ECLI:NL:TGZCTG:2025:155 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2663

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:155
Datum uitspraak:	22-09-2025
Datum publicatie:	22-09-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2663
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Familie van een in 2014 overleden patiënte klaagt tegen een arts die destijds als arts (niet in opleiding tot specialist) en nog maar kort werkzaam was op de afdeling van het ziekenhuis. De klacht gaat onder meer over onvoldoende lichamelijk onderzoek, het niet stellen van een differentiaal diagnose, het kiezen van een expectatief beleid en het voorschrijven van slaapmedicatie. Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft klagers niet-ontvankelijk verklaard voor zover de klacht ziet op handelen of nalaten vóór 6 maart 2014 en de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hetzelfde en verwerpt het door klagers ingestelde beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2663 van:

A., wonende te B.,
C., wonende te D.,
E., wonende te D.,
F., wonende te G.,
H., wonende te I., en
J., wonende te I.,
appellanten, klagers in eerste aanleg,
hierna: de familie,

tegen

K., huisarts, destijds werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de arts
gemachtigde: mr. L. Wijnbergen, werkzaam te Groningen.

1. Kern van de zaak
1.1 De (schoon)zus van de klagers is op 7 maart 2014 overleden in het ziekenhuis waar de arts destijds als arts (niet in opleiding tot specialist) werkzaam was op de afdeling van het ziekenhuis waar de (schoon)zus was opgenomen. De familie klaagt erover dat de arts onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht, geen differentiaal diagnose heeft opgesteld, heeft gekozen voor een expectatief beleid en dat zij slaapmedicatie heeft voorgeschreven.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de familie niet-ontvankelijk verklaard voor zover de klacht ziet op handelen of nalaten vóór 6 maart 2014 en de klacht voor het overige in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hetzelfde en zal dat hieronder toelichten.

2. Verloop van de procedure
2.1 De familie heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 12 november 2024 met nummer Z2024/6979 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:126). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedure in eerste aanleg, het beroepschrift van de familie en het verweerschrift in beroep van de arts.
2.3 De zaak is op de zitting van 13 augustus 2025 behandeld. Namens de familie waren de heer A. en mevrouw F. bij de zitting aanwezig en heeft de heer J. de zitting via een videoverbinding bijgewoond net als de op verzoek van de familie aanwezige getuige-deskundige, de heer L. De arts en haar gemachtigde mr. Wijnbergen waren eveneens bij de zitting aanwezig. De getuige-deskundige is gehoord, partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en partijen hebben vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van de heer J. en
mr. Wijnbergen zijn aan het dossier toegevoegd. Na de zitting heeft de heer A. nog een pleitnota aan het college gestuurd en heeft de heer J. het college een e-mailbericht gestuurd.
Mr. Wijnbergen heeft op deze stukken gereageerd en het college heeft deze stukken aan het dossier toegevoegd.

3. Feiten en omstandigheden
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
3.2 De familie heeft klachten ingediend tegen meerdere zorgverleners die betrokken zijn geweest bij de behandeling van hun (schoon)zus, mevrouw M. (hierna: patiënte). Patiënte was opgenomen in het N. van 20 februari 2014 tot en met de dag van haar overlijden, op 7 maart 2014.
3.3 Patiënte was opgenomen vanwege haar bipolaire stoornis en persoonlijkheidsproblematiek. Naast psychische problematiek kampte patiënte met lichamelijke klachten. Zij is geboren met spina bifida aperta, had scoliose en een longinhoud van minder dan
1 liter. Zij maakte al jarenlang gebruik van nachtelijke ademondersteuning (BiPAP apparaat). Het doel van de opname was om de stemming van patiënte te stabiliseren door haar medicatie beter in te stellen en af te stemmen.
3.4 Op 7 maart 2014 is patiënte na een onrustige nacht om 9.30 uur op de vloer van haar kamer aangetroffen zonder de kap van haar BiPAP apparaat. Reanimatie mocht niet meer baten. Patiënte was overleden.
3.5 De arts is op 1 februari 2014 als arts-assistent niet in opleiding (ANIOS) begonnen bij het N. Zij was als waarnemer betrokken bij patiënte tijdens de afwezigheid van de behandelaar van patiënte.
3.6 De arts heeft patiënte gezien op 6 maart 2014 in aanwezigheid van een
verpleegkundige (in opleiding). Daarvan is navolgende aantekening (citaten inclusief type- en spelfouten) gemaakt:
“Patiënte geeft aan dat zij meer vrijheden zou willen. Tevens heeft zij sinds 1 week toegenomen benauwdheisklachten zonder koorts of hoesten. Zij geeft aan welke gezwollen enkels te hebben. Er is sprake van erge vermoeidheid. Bij navraag geef patiënte aan dat zij dit kent in haar patroon, het is niet anders dan wanneer ze uit een manie komt.
LO: iets dyspnoeïsch bij bewegen in de kamer. oedemateuze enkels bds. Pulmonaal g.b.
PO/ patiënte heeft net de haren gewassen, patiënte maakt contact, er is sprake van contactgroei en adequaat oogcontact. Het bewijszijn is helder. Aandacht goed te trekken, redelijk goed te houden. oriëntatie is intact. Er is sprake van ziekteinzicht en -besef. Denken is normaal van tempo en inhoud.
C/ 63-jarige patiënte bekend met een rapidcycling bipolaire stoornis, nu opgenomen wegens manische ontregeling, welke in remissie is waarbij patiënte ook aangeeft dat ze voelt richting een depressie te gaan.
B/ 7-3 overleg T. tav verder beleid en vrijheden
- wat betreft de benauwdheidsklachten voor nu expectatief.”
De verpleegkundigen maakten op die dag – voor zover voor de klacht relevant – de volgende aantekening:
“Mw had een kort gesprek met Arts ass. [achternaam verweerster, RTG] over medicatie wijzigingen.”
Psychiater O. maakte op 10 maart 2014 de volgende aantekening, voor zover hier relevant:
“Overlegd met P.: zij was niet betrokken bij behandeling maar dag van overlijden betrokken als waarnemend supervisor. Q. is vorige week door aios nog geconsulteerd en was ook ambulant behandelaar. Hem zal worden gevraagd om samen met ambulant behandelend aios en regievpk van afdeling gesprek te plannen.
- Vervolggesprek kan vanaf volgende week met R. en S. worden gepland als overzicht opnamebeloop goed in kaart is gebracht.”

4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 De familie verwijt de arts dat zij a) nalatig is geweest in het onderzoeken van de
lichamelijke gesteldheid van patiënte, waarbij de somatische problemen niet zijn onderkend en onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden, b) ten onrechte de herhaalde zorgen van de familie van patiënte niet serieus heeft genomen en geen longarts heeft geconsulteerd, c) geen differentiaal diagnose heeft gesteld, d) een expectatief beleid heeft gekozen, en e) extra slaapmedicatie aan patiënte heeft voorgeschreven terwijl daar een contra-indicatie voor was.
4.2 De familie is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep
heeft tot doel – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.
4.3 De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt het beroep van de familie tegen die beslissing te verwerpen.
Ontvankelijkheid
4.4 De vraag of de familie gerechtigd is om namens patiënte een klacht in te dienen, is in eerste aanleg door het Regionaal Tuchtcollege bevestigend beantwoord en in beroep wordt hierover door partijen geen discussie meer gevoerd. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in hetgeen het Regionaal Tuchtcollege hierover heeft overwogen onder 5.1 tot en met 5.3 en neemt dat over.
4.5 De familie heeft gesteld dat het overlijden van hun (schoon)zus op 7 maart 2014 voortvloeit
uit al het handelen en nalaten van de diverse artsen in de periode dat patiënte in het ziekenhuis verbleef en dat er om die reden geen sprake van kan zijn dat de klachtonderdelen die betrekking hebben op de periode voor 6 maart 2014 verjaard zijn. De familie wijst er in dit verband ook nog op dat het ziekenhuis pas in 2023 een Prisma onderzoek heeft gestart naar de doodsoorzaak van hun (schoon)zus en dat zij pas op 15 februari 2024 kennis hebben kunnen nemen van de resultaten van dit onderzoek. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat in artikel 65 lid 5 van de Wet BIG expliciet staat vermeld dat de termijn van verjaring aanvangt op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. Dit betekent dat de wet geen ruimte biedt om klachten die betrekking hebben op handelen en/of nalaten dat langer dan 10 jaar geleden heeft plaatsgevonden in behandeling te nemen, ook niet wanneer gesteld wordt dat de gevolgen van dit handelen/nalaten binnen de tienjaarstermijn vallen. Net als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege daarom van oordeel dat in deze zaak niet kan worden geklaagd over het handelen van de arts voor zover dat heeft plaatsgevonden vóór 6 maart 2014. In zoverre is de familie niet-ontvankelijk in de klacht.
Inhoudelijke beoordeling
4.6 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het duidelijk is dat het onverwachte overlijden van
patiënte en het feit dat zij levenloos op de vloer van haar ziekenhuiskamer is aangetroffen een grote impact heeft gehad (en nog heeft) op de familie en dat ook de arts hier indertijd door geraakt was. Het Centraal Tuchtcollege is zich er ook van bewust dat de tuchtrechtelijke procedure voor beide partijen belastend is.
4.7 De familie heeft aangevoerd dat de kern van de klacht is dat er tijdens de opname van
patiënte in het ziekenhuis onvoldoende aandacht is geweest voor haar fysieke problematiek. Nu de opname gericht was op het goed instellen op de medicatie voor haar psychische klachten, hadden de behandelaars in het ziekenhuis onvoldoende oog voor en kennis van de fysieke kwetsbaarheid van patiënte en hebben zij bijvoorbeeld verzuimd om tijdig een longarts in consult te vragen. Zoals in punt 4.5 is toegelicht, dient het Centraal Tuchtcollege zich in de beoordeling van de klacht te beperken tot hetgeen op 6 en/of 7 maart is gedaan of nagelaten. Verder geldt dat een zorgverlener uitsluitend verantwoordelijk gehouden kan worden voor zijn of haar eigen handelen of nalaten. Dat betekent in deze zaak dat het Centraal Tuchtcollege uitsluitend kan oordelen over de vraag of de arts op 6 maart 2014 ten aanzien van patiënte heeft gehandeld zoals dat van haar mocht worden verwacht.
4.8 De arts is op 7 februari 2014 ingeschreven in het BIG-register. Zij was nog maar kort
werkzaam op de afdeling en was ten tijde van het bestreden handelen arts niet in opleiding tot (medisch) specialist (ANIOS). Op 6 maart 2014 was verweerster daarmee een zeer beginnend arts-assistent. Het Centraal Tuchtcollege neemt als uitgangspunt dat in dat stadium een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts-assistent op de schouders van de opleider c.q. de supervisor rust.
4.9 Ten aanzien van klachtonderdeel a – onvoldoende lichamelijk onderzoek – overweegt het Centraal Tuchtcollege in navolging van het Regionaal Tuchtcollege het volgende. De arts heeft patiënte op 6 maart 2014 gezien en gesproken in verband met de aanpassing in de medicatie. Uit het medisch dossier volgt dat de arts toen ook lichamelijk onderzoek bij patiënte heeft verricht. Daarover heeft de arts genoteerd dat patiënte dyspnoeïsch was bij het bewegen in de kamer en zowel links als rechts oedemateuze enkels had. Pulmonaal constateerde zij geen bijzonderheden. De conclusie van de arts dat geen sprake was van een veranderd beeld met de dag ervoor en dat de benauwdheidsklachten passend waren bij het toestandsbeeld in combinatie met de activiteiten van patiënte is goed te volgen. Het Centraal Tuchtcollege is, anders dan de familie, van oordeel dat de arts in haar rol als waarnemer voldoende lichamelijk onderzoek gedaan heeft. Daarbij komt dat zij haar bevindingen vervolgens met haar supervisor heeft besproken. Aldus heeft zij gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.
4.10 Ten aanzien van klachtonderdeel b – zorg van de familie niet serieus genomen en geen longarts in consult geroepen – overweegt het Centraal Tuchtcollege dat nergens uit blijkt dat de bij de familie bestaande zorgen op 6 maart 2014 bekend waren bij de arts. Het verwijt dat zij die zorgen niet serieus heeft genomen, treft daarom geen doel. Over de vraag of op enig moment een longarts in consult had moeten worden geroepen bestaat discussie, maar het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat dit in ieder geval niet op 6 maart 2014 door deze arts had moeten worden gedaan, gelet op haar beperkte ervaring en haar hierboven uiteengezette bevindingen die ze met haar supervisor heeft besproken.
4.11 Ten aanzien van de klachtonderdelen c en d – geen differentiaal diagnose gesteld en expectatief beleid voortgezet – overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het op dat moment niet op de weg van deze arts lag om opnieuw een differentiaal diagnose te stellen of om een ander beleid in te zetten, gelet op haar waarnemersrol, haar beperkte ervaring, haar overleg met de supervisor en de te billijken conclusie dat geen sprake was van een ander beeld dan de dagen ervoor.
4.12 Ten aanzien van klachtonderdeel e – extra slaapmedicatie voorgeschreven – overweegt het Centraal Tuchtcollege dat uit het medicatieoverzicht niet blijkt dat de arts op 6 maart 2014 slaapmedicatie heeft voorgeschreven aan patiënte. Dit verwijt mist daarmee feitelijke grondslag.
Conclusie
4.13 Conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en dat het beroep van de familie wordt verworpen. Het Centraal Tuchtcollege heeft oog voor de verdrietige afloop van de situatie en begrijpt goed dat de familie van patiënte probeert te achterhalen wat er precies allemaal is gebeurd en waar mogelijk fouten zijn gemaakt, maar dat maakt de beoordeling van de klacht in deze zaak – tegen een arts met destijds zeer weinig ervaring en een zeer beperkte rol in het geheel – niet anders.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door Z.J. Oosting, voorzitter,
B.J.M. Frederiks en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en I.A. de Boer en J.J. de Jong, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 september 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.