelcentra en woonvoorzieningen, waaronder G. en F.

3.4    G. is een behandelcentrum dat gespecialiseerd is in klinische behandeling, crisisopvang en tijdelijk verblijf voor mensen vanaf 18 jaar met een licht verstandelijke beperking in combinatie met psychopathologie. F. (hierna F.) is een woonvoorziening en biedt begeleiding en woonondersteuning. 

3.5    E. was van 6 mei 2020 tot 6 november 2020 opgenomen bij G. Eerst op de gesloten afdeling en vanaf 2 juli 2020 op de open afdeling.

3.6    Van 24 november 2020 tot 22 januari 2021 was E. opgenomen op de crisisafdeling van G.

3.7    Op 13 maart 2021 verhuisde E. naar F. Op 17 augustus 2021 liep E. daar weg en ging zij (weer) bij klaagster wonen. 

3.8    Op 3 september 2021 werd E. opgenomen op de crisisafdeling van G. Op maandagavond 16 september 2021 was E. niet op haar kamer. Op dinsdag 17 september 2021 is E. als vermist opgegeven. Op 18 september 2021 is E. door de politie naast het spoor gevonden.

3.9    De arts VG was vanaf 1999 tot haar pensionering werkzaam bij H. De arts VG was betrokken bij de drie opnames van E. bij G. De arts VG was niet de hoofdbehandelaar. In de periode van de derde opname in G. was de arts VG met vakantie van 26 augustus 2021 tot 
13 september 2021. Zij heeft E. in de dagen na 
13 september 2021 gezien en gesproken in G.

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de arts VG dat zij:
-    geen goede en adequate zorg heeft geleverd door:
a)    geen aandacht te hebben voor de bipolaire stoornis en chronische depressiviteit die daarmee samenhing;
b)    geen verwijzing te geven voor een second opinion inzake de Olanzapine;
c)    niet systematisch te bevragen op suïcidaal gedrag en geen signaleringsplan heeft opgesteld na de suïcidepoging in mei 2021 en het “weer aan de dood denken” in augustus 2021;
d)    tijdens het MDO van 15 september 2021 niet aan E. vragen wat zij zelf wilde en geen rekening heeft gehouden met de stress die terugkeer naar F. veroorzaakte;
-    onzorgvuldig heeft gehandeld inzake de medicatie door:
e) de Clomipramine ineens te stoppen zonder af te bouwen en persoonlijke monitoring;
-    de ernst van de klachten en bijwerkingen niet voldoende serieus heeft genomen door:
f) het urineverlies te bagatelliseren en te willen behandelen met oefeningen voor bekkenbodemspieren en pas na de vraag om een second opinion overging op een ander medicijn;
g) de onrust, slaapstoornissen, moeite met eten, het afvallen, gebrek aan levenslust en signalen van suïcidegedachten niet adequaat heeft ingeschat en niet is nagegaan of er een mogelijk verband was tussen de toename van klachten en het medicijngebruik.
 
4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft alle onderdelen van de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met deze beslissing. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat klaagster de oordelen over alle klachtonderdelen in beroep weer aan de orde stelt. Klaagster is in de kern van mening dat de arts VG niet heeft gehandeld zoals een goed beroepsbeoefenaar betaamt. Klaagster wijst in haar beroepschrift verder op tegenstrijdigheid tussen de conclusies in het calamiteitenrapport, uitlatingen van de voorzitter van de calamiteitencommissie en uitlatingen van de IGJ enerzijds en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege anderzijds. Klaagster geeft aan dat die conclusies en uitlatingen niet met de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege zijn te rijmen.

Toetsingskader
4.3    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van E. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op haar leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de beklaagden en dus in dit geval de arts VG de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts VG. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt als uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

4.4    Ten aanzien van het calamiteitenrapport geldt volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege dat indien bij de tuchtrechtelijke oordeelsvorming naar aanleiding van een gebeurtenis die als calamiteit kan worden aangemerkt, gebruik wordt gemaakt van een rapportage, het oordeel over de individuele verwijtbaarheid en de motivering van een eventuele maatregel niet in overwegende mate dienen te berusten op de inhoud van de rapportage (Centraal Tuchtcollege 20 maart 2018: ECLI:NL:TGZCTG:2018:83).

Inhoudelijke beoordeling
4.5    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak heeft geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts VG niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over.

4.6     Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het calamiteitenrapport van H. van december 2021. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de inhoud van het calamiteitenrapport – dat niet ziet op de individuele zorgverlener - niet leidt tot een ander oordeel. 
Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij op dat de uitlatingen die de voorzitter van de calamiteitencommissie in de e-mail aan klaagster van 7 november 2021 heeft gedaan niet voldoende grondslag vinden in de bevindingen in het rapport. Daar komt bij dat de voorzitter van de calamiteitencommissie deze e-mail heeft geschreven toen het onderzoek nog liep en haar opvattingen dus niet de bevindingen van de commissie en het eindrapport kunnen weergeven. Het Centraal Tuchtcollege betreurt het dat de voorzitter door het sturen van deze e-mail bij klaagster verwachtingen heeft gewekt. Wat betreft het telefoongesprek van klaagster met de IGJ, heeft de IGJ aangegeven zich niet in de weergave van klaagster van dat gesprek te kunnen vinden. 

4.7    Met betrekking tot het verwijt van klaagster dat de arts VG een second opinion heeft geweigerd voegt het Centraal Tuchtcollege hier nog aan toe dat een zorgverlener een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel moet honoreren. De arts VG heeft op de zitting bij het Centraal Tuchtcollege nogmaals toegelicht dat zij de second opinion niet heeft geweigerd, maar zij eerst het effect van de omzetting van de Olanzapine naar Risperidon wilde afwachten. Zij gaf aan de second opinion als het ware vooruit te hebben geschoven. Het Centraal Tuchtcollege kan de arts VG hierin volgen. 

Conclusie
4.8    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, 
A.S. Gratama en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, en J.J. de Jong en M. Vermaak, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2025.
Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.