ECLI:NL:TGZCTG:2025:167 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2707

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:167
Datum uitspraak:	22-10-2025
Datum publicatie:	23-10-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2707
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De hoogbejaarde moeder van klagers (hierna: patiënte) is na een val opgenomen in het ziekenhuis vanwege een gebroken heup. De verpleegkundig specialist AGZ heeft naar aanleiding van signalen tijdens de opname die konden wijzen op ontspoorde mantelzorg een melding gedaan bij Veilig Thuis. Klagers verwijten de verpleegkundig specialist AGZ dat hij de melding heeft gedaan zonder dat hier goede redenen voor waren. Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep verwerpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2707 van:

A. en B., wonende in C.,
appellanten, klagers in eerste aanleg,
hierna: klagers,

tegen

D., verpleegkundig specialist algemene gezondheidszorg,
werkzaam in C.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de verpleegkundig specialist AGZ,
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam in Utrecht.

1. De kern van de zaak

1.1 De hoogbejaarde moeder van klagers (hierna: patiënte) is na een val opgenomen in het ziekenhuis vanwege een gebroken heup. De verpleegkundig specialist AGZ heeft naar aanleiding van signalen tijdens de opname die konden wijzen op ontspoorde mantelzorg een melding gedaan bij E. Klagers verwijten de verpleegkundig specialist AGZ dat hij de melding heeft gedaan zonder dat hier goede redenen voor waren.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 6 december 2024 ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klagers verwerpen.

2. Verloop van de procedure in beroep

2.1 Klagers hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 6 december 2024 met nummer A2024/6746. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.

2.3 De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 september 2025 behandeld. Klagers en de verpleegkundig specialist AGZ waren op de zitting aanwezig. De verpleegkundig specialist AGZ werd tijdens de zitting bijgestaan door mr. Van der Ham. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen die klagers daarbij hebben gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.

3. De feiten

3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2 De verpleegkundig specialist AGZ werkte ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft als verpleegkundig specialist AGZ bij de afdeling geriatrie van het G. Hij was bij patiënte betrokken als consulent geriatrie en heeft in die hoedanigheid adviezen gegeven aan het multidisciplinaire behandelteam van patiënte. Zijn eerste persoonlijke betrokkenheid bij patiënte was op 6 maart 2023.

3.3 Klagers woonden samen met hun 95-jarige moeder en verleenden haar mantelzorg. Op
27 februari 2023 is patiënte in huis gevallen en in een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. In de SEH triage notities van de verpleegkundige van 27 februari 2023 staat het volgende:

“volgens ambulance opvallende interactie met geschreeuw tussen broer en zus.
Mw heeft een chronische psychotische stoornis en is rolstoelgebonden, anamnese en lichamelijk onderzoek echt niet mogelijk.
Dochter vertelt: Door maagulcus afgelopen maanden veel afgevallen, wil weinig eten. Dochter schat gewicht nu rond de 40 max 45 kg.
Ze verstoppen haar nexium tabletten in het eten en mw gebruikt verder niets”.

Met het oog op vermoeden van een breuk in haar rechterheup is diezelfde avond nog een röntgenfoto gemaakt, waarmee dit vermoeden bevestigd werd.

3.4 Op 27 februari 2023 is patiënte op de afdeling SEH onderzocht door een arts in opleiding tot specialist (aios) chirurgie. In haar aantekeningen is onder meer het volgende opgenomen:

Is afgelopen dagen erg psychotisch ’s nachts. Loopt al een tijdje heel slecht. Veel in rolstoel. Twee weken geleden met zoon en dochter nog op vakantie geweest in F.
Patiënte is zeer onrustig en wil niet worden onderzocht. Krabt, slaat en knijpt bij pogingen tot ATLS screening.
Conclusie: Zeer fragiele 95 jarige patiënte met een gedisloceerde mediale collumfractuur.
Wat betreft het beleid heeft de aios (na overleg) onder meer het volgende genoteerd:

Opname AOA
Icc geriatrie
Icc anesthesie
Besproken: code 2 zou mijn advies zijn. Dochter en zoon geven aan absoluut code 0 te willen.
Uitgebreid met zoon en dochter gesproken. Gezien niet mobiel thuis, 45 kg gewicht en recente voorgeschiedenis acht ik het operatieve risico hoog. Kans dat ze tijdens, rondom ingreep komt te overlijden is behoorlijk. Ook andere risico’s: wondinfectie, nabloeding, infectie etc. Uitleg dat alternatief is niets doen, zal ze geen pijn hebben na fenolisering van de zenuw. Zal dan bedlegerig zijn tot ze komt te overlijden. Dochter en zoon zijn heel stellig. Patiënte wil leven en wil geopereerd worden. Begrijpen het operatieve risico.

3.5 Patiënte is op 27 februari 2023 vanuit de SEH opgenomen op de Acute Opname Afdeling na een intercollegiaal consult van de afdelingen geriatrie en anesthesiologie.

3.6 De in consult geroepen arts niet in opleiding tot specialist (hierna: anios) klinische geriatrie heeft een hetero-anamnese afgenomen en heeft, voor zover dit mogelijk was, bij patiënte een lichamelijk onderzoek en een oriënterend neurologisch en psychiatrisch onderzoek verricht. Op basis van dit onderzoek en op basis van de afgenomen labwaarden en een ECG is vanuit de geriatrie bezwaar afgegeven tegen de operatie. De afdeling anesthesie heeft dezelfde avond ook een advies gegeven. De kern van dit advies is:

‘Technisch gezien is er geen harde contra-indicatie voor een operatie. Echter de kans op perioperatief overlijden bij plaatsen van een KHP is bij een 95-jarige zeer reëel, en de vraag is of een beleid met adequate pijnstilling, evt een PENG block met phenol niet beter zou zijn voor deze patiënte.’

3.7 In de nacht van 27 op 28 februari 2023 is door de anios klinische geriatrie een familiegesprek gevoerd met klagers, waarin nogmaals de operatierisico’s zijn besproken, alsmede de algehele kwetsbaarheid van patiënte, de onmogelijkheid controles bij haar te doen zonder dat zij daar onrustig van werd en pijn van ondervond, het risico dat zij infusen zou verwijderen omdat zij ‘plukkerig’ was, het ontstaan van extra verwardheid door de opname, toename van het valrisico en de onmogelijkheid te revalideren doordat zij niet meer in staat was instructies op te volgen. Klagers bleven na dit gesprek bij hun operatiewens.

3.8 In de periode 28 februari tot en met 6 maart 2023 is door verschillende artsen van het G. op diverse momenten de conclusie getrokken dat een operatie te veel risico zou meebrengen. Zij hebben dit ook met klagers besproken in (familie-)gesprekken. Klagers bleven bij hun standpunt dat hun moeder geopereerd zou moeten worden en hebben in verband hiermee contact gezocht met andere ziekenhuizen voor een second opinion.

3.9 Uit het medisch dossier blijkt dat er bij patiënte sprake was van een chronische psychose en/of een delier. Bij zorgmomenten verzette zij zich regelmatig hevig. Tevens is in het medisch dossier genoteerd dat bij patiënte sprake is van een chronisch beeld van afnemende cognitie, waarschijnlijk door een (niet-gediagnosticeerde) dementie. Ook de inname van eten ging bij haar zeer moeizaam. Uit het dossier blijkt dat klagers patiënte meermalen dwongen te eten of dat zij hun stemmen verhieven tegen haar.

3.10 Op 2 maart 2023 is aan klagers (opnieuw) meegedeeld dat door de behandelaars van patiënte unaniem is geconcludeerd dat conservatieve behandeling meest passend zou zijn, dat adequate pijnstilling geboden is en dat opereren in strijd zou zijn met goed hulpverlenerschap.

3.11 Uit het dossier blijkt dat de contacten tussen de behandelaars van patiënte en klagers zich kenmerkten door een toenemende spanning, onder meer doordat klagers het niet eens waren met (delen van) brieven die in het kader van door hun geïnitieerde second opinions werden geschreven, door de wijze waarop zij omgingen met patiënte en doordat zij zich verzetten tegen het pijnbestrijdingsbeleid voor patiënte.

3.12 Op 6 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist AGZ de situatie van patiënte geëvalueerd. Hij heeft onder meer geconcludeerd dat patiënte gebaat zou zijn bij effectieve en langdurige pijnstilling via fenolisatie, omdat de pijnstilling die (via fentanylpleisters) werd gegeven ruimschoots onvoldoende was. Verder heeft hij zijn twijfels geuit over de kwaliteit en de veiligheid van de door klagers aan patiënte geboden ondersteuning. In het dossier staat hierover onder meer het volgende:

“mogelijk moet familie de toegang tot patiënte ontzegd worden (wat een uiterst verdrietige maatregel zou zijn). Als beoordeeld wordt dat zij patiënte potentieel risico of schade toebrengen met hun verbale of non-verbale handelen”.

3.13 Op 7 maart 2023 hebben klagers zich akkoord verklaard met ontslag naar huis met thuiszorg. Opname in een verpleeghuis hebben zij afgewezen. Vanuit het behandelteam is toen besloten anoniem overleg te plegen met E. indien klagers adequate pijnstilling aan patiënte zouden blijven weigeren. Omdat de geraadpleegde thuiszorgorganisaties de vereiste zorg niet aan patiënte thuis konden leveren, bleek ontslag naar huis echter niet haalbaar te zijn.

3.14 Op 11 maart 2023 bleek patiënte zoveel pijn te hebben dat de fentanyl pleister werd opgehoogd naar 25 mcg/uur. Klaagster was het hier niet mee eens en heeft deze pleister verwijderd. De dosering is na overleg vervolgens beperkt tot 12 mcg/uur. Op 13 maart 2023 is met klagers besproken dat patiënte zichtbaar aan het lijden was en dat de pijn niet onder controle te krijgen was. Klagers hebben toen morfine en fentanylpleisters geweigerd omdat ze niet wilden dat patiënte suf zou worden, niet meer zou drinken en eten en zou komen te overlijden. Voorts weigerden zij een fenolblock (gevoelloos maken van het been) omdat zij wilden dat patiënte elders nog geopereerd zou kunnen worden.

3.15 Op 14 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist AGZ na advies van de medisch maatschappelijk werker de casus anoniem voorgelegd aan E. E. heeft de verpleegkundig specialist AGZ dringend geadviseerd om van de situatie een melding te doen, mede omdat patiënte naar alle waarschijnlijkheid zou terugkeren naar huis. De verpleegkundig specialist AGZ heeft besloten om met het bespreken van dit advies te wachten tot het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) van de volgende dag en het tevens voor die dag geplande familiegesprek.

3.16 Op 15 maart 2023 heeft een MDO plaatsgevonden, waarbij ook de verpleegkundig specialist AGZ aanwezig was. In het MDO is besloten nog geen E.-melding te doen omdat de verwachting op dat moment was dat patiënte vanwege haar conditie en prognose niet meer thuis zou komen. Mocht er bij leven toch sprake zijn van een terugkeer naar huis, dan zou een E.-melding worden gedaan. Het advies van het MDO van 15 maart 2023 luidt als volgt:

‘Medisch advies:

In het kader van ‘goed hulpverlenerschap’ is er sprake van uitzichtloos lijden en pt is in dermate slechte toestand dat zij zich in een terminale fase bevindt. Het is overeenkomstig met de WGBO om ons te beperken tot adequate pijnstilling en over te gaan tot een palliatief beleid en maximaal comfort te bieden.
1. Pijnstilling
Fenolisatie aangezien andere vormen van adequate pijnstilling niet mogelijk zijn (pleisters worden verwijderd, orale pijnstilling niet mogelijk ivm verlaagd bewustzijn)
Pijnteam en anesthesist
2. Intake
Pt heeft zelf nauwelijks intake behoudens intraveneus vocht.

Als medisch team zien we geen meerwaarde in het handhaven van dit beleid. We zijn ons ervan bewust dat dit beleid ondank veelvuldige familiegesprekken in strijd is met de wens van de familie. De familie heeft meerdere malen actief de behandeling tegengewerkt (afnemen fentanyl-pleister, weigeren van pijnblokkade, niet toestaan van opiaten) die wij unaniem wel noodzakelijk achten.’

3.17 Op 15 maart 2023 zijn klagers geïnformeerd over de uitkomst van het MDO. Klagers hebben daarop gezegd na te zullen denken over adequate pijnstilling voor patiënte en hebben de wens uitgesproken haar de volgende dag mee naar huis te nemen.

3.18 Op 16 maart 2023 hebben klagers ingestemd met fenolisatie.

3.19 Op 17 maart 2023 hebben zij fenolisatie echter toch (weer) geweigerd. Op aandringen van klagers is die dag gestopt met het gebruik van diclofenac bij patiënte, omdat zij hier suf van zou worden, waarna zichtbaar extra pijn lijden ontstond. Daarop is besloten fentanylpleisters te starten en dat, indien patiënte die eraf zou trekken, overgestapt zou worden op morfine. Nadat dit nieuwe pijnbestrijdingsbeleid met klagers besproken was, hebben klagers te kennen gegeven dat zij mogelijk een ziekenhuis hadden gevonden dat bereid was patiënte op te nemen en te opereren aan de breuk in haar rechterheup. Zij wilden niet zeggen wanneer dit zou gebeuren en welk ziekenhuis dit was.

3.20 Op 17 maart 2023 heeft de medisch maatschappelijk werker geadviseerd een melding bij E. te doen als patiënte met ontslag naar huis zou gaan, omdat ook bij meegeven/voorschrijven van adequate medicatie de kans groot zou zijn dat de familie van patiënte die medicatie niet zou toedienen.

3.21 Op 18 maart 2023 heeft klaagster aan het ziekenhuis meegedeeld dat zij patiënte op 20 maart 2023 zou meenemen en op 21 maart 2023 zou vervoeren naar een niet bij naam genoemd ziekenhuis voor een second opinion. Zij zei patiënte met of zonder thuiszorg mee te nemen naar huis.

3.22 In het verpleegkundig verslag van 18 maart 2023 staat onder meer:
“Dochter schreeuwde: “Mama wordt wakker, je moet eten godverdomme” meerdere malen. Ze duwde het drinken in de mond van mw. Wij sprake haar dochter aan op het geschreeuw/gedrag – ook uitleg over verstikking gegeven dochter benoemde: ‘ik schreeuw thuis nog harder tegen haar, dat is zij wel gewend, anders werkt het niet.”

3.23 Op 20 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist AGZ gesproken met klagers. Daarbij heeft hij onder meer zijn onvrede uitgesproken over de door klagers afgebouwde pijnbestrijding, waardoor patiënte onnodig pijn heeft geleden vooral tijdens de momenten van lichamelijke verzorging. Vanuit de afdeling nazorg is aan klagers diezelfde dag meegedeeld dat geen thuiszorg is gevonden indien patiënte met ontslag naar huis zou gaan en is klagers gezegd dat het meenemen naar huis van patiënte tegen medisch advies in is.

3.24 Op 21 maart 2023 is patiënte, tegen medisch advies in, door klagers meegenomen voor vervoer naar een onbekende locatie. Vlak voor ontslag van patiënte hebben klagers nog toediening van morfine (of andere pijnstilling) geweigerd omdat zij vonden dat patiënte volgens hen geen pijn leed en omdat zij wakker en alert moest zijn voor de second opinion. Ook zijn klagers bij vertrek geïnformeerd door de verpleegkundig specialist AGZ dat een E.-melding zou worden gedaan.

3.25 De verpleegkundig specialist AGZ heeft nog diezelfde dag een melding over klagers gedaan bij E.

3.26 Pas na het ontslag van patiënte is het bij het behandelteam bekend geworden dat patiënte naar het H. te I. is vervoerd, alwaar zij op 22 maart 2023 is geopereerd aan de breuk in haar rechterheup.

3.27 In de periode 22 maart tot en met 13 mei 2023 is er geen contact geweest tussen klagers en het ziekenhuis. Op 14 mei 2023 is patiënte met spoed opgenomen op de afdeling AOA van het ziekenhuis. Zij was toen terminaal. Op 15 mei 2023 is zij per ambulance naar huis vervoerd om thuis te kunnen sterven. Zij is op 16 mei 2023 overleden. Na het overlijden van patiënte hebben klagers in de media, de sociale media en via spandoeken in hun tuin zware beschuldigingen geuit richting het ziekenhuis en de medewerkers.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

4.1 Klagers voeren in beroep aan dat het Regionaal Tuchtcollege de feitelijke gang van zaken onjuist heeft weergegeven in de uitspraak en vragen het Centraal Tuchtcollege om de feiten zelf te (laten) onderzoeken omdat de klacht mede door de gebrekkige feitenweergave ten onrechte ongegrond is verklaard. Volgens klagers draait het er in de kern om dat zij het leven van hun moeder wilden redden terwijl het G. de heupoperatie weigerde en een palliatief beleid voorstelde. Dit verschil van mening kan volgens klagers geen reden zijn voor een E.melding.

4.2 De verpleegkundig specialist AGZ merkt in zijn verweerschrift allereerst op dat hij in klagers twee kinderen ziet die ontzettend veel van hun moeder hebben gehouden en dat nog steeds doen. Volgens hem hebben klagers als zeer toegewijde mantelzorgers gezorgd voor hun moeder, tot haar laatste dag. Ondanks de goede bedoelingen en de liefde van klagers voor hun moeder, was het voor de verpleegkundige specialst AGZ en zijn collega’s echter op basis van alle signalen duidelijk dat er sprake was van ontspoorde mantelzorg. Om die reden heeft hij de E. melding op goede gronden gedaan. De verpleegkundig specialist AGZ stelt dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en vraagt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.

Inhoudelijke beoordeling

4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft oog voor de complexe situatie waarin alle betrokkenen zich bevonden in de periode dat patiënte in het ziekenhuis lag en zij een verschil van inzicht hadden over het behandelbeleid. Het Centraal Tuchtcollege heeft ook oog voor het verdriet van klagers maar zal op een zakelijke manier moeten afwegen of de verpleegkundig specialist AGZ met het doen van een melding bij E. tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierbij moet het Centraal Tuchtcollege niet alleen de vraag beantwoorden of de melding op goede gronden is gedaan maar ook of de verpleegkundig specialist AGZ het stappenplan uit de V&VN Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling/ Stappenplan voor Verpleegkundigen, Verzorgenden en Verpleegkundig specialisten, herziene versie 2019 (hierna: ‘de Meldcode’) voldoende zorgvuldig heeft gevolgd.

4.4 Bij de beoordeling gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de onder punt 3 genoemde feiten en omstandigheden. Het Centraal Tuchtcollege volgt klagers niet in hun stelling dat het Regionaal Tuchtcollege zijn beslissing heeft gebaseerd op onjuiste feiten en een onjuiste weergave van de inhoud van het medisch dossier. Het Centraal Tuchtcollege heeft deze feiten op basis van het beroepschrift en het debat tijdens de zitting wel op een aantal punten aangevuld en aangepast of anders verwoord en ziet daarom geen aanleiding om aan het verzoek van klagers om een onderzoek naar de feiten te (laten) verrichten tegemoet te komen.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat uit het medisch dossier duidelijk blijkt dat patiënte toen zij werd opgenomen in het ziekenhuis een zeer fragiele gezondheid had en daarnaast weinig mobiel, verward en (chronisch) psychotisch was. Uit het medisch dossier blijkt eveneens dat de behandelaars vanaf de opname meerdere malen hun zorg hebben geuit over de handelwijze van klagers jegens hun moeder en de (pijn)klachten die als gevolg van de operatiewens van klagers niet adequaat behandeld konden worden. De zorgpunten die de verpleegkundig specialist AGZ opsomt in de E. melding zijn ook allemaal terug te vinden in het medisch dossier waarin een aantal maal melding wordt gemaakt van bijvoorbeeld schreeuwen, afhouden en/of weigeren van medicatie en dwang bij het toedienen van eten of drinken. Ook vermeldt het medisch dossier meerdere malen dat patiënte schreeuwt en gilt omdat zij heftige pijn en/of angst lijkt te hebben maar dat klagers niet instemmen met medicatie die versuffend kan zijn. Tijdens de zitting hebben klagers hun beweegredenen hiervoor mondeling nader toegelicht.

4.6 De uitleg die klagers over hun gedrag geven, overtuigt het Centraal Tuchtcollege niet. Het college heeft er begrip voor dat klagers hun stem moesten verheffen omdat hun moeder doof was en dat zij graag wilden dat hun moeder regelmatig at en niet versuft was omdat dit de kans op een operatie elders zou beperken, maar uit het medisch dossier blijkt duidelijk dat het gedrag van klagers belastend was voor hun moeder en dat meerdere zorgverleners op meerdere momenten hun zorgen uitten over geschreeuw en dwang. Dat de verpleegkundig specialist AGZ onder die omstandigheden overwoog om een melding bij E. te doen, acht het Centraal Tuchtcollege dan ook zeker gerechtvaardigd.

4.7 Het Regionaal Tuchtcollege heeft in haar uitspraak uitvoerig toegelicht op basis waarvan het tot het oordeel komt dat de verpleegkundig specialist AGZ de vijf stappen uit de Meldcode correct heeft gevolgd en waarom het Regionaal Tuchtcollege de klacht ongegrond acht. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en neemt dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen over. Wat betreft het moment dat de verpleegkundig specialist AGZ klagers informeerde over de melding overweegt het Centraal Tuchtcollege naar aanleiding van het debat tijdens de zitting nog het volgende. Het is onduidelijk gebleven hoe de verpleegkundig specialist AGZ klagers precies geïnformeerd heeft over de melding. Wat wel duidelijk is, is dat dit gebeurde terwijl klagers hun moeder ophaalden. Het is goed voorstelbaar dat dit klagers sterk geraakt heeft, maar het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundig specialist AGZ er op goede gronden weloverwogen voor had gekozen om klagers niet eerder te informeren over (het voornemen) om een melding te doen. Bij dit oordeel speelt mee dat het behandelteam veelvuldig met klagers heeft gesproken over hun observaties en zorgen.

4.8 Het Centraal Tuchtcollege merkt tenslotte nog op dat de verpleegkundig specialist AGZ de melding zorgvuldig heeft verwoord en in de melding met name heeft gevraagd om bemiddeling/ondersteuning van de huisarts en mogelijk andere betrokkenen om de veiligheid en het welbevinden te verhogen. Op basis van het gehele dossier is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de situatie zodanig ernstig was dat de verpleegkundig specialist AGZ als redelijk handelend en bekwame zorgverlener geen andere keuze had dan het doen van een melding bij E. en dat hij dit goed heeft gedaan.

Conclusie

4.9 Het voorgaande betekent dat het beroep van klagers zal worden verworpen.

Publicatie

4.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten hier mogelijk iets van kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nursing en V&VN met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door: Z.J. Oosting, voorzitter,
E.F. Lagerwerf-Vergunst en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en L. Maasdam en D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 oktober 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 6 december 2024 op de klacht van:

A. en B.,
wonende te C.,
klagers,

tegen

E., verpleegkundig specialist Algemene Gezondheidszorg,
werkzaam in C.,
verweerder,
gemachtigden: mr. C.J. van den Ham, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?

1.1 Klagers zijn broer en zus. Hun hoogbejaarde moeder (hierna: patiënte) was opgenomen in het ziekenhuis vanwege een gebroken heup. Klagers zijn het niet eens met de melding bij E. die door verweerder (hierna: de verpleegkundig specialist) is gedaan over hun omgang met hun moeder.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 december 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klagers met de bijlage, ontvangen op 11 oktober 2024;
- de brief van het college aan klagers van 23 oktober 2024, met een afschrift daarvan aan de gemachtigde van de verpleegkundig specialist.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Klagers hadden voorafgaand aan de zitting een verzoek gedaan om behandeling van de zaak achter gesloten deuren. Daartoe hadden zij aangevoerd dat de melding die door de verpleegkundig specialist bij E. is gedaan over hen gaat, dat dus hun privacy in het geding is en dat er feiten in de melding staan die niet kloppen. De verpleegkundig specialist heeft daarop gereageerd door te stellen dat hij de voorkeur geeft aan een openbare zitting nu klagers hem en het ziekenhuis openlijk, onder meer via de media, beschuldigd hebben van ernstige feiten en hij zich vanwege zijn beroepsgeheim hiertegen niet eerder heeft kunnen verweren. Het college heeft, na een korte schorsing, besloten dat zich in deze zaak geen uitzondering voordoet die een zitting achter gesloten deuren kan rechtvaardigen. De E.-melding raakt de privésfeer van klagers, maar is de basis van de klacht, de openbare behandeling van de tuchtzaak is belangrijk voor de verpleegkundig specialist en is ook in het algemeen belang een belangrijke waarde. Klagers konden zich hierin vinden.

2.4 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 oktober 2024. De partijen zijn verschenen. De verpleegkundig specialist werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klagers en de gemachtigde van de verpleegkundig specialist hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 De verpleegkundig specialist werkt vanaf circa 2015 bij het G. Ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft, werkte hij als verpleegkundig specialist bij de afdeling geriatrie. Hij was bij patiënte betrokken als consulent geriatrie en hij heeft in die hoedanigheid adviezen gegeven aan het multidisciplinaire behandelteam van patiënte. Zijn eerste persoonlijke betrokkenheid bij patiënte was op 6 maart 2023.

3.2 Op 27 februari 2023 heeft klaagster een ambulance gebeld omdat haar 95-jarige moeder (patiënte) in huis was gevallen. Klaagster en klager woonden toen op hetzelfde adres als patiënte. Aan de ambulancemedewerkers heeft klaagster verteld dat patiënte erg moeilijk loopt en in haar bijzijn is gestruikeld en is gevallen. De ambulancemedewerker heeft patiënte vervoerd naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het G. en heeft aan de SEH gemeld dat klagers hadden geschreeuwd tegen patiënte.

3.3 Uit het medisch dossier van de SEH blijkt dat patiënte op dat moment rolstoelgebonden was, een chronische psychotische stoornis had, nog slechts 40-45 kilo woog en dat klagers thuis nexium-tabletten (een maagzuurremmer) in haar eten verstopten. Volgens klaagster was patiënte de maanden ervoor veel afgevallen vanwege een maagzweer. Met het oog op vermoeden van een breuk in haar rechterheup is diezelfde avond nog een röntgenfoto gemaakt, waarmee dit vermoeden bevestigd werd.

3.4 Op 27 februari 2023 is patiënte op de afdeling SEH onderzocht door een arts in opleiding tot specialist (aios) chirurgie. Uit haar aantekeningen blijkt dat patiënte de dagen daarvoor gedurende de nachten erg psychotisch is geweest en dat zij is gevallen op weg van haar bed naar het toilet. Het lichamelijk onderzoek dat zij bij patiënte wilde verrichten, werd bemoeilijkt doordat patiënte dit niet wilde en hierop reageerde met krabben, slaan en knijpen. Daarop werd besloten tot een opname op de Acute Opname Afdeling en een intercollegiaal consult van de afdelingen geriatrie en anesthesiologie.

3.5 Aan klagers werd verteld dat operatieve behandeling van de breuk in de rechterheup een erg hoog operatierisico voor patiënte mee zou brengen, met name vanwege haar immobiliteit, haar zeer lage gewicht, de psychose en beginnende dementie en de recente maagbloeding. De kans dat patiënte zou komen te overlijden tijdens of kort na de operatie werd door de hulpverleners aanzienlijk geacht. Daarnaast was er risico op een gecompliceerd beloop met onder meer wondinfectie, nabloeding en infectie van het osteosynthesemateriaal.

3.6 Aan klagers werd als passende behandeling een conservatieve behandeling voorgesteld, waarna patiënte na een permanente blokkade van de zenuw (fenolisatie) zo min mogelijk pijn zou hebben, goed verzorgbaar zou zijn, mogelijk met hulp bed-stoel-transfers zou kunnen maken. De verwachting was dat zij binnen afzienbare termijn zou komen te overlijden. Klagers hebben daarop te kennen gegeven dat zij het operatierisico begrepen hebben, maar dat zij absoluut niet wilden dat patiënte bedlegerig zou worden en dat het de wens van patiënte zou zijn om geopereerd te worden en door te leven.

3.7 De op 27 februari 2023 in consult geroepen arts niet in opleiding tot specialist (hierna: anios) klinische geriatrie heeft een hetero-anamnese afgenomen en heeft, voor zover dit mogelijk was, bij patiënte een lichamelijk onderzoek en een oriënterend neurologisch en psychiatrisch onderzoek verricht. Op basis van dit onderzoek en op basis van de afgenomen labwaarden en een ECG is vanuit de geriatrie bezwaar afgegeven tegen de operatie. De afdeling anesthesie heeft dezelfde avond een advies gegeven. De kern van dit advies is:

3.8 In de nacht van 27 op 28 februari 2023 is door de anios klinische geriatrie een familiegesprek gevoerd met klagers, waarin nogmaals de operatierisico’s zijn besproken, alsmede de algehele kwetsbaarheid van patiënte, de onmogelijkheid controles bij haar te doen zonder dat zij daar onrustig van werd en pijn van ondervond, het risico dat zij infusen zou verwijderen omdat zij ‘plukkerig’ was, het ontstaan van extra verwardheid door de opname, toename van het valrisico en de onmogelijkheid te revalideren doordat zij niet meer in staat was instructies op te volgen. Klagers bleven na dit gesprek bij hun operatiewens.

3.9 In de periode 28 februari tot en met 6 maart 2023 is door verschillende artsen van het G. op diverse momenten de conclusie getrokken dat een operatie te veel risico zou meebrengen. Zij hebben dit ook met klagers besproken in (familie-)gesprekken. Klagers bleven bij hun standpunt dat hun moeder geopereerd zou moeten worden. In deze periode hebben klagers ook meerdere second opinons laten verrichten. Omdat klagers niet wilden instemmen met een permanente zenuwblokkade en patiënte zichtbaar veel pijnklachten had van de breuk in haar rechterheup, is besloten tot een tijdelijke zenuwblokkade, ter overbrugging. Hiermee hebben klagers ingestemd.

3.10 Er was bij patiënte sprake van een chronische psychose en/of een delier. Bij zorgmomenten verzette zij zich regelmatig hevig. Tevens is in het medisch dossier genoteerd dat bij patiënte sprake is van een chronisch beeld van afnemende cognitie, waarschijnlijk door een (niet-gediagnosticeerde) dementie. Ook de inname van eten ging bij haar zeer moeizaam. Uit het dossier blijkt dat klagers patiënte meermalen dwongen te eten of dat zij hun stemmen verhieven tegen haar.

3.11 Op 2 maart 2023 is aan klagers (opnieuw) meegedeeld dat door de behandelaars van patiënte unaniem is geconcludeerd dat conservatieve behandeling meest passend zou zijn, dat adequate pijnstilling geboden is en dat opereren in strijd zou zijn met goed hulpverlenerschap.

3.12 Uit het dossier blijkt dat de contacten tussen de behandelaars van patiënte en klagers zich kenmerkten door een toenemende spanning, onder meer doordat klagers het niet eens waren met (delen van) brieven die in het kader van door hun geïnitieerde second opinons werden geschreven, door de wijze waarop zij omgingen met patiënte en doordat zij zich verzetten tegen het pijnbestrijdingsbeleid voor patiënte, onder meer door weigering en eigenhandige verwijdering van pijnstillende middelen.

3.13 Op 6 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist de situatie van patiënte geëvalueerd. Hij heeft onder meer geconcludeerd dat patiënte gebaat zou zijn bij effectieve en langdurige pijnstilling via fenolisatie, omdat de huidige pijnstilling die (via fentanylpleisters) wordt gegeven ruimschoots onvoldoende was. De verpleegkundig specialist heeft aan het behandelteam geadviseerd een ultimatum te stellen aan klagers. Verder heeft hij zijn twijfels geuit over de kwaliteit en de veiligheid van de door klagers aan patiënte geboden ondersteuning en voorgesteld aan klagers de toegang tot patiënte te ontzeggen als beoordeeld wordt dat zij patiënte schade toebrengen met hun gedrag of dat daar risico op is.

3.14 Op 7 maart 2023 hebben klagers zich akkoord verklaard met ontslag naar huis met thuiszorg. Opname in een verpleeghuis hebben zij afgewezen. Vanuit het behandelteam is toen besloten anoniem overleg te plegen met E. indien klagers adequate pijnstilling aan patiënte zouden blijven weigeren. Afgesproken werd dat patiënte op 10 maart 2023 zou worden ontslagen met thuiszorg en voor transport een tijdelijk zenuwblok zou krijgen. Op 10 maart 2023 heeft geen ontslag plaatsgevonden omdat de geraadpleegde thuiszorgorganisaties de vereiste zorg niet aan patiënte thuis konden leveren.

3.15 Op 11 maart 2023 heeft klaagster een fentanylpleister voor patiënte geweigerd en zelf ook een pleister verwijderd, terwijl patiënte duidelijk veel pijn had. Uiteindelijk is met klagers overeengekomen om via de anesthesie een femoraalblok te plaatsen (de grote zenuw van het bovenbeen tijdelijk te verdoven). Op 13 maart 2023 is met klagers besproken dat patiënte zichtbaar aan het lijden was en dat de pijn niet onder controle te krijgen was. Klagers hebben toen morfine en fentanylpleisters geweigerd omdat ze niet wilden dat patiënte suf zou worden, niet meer zou drinken en eten en zou komen te overlijden. Voorts weigerden zij een fenolblock (gevoelloos maken van het been) omdat zij wilden dat patiënte elders nog geopereerd zou kunnen worden.

3.16 Op 14 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist na advies van de medisch maatschappelijk werker de casus anoniem voorgelegd aan E. E. heeft de verpleegkundig specialist dringend geadviseerd om van de situatie een melding te doen, mede omdat patiënte naar alle waarschijnlijkheid zou terugkeren naar huis. De verpleegkundig specialist heeft besloten om met het bespreken van dit advies te wachten tot het MDO van de volgende dag en het tevens voor die dag geplande familiegesprek.

3.17 Op 15 maart 2023 heeft een multidisciplinair overleg (hierna: MDO) plaatsgevonden, waarbij ook de verpleegkundig specialist aanwezig was. In het MDO is besloten nog geen E.-melding te doen omdat de verwachting op dat moment was dat patiënte vanwege haar conditie en prognose niet meer thuis zou komen. Mocht er bij leven toch sprake zijn van een terugkeer naar huis, dan zou een E.-melding worden gedaan. Het advies van het MDO van 15 maart 2023 luidt als volgt:

‘Medisch advies:
In het kader van ‘goed hulpverlenerschap’ is er sprake van uitzichtloos lijden en pt is in dermate slechte toestand dat zij zich in een terminale fase bevindt.
Het is overeenkomstig met de WGBO om ons te beperken tot adequate pijnstilling en over te gaan tot een palliatief beleid en maximaal comfort te bieden.
3. Pijnstilling
Fenolisatie aangezien andere vormen van adequate pijnstilling niet mogelijk zijn (pleisters worden verwijderd, orale pijnstilling niet mogelijk ivm verlaagd bewustzijn)
Pijnteam en anesthesist
4. Intake
Pt heeft zelf nauwelijks intake behoudens intraveneus vocht.
Als medisch team zien we geen meerwaarde in het handhaven van dit beleid.
We zijn ons ervan bewust dat dit beleid ondank veelvuldige familiegesprekken in strijd is met de wens van de familie. De familie heeft meerdere malen actief de behandeling tegengewerkt (afnemen fentanyl-pleister, weigeren van pijnblokkade, niet toestaan van opiaten) die wij unaniem wel noodzakelijk achten.’

3.18 Op 15 maart 2023 zijn klagers geïnformeerd over de uitkomst van het MDO. Klagers hebben daarop gezegd na te zullen denken over adequate pijnstilling voor patiënte en hebben de wens uitgesproken haar de volgende dag mee naar huis te nemen.

3.19 Op 16 maart 2023 hebben klagers ingestemd met fenolisatie.

3.20 Op 17 maart 2023 hebben zij fenolisatie echter toch (weer) geweigerd. Op aandringen van klagers is die dag gestopt met het gebruik van diclofenac bij patiënte, omdat zij hier suf van zou worden, waarna zichtbaar extra pijn lijden ontstond. Daarop is besloten fentanylpleisters te starten en dat, indien patiënte die eraf zou trekken, overgestapt zou worden op morfine. Nadat dit nieuwe pijnbestrijdingsbeleid met klagers besproken was, hebben klagers te kennen gegeven dat zij een ziekenhuis hadden gevonden dat bereid was patiënte op te nemen en te opereren aan de breuk in haar rechterheup. Zij wilden niet zeggen wanneer dit zou gebeuren en welk ziekenhuis dit was.

3.21 Op 17 maart 2023 heeft de medisch maatschappelijk werker geadviseerd een melding bij E. te doen als patiënte met ontslag naar huis zou gaan, omdat ook bij meegeven/voorschrijven van adequate medicatie de kans groot zou zijn dat de familie van patiënte die medicatie niet zou toedienen.

3.22 Op 18 maart 2023 heeft klaagster aan het ziekenhuis meegedeeld dat zij patiënte op 20 maart 2023 zou meenemen naar huis en op 21 maart 2023 zou vervoeren naar een niet bij naam genoemd ziekenhuis voor een second opinion. Zij zei patiënte met of zonder thuiszorg mee te nemen naar huis.

3.23 Op 20 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist gesproken met klagers. Daarbij heeft hij onder meer zijn onvrede uitgesproken over de door klagers afgebouwde pijnbestrijding, waardoor patiënte onnodig pijn heeft geleden vooral tijdens de momenten van lichamelijke verzorging. Vanuit de afdeling nazorg is aan klagers diezelfde dag meegedeeld dat geen thuiszorg is gevonden indien patiënte met ontslag naar huis zou gaan en is klagers gezegd dat het meenemen naar huis van patiënte tegen medisch advies in is.

3.24 Op 21 maart 2023 is patiënte, tegen medisch advies in, door klagers meegenomen voor vervoer naar een onbekende locatie. Vlak voor ontslag van patiënte hebben klagers nog toediening van morfine (of andere pijnstilling) geweigerd omdat zij vonden dat patiënte volgens hen geen pijn leed en omdat zij wakker en alert moest zijn voor de second opinion. Ook zijn klagers toen nog geïnformeerd door de verpleegkundig specialist dat een E.-melding zou worden gedaan.

3.25 De verpleegkundig specialist heeft nog diezelfde dag een melding over klagers gedaan bij E.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist

4.1 Volgens klagers heeft de verpleegkundig specialist zonder gegronde reden een melding gedaan bij E. Klagers hebben naar voren gebracht dat zij patiënte altijd liefdevol hebben verzorgd, dat zij het beste met haar voor hebben gehad en dat zij stomverbaasd waren over de melding bij E.

4.2 De verpleegkundig specialist is van oordeel dat hij de melding bij E. heeft gedaan op goede gronden en volgens de regelen der kunst (conform het toepasselijke protocol). Hetgeen klagers zagen als goede zorg voor hun moeder wordt niet gedeeld door hoe de betrokken zorgprofessionals dit zien. De verpleegkundig specialist heeft de melding gedaan uit vrees voor een situatie van structurele onveiligheid in de thuissituatie van patiënte, bestaande uit ontspoorde mantelzorg en het ontbreken van professionele zorg.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

5.1 De klacht gaat over de E.-melding op 21 maart 2023 door de verpleegkundig specialist inzake de omgang van klagers met patiënte, hun moeder. De vraag is of de verpleegkundig specialist aldus de zorg heeft verleend die van hem in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 De E.-melding door de verpleegkundig specialist dient te voldoen aan de vereisten zoals vastgelegd in de V&VN Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling/ Stappenplan voor Verpleegkundigen, Verzorgenden en Verpleegkundig specialisten, herziene versie 2019 (hierna: ‘de Meldcode’). De Meldcode gaat in vanaf het moment dat een hulpverlener zich zorgen maakt over de veiligheid of het welzijn van een kind, volwassene of oudere die mogelijk veroorzaakt worden door huiselijk geweld of kindermishandeling. Door het volgen van het Stappenplan uit de Meldcode kan blijken dat de zorgen wel of niet terecht zijn, dat deze (mogelijk) veroorzaakt worden door iemand uit de huiselijke kring of dat er iets anders aan de hand is. Het college zal toetsen of de verpleegkundig specialist de Meldcode heeft gevolgd.

5.3 De Meldcode schrijft vijf stappen voor die hulpverleners moeten doorlopen voordat zij over kunnen gaan tot een melding bij E. Het gaat om de volgende stappen:
1. In kaart brengen van signalen;
2. Overleg met een deskundig collega en eventueel E. voor advies;
3. In gesprek gaan met de cliënt/zorgvrager;
4. Weging van huiselijk geweld/kindermishandeling;
5. Een beslissing nemen.

Stap 1: Inventarisatie signalen
5.4 In het medisch dossier van patiënte zijn op diverse data door diverse hulpverleners uiteenlopende signalen beschreven die wijzen op vermoedens van (huiselijk) geweld door klagers jegens patiënte. Het gaat daarbij onder meer om deze aantekeningen:

SEH-triageverslag 27 februari 2023:
‘Volgens ambulance opvallende interactie met geschreeuw tussen broer en zus.’ (…)
‘Ze verstoppen nexium tabletten in het eten en mw gebruikt verder niks.’

Verpleegkundig verslag 28 februari 2023:
‘Mw. heeft niet veel gegeten en gedronken, dochter wilde proberen om mw. toch een bakje vla te geven, mw. bleef aangeven dat ze het niet wilde, dochter verhefde haar stem meerdere malen en was dwangmatig naar mevrouw toe, heeft gedwongen mw. een paar happen vla gegeven.’

Voortgangsverslag 1 maart 2023:
‘PO: ligt in bed met geopende ogen, kijk naar links, houdt met beide handen de heupen vast. Maakt heel kort contact. Niet georiënteerd. Hallucinaties ++ (praat steeds tegen iemand/iets). Roept ook: “niet slaan”. Komt angstig over, schrikt. Niet motorisch onrustig.’

Verpleegkundig verslag 3 maart 2023:
‘Rond 20:00 uur kwamen zoon en dochter terug bij moeder, ik kan nergens terug lezen dat hier afspraken over gemaakt zijn dat zij buiten bezoektijd mogen komen. Mw. was ook meteen weer onrustig. Zoon en dochter rond 20:30 uur weg gestuurd.’

Verpleegkundig verslag 5 maart 2023:
‘Dochter aanwezig bij dinner, heeft mw. “gedwongen” om te eten. Was erg aan het schreeuwen tegen mw. Citaat: MAMA je moet nu eten en anders ga je dood. Nu mond open doen, doe de ogen open. Aangegeven aan de dochter dat ze misschien beter konden wachten en op een ander moment te proberen. Dochter wilde niet luisteren naar onze advies. Ze gaf aan dat het wel op deze manier werkt en ging toch verder met eten geven. Gaf aan dit thuis ook zo te doen. Dochter kwam om 20:00 uur terug op de afdeling, aangegeven aan de dochter gevraagd om te gaan.’

Verpleegkundig verslag 6 maart 2023:
‘Vanuit de teampost hoor ik mevrouw schreeuwen. Wanneer ik ga kijken zie ik 2 familieleden boven mevrouw gebogen staan. Ik vraag daarop of ik kan helpen. Reactie familieleden: “we willen eten geven, maar dit lukt niet zo goed. We hebben de bokshandschoenen uitgedaan en krijgen deze niet meer aan”.’

Aantekening diëtist in het medisch dossier 6 maart 2023:
‘Intake: minimaal. Familie probeert voedingsintake te forceren met veel verzet vanuit pte.’

Verpleegkundig verslag 9 maart 2023:
‘Familie is erg dwingend naar mw toe met eten en onrust, schreeuwen tegen haar en dwingen om te eten.’

Verpleegkundig verslag 10 maart 2023:
‘Dochter dringt erg aan dat het infuus op st. 63 moet blijven, de situatie uitgelegd, maar dochter toont hier geen begrip voor.’

Verpleegkundig verslag 11 maart 2023:
‘Fentanylpleister opgehoogd naar 25 mcg/ weer verwijderd ivm geen toestemming van dochter. Heeft de pleister van 12.5 mcg ook verwijderd.’ (…)
‘Kinderen van mw hebben veel lopen schreeuwen tegen mw gedurende de avond, omdat ze amper at of dronk. Gilt van de pijn tijdens draaien in bed, dochter vermelden nogmaals dat ze geen pleister wilde.’

Verpleegkundig verslag 15 maart 2023:
‘Zoon en dochter kwamen rond 19:30 uur aan op de afdeling in blinde paniek. Ze waren hardhandig bezig om mw wakker te maken, en eten en drinken te geven. Aangegeven dat ze mw. eten en drinken mogen aanbieden maar dit niet onder dwang mogen geven en mw. rustig moeten benaderen. Zoon en dochter geven aan dat ze het niet eens zijn met dit beleid. Ze willen dat mw. een lopend infuus blijft houden, zodat ze voldoende vochtintake heeft. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt en zal het infuus gestaakt blijven.’

Verpleegkundig verslag 18 maart 2023:
‘Dochter schreeuwde tegen dochter [het college leest: moeder] “Mama wordt wakker, je moet eten godverdomme” meerder malen. Ze duwde het eten in de mond van mw. Wij spraken haar dochter aan op het geschreeuw/gedrag – ook uitleg over verstikking gegeven, dochter benoemde: “ik schreeuw thuis nog harder tegen haar, dat is zij wel gewend, anders werkt het niet.”’

Stap 2: Overleg collega en/of E.
5.5 Uit het medisch dossier blijkt dat op 15 maart 2023 een multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden waarin hulpverleners van diverse medische afdelingen van het ziekenhuis inclusief de verpleegkundig specialist de afwijzende opstelling van klagers ten opzichte van het behandelbeleid van patiënte hebben besproken.

5.6 Op 6, 7 en 14 maart 2023 is de medisch maatschappelijk werker geraadpleegd over de zorgen omtrent patiënte. Op 17 maart 2023 adviseert de medisch maatschappelijk werker hierover als volgt:

‘Melding E. moet gedaan worden indien mevrouw met ontslag naar huis gaat. Ook al is dit met de door het ziekenhuis adequaat geachte medicatie. Het is meer dan aannemelijk dat familie hier thuis weer vanaf wil zien en dan komt de huisarts/thuiszorg in dezelfde impasse als het ZH terecht. Dat is niet in het belang van pt. Het is de verantwoordelijkheid/plicht van het ziekenhuis om de Meldcode Huiselijk Geweld te volgen.’

5.7 Op 14 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist op advies van de medisch maatschappelijk werker advies gevraagd aan E. Kennemerland. Hij heeft de casus anoniem voorgelegd. De betrokken medewerker van E. Kennemerland heeft de verpleegkundig specialist dringend opgeroepen een melding te doen indien patiënte naar huis zou worden ontslagen.

Stap 3: Gesprek met cliënt/zorgvrager
5.8 De derde stap in de Meldcode schrijft voor dat de hulpverlener, indien mogelijk, het gesprek aangaat met de patiënt. Uit het dossier wordt duidelijk dat dit hier niet mogelijk was vanwege de geestelijke en fysieke toestand van patiënte, die niet (voldoende) aanspreekbaar was.

5.9 Op 2, 8, 11, 13, 15 16 en 17 maart 2023 zijn gesprekken gevoerd met klagers over de ontstane onenigheid omtrent het behandelbeleid van patiënte, met name over de pijnbestrijding en het dwingen van patiënte om te eten/drinken, zo kan worden afgeleid uit het medisch dossier.

5.10 Op 20 maart 2023 is door een anios chirurgie en door een medewerker van de afdeling Nazorg een gesprek met klagers gevoerd over hun besluit om patiënte – tegen het medisch advies van het ziekenhuis in – mee te nemen uit het ziekenhuis.

5.11 Op 21 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist vlak voordat patiënte werd meegenomen door klagers, aan klagers meegedeeld dat hij een melding gaat doen bij E. toen zij patiënte meenamen uit het ziekenhuis. Of dit gesprek heeft plaatsgevonden in de kamer van patiënte, zoals de verpleegkundig specialist stelt, of op de gang terwijl patiënte al uit haar kamer werd weggereden op de brancard, zoals klagers stellen, is voor het college niet meer vast te stellen. In beide gevallen geldt dat de verpleegkundig specialist bewust de mededeling pas op het laatste moment voordat patiënte met klagers vertrok, heeft gedaan. Als onweersproken staat vast dat die boodschap klagers heeft bereikt. De verpleegkundig specialist kon als redelijk handelend beroepsgenoot op deze wijze invulling geven aan stap 3 gelet op de bijzondere omstandigheden van het geval. Daarbij wijst het college in het bijzonder op het formulier ‘Aanmelding E.’ van 21 maart 2023, waarin de verpleegkundig specialist over stap 3 heeft opgenomen:

‘Stap 3: Gesprek met betrokkene(-n) om zorgen te bespreken:
Niet gevolgd
Onderbouwing: De zorgen omtrent de situatie van betrokkene(n) zijn meermaals in gesprekken gedeeld met de betrokkenen. Er is besloten om (pas) bij het ontslagmoment te delen met familie dat er een E. melding gemaakt is. Dit vanwege angst (bij de betrokken behandelaren) voor escalatie van de problematische zorgsituatie met zeer moeizame interactie tussen familie en behandelaren.’

Stap 4: Weging huiselijk geweld / acute of structurele onveiligheid
5.12 De vierde stap van de Meldcode schrijft voor dat de hulpverlener de verschillende signalen die kunnen duiden op huiselijk geweld of een situatie van acute of structurele onveiligheid weegt om zo te bepalen of er inderdaad sprake is van structurele of acute onveiligheid voor de patiënt en of melding bij E. geboden is.

5.13 Daarbij moet de hulpverlener de volgende factoren betrekken: het risico op huiselijk geweld, de aard en de ernst van het huiselijk geweld en de kans dat er schade ontstaat door het geweld bij de zorgvrager of bij een ander.

5.14 Op 6, 11, 13, 14, 15, 20 en 21 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist met het team, tijdens een MDO, de verschillende signalen die konden duiden op huiselijk geweld en de adviezen van de diverse hulpverleners van het behandelteam en de reactie van E. tegen elkaar afgewogen, ter voorbereiding op eventuele vervolgstappen. Uitgaande van de individuele verantwoordelijkheid van de verpleegkundig specialist, is het college van oordeel dat blijkens het dossier en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, de beslissing tot het doen van een melding bij E. is genomen op basis van een breed gedragen analyse en weging samen met de andere betrokken hulpverleners in intern en extern overleg.

5.15 De verpleegkundig specialist heeft in de melding bij E. als conclusie opgenomen dat naar zijn oordeel geen sprake is van een vermoeden van huiselijk geweld, maar wel van een situatie van acute of structurele onveiligheid.

5.16 Als aard van de onveilige situatie opgenomen heeft hij genoteerd: ‘emotionele/psychische verwaarlozing of mishandeling, samenhangend met ontspoorde mantelzorg’. Voor de veiligheidssituatie heeft hij het cijfer 3 gegeven, met als reden: ‘Geen professionele zorg in de thuissituatie aanwezig’. Onder ‘eventuele opmerkingen’ heeft hij opgemerkt:
‘Helaas hebben de uitgebreide inspanningen van betrokken behandelaren niet geleidt tot het bieden van structurele veiligheid. Daarom is besloten om de hulp van E. in te schakelen, in de ultieme poging om de dreigende onveiligheid zoveel mogelijk af te wenden.’

5.17 Onder het kopje ‘Wat is uw grootste zorg over wat er precies zou kunnen gebeuren als we nu niets doen?’ heeft hij genoteerd:
‘Indien patiënte in de thuissituatie terugkeert heb ik grote zorgen over de veiligheid en het welbevinden van patiënte. Er is geen reden om aan te nemen dat de mate van schreeuwen, toepassen van dwang bij het eten en afhouden van adequate pijnstillende medicatie in de thuissituatie (zonder toezicht) zal verbeteren.’

5.18 De verpleegkundig specialist heeft in de melding onder het kopje ‘Melding (…) Welke actuele zorgen heeft u over de veiligheid van (een van) de betrokkenen’, diverse concrete voorbeelden vermeld van bevindingen tijdens verzorgingsmomenten die stroken met het medisch dossier. Hiermee heeft hij zijn hiervoor weergegeven ‘grootste zorg’ concreet onderbouwd, zonder zelf verdere conclusies uit die bevindingen te trekken.

5.19 Ter zitting heeft de verpleegkundig specialist nog toegelicht dat hij er weliswaar van overtuigd was dat klagers de beste bedoelingen hadden met patiënte, maar dat er niettemin sprake was van een acute noodsituatie bij een kwetsbare patiënte. Op basis van de concrete bevindingen en overleggen tussen de diverse zorgverleners tijdens de ziekenhuisopname van patiënte bestond met name de vrees voor structurele onveiligheid in de thuissituatie, veroorzaakt door gebrek aan professionele zorg. Daardoor was voorzienbaar dat er, gezien de zorgvraag van patiënte en de opstelling van klagers hierin, grote problemen zouden kunnen ontstaan in de dagelijkse verzorging, bij het eten en drinken en in de pijnbestrijding.

5.20 Het college is gezien het voorgaande van oordeel dat de verpleegkundig specialist zich zorgvuldig heeft gekweten van de in stap 4 bedoelde weging.

Stap 5: Beslissen
5.21 De vijfde stap in de Meldcode schrijft voor dat de hulpverlener achtereenvolgens de
volgende twee beslissingen neemt: Is melden nodig en is hulp (ook) mogelijk?

5.22 Uit het medisch dossier blijkt dat het behandelteam, inclusief de verpleegkundig specialist, op verschillende momenten heeft geprobeerd passende zorg te (blijven) bieden aan patiënte, ondanks de onenigheid met klagers. Dit blijkt onder meer uit de volgende aantekeningen van de verpleegkundig specialist in het dossier:

Medisch dossier 11 maart 2023:
‘Familie is (door chirurgie collega’s) uitgebreid gefaciliteerd om een instelling/ziekenhuis te vinden welke operatie als mogelijk behandeling ziet voor de fractuur die moeder heeft opgelopen. Er is geen centrum gevonden. Deze patstelling is er nu ruim 10 dagen en leidt bij de betrokken professionals (verpleegkundigen, artsen, verpleegkundig specialisten) tot grote morele strijd. Mijn voorstel is deze overbruggingsoplossing (femoraalcatheter) tot en met na het weekend, en dan met elkaar (familie, chi en geriatrie) in gesprek te gaan om een constructieve, duurzame oplossing te vinden voor de intense pijnen die patiënte moet doorstaan.’

Medisch dossier 13 maart 2023:
‘Ik sprak tegenover [naam zorgverlener] mijn teleurstelling uit dat het nu voorgestelde gesprek met 48h minstens wordt uitgesteld. Hetgeen de patiënte noch de familie noch het betrokken zorgpersoneel ten goede komt. Helaas is er nu geen (sneller) alternatief.’

5.23 Voorts blijkt dat meermalen (op 13, 17 en 20 maart 2023) door de betrokken
zorgverleners is gepoogd thuiszorg voor patiënte te organiseren voor het geval zij (tegen het medisch advies van het ziekenhuis in) toch thuis zou komen te verblijven.

5.24 Uit de aantekeningen in het medisch dossier blijkt dat steeds zowel het afwegen van de noodzaak tot het doen van een melding als het zorgen voor de benodigde zorg aan patiënte voor de verpleegkundig specialist (en zijn collega’s) voorop heeft gestaan.

Slotsom

5.25 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de verpleegkundig specialist alle stappen uit de Meldcode juist en zorgvuldig heeft gevolgd, dat de E.-melding proportioneel en gerechtvaardigd was en dat de verpleegkundig specialist ook overigens heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend, redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht.

5.26 De klacht is ongegrond.

Publicatie

5.27 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd in V&VN Magazine en Medisch Contact. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundig specialisten mogelijk iets van deze zaak kunnen leren, met name over de omgang met de ‘V&VN Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling / Stappenplan voor Verpleegkundigen, Verzorgenden en Verpleegkundig specialisten’. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften V&VN Magazine en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans, lid-jurist, W.M.E. Bil, A. Petiet en G.J.T. Kooiman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2024.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- de voorzitter of het college u geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard,
of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG), maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te Amsterdam. Het beroepschrift moet zijn ontvangen binnen zes weken nadat het RTG de beslissing aan u heeft verstuurd.

Vanwege mogelijke vertraging bij de bezorging van post, kunt u uw beroep ook per e-mail indienen. Dan weet u zeker dat het RTG uw beroep op tijd ontvangt. U stuurt dan binnen die zes weken uw e-mail naar TG-Amsterdam@minvws.nl. U moet het originele beroepschrift nog wel per post nasturen.
U hoeft bij uw brief of e-mail niet meteen de reden(en) van uw beroep op te geven. U ontvangt van het CTG bericht over de extra tijd die u krijgt om die redenen later toe te sturen.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u helemaal of voor een deel gelijk krijgt, ontvangt u het griffierecht terug.

Berichten over uw Buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden

ECLI:NL:TGZCTG:2025:167 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2707