ECLI:NL:TGZCTG:2025:166 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2667

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:166
Datum uitspraak:	22-10-2025
Datum publicatie:	23-10-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2667
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg. Bij patiënte, echtgenote van klager, was sprake van een postoperatieve complicatie die door CT-scans werd gemonitord. De chirurg, hoofdbehandelaar, heeft geen kennis genomen van de beelden van een bepaalde CT-scan en het verslag van de radioloog, omdat hij toen niet in het ziekenhuis was en de betreffende scan niet heeft aangevraagd. In het verslag van die scan beschrijft de radioloog een verdenking van een tumorrecidief. Deze conclusie heeft de chirurg niet vernomen en niet met patiënte gedeeld. Dit wordt de chirurg verweten door klager. Als deze verdenking in een volgend radiologisch verslag wordt verhaald, wordt de chirurg op vrijdagmiddag (in zijn vrije tijd) telefonisch geïnformeerd. Hij besluit deze informatie pas met patiënte te delen in het reeds geplande familiegesprek op de daaropvolgende maandagmiddag. Klager verwijt de chirurg dat hij (a) niet heeft gehandeld op basis van informatie die toen wel beschikbaar was en (b) onjuiste informatie heeft verstrekt omdat hij de scan niet tijdig heeft besproken waardoor wijlen patiënte, echtgenote van klager, zeer ernstig extra heeft geleden. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Klager heeft van deze beslissing beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel b. alsnog gegrond, maar legt aan de chirurg geen maatregel op. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de chirurg juist verantwoordelijkheid heeft willen nemen door het gesprek over de tumorrecidief zelf te voeren, maar hij heeft de impact en de gevolgen hiervan op patiënte (en haar familie) verkeerd ingeschat. Het Centraal Tuchtcollege verwijt de chirurg bovendien dat hij collega-artsen heeft geïnstrueerd cruciale bevindingen niet aan patiënte te vertellen, ook niet als patiënte daar om zou vragen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2667 van:

A., wonende te B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C., werkzaam te D.,
verweerder in beide instanties, 
hierna: de chirurg,
gemachtigde: S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht. 

1.    Kern van de zaak
1.1    Bij patiënte, echtgenote van klager, was sprake van een postoperatieve complicatie die door CT-scans werd gemonitord. De chirurg, de hoofdbehandelaar, heeft geen kennis genomen van de beelden van een bepaalde CT-scan en het verslag van de radioloog, omdat hij toen niet in het ziekenhuis was en de betreffende scan niet had aangevraagd. In het verslag van die scan beschrijft de radioloog een verdenking van een tumorrecidief. Deze conclusie heeft de chirurg niet vernomen en (dus ook) niet met patiënte gedeeld. Dit wordt de chirurg verweten door klager. Het verslag van de volgende CT-scan vermeldt deze verdenking niet. Als deze verdenking in een daar weer op volgend radiologisch verslag wordt herhaald, wordt de chirurg op vrijdagmiddag (in zijn vrije tijd) telefonisch door een collega geïnformeerd. Hij besluit deze informatie pas met patiënte te delen in het reeds geplande familiegesprek op de daaropvolgende maandagmiddag. Patiënte heeft hierdoor - aldus klager - onnodig geleden, omdat bij tijdige informatie een ander behandelbeleid zou zijn ingezet. Ook dit verwijt klager de chirurg.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege beoordeelt uitsluitend klachtonderdeel b. en verklaart dit klachtonderdeel gegrond. Het Centraal Tuchtcollege legt aan de chirurg geen maatregel op.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te 
‘s-Hertogenbosch met nummer H2023/6633 (ECLI:NL:TGZRSHE:2024:133). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het beroepsschrift en het verweerschrift.

2.3    De zaak is op de zitting van 25 augustus 2025 behandeld. Klager was tijdens deze zitting aanwezig, vergezeld door zijn zoon. De chirurg was ook aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klager en de chirurg zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten
3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. Op 19 april 2023 heeft verweerder de echtgenote van klager (hierna: de echtgenote of (de) patiënte) geopereerd aan haar alvleesklier vanwege een tumor. Verweerder was als operateur de hoofdbehandelaar. Na de operatie is er een lekkage van de alvleesklier ter plaatse van het snijvlak ontstaan. Hiervoor is patiënte conservatief behandeld met antibiotica en op 3 mei 2023 is zij ontslagen uit het ziekenhuis. Op 15 mei 2023 is patiënte heropgenomen in verband met algehele malaise. Een CT-scan heeft de verdenking van aanhoudende lekkage van de alvleesklier ter plaatse van het snijvlak bevestigd. De behandeling heeft zich toen steeds gericht op de drainage van de lekkage. Het was een zeer moeizaam behandelbare lekkage waarbij de conditie van patiënte langdurig is gestagneerd en zij daarbij psychisch heeft geleden. De lekkage is gemonitord door het maken van meerdere CT-scans.

3.2    Op 14 juni 2023 is er weer een CT-scan gemaakt. Deze is aangevraagd door de zaalarts in verband met het moeizame beloop van de lekkage. Verweerder was die dag niet in het ziekenhuis aanwezig omdat hij werkzaam was op een andere locatie. In de conclusie van het verslag van de radioloog, waarvan niet is vast te stellen wanneer dit verslag beschikbaar was, staat ook ‘verdacht voor tumorprogressie/recidief’. Aan het einde van deze dag heeft er een bespreking plaatsgevonden tussen arts-assistenten, verpleegkundig specialisten en superviserende chirurgen. De focus lag op de behandeling van de lekkage. In de verslaglegging van de betrokken zorgprofessionals tussen 14 juni en 23 juni 2023 wordt nergens melding gemaakt van deze verdenking. Deze bevinding is niet gecommuniceerd met patiënte en haar familie.

3.3    Op 19 juni 2023 is een nieuwe CT-scan gemaakt in het kader van de behandeling van de lekkage. In het verslag van de radioloog wordt de verdenking van een tumorrecidief niet benoemd.

3.4    Op 21 juni 2023 was er een Multi Disciplinair Overleg (MDO) en een familiegesprek. Hier was verweerder niet bij aanwezig. 

3.5    Op 22 juni 2023 heeft verweerder telefonisch contact gehad met de familie van patiënte en toen is er een afspraak gemaakt voor een fysiek familiegesprek op maandag 26 juni 2023. Ter voorbereiding op dit telefoongesprek heeft verweerder de meest recente CT-scan, te weten die van 19 juni 2023, bekeken. 

3.6    Op vrijdag 23 juni 2023 is er vanwege bloedverlies via de drains opnieuw een CT-scan gemaakt. In het verslag van de radioloog wordt gesproken over een ‘suggestief beeld van tumorrecidief’. Verweerder was die dag niet werkzaam. Verweerder werd door het behandelend team telefonisch op de hoogte gebracht van de verdenking van een tumorrecidief. Verweerder heeft toen de keuze gemaakt om deze informatie zelf met de familie te willen bespreken tijdens het reeds geplande familiegesprek op maandag 26 juni 2023.

3.7    In het weekend heeft de familie drie dagen lang gepoogd om, conform het behandeladvies, patiënte te bewegen om overeind te komen, te gaan staan, te laten lopen terwijl zij erg ziek en zwak was, veel pijn had en psychisch leed.

3.8    Op maandag 26 juni 2023 heeft verweerder met patiënte en haar familie gesproken. De curatieve behandeling is gestaakt, waarbij de drains zijn verwijderd en de medicatie is aangepast. Op 27 juni 2023 is patiënte overgebracht naar een hospice waar zij de volgende dag is overleden. 

3.9    Op 5 september 2023 en 31 oktober 2023 heeft verweerder gesprekken gevoerd met klager en een zoon. In deze gesprekken heeft verweerder onder andere aangegeven dat het fout is geweest dat men de verdenking van een tumorrecidief die is gezien op de CT-scan van 14 juni 2023 niet heeft gecommuniceerd. Verweerder heeft aangegeven dat het zeer spijtig is dat men steken heeft laten vallen in de communicatie en dat ze dit beter hadden moeten doen.

3.10    Naar aanleiding van deze gebeurtenis is de werkwijze in het ziekenhuis aangepast. Op het whiteboard in de artsenkamer waar het dagelijkse supervisiemoment plaatsvindt, is duidelijk opgenomen dat de verslagen van de gemaakte CT-scans de volgende dag nogmaals gelezen worden in EPIC (het elektronisch patiëntendossier) door de verpleegkundig-specialist of arts-assistent die op die dag verantwoordelijk is voor de afdeling. Deze regel is ook opgenomen in het afdelingsprotocol: ‘Indien tijdens opname een CT-scan wordt verricht, wordt de uitslag op dezelfde dag met de Supervisor (HPB-chirurg) besproken. De volgende dag wordt het definitieve verslag van de CT-scan door de zaalarts/VS gecontroleerd en gerapporteerd, indien nodig (wanneer het afwijkt van de uitslag vorige dag) wordt dit met de supervisor (HPB-chirurg) besproken.

3.11    In aanvulling hierop voegt het Centraal Tuchtcollege toe dat de chirurg tijdens de zitting in beroep desgevraagd heeft verklaard dat hij zich niet anders kan voorstellen dan dat hij op vrijdag 23 juni 2023 aan het einde van de middag door zijn collega is gebeld over de verdenking van een tumorrecidief. De chirurg werkt niet op vrijdag, maar zijn collega wel. 

4    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

4.11    Klager verweet de chirurg bij het Regionaal Tuchtcollege dat hij: 
a.    niet heeft gehandeld op basis van informatie die toen wel beschikbaar was; en
b.    onjuiste informatie heeft verstrekt omdat hij de scan niet tijdig heeft besproken waardoor wijlen patiënte, echtgenote van klager, zeer ernstig extra heeft geleden.

4.12    Klager is het niet eens met de ongegrondverklaring van zijn klacht door het Regionaal Tuchtcollege. In beroep legt klager alleen klachtonderdeel b. opnieuw ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. Klager heeft berust in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdeel a. Het beroep heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege klachtonderdeel b. alsnog gegrond verklaart.

4.13    De chirurg heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen. 

Toetsingskader

4.14    Zoals het Regionaal Tuchtcollege ook heeft overwogen, dient het Centraal Tuchtcollege te beoordelen of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling

4.15    Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat in beroep uitsluitend klachtonderdeel b. ter beoordeling voor ligt. Dat betekent dat de beoordeling in beroep zich beperkt tot de vraag of de chirurg ermee kon volstaan om de uitslag van de scan die hij op (zijn vrije) vrijdagavond 23 juni 2023 telefonisch van een collega hoorde, tijdens het al geplande familiegesprek op maandag 26 juni 2023 met patiënte en haar familie te bespreken. De uitslag van de scan was een verdenking van een tumorrecidief zonder kans op genezing.

4.16    In de stukken is te lezen en de chirurg, die hoofdbehandelaar van patiënte was, heeft tijdens de mondelinge behandeling in beroep ook bevestigd, dat hij op vrijdagavond toen hij de uitslag van de scan vernam vanuit zijn verantwoordelijkheidsgevoel de beslissing heeft genomen om de verdenking van een tumorrecidief op maandag zelf tijdens een reeds gepland familiegesprek met patiënte en haar familie te bespreken. De chirurg heeft in dit kader betoogd dat zijn keuze was ingegeven door zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar om zelf  patiënte en haar familie zo goed en volledig mogelijk te informeren. 

4.17    Het Centraal Tuchtcollege vindt deze keuze van de chirurg invoelbaar en begrijpt dat de chirurg daarmee zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar in de behandeling voor patiënte heeft willen nemen. De chirurg heeft in zijn afweging echter miskend hoe belangrijk de cruciale bevindingen van de scan waren voor patiënte en haar familie. Enerzijds bevestigden die immers dat geen sprake meer kon zijn van curatie en patiënte dus zou komen te overlijden en anderzijds betekenden die dat de voor patiënte belastende, op herstel van de lekkage gerichte, behandeling niet langer zinvol was. Daarbij verwijt het Centraal Tuchtcollege de chirurg in het bijzonder dat hij de dienstdoende collega-artsen heeft geïnstrueerd om de meest belangrijke bevindingen van de scan van vrijdag, die werden bevestigd door een scan op zondag, namelijk het tumorrecidief, tot het familiegesprek van maandag niet met patiënte en haar familie te delen. Klager heeft in dit kader onweersproken verklaard dat hij bij de dienstdoende artsen op vrijdag, zaterdag en zondag heeft gevraagd naar de uitslag van de scans, maar dat de gegeven informatie zich beperkte tot de bevindingen over de lekkage terwijl de cruciale bevindingen over het tumorrecidief niet met hem zijn gedeeld. Hierdoor zijn patiënte en haar familie onvolledig, en daarmee onjuist, geïnformeerd over haar gezondheidssituatie. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het in dit specifieke geval op de weg van de chirurg had gelegen om patiënte, als hij dat zelf niet kon doen, op zo kort mogelijke termijn op andere wijze te laten informeren over het tumorrecidief, bijvoorbeeld door een op vrijdag of uiterlijk zaterdagochtend werkzame collega-chirurg of staflid. Door de uitslag van de scan wel terstond te delen met patiënte en haar familie zou er ruimte zijn ontstaan voor een onmiddellijke andere, patiënte meer comfort gevende, behandelinstructie gedurende dat weekend. Tijdens het familiegesprek op maandag had hierover door de chirurg in zijn hoedanigheid van hoofdbehandelaar verder gesproken kunnen worden. Door dit na te laten, heeft de chirurg tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. 

Conclusie (en maatregel)

4.18    Gelet op het voorgaande is klachtonderdeel b. gegrond. Toch zal het Centraal Tuchtcollege aan de chirurg geen maatregel opleggen. Het opleggen van een maatregel vindt het Centraal Tuchtcollege in dit geval een te zware sanctie omdat de chirurg weliswaar onjuist heeft gehandeld, maar dit handelen juist is voortgekomen uit een groot verantwoordelijkheidsgevoel. De chirurg wilde als hoofdbehandelaar het slechte nieuws zelf aan patiënte en haar familie vertellen, waarbij de chirurg patiënte en de familie ook uitgebreid kon informeren over de gevolgen van dit ingrijpende nieuws. Daarbij komt dat sprake is geweest van een ongelukkige, gecompliceerde timing van de gebeurtenissen in de tijd. Daarnaast heeft de chirurg van lerend vermogen en zelfreflectie blijk gegeven. De chirurg heeft erkend dat hij de situatie verkeerd heeft ingeschat en meermaals zijn excuses aangeboden. Dat de chirurg zijn excuses niet heeft geformuleerd zoals klager dat graag had gezien en waartoe klager een tekst had opgesteld, maakt deze excuses niet minder waard. Het stond de chirurg vrij hiervoor zijn eigen woorden te kiezen. Verder zijn er maatregelen getroffen terzake het doorbellen van opmerkelijke bevindingen door een radioloog. Al deze omstandigheden maken naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dat kan worden volstaan met gegrondverklaring van klachtonderdeel b. zonder oplegging van een maatregel.

Proceskosten (griffierecht)

4.19    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het door klager bij het Regionaal en Centraal Tuchtcollege betaalde griffierecht zal worden terugbetaald, nu de klacht deels gegrond wordt verklaard.

Publicatie

4.20    In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere chirurgen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep uitsluitend wat betreft klachtonderdeel b.;

en doet voor dat deel opnieuw recht:

verklaart klachtonderdeel b. alsnog gegrond;

legt voor het gegrond verklaarde deel van de klacht geen maatregel op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing;

Gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de beroepsprocedure en de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt.

Deze beslissing is genomen door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, 
A.S. Gratama en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen, en M.M. van der Eb en 
R.B.M. van Tongeren, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 oktober 2025.
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.