Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2025:181 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2651
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2025:181 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 03-11-2025 |
| Datum publicatie: | 03-11-2025 |
| Zaaknummer(s): | C2024/2651 |
| Onderwerp: | Onjuiste verklaring of rapport |
| Beslissingen: | Niet-ontvankelijk |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen internist. Klager is de zoon van een patiënt die na een cystectomie in het ziekenhuis is overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten aan ontoereikend medisch handelen. De internist was als voorzitter van de calamiteitencommissie belast met het oriënterend onderzoek naar de gang van zaken omtrent en de oorzaak van het overlijden van de patiënt, om te bepalen of het een calamiteit betrof. Klager verwijt de internist dat zij in haar onderzoek op meerdere fronten onzorgvuldig heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond voor zover dit onderdeel betrekking heeft op het niet naleven van het Maagretentieprotocol, verklaart de klacht voor het overige ongegrond en bepaalt dat aan de internist geen maatregel wordt opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het handelen van de internist als voorzitter van de calamiteitencommissie niet valt onder de eerste tuchtnorm en ook niet valt onder de tweede tuchtnorm. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klager daarom alsnog niet-ontvankelijk in zijn klacht. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2651 van:
A., werkzaam te B.,
appellant, verweerder in eerste aanleg,
hierna: de internist,
gemachtigden: mrs. T.A.M. van den Ende en J.I. Eijpe te Utrecht,
tegen
C., wonende te D.,
verweerder in beroep, klager in eerste aanleg,
hierna: klager.
1. Kern van de zaak
1.1 Klager is de zoon van wijlen de heer E. (patiënt). Patiënt is na een cystectomie
op
25 september 2019 in de F. overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten
aan ontoereikend medisch handelen. De internist was betrokken bij het (calamiteiten)onderzoek
naar het overlijden van patiënt. Daarbij heeft zij volgens klager op meerdere fronten
onzorgvuldig gehandeld.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft klachtonderdeel a., voor zover dit klachtonderdeel ziet op het niet naleven van het maagretentieprotocol, gegrond verklaard, de klacht voor het overige ongegrond verklaard en bepaald dat aan de internist geen maatregel wordt opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het beroep van de internist gegrond en verklaart klager alsnog niet-ontvankelijk in zijn klacht.
2. Verloop van de procedure
2.1 De internist heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal
Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2023/6349 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:217). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze
beslissing.
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het beroepschrift en het verweerschrift.
2.3 De zaak is op de zitting van 25 augustus 2025 behandeld. Aanwezig was de internist, bijgestaan door haar gemachtigden. Ook klager was aanwezig, samen met zijn moeder. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van de internist en de spreekaantekeningen van klager zijn aan het dossier toegevoegd.
3. Feiten
Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende
feiten:
“3.1 Klager is de zoon van wijlen de heer E., hierna ook ‘patiënt’ te noemen. Patiënt heeft op 19 september 2019 in de F. te B. (hierna: het ziekenhuis) een zenuw- en prostaatsparende cystectomie ondergaan. Dit is een operatie waarmee blaaskanker wordt behandeld die in de spierlaag van de blaaswand is gegroeid. Bij de operatie van patiënt werd een neoblaas aangelegd (nieuwe blaas, gemaakt van het laatste deel van de dunne darm). Deze neoblaas is op de plasbuis aangesloten.
3.2 Na opname op de afdeling Intensive Care en de afdeling Urologie is patiënt op 25 september 2019 in de F. overleden. Op het lichaam is obductie verricht. De conclusie van de patholoog is dat patiënt is overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale (broncho)pneumonie.
3.3 Na het overlijden van patiënt heeft een van de bij de behandeling van patiënt
betrokken urologen het overlijden bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis gemeld.
De internist was als voorzitter van de calamiteitencommissie vervolgens belast met
het oriënterend onderzoek naar de gang van zaken omtrent en de oorzaak van het overlijden
van patiënt, om te bepalen of deze casus een calamiteit betrof. In eerste instantie
was de conclusie dat er geen sprake was van een calamiteit, later is de calamiteitencommissie
van deze conclusie terugkomen en is er na een melding op 12 september 2021 aan de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), op 1 februari 2022 een rapportage opgesteld.
Om inzichtelijk te maken hoe dit alles is verlopen en wat daarbij de afwegingen waren,
wordt hieronder de inleiding van de rapportage weergegeven:
12-09-2021 (…). De patiënt (…) onderging op 19-09-2019 een cystectomie met het aanleggen
van een neoblaas en locoregionale lymfeklierdissectie in verband met blaascarcinoom.
De operatie verliep ongecompliceerd. Op 25-09-2019 is de patiënt op de grond aangetroffen,
voorover liggend in zijn braaksel. Hierop is reanimatie gestart, wat echter geen positief
gevolg had en waarop de patiënt overleden is.
De casus is op 25-09-2019 door de vakgroep urologie bij de raad van bestuur gemeld
vanwege het onverwachte overlijden.
Conform de calamiteitenprocedure F. heeft de calamiteitencommissie het oriënterend
onderzoek gestart. Op basis van de verzamelde gegevens is het advies aan de raad van
bestuur geformuleerd dat deze casus geen calamiteit betrof. Dat wil zeggen, dat er
geen tekortkomingen in de behandeling/zorg geconstateerd waren, die tot dit ernstige
beloop hebben geleid. Op 10-10-2019 ging de raad van bestuur akkoord met dit advies.
De familie heeft in oktober 2020 aan E. aangegeven een aansprakelijkstelling te
hebben ingediend, melding bij Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) te hebben gedaan
en een klacht bij de klachtencommissie E. te hebben ingediend. De familie was met
name van mening dat de patiënt overleden is aan een sepsis en dat deze niet tijdig
onderkend en behandeld is.
Hierop zijn diverse vragen van de familie schriftelijk beantwoord door twee urologen,
een arts-assistent urologie, het toenmalig unithoofd van de verpleegafdeling urologie
(comL) en de voorzitter van de calamiteitencommissie. Tevens heeft er een gesprek
plaatsgevonden tussen de familie, de voorzitter en een lid van de calamiteitencommissie.
Aangezien dit voor de familie niet tot een bevredigende toelichting heeft geleid,
heeft de calamiteiten-commissie het advies van een externe deskundige (internist-intensivist
G.) gevraagd. Zie ook de toelichting van de familie in bijlage 8.b.
Op 06-09-2021 heeft de commissie het advies ontvangen. In dit advies is geconcludeerd
dat er sprake was van een calamiteit. Niet op grond van een gemiste sepsis, maar op
grond van het gevoerde beleid met betrekking tot de maagretentie. Dit is niet uitgevoerd
conform het F. protocol en bij obductie bleek dat er onder andere sprake was van massale
aspiratie. Op grond hiervan hebben de raad van bestuur en de calamiteitencommissie
besloten de casus bij IGJ te melden en een calamiteitenrapportage op te stellen, welke
zich met name focust op het gevoerde beleid m.b.t. de maagretenties. De familie is
hiervan op de hoogte gesteld.
De familie heeft het concept rapport eind november 2021 ontvangen, waarna F. een
schriftelijke reactie met vragen en opmerkingen van de familie ontvangen heeft (7-1-2022),
zie bijlage 8.a. Deze vragen en opmerkingen zijn op 19-1-2022 besproken in een fysiek
gesprek met de contactpersoon van de familie (zoon), echtgenote van de patiënt, de
uroloog, de voorzitter van de onderzoekscommissie, een lid van de onderzoekscommissie
en de beleidsmedewerker van de onderzoekscommissie.
Hierop heeft F. op 27-01-2022 een schriftelijke reactie van de familie reactie ontvangen.
Op grond hiervan zijn aanvullende opmerkingen in het rapport aangebracht en is de
reactie van de familie in zijn geheel als bijlage 8.b bij het rapport opgenomen.”
3.4 De conclusie van de calamiteitencommissie is de volgende:
“Zoals reeds in de inleiding vermeld is, is naar aanleiding van het advies van een
extern deskundige geconcludeerd dat er wel sprake is van een calamiteit in verband
met het gevoerde beleid ten aanzien van de maagretenties.
Er was sprake van forse maagretenties, waarbij het gevoerde beleid niet conform
het F. protocol was. Er had maagzuigdrainage toegepast moeten worden ter voorkoming
van aspiratie. De patiënt is waarschijnlijk overleden ten gevolge van een aspiratie.
Overigens is tijdens de avond en nacht voor het overlijden de maag wel handmatig
geleegd via de neusmaagsonde. Het is daarom niet duidelijk of het beloop anders zou
zijn geweest wanneer er wel maagzuigdrainage was toegepast. Vanwege het niet volgen
van het protocol op dit punt is de onderzoekscommissie van mening dat er sprake is
van een calamiteit.”
3.5 De calamiteitencommissie heeft vier verbetermaatregelen in het rapport genoemd, alsook drie aandachtspunten en een algemene verbetermaatregel.
|
Wat |
Eigenaar |
Wanneer |
Borging |
|
Verbetermaatregel 1: |
Vz calcom, Centrale Coörd. Document-beheer |
Protocol 1-2-2022 aangepast |
Opgenomen in documentbeheer communicatie |
|
Verbetermaatregel 2: - De bekende complicaties na de operatie: het niet goed op gang van de maag/darmen, gastroparese en (hoge) maagretenties. - Artsen en verpleegkundigen hebben een proactieve functie bij tekenen van complicaties. Bij Studer- en Brickerpatiënten wordt dagelijks, minimaal tijdens de visite, besproken of er tekenen van deze complicaties zijn. De arts heeft de regie in deze. - Verpleegkundigen dienen hogere maagretenties met de arts te bespreken enige tijd nadat dit geconstateerd is. - In de titels van het Studer- en Bricker-protocol is aangeven dat het protocol voor verpleegkundigen geldt. De artsen gebruiken dit protocol ook. Onder het kopje “functionaris” dienen ook de urologen en arts-assistenten en diëtisten vermeld te worden. De vakgroep urologie zal de casemanager urologie verzoeken het Studer- en Bricker-protocol in samenwerking met de urologen, verpleegkundigen urologie, diëtetiek en het darmfalenteam aan te passen voor 1-2-2022. |
Casemanager Urologie |
1-2-2022 |
Opgenomen in documentbeheer Evaluatie regie en visites door disciplinevert. en unithoofd |
|
Verbetermaatregel 3: Zo nodig, wordt de juiste wijze van rapportage en signalerende rol ter borging in de veiligheidsrondes van de afdeling opgenomen. |
Unithoofd urologie |
1-1-2022 |
Evaluatie door regievp. Veiligheidsrondes |
|
Verbetermaatregel 4: De leerpunten zijn inmiddels gedeeld met de urologen, arts-assistenten urologie en verpleegkundigen urologie. |
Unithoofd urologie |
1-3-2022 |
Opname in het Leerportaal DUO-jaargesprekken |
|
Aandachtspunten m.b.t. bestaand beleid weer bespreken met betrokkenen. Het betreft: 1. Het consequent toepassen van het EWS-beleid conform het EWS-protocol F. Het gaat m.n. om:
|
Uroloog 1, Unithoofd urologie |
15-1-2022 |
Periodieke evaluatie door disciplinevert. en unithoofd |
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klager verweet de internist bij het Regionaal Tuchtcollege dat zij onzorgvuldig
heeft
gehandeld bij de uitvoering van het calamiteitenonderzoek. Zij heeft volgens klager
opzettelijk (willens en wetens) een valse verklaring/rapportage afgegeven over de
oorzaak van het overlijden van zijn vader, dan wel over het al dan niet bestaan of
bestaan hebben van ziekten, zwakheden of gebreken.
4.2 De internist is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
Het beroep
heeft tot doel dat klager alsnog niet-ontvankelijk wordt verklaard in zijn klacht
of om in ieder geval klachtonderdeel a. alsnog ongegrond te verklaren.
4.3 Klager voert verweer in beroep. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege om
het beroep
te verwerpen en aan de internist alsnog een maatregel op te leggen.
4.4 Gelet op het voorgaande zal het Centraal Tuchtcollege allereerst de ontvankelijkheid
van
klager in zijn klacht beoordelen. Uitsluitend voor zover klager ontvankelijk is
in zijn klacht ligt klachtonderdeel a. ter beoordeling voor en dient het Centraal
Tuchtcollege te beoordelen of aan de internist een maatregel moet worden opgelegd.
Ontvankelijkheid
4.5 Het Centraal Tuchtcollege dient allereerst te beoordelen of de werkzaamheden
van de
internist als voorzitter van de calamiteitencommissie vallen onder de reikwijdte
van de eerste of de tweede tuchtnorm. Alleen als het handelen van de internist kan
worden geschaard onder een van deze twee tuchtnormen kan klager worden ontvangen in
zijn klacht.
4.6 De tuchtnormen zijn neergelegd in artikel 47, lid 1 van de Wet BIG en betreffen
niet alleen
handelen of nalaten in strijd met de zorg die men als beroepsbeoefenaar behoort
te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig handelen of nalaten in strijd met
het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg (de tweede
tuchtnorm). Voor dit laatste handelen is dan vereist dat het voldoende weerslag heeft
op het belang van de individuele gezondheidszorg. Daarbij dient terughoudend te worden
getoetst als het handelen niet een individuele patiënt betreft, maar veeleer betrekking
heeft op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die wordt verleend.
4.7 Zoals het Regionaal Tuchtcollege al heeft overwogen, valt het handelen van
de
internist niet onder de eerste tuchtnorm, omdat tussen patiënt en de internist geen
sprake was van een behandelrelatie. Dat betekent dat het handelen van de internist
niet kan worden getoetst aan de eerste tuchtnorm. Het Centraal Tuchtcollege is het
hiermee eens.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege moet vervolgens beoordelen of het handelen van de
internist
als voorzitter van de calamiteitencommissie valt onder de tweede tuchtnorm. Het
Centraal Tuchtcollege beantwoordt deze vraag negatief en zal deze beslissing hierna
uitleggen.
4.9 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de internist met haar werkzaamheden
als
voorzitter van de calamiteitencommissie uitvoering gaf aan een wettelijke taak,
gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Een zorgaanbieder
is namelijk verplicht, voor zover dit noodzakelijk is voor de kwaliteit van de zorg,
een intern incidentenregister bij te houden van gemelde incidenten. Een dergelijk
onderzoek is niet bedoeld om te beoordelen of de betrokken beroepsbeoefenaren hebben
gehandeld volgens de professionele standaard. Het doel van een calamiteitenonderzoek
is om de algemene zorg binnen een zorginstelling te verbeteren en te leren van het
incident dan wel de calamiteit. Met andere woorden: het onderzoek is bedoeld om de
kwaliteit van de zorg binnen de zorginstelling te verbeteren. Daarmee heeft het onderzoek
en hebben de werkzaamheden van de internist als voorzitter van de calamiteitencommissie
onvoldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg. Dit leidt tot de conclusie
dat de werkzaamheden van de internist in hoedanigheid van voorzitter van de calamiteitencommissie
niet vallen onder de reikwijdte van de tweede tuchtnorm en dat klager niet-ontvankelijk
is in zijn klacht. Het voorgaande neemt niet weg dat het Centraal Tuchtcollege er
begrip voor heeft dat het calamiteitenonderzoek en de uitkomsten daarvan voor klager
belangrijk zijn. Dit onderzoek en de werkzaamheden die hebben geleid tot het rapport
worden alleen niet beoordeeld binnen het tuchtrechtelijk kader.
4.10 Voor zover klager klaagt over gesprekken die de internist met hem heeft gevoerd heeft hij naar voren gebracht dat de internist zich juist door het voeren van deze gesprekken op het gebied van de individuele gezondheidszorg heeft begeven daarom wel onder de tweede tuchtnorm valt. Het was wellicht duidelijker geweest als de internist deze gesprekken samen met de behandelend artsen (de urologen) met een toelichting op de rolverdeling had gevoerd of hen die gesprekken had laten voeren. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt echter dat de internist als voorzitter van de calamiteitencommissie een zekere vrijheid heeft om haar taak in te vullen en uit te voeren en dat zij niet buiten die marge is getreden.
Conclusie
4 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat klager alsnog niet-ontvankelijk moet
worden
verklaard in zijn klacht. Dat betekent dat het beroep van de internist gegrond is
en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal worden vernietigd.
Publicatie
4.11 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het algemeen belang gediend is
met de
publicatie van deze beslissing en zal bepalen dat deze beslissing wordt bekend gemaakt
zoals in het dictum staat vermeld.
Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep;
en doet opnieuw recht:
verklaart klager alsnog niet-ontvankelijk in zijn klacht;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is genomen door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,
A.S. Gratama en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen, en R.H.H. Bemelmans en
I.K. van Groeningen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 november 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.