ECLI:NL:TGZCTG:2025:191 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2585

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:191
Datum uitspraak:	26-11-2025
Datum publicatie:	26-11-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2585
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager heeft op 3 januari 2022 een ooglaserbehandeling ondergaan. Hij heeft twee maanden daarna last gekregen van droge ogen en pijn. Hij is ontevreden over het vooronderzoek, de informatievoorziening, de nazorg en (de verstrekking van) de verslaglegging. Ook klaagt hij over de behandeling door een niet-BIG-geregistreerde zorgverlener. Klager verwijt verweerder kort gezegd dat hij, al dan niet als medisch directeur, niet heeft gehandeld in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die voor hem voortvloeit uit artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW). Het Regionaal Tuchtcollege heeft klager in een deel van de klacht niet-ontvankelijk verklaard en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat klager wél ontvankelijk is in klachtonderdeel d) i. Het Centraal Tuchtcollege verklaart dit klachtonderdeel vervolgens ongegrond. Voor het overige sluit het Centraal Tuchtcollege zich volledig aan bij de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en wordt het beroep van klager verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2585 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C., oogarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,
hierna: de arts, gemachtigde: mr. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1. Kern van de zaak
1.1 Klager heeft op 3 januari 2022 een ooglaserbehandeling ondergaan. Hij heeft twee maanden daarna last gekregen van droge ogen en pijn. Hij is ontevreden over het vooronderzoek, de informatievoorziening, de nazorg en (de verstrekking van) de verslaglegging. Ook klaagt hij over de behandeling door een niet-BIG-geregistreerde zorgverlener. Klager verwijt verweerder kort gezegd dat hij, al dan niet als medisch directeur, niet heeft gehandeld in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die voor hem voortvloeit uit artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW).
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft klager voor een deel van de klacht niet-ontvankelijk verklaard en voor het overige is de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich grotendeels aan bij die beslissing.
2. Verloop van de procedure
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2023/5939 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:189). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedure in eerste aanleg, het beroepschrift van klager, het verweerschrift in beroep van de arts en alle nadien ingestuurde stukken.
2.3 De zaak is op de zitting van 1 oktober 2025 behandeld. Daar waren aanwezig klager en de arts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. Slabbers. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klager zijn aan het dossier toegevoegd.

3. Feiten
3.1 Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.
3.2 De arts is oogarts en medisch directeur van de E., een in refractieve chirurgische behandelingen (waaronder ooglaserbehandelingen) gespecialiseerd zelfstandig behandelcentrum met verschillende locaties in Nederland.
3.3 Klager (geboren in 1995) wilde een ooglaserbehandeling ondergaan en heeft zich daarvoor aangemeld bij de kliniek. Op 9 november 2021 heeft hij daartoe een vooronderzoek gehad bij de E. te F.. Het vooronderzoek is uitgevoerd door een optometrist, onder supervisie van een oogarts (niet zijnde de arts). Tijdens het vooronderzoek werd de anamnese afgenomen. Voor zover van belang is daarover genoteerd in het medisch dossier:
“Mijn linker oog wordt rood als ik lenzen draag, vroeger had ik hier geen last van. Ik denk door droogheid want het komt alleen bij langere dagen met contactlenzen in.”
3.4 Verder heeft de optometrist verschillende onderzoeken uitgevoerd: gezichtsvermogen zonder correctie (UCVA), gezichtsvermogen met optimale correctie (BCVA), oogdominantie, brilsterkte, refractie, cyclorefractie, pupillometrie, oogdruk, corneatopografie, biomicroscopie en een NIF-BUT (non invasive first tear film break up time; een test om de stabiliteit van de traanfilm te meten).
3.5 Op basis van de uitslagen van de onderzoeken is geconcludeerd dat er geen contra-indicaties waren en dat een laserbehandeling kon worden uitgevoerd. Klager werd geadviseerd om voor de RelexSmile-behandeling te kiezen. Dit is een ooglaserbehandeling waarbij met het laserapparaat een kleine opening in het hoornvlies wordt gemaakt en een dun schijfje weefsel via de opening wordt verwijderd. Klager heeft voor deze methode gekozen. Hij heeft vervolgens een informatiefolder over de RelexSmile-behandeling en een informed consent-formulier meegekregen. Op diezelfde dag (9 november 2021) werd de ingreep ingepland op 3 januari 2022.
3.6 Op 3 januari 2022 heeft klager de RelexSmile-behandeling ondergaan. De ingreep werd uitgevoerd door de in het buitenland opgeleide oogarts G., een niet BIG-geregistreerde zorgverlener, onder supervisie van een oogarts (niet zijnde de aangeklaagde arts). Deze oogarts heeft ter voorbereiding op de ingreep het dossier van klager doorgenomen, waaronder de meetgegevens. Zij zag geen afwijkingen of andere redenen op grond waarvan de behandeling niet plaats kon vinden. Klager is tevoren niet meegedeeld dat de niet-BIG-geregistreerde zorgverlener de ingreep zou uitvoeren. Ook heeft deze zorgverlener geen kennis gemaakt met klager. De ingreep verliep ongecompliceerd.
3.7 Een aantal weken na de ingreep kreeg klager veel last van droge ogen en van pijn aan zijn ogen. Er vonden verschillende afspraken plaats in de kliniek in het kader van de nazorg. Hij kreeg onder andere een zogenoemde E-Eye-behandeling. De arts was bij een consult op 1 juni 2022 als behandelaar betrokken. Hij was toen de supervisor van voornoemde G. en heeft samen met
hem met klager gesproken.

4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klager verwijt de arts dat hij, al dan niet in zijn hoedanigheid van medisch directeur, de op
hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit artikel 7:453 BW, niet heeft nageleefd vanwege:
a) het veelvuldig afwijken van de Consensus van het Nederlands Gezelschap voor Refractie Chirurgie (NGRC) bij de behandeling binnen de E.:
i. klager is niet gevraagd naar zijn motivatie voor de behandeling en er is hem geen niet-invasief alternatief aangeboden;
ii. inadequaat vooronderzoek: voor de ingreep had een Schirmertest moeten worden afgenomen om de hoeveelheid en de kwaliteit van het traanvocht te meten; volgens klager is geen enkele test afgenomen;
iii. klager is er niet over geïnformeerd dat de ingreep werd verricht door een niet-BIG-geregistreerde arts;
iv. de oogarts had deze persoon niet de opdracht mogen geven tot de ingreep, omdat deze daartoe niet bevoegd en niet bekwaam was;
v. de arts die de operatie uitvoerde heeft voor de ingreep niet met klager kennis gemaakt;
b) onvoldoende informatievoorziening die niet voldeed aan de eisen van de NGRC, in het bijzonder het om bedrijfseconomische redenen verzinnen van lage complicatiekansen, waardoor klager is misleid en geen weloverwogen keuze heeft kunnen maken;
c) het jarenlang patiënten opereren met een verhoogd risico op complicaties, zonder deze daarvoor te waarschuwen;
d) inadequate nazorg:
i. te lang aanhouden van een afwachtend beleid en ten onrechte weigeren van een second opinion;
ii. stellen van een dubieuze diagnose en voorschrijven van een antibioticakuur zonder follow-up;
e) inadequate verslaglegging in het medische dossier;
f) gebrekkige verstrekking van het medische dossier;
g) het niet doen van een calamiteitenmelding.
4.2 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat klager alsnog in alle klachtonderdelen ontvankelijk wordt verklaard en dat de klacht gegrond wordt verklaard. Dit betekent dat de klacht in beroep opnieuw in zijn geheel ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt.
4.3 De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt het beroep van klager te verwerpen.
4.4 Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klager daarin dus niet worden ontvangen.

4.5 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege grotendeels tot dezelfde beslissing als het Regionaal Tuchtcollege. Hetgeen partijen in beroep hebben aangevoerd, maakt dat niet anders. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij de overwegingen in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege opgenomen onder het kopje ‘5. De overwegingen van het college’ en neemt die over, met uitzondering van het volgende.
4.6 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege verklaart het Centraal Tuchtcollege klager ontvankelijk in klachtonderdeel d) i, omdat het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel zo begrijpt dat het ziet op het eigen handelen van de arts in zijn hoedanigheid van behandelaar van klager (eerste tuchtnorm). Daarom zal het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel inhoudelijk beoordelen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart dit klachtonderdeel ongegrond, omdat niet is gebleken dat de arts te lang een afwachtend beleid heeft gevoerd en ten onrechte een second opinion heeft geweigerd. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op dit punt is daarom geen sprake.
4.7 In aanvulling op de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdeel b) overweegt het Centraal Tuchtcollege dat klager voorafgaand aan de ingreep niet hoefde te worden gewezen op het risico van neuropathie, omdat de kans op dat risico verwaarloosbaar klein is. Dergelijke risico’s hoeven niet te worden genoemd.
4.8 Het voorgaande betekent dat zal worden beslist als volgt.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
- verklaart klager niet-ontvankelijk voor zover hij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend;
- vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klager niet-ontvankelijk is verklaard in klachtonderdeel d) i;
- en doet voor dat deel opnieuw recht:
- verklaart klager ontvankelijk in klachtonderdeel d) i;
- verklaart klachtonderdeel d) i ongegrond;
- verwerpt het beroep van klager voor het overige.

Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter, L. van Dijk en S.M. Evers, leden-juristen, en T.C.G Feenstra en M.A.J. Wagemans, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 26 november 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.