ECLI:NL:TGZCTG:2025:122 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2704

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:122
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2704
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een fysiotherapeut. Klaagster is eind 2016 eenmalig door de fysiotherapeut onderzocht en behandeld vanwege pijn in de onderrug. Nadien heeft klaagster last van haar bovenrug, schouder en nek. Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij verkeerd heeft behandeld (klachtonderdeel a). Daarnaast zou de fysiotherapeut van een telefoongesprek geen aantekening hebben gemaakt in het dossier (klachtonderdeel b). Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a. ongegrond, klachtonderdeel b. gegrond en legt aan de fysiotherapeut geen maatregel op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2704 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., fysiotherapeut, werkzaam te B.,
beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong.

1. Verloop van de procedure
1.1 A. - hierna klaagster - heeft op 8 maart 2024 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de fysiotherapeut - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 december 2024, onder nummer A2024/7067 heeft dat College klachtonderdeel a. ongegrond verklaard, klachtonderdeel b. gegrond verklaard en bepaald dat aan de fysiotherapeut geen maatregel wordt opgelegd.
klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.
1.2 De zaak is op de terechtzitting van 2 juni 2025 tegelijk behandeld met de zaken C2025/2702 en C2025/2703. De zaken zijn niet gevoegd.
Klaagster is tijdens de zitting verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot. Ook de fysiotherapeut was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde.
De echtgenoot van klaagster heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. De fysiotherapeut heeft mondeling verweer gevoerd.

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
“1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Verweerster is fysiotherapeut. Zij heeft klaagster in 2016 eenmalig onderzocht en behandeld vanwege pijn in de onderrug. Nadien heeft klaagster last van haar bovenrug, schouder en nek.
1.2 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij haar verkeerd heeft behandeld. Ook zou zij van een telefoongesprek geen aantekening in het dossier hebben gemaakt.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de fysiotherapeut niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 maart 2024;
- het aanvullend klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het bericht van klaagster van 19 juni 2024, ontvangen op 20 juni 2024, met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 11 juli 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek, waarop alleen klaagster, vergezeld door haar echtgenoot, is verschenen;
- de dupliek, binnengekomen op 23 augustus 2024, met bijlagen.
2.2 De zaak is, gelijktijdig met de zaak die bekend is onder nummer A2024/6995, behandeld op de openbare zitting van 22 oktober 2024. De partijen zijn verschenen, verweerster per videoverbinding. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot en verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Verweerster is fysiotherapeut en sinds 2016 werkzaam bij D. te B.
3.2 Op 22 december 2016 is klaagster vanwege last aan haar onderrug (eenmalig) door de fysiotherapeut onderzocht en behandeld.
3.3 Als conclusie van het onderzoek heeft de fysiotherapeut in het dossier genoteerd (inclusief eventuele stijl- en schrijffouten):
Stijfheid in lokale wervelkolom in haar bewegen
-hypertonie en stijfheid paravertebrale muscualtuur lumbaal
-stijfheid en forse pijnprovocatie guteaal rechts > links
-verkorting gluteaal rechts
3.4 Als diagnose staat in het dossier:
(…)
Aspecifieke lage rugpijn normaal beloop.
3.5 Als uitgevoerde behandeling staat in het dossier:
Detonisatie paravertebraal lumbaal/ costovertebraal gemob T5-T9/rekoefeningen gluteaal / mobiliserende oefeningen lumbaal driedimensionaal richting flexie
3.6 In de eerste week van januari 2017 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en de fysiotherapeut. Klaagster had de behandeling als pijnlijk ervaren en last gekregen van haar bovenrug, schouder en nek. De fysiotherapeut heeft toen oefeningen voorgeschreven.
3.7 Nadien is de behandeling voortgezet door twee collega’s van de praktijk (meer dan twintig consulten).
3.8 In augustus 2018 heeft klaagster D. aansprakelijk gesteld voor de schade die zij door de behandeling aldaar zou hebben opgelopen. Begin 2019 heeft de verzekeraar van de praktijk deze aansprakelijkstelling afgewezen.
Op 20 maart 2023 is, in verband met een geschil tussen klaagster en haar rechtsbijstandsverzekeraar, ten overstaan van de Rechtbank Rotterdam een voorlopig getuigenverhoor gehouden. Daarin zijn klaagster, verweerster en de twee opvolgende behandelaren gehoord.
4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij:
a) haar op 22 december 2016 te hard en verkeerd heeft behandeld;
b) geen notitie heeft gemaakt van het telefoongesprek van begin januari 2017.
4.2 De fysiotherapeut heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat de zorg beter of anders had gekund, betekent op zichzelf nog niet dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld.
Klachtonderdeel a) Verkeerde behandeling
5.2 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij haar op 22 december 2016 te hard en verkeerd heeft behandeld. Zij masseerde niet alleen de onderrug, maar ook hoger in de rug. De behandeling was pijnlijk en de fysiotherapeut reageerde niet op haar signalen. Ook lag het hoofd van klaagster niet in de juiste positie. Volgens de fysiotherapeut heeft zij de gebruikelijke behandeling gegeven in aansluiting op de door klaagster geuite klachten en haar onderzoeksbevindingen. Zij heeft niet onzorgvuldig gehandeld.
5.3 Het college is van oordeel dat de behandeling die verweerster heeft toegepast, gelet op de klachten en de onderzoeksbevindingen, fysiotherapeutisch geïndiceerd was. Er zijn geen aanwijzingen dat zij daarbij te intensief of anderszins onzorgvuldig te werk is gegaan. Naar het oordeel van het college is het ook niet zonder meer aannemelijk dat de hoofd- en nekklachten van klaagster hun oorzaak vinden in de rugbehandeling. Naar eigen zeggen lag klaagster met haar hoofd op haar handen. Voor de behandeling aan de rug vormt deze hoofdligging echter geen probleem; haar nek is verder ook niet gemasseerd. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.
Klachtonderdeel b) Geen telefoonnotitie
5.4 Klaagster stelt dat zij in de eerste week van januari 2017 met de fysiotherapeut heeft gebeld, maar dat zij daarvan geen notitie in het dossier heeft aangetroffen.
De fysiotherapeut herinnert zich het telefoongesprek en erkent dat hiervan geen aantekening in het dossier is gemaakt. Wel wijst zij nog op de notitie in het dossier van 31 januari 2017: “Begin Januari met [collega: verweerster] gebeld over situatie, deze heeft oefeningen geadviseerd. Oefeningen gedaan maar zijn niet afdoende.”
5.5 Vaststaat dat van het telefoongesprek in de eerste week van januari 2017 tussen klaagster en verweerster geen notitie in het dossier is gemaakt, terwijl dit, naar het oordeel van het college, wel had gemoeten. Dit wordt niet anders door de dossiernotitie van 31 januari 2017. Deze is gemaakt door de collega van verweerster die de behandeling had overgenomen en geeft slechts weer wat klaagster bij de anamnese aan deze collega heeft verteld. Het college acht dit klachtonderdeel dan ook gegrond.
Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond en klachtonderdeel b) gegrond is.
Maatregel
5.7 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, dient het college een beslissing te nemen over het al dan niet opleggen van een maatregel. Het college is van oordeel dat de vastgestelde omissie van onvoldoende gewicht is om tot oplegging van een tuchtrechtelijke maatregel te moeten leiden. Op het verdere verloop van de behandeling heeft deze ook geen enkele invloed gehad.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 3. “Wat is er gebeurd?” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de ongegrondverklaring van klachtonderdeel a. en is van
deze beslissing in beroep gekomen. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel alsnog gegrond verklaart.
4.2 De fysiotherapeut heeft tijdens de zitting in beroep verweer gevoerd en verzoekt het
Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. De fysiotherapeut heeft geen beroep ingesteld tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel b.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal
Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder
van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 2 juni 2025 is het debat voortgezet.
4.5 De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft
het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.6 De behandeling van de zaak in beroep geeft het Centraal Tuchtcollege wel aanleiding tot
een aanvullende opmerking. Dat klaagster pijn heeft aan haar nek staat vast. Dit wordt ook niet betwist door de fysiotherapeut. Het Centraal Tuchtcollege heeft echter niet kunnen vaststellen dat deze nekklachten -anders dan klaagster stelt- voortvloeien uit de behandeling door de fysiotherapeut op 22 december 2016. Met andere woorden: er is niet gebleken van een causaal verband tussen de behandeling door de fysiotherapeut en de pijn die klaagster heeft aan haar nek. Net als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het medisch dossier geen aanwijzingen biedt dat de fysiotherapeut klaagster op 22 december 2016 te intensief of anderszins onzorgvuldig heeft behandeld.
4.7 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht van klaagster faalt en het beroep zal
worden verworpen.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter,
Z.J. Oosting en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen, en C.J. Smeets en A.H.C.M. Snel,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 juli 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 3 december 2024 op de klacht van:
A., wonende te B.,
klaagster,
tegen
C., fysiotherapeut,
werkzaam te B.,
verweerster, hierna ook te noemen de fysiotherapeut,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong werkzaam te Utrecht.
1. Waar gaat de zaak over?
1.4 Verweerster is fysiotherapeut. Zij heeft klaagster in 2016 eenmalig onderzocht en behandeld vanwege pijn in de onderrug. Nadien heeft klaagster last van haar bovenrug, schouder en nek.
1.5 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij haar verkeerd heeft behandeld. Ook zou zij van een telefoongesprek geen aantekening in het dossier hebben gemaakt.
1.6 Het college komt tot het oordeel dat de fysiotherapeut niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.3 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 maart 2024;
- het aanvullend klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het bericht van klaagster van 19 juni 2024, ontvangen op 20 juni 2024, met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 11 juli 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek, waarop alleen klaagster, vergezeld door haar echtgenoot, is verschenen;
- de dupliek, binnengekomen op 23 augustus 2024, met bijlagen.
2.4 De zaak is, gelijktijdig met de zaak die bekend is onder nummer A2024/6995, behandeld op de openbare zitting van 22 oktober 2024. De partijen zijn verschenen, verweerster per videoverbinding. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot en verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
3. Wat is er gebeurd?
3.9 Verweerster is fysiotherapeut en sinds 2016 werkzaam bij D. te B.
3.10 Op 22 december 2016 is klaagster vanwege last aan haar onderrug (eenmalig) door de fysiotherapeut onderzocht en behandeld.
3.11 Als conclusie van het onderzoek heeft de fysiotherapeut in het dossier genoteerd (inclusief eventuele stijl- en schrijffouten):
Stijfheid in lokale wervelkolom in haar bewegen
-hypertonie en stijfheid paravertebrale muscualtuur lumbaal
-stijfheid en forse pijnprovocatie guteaal rechts > links
-verkorting gluteaal rechts
3.12 Als diagnose staat in het dossier:
(…)
Aspecifieke lage rugpijn normaal beloop.
3.13 Als uitgevoerde behandeling staat in het dossier:
Detonisatie paravertebraal lumbaal/ costovertebraal gemob T5-T9/rekoefeningen gluteaal / mobiliserende oefeningen lumbaal driedimensionaal richting flexie
3.14 In de eerste week van januari 2017 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en de fysiotherapeut. Klaagster had de behandeling als pijnlijk ervaren en last gekregen van haar bovenrug, schouder en nek. De fysiotherapeut heeft toen oefeningen voorgeschreven.
3.15 Nadien is de behandeling voortgezet door twee collega’s van de praktijk (meer dan twintig consulten).
3.16 In augustus 2018 heeft klaagster D. aansprakelijk gesteld voor de schade die zij door de behandeling aldaar zou hebben opgelopen. Begin 2019 heeft de verzekeraar van de praktijk deze aansprakelijkstelling afgewezen.
Op 20 maart 2023 is, in verband met een geschil tussen klaagster en haar rechtsbijstandsverzekeraar, ten overstaan van de Rechtbank Rotterdam een voorlopig getuigenverhoor gehouden. Daarin zijn klaagster, verweerster en de twee opvolgende behandelaren gehoord.
4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.4 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij:
c) haar op 22 december 2016 te hard en verkeerd heeft behandeld;
d) geen notitie heeft gemaakt van het telefoongesprek van begin januari 2017.
4.5 De fysiotherapeut heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.6 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat de zorg beter of anders had gekund, betekent op zichzelf nog niet dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld.
Klachtonderdeel a) Verkeerde behandeling
5.2 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij haar op 22 december 2016 te hard en verkeerd heeft behandeld. Zij masseerde niet alleen de onderrug, maar ook hoger in de rug. De behandeling was pijnlijk en de fysiotherapeut reageerde niet op haar signalen. Ook lag het hoofd van klaagster niet in de juiste positie. Volgens de fysiotherapeut heeft zij de gebruikelijke behandeling gegeven in aansluiting op de door klaagster geuite klachten en haar onderzoeksbevindingen. Zij heeft niet onzorgvuldig gehandeld.
5.3 Het college is van oordeel dat de behandeling die verweerster heeft toegepast, gelet op de klachten en de onderzoeksbevindingen, fysiotherapeutisch geïndiceerd was. Er zijn geen aanwijzingen dat zij daarbij te intensief of anderszins onzorgvuldig te werk is gegaan. Naar het oordeel van het college is het ook niet zonder meer aannemelijk dat de hoofd- en nekklachten van klaagster hun oorzaak vinden in de rugbehandeling. Naar eigen zeggen lag klaagster met haar hoofd op haar handen. Voor de behandeling aan de rug vormt deze hoofdligging echter geen probleem; haar nek is verder ook niet gemasseerd. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.
Klachtonderdeel b) Geen telefoonnotitie
5.4 Klaagster stelt dat zij in de eerste week van januari 2017 met de fysiotherapeut heeft gebeld, maar dat zij daarvan geen notitie in het dossier heeft aangetroffen.
De fysiotherapeut herinnert zich het telefoongesprek en erkent dat hiervan geen aantekening in het dossier is gemaakt. Wel wijst zij nog op de notitie in het dossier van 31 januari 2017: “Begin Januari met [collega: verweerster] gebeld over situatie, deze heeft oefeningen geadviseerd. Oefeningen gedaan maar zijn niet afdoende.”
5.5 Vaststaat dat van het telefoongesprek in de eerste week van januari 2017 tussen klaagster en verweerster geen notitie in het dossier is gemaakt, terwijl dit, naar het oordeel van het college, wel had gemoeten. Dit wordt niet anders door de dossiernotitie van 31 januari 2017. Deze is gemaakt door de collega van verweerster die de behandeling had overgenomen en geeft slechts weer wat klaagster bij de anamnese aan deze collega heeft verteld. Het college acht dit klachtonderdeel dan ook gegrond.
Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond en klachtonderdeel b) gegrond is.
Maatregel
5.7 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, dient het college een beslissing te nemen over het al dan niet opleggen van een maatregel. Het college is van oordeel dat de vastgestelde omissie van onvoldoende gewicht is om tot oplegging van een tuchtrechtelijke maatregel te moeten leiden. Op het verdere verloop van de behandeling heeft deze ook geen enkele invloed gehad.
6. De beslissing
Het college
- verklaart klachtonderdeel a) ongegrond en klachtonderdeel b) gegrond;
- bepaalt dat de fysiotherapeut geen maatregel wordt opgelegd.
Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
W. Langoor, M.J.F. Vuister en S.E. Dekker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door A. Tingen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 3 december 2024.
secretaris voorzitter
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- de voorzitter of het college u geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard,
of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG), maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te Amsterdam. Het beroepschrift moet zijn ontvangen binnen zes weken nadat het RTG de beslissing aan u heeft verstuurd.
Vanwege mogelijke vertraging bij de bezorging van post, kunt u uw beroep ook per e-mail indienen. Dan weet u zeker dat het RTG uw beroep op tijd ontvangt. U stuurt dan binnen die zes weken uw e-mail naar TG-Amsterdam@minvws.nl. U moet het originele beroepschrift nog wel per post nasturen.
U hoeft bij uw brief of e-mail niet meteen de reden(en) van uw beroep op te geven. U ontvangt van het CTG bericht over de extra tijd die u krijgt om die redenen later toe te sturen.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u helemaal of voor een deel gelijk krijgt, ontvangt u het griffierecht terug.