ECLI:NL:TGZCTG:2025:150 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2513

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:150
Datum uitspraak:	10-09-2025
Datum publicatie:	11-09-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2513
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een huisarts. De zoon van klagers is begin 2021 door suïcide overleden. Hij was bekend met depressieve klachten. Klagers stellen dat de huisarts hun zoon in de periode voorafgaand aan de suïcide adequate hulp en medische behandeling heeft onthouden en hem ten onrechte niet naar de specialistische GGZ heeft verwezen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klagers tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2513 van:
A. en B., beiden wonende in C., appellanten, klagers in eerste      
aanleg, hierna: klagers, gemachtigde: mr. X.M.C.I. Wakim, advocaat te Utrecht,
tegen
D., huisarts, werkzaam in E., verweerder in beide instanties, 
hierna: de huisarts, gemachtigde: mr. K.S. Waldron, advocaat bij 
VvAA Legal te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1    De zoon van klagers, F., is begin 2021 op 27-jarige leeftijd door suïcide overleden. F. was bekend met depressieve klachten. Klagers stellen dat de huisarts hun zoon in de periode voorafgaand aan de suïcide adequate hulp en medische behandeling heeft onthouden en hem ten onrechte niet naar de specialistische GGZ heeft verwezen. 
1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard en bepaald dat die beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep van klagers verwerpen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klagers hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 16 mei 2024 met nummer Z2023/6384 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:56). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift in beroep. 
2.3    De zaak is op de zitting van 16 juli 2025 behandeld. Klagers en de huisarts waren daar aanwezig. Klagers werden bijgestaan door hun gemachtigde mr. X.M.C.I. Wakim en de huisarts door zijn gemachtigde mr. K.S. Waldron. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van de gemachtigde van klagers zijn aan het dossier toegevoegd. 
   
3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. Deze feiten zijn in beroep niet of onvoldoende bestreden. 
3.2    Verweerder is sinds september 1999 praktiserend huisarts. In mei 2002 heeft hij de huisartsenpraktijk in E. overgenomen alwaar hij sindsdien werkzaam is. F. was al jaren patiënt bij de huisarts. Voorafgaand aan de periode waarover de klacht gaat, had de huisarts, voor zover relevant voor de klacht, in 2013 laatstelijk contact met F. gehad in het kader van een depressie. 
3.3    Op 20 oktober 2020 heeft de ex-vriendin van F., in zijn aanwezigheid, de huisarts gebeld omdat F. op die dag een zelfmoordpoging had willen doen met een mes. F. had geen verwondingen. Diezelfde dag nog is een afspraak met de huisarts ingepland.
3.4.    Tijdens dit consult op diezelfde dag heeft de huisarts een uitgebreid gesprek met F. gehad en zijn suïcidale klachten uitgevraagd. F. heeft daarin aangegeven niet meer suïcidaal te zijn maar wel klachten van depressieve aard te ondervinden. F. had veel spijt van zijn poging en was er enorm van geschrokken. De huisarts heeft met F. afgesproken dat hij geen suïcidepoging meer zou doen. Verder heeft de huisarts F. medicatie voorgeschreven in de vorm van mirtazapine en oxazepam. Afgesproken werd dat F. de volgende dag weer op het spreekuur zou komen. 
3.5    Op 21 oktober 2020 heeft de huisarts F. opnieuw gesproken en zijn klachten uitgevraagd. Dat was wederom een uitgebreid gesprek waarin ook de zingeving in het leven ter sprake is gekomen. F. gaf aan dat zijn suïcidaliteit niet meer actueel was. Er waren ook geen kenmerken of uitingen in die richting aanwezig. Afgesproken werd dat F. begeleiding van de praktijkondersteuner huisartsen voor geestelijke gezondheidszorg (hierna ook: POH-GGZ) zou krijgen. F. is zowel op 
22 oktober 2020 als op 29 oktober 2020 op het spreekuur bij de POH-GGZ geweest. Op 
29 oktober 2020 is F. verwezen naar G., specialistische GGZ. F. heeft tijdens dit consult aangegeven dat hij een overbruggingscontact met de POH-GGZ niet nodig vond.
3.6    Op 4 november 2020 is F. conform afspraak weer op controle bij de huisarts verschenen. Hij voelde zich duidelijk beter. F. had de dag daarna een afspraak met G.. De huisarts heeft wederom een lang gesprek met hem gevoerd over de toekomst en de mirtazapine is gecontinueerd. Op 13 november 2020 ontving de huisarts een e-mail van G. waarin G. de huisarts adviseert F. naar H. te verwijzen. In de e-mail wordt benoemd dat bij G. geen crisisgevoelige en/of suïcidale patiënten in behandeling worden genomen.
3.7    Over de e-mail van G. is op 19 november 2020 contact tussen de POH-GGZ en F.; F. stond open voor verwijzing naar H.. Deze verwijzing is die dag gedaan. De huisarts heeft, gezien de lange wachttijden in de GGZ, op 20 november 2020 telefonisch contact opgenomen met H. om de intake van F. te bespoedigen.
3.8    Op 21 december 2020 ontving de huisarts een bericht van de Spoedeisende Hulp (SEH), specialisme cardiologie, over een bezoek van F. aldaar op 13 december 2020 in verband met pijn op de borst na het gebruik van cocaïne in combinatie met alcohol. Uit dit bericht bleek dat F. één week daarvoor met mirtazapine was gestopt. 
3.9    Op 22 december 2020 belt de huisarts wederom met H. om de intake van F. te bespoedigen. Er werd toegezegd dat een afspraak zou worden ingepland.
3.10    Op 30 december 2020 stond een afspraak gepland van F. bij de huisarts, waarop F. niet verscheen. Later die dag belde de ex-vriendin van F. met zijn toestemming. Zij gaf aan dat zij zich zorgen over F. maakte en dat F. nog steeds wachtte op een afspraak met H.. Er werd een nieuwe afspraak voor F. ingepland bij de huisarts op 4 januari 2021.
3.11    Op verzoek van de huisarts heeft zijn assistente op 31 december 2020 weer met H. gebeld om navraag te doen naar de afspraak voor F.. Er werd geantwoord dat zij bezig waren met de planning in verband met het nieuwe jaar en dat zij op dat moment de wachttijd niet konden aangeven. Er werd verzocht de week erna terug te bellen.
3.12    Op 4 januari 2021 kwam F. met zijn ex-vriendin op consult bij de huisarts. Ze gingen samen die middag allerlei activiteiten ondernemen, F. gaf aan daar zin in te hebben. Zijn ex-vriendin vond dat het nu goed ging met F. in tegenstelling tot vorige week. F. voelde zich aardig, hij had nog wel een sombere ondertoon maar wachtte daarvoor op H.. Hij voelde zich niet fit, maar was niet suïcidaal en had geen doodswens. De huisarts heeft hem expliciet gevraagd of hij uit het leven zou willen stappen, waarop F. antwoordde dat hij dat nu niet meer wilde, maar in oktober 2020 wel had gewild. F. wilde niet over het SEH-bezoek met de huisarts praten. F. was zelf gestopt met mirtazapine omdat het naar zijn idee niet goed werkte. Afgesproken werd om de antidepressiva te hervatten in de vorm van venlafaxine dat F. in 2013 ook voorgeschreven had gekregen en dat toen goed had geholpen. De huisarts noteerde dat het contact met F. enigszins vlak was, maar dat hij goed oogcontact maakte en alert was. Voor het overige waren er psychiatrisch geen alarmsignalen. De doktersassistente belde die middag wederom naar H. met het verzoek F. in te plannen.
3.13    De volgende ochtend, op 5 januari 2021, is de huisarts gebeld door klager met het bericht dat klager F. had gevonden in zijn badkamer alwaar hij suïcide had gepleegd. De huisarts is direct naar het huis van F. gegaan en is daar tot in de middag geweest voor begeleiding van het proces en de familie. De huisarts heeft de begrafenis van F. bezocht en nazorg verleend aan de nabestaanden van F., onder wie klagers.

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1    Klagers verwijten de huisarts dat hij in de periode van 20 oktober 2020 tot 5 januari 2021: 
a)    onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de psychische klachten van F. en dat hij deze klachten onvoldoende serieus heeft genomen door onder andere zogenoemde ‘Red Flags’ te negeren en daarmee F. adequate hulp en medische behandeling heeft onthouden;
b)    F. ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar, te weten een spoedopname bij H. of een opname bij een soortgelijke medische instelling.

4.2    Klagers zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dat de klacht ongegrond is. Zij verzoeken het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog in zijn geheel gegrond te verklaren. 
4.3    De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.
4.4    Dit betekent dat in beroep de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling voorligt. Het Centraal Tuchtcollege zal hierna de beide klachtonderdelen, gelet op hun onderlinge samenhang, gezamenlijk beoordelen.
Toetsingskader
4.5    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van F. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klagers en hun gezin, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op hun leven. Ook voor de huisarts is het overlijden van F. een schokkende gebeurtenis geweest. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden op het moment van handelen. Of de huisarts eventueel nog meer had kunnen doen is veelal ingegeven door achteraf verkregen kennis en wetenschap, onder meer over het verdere beloop, en is op zichzelf onvoldoende voor een tuchtrechtelijke verwijt. Achteraf verkregen kennis moet buiten beschouwing worden gelaten. De huisarts had die kennis op het moment van zijn handelen immers niet. 
Inhoudelijke beoordeling
4.6    Klagers voeren in beroep aan dat de huisarts in de periode vanaf 20 oktober 2020 veel te afwachtend en terughoudend is geweest. Volgens hen heeft de huisarts ernstige signalen van een verhoogd risico op suïcide (‘red flags’) genegeerd en heeft hij ten onrechte aangenomen dat er bij F. geen sprake was van acute suïcidaliteit. Klagers zijn van mening dat de huisarts F. meteen naar H. had moeten verwijzen in plaats van naar G., omdat deze laatste instelling alleen zorg verleent aan mensen met lichte tot matige klachten. Bovendien had hij ervoor moeten zorgen dat F. met spoed zou worden opgenomen. Zij wijzen daarbij – onder meer – op de drie suïcidepogingen die F. volgens hen in de periode juli 2020 tot en met 21 december 2020 heeft gedaan, de rapportage van G. van 13 november 2020 en het bericht van de SEH van 21 december 2020. De huisarts heeft achteraf erkend dat hij voor F. een crisiscontact bij H. had moeten maken, aldus klagers. 
4.7     Het Centraal Tuchtcollege volgt klagers niet in hun betoog. Dit college komt net als het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat de huisarts zich in de periode vanaf 20 oktober 2020 steeds betrokken bij F. heeft getoond, voldoende onderzoek heeft gedaan, F. en zijn klachten serieus heeft genomen, afspraken met hem heeft gemaakt en geen ‘red flags’ heeft genegeerd. De conclusie van de huisarts dat er geen aanwijzingen waren voor ernstige suïcidaliteit of een psychiatrische crisissituatie op grond waarvan onmiddellijk ingrijpen geboden was kan dit college volgen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen 5.3 tot en met 5.11 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier integraal over. 
4.8    Het Centraal Tuchtcollege wijst er daarbij op dat de huisarts in de periode 20 oktober 2020 tot 5 januari 2021 -ondanks de Covid-19 beperkingen- F. vier keer persoonlijk heeft gezien en uitgebreid heeft gesproken. Hij heeft conform de NHG Standaard Depressie/module suïcidaliteit tijdens ieder consult een inschatting gemaakt van de ernst van de suïcidaliteit. De huisarts heeft F. een antidepressivum en oxazepam voorgeschreven en F. heeft begeleiding van de praktijkondersteuner huisartsen voor geestelijke gezondheidszorg (de POH-GGZ) gekregen. De huisarts heeft F. via deze POH-GGZ verwezen naar eerst G. en later H. voor verdere specialistische hulp. De huisarts heeft vervolgens zelf of via zijn assistente viermaal naar H. gebeld om een intake van F. te bespoedigen. 
4.9    Het Centraal Tuchtcollege overweegt over de door klagers genoemde ‘red flags’ verder nog het volgende. 
4.10    Klagers verwijten de huisarts dat hij geen acht heeft geslagen op de eerste suicidepoging van F.. Op 13 november 2020 ontving de huisarts een e-mail van G. waarin melding werd gemaakt van een suïcidepoging van F. in juli van dat jaar. De huisarts was hier niet van op de hoogte. Hij heeft deze eerste suïcidepoging dus niet kunnen meewegen bij de keuze eind oktober 2020 voor de benodigde specialistische hulp. Volgens de huisarts heeft F. in oktober 2020 zelf verzocht om verwijzing naar G. en heeft de verwijzing naar deze instelling plaatsgevonden mede indachtig het gegeven dat F. op 21 en 22 oktober 2020 geen suïcidale gedachten meer had en dit ook zo aan de huisarts te kennen gaf. Onder deze omstandigheden kan de huisarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet worden verweten dat hij F. niet meteen naar H. heeft verwezen, nog afgezien van het feit dat G. net als H. een instelling voor specialistische GGZ is. 
4.11    In zijn e-mail aan de huisarts van 13 november 2020 gaf de psycholoog van G. aan dat F. twee suïcidepogingen had ondernomen (waaronder dus één in juli 2020) en dat F. hem onvoldoende duidelijk kon maken dat herhaling uitgesloten was. Hij adviseerde de huisarts daarom om F. naar H. te verwijzen. Uit deze e-mail hoefde de huisarts, gelet op de bewoordingen, niet af te leiden dat F. op dat moment in een crisis verkeerde of suïcidaal was. Zo staat hierin ook vermeld dat de psycholoog F. heeft gezegd dat als hij wordt verwezen naar H., hij niet zal worden opgenomen (dus ook niet in de vorm van een spoedopname) en dat F. hierdoor was gerustgesteld. De psycholoog heeft niet met de huisarts gebeld om zijn bevindingen te bespreken of om ervoor te zorgen dat F. met spoed specialistische hulp zou krijgen. Gelet op het vorenstaande en op het feit F. ruim een week eerder, op 4 november 2020, nog aan de huisarts had aangegeven dat hij zich duidelijk beter voelde, heeft de huisarts op goede gronden aangenomen dat geen sprake was van acute suïcidaliteit. Hij heeft - door F. enkele dagen later via de POH-GGZ naar H. te verwijzen en door zelf meteen contact op te nemen met deze instelling om de intake te bespoedigen – naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege adequaat op de e mail van 13 november 2020 gereageerd. 
4.12    Het bericht van de SEH van 21 december 2020 had betrekking op een bezoek van F. aan de SEH op 13 december 2020 in verband met pijn op de borst na gebruik van verschillende middelen, waaronder cocaïne, in combinatie met alcohol. Volgens klagers ging het hier om een derde suïcidepoging van F. en had de huisarts naar aanleiding van dit bericht van de SEH-contact met F. moeten zoeken dan wel contact met H. moeten opnemen met de vraag of wellicht een spoedopname geboden was. Zoals het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft overwogen, bevatte het bericht van de SEH geen aanwijzingen voor suïcidale klachten en valt uit het gebruik van verschillende middelen in combinatie met alcohol geen poging tot suïcide af te leiden. De huisarts heeft dat kunnen uitleggen als middelengebruik bij uitgaan. Daarbij geldt dat als de dienstdoende arts op de SEH had gedacht dat sprake was van een suïcidepoging, de dienstdoende psychiater zou zijn geraadpleegd. Gelet hierop, kan niet worden geoordeeld dat de huisarts, gezien het bericht van de SEH van 21 december 2020, anders had moeten handelen en te passief is geweest. Overigens heeft de huisarts op 22 december 2020 wel weer contact gehad met H. in verband met het op korte termijn inplannen van de intake daar. 
4.13    De feitelijke gang van zaken zoals hiervoor weergegeven in ogenschouw genomen, kan niet worden staande gehouden dat de huisarts ‘red flags’ heeft genegeerd en anders had moeten handelen dan hij heeft gedaan. Voor een beroep op de crisisdienst of een crisisopname was onvoldoende indicatie, omdat F. – zoals het Regionaal Tuchtcollege met juistheid heeft overwogen – acute suïcidaliteit steeds ontkende en er geen duidelijke alarmsignalen waren. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan de huisarts dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Daarbij merkt dit college op dat de huisarts op de zitting ten stelligste heeft weersproken dat hij in een gesprek met H. (waar klagers zelf niet bij waren) heeft gezegd dat hij achteraf vindt dat wel sprake was van een crisissituatie die maakte dat hij de crisisdienst had moeten benaderen. Volgens de huisarts zijn zijn woorden uit hun verband getrokken toen in dat gesprek ter sprake kwam waarom een opname bij H., ondanks aandringen zijnerzijds, zo moeizaam ging. Het Centraal Tuchtcollege vindt deze toelichting van de huisarts overtuigend. 
Conclusie
4.14    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht op goede gronden ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van klagers daarom verwerpen. 
Publicatie
4.15    Deze beslissing zal in het algemeen belang worden gepubliceerd. 

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, H. de Hek en A.R.O. Mooy, leden 
juristen, en C.A. Lindeboom en D. van Sleeuwen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 10 september 2025.
Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.