ECLI:NL:TGZCTG:2025:120 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2548

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:120
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2548
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een directeur behandelzaken/klinisch psycholoog. Klaagster is in 2021 als minderjarige vanwege psychische klachten vrijwillig opgenomen in een GGZ-instelling. Verweerster is klinisch psycholoog/psychotherapeut en directeur behandelzaken van de GGZ-instelling. Nadat zich eind 2021 een incident heeft voorgedaan, heeft de GGZ-instelling tegen klaagster aangifte van zware mishandeling gedaan en is klaagster aangehouden. De pleegvaders van klaagsters verwijten de directeur behandelzaken/klinisch psycholoog namens klaagster dat zij als directeur behandelzaken ten aanzien van het ontslag van klaagster onzorgvuldig heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2548 van:
A., wonende te B.,
C., wonende te D.,
appellanten, klaagsters in eerste aanleg,
hierna: klaagsters,
vertegenwoordigd door: E. en F,

tegen

G., directeur behandelzaken/klinisch psycholoog,
werkzaam te H.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de klinisch psycholoog,
gemachtigde: mr. C. Grondsma, werkzaam te Leeuwarden.

1. Kern van de zaak
1.1 C. was in 2021, toen 14 jaar oud, opgenomen bij I. van N. Klaagsters verwijten de klinisch psycholoog dat zij als directeur behandelzaken ten aanzien van het ontslag van C. onzorgvuldig heeft gehandeld.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep verwerpen.

2. Verloop van de procedure
2.1 Klaagsters hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle met nummer Z2023/6401 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:71). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en de aanvullende stukken van de zijde van klaagsters, ingekomen op 30 december 2024.
2.3 De zaak is op de zitting van 19 mei 2025 tegelijk behandeld met de zaak C2024/2547. De zaken zijn niet gevoegd. Namens klaagsters zijn hun gemachtigden E. en F. verschenen. Ook de klinisch psycholoog en haar gemachtigde mr. Grondsma waren aanwezig. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van de heer F. en mr. Grondsma zijn aan het dossier toegevoegd.
2.4 Na de zitting heeft het Centraal Tuchtcollege op 22 mei 2025 een machtiging ontvangen van de zijde van klaagsters.

3. Feiten
3.1 Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en heeft daar nog een aanvulling op.
3.2 A. is de moeder van C. (hierna ook: C.) en heeft een licht verstandelijke beperking. Vanaf januari 2012 zijn de gemachtigden van klaagsters de pleegvaders van C. (geboren in 2007).
3.3 Sinds maart 2021 had C. psychische klachten (stemmingsproblemen, automutilatie en faalangst) waarvoor zij medio augustus 2021 vrijwillig was opgenomen bij I. (Kinder- en Jeugdpsychiatrie) van N. Verweerster is klinisch psycholoog/psychotherapeut en directeur behandelzaken (divisie 2) van N. waar ook I. onder valt. Eind 2021 was zij vanuit haar directiefunctie bij de dochter betrokken (en die functie is binnen N. verbonden aan het artikel 14 Wet BIG-beroep klinisch psycholoog).
3.4 Op 26 december 2021 heeft zich een incident voorgedaan. C. heeft toen heet theewater over een medewerkster van de kliniek gegooid. N. heeft de volgende dag aangifte van zware mishandeling gedaan. C. is na dit incident overgeplaatst naar de High Intensive Care (HIC) voor volwassenen.
3.5 Op 31 december 2021 is C. ten behoeve van verhoor overgedragen aan de officier van justitie en vervolgens aangehouden.
3.6 Bij beschikking van 31 december 2021, hersteld op 4 januari 2022, heeft de kinderrechter van de rechtbank Noord-Nederland C. voorlopig onder toezicht gesteld van de J. (J.) voor de duur van drie maanden. Daarbij is ook een (spoed)machtiging verleend om haar te doen opnemen en te doen verblijven in een instelling voor gesloten jeugdhulp (K. van L.) voor de duur van vier weken, te weten tot 28 januari 2022.
3.7 Bij beschikking van 21 januari 2022 heeft de kinderrechter de hiervoor bedoelde machtiging verlengd tot 25 februari 2022.
3.8 De gemachtigden van klaagsters hebben klachten ingediend bij de Raad van Bestuur van N. tegen verweerster en de regiebehandelaar/psychiater. Op 9 mei 2022 heeft de Klachtencommissie voor patiënten en naasten N. de Raad van Bestuur geadviseerd deze klachten ongegrond te verklaren.
3.9 Op 1 september 2022 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de gemachtigden van klaagsters en de directie van N. Daarbij was de klinisch psycholoog aanwezig.
3.10 Gemachtigde E. heeft een klacht tegen N. ingediend bij de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg. Bij bindend advies van 17 februari 2023, verzonden op 17 maart 2023, heeft de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg deze klacht gegrond verklaard, voor zover deze betrekking heeft op het ten onrechte 'buitensluiten' van de pleegouders door N. en het ontslag van C. zonder nazorg door N. De klacht over de onjuiste inschatting van de toestand van C. waardoor, ondanks zorgbeveiliging, op 26 december 2021 het thee-incident kon plaatsvinden, is ongegrond verklaard.
3.11 Sinds 15 april 2023 woont C. weer volledig bij haar pleegvaders. De gemachtigden van klaagsters worden in het hierna volgende ook aangeduid als pleegvaders.
3.12 Op 1 september 2023 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de Raad van Bestuur van N. en de pleegvaders. Van dit gesprek is een concept-verslag opgemaakt, waarop de pleegvaders hebben gereageerd.
3.13 Klaagsters hebben ook een tuchtklacht ingediend tegen de verpleegkundig specialist (Z2023/6081). Bij beslissing van 26 juni 2024 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep tegen die beslissing (C2024/2547) gelijktijdig behandeld op de zitting van 19 mei 2025.
3.14 Klaagsters hebben ook tegen de geneesheer-directeur van N., I. (Z2023/5606) en de psychiater die C. eenmalig heeft onderzocht (Z2023/5832) een tuchtklacht ingediend. Bij aparte beslissingen van 5 januari 2024 heeft het Regionaal Tuchtcollege in beide zaken de klacht gegrond verklaard en hen de maatregel van berisping opgelegd.
3.15 Tegen deze beslissingen is beroep ingesteld. Bij aparte beslissingen van 11 september 2024 (C2024/2358 en C2024/2357) heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg de beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege vernietigd en de klachten alsnog ongegrond verklaard.

4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagsters verwijten de klinisch psycholoog dat zij:
a) zonder nazorg de zorg aan C. heeft stopgezet en een oplossing heeft afgedwongen, waardoor het belang van C. niet voorop is gesteld;
b) geen ontslagbrief heeft geschreven;
c) in de laatste week niet transparant is geweest en informatie rondom de opname, waaronder de deellijsten medicatie en het e-mailcontact, heeft achtergehouden;
d) het functioneren van haar ondergeschikten beter had moeten controleren en de behandeling van C. beter had moeten monitoren.
4.2 Klaagsters zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat klachtonderdelen a) en c) alsnog gegrond worden verklaard. Klaagsters hebben geen beroepsgronden geformuleerd tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over b) het niet schrijven van de ontslagbrief en d) het monitoren van de behandeling en controleren van het functioneren van haar ondergeschikten. De klachtonderdelen b) en d) zijn daarom in beroep niet meer aan de orde.
4.3 De klinisch psycholoog heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt haar handelen te beoordelen op grond van de tweede tuchtnorm en het beroep te verwerpen.
Ontvankelijkheid
4.4 De pleegvaders hebben bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle een tuchtklacht ingediend namens A. en C. Het beroep is vervolgens door pleegvaders ingediend namens A. (moeder), die hen ook heeft gemachtigd om namens haar op te treden in deze zaak. Ten tijde van het indienen van zowel het klaagschrift als het beroepschrift was de dochter zestien jaar.
4.5 In artikel 65, eerste lid, aanhef en onder a, van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is vastgelegd dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Bij een rechtstreeks belanghebbende dient in de eerste plaats te worden gedacht aan de patiënt zelf. Het Centraal Tuchtcollege heeft bij beslissing van 1 oktober 2013 (ECLI:NL:TGZCTG:2013:114) overwogen dat anderen dan de patiënt, zoals onder andere een wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt, als rechtstreeks belanghebbenden kunnen worden aangemerkt. Daarbij geldt steeds als uitgangspunt dat de patiënt die daartoe behoorlijk in staat is, zelf degene is die beslist over het al of niet indienen van een klacht met betrekking tot zijn behandeling.
4.6 Uit artikel 7:447 lid 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW) vloeit voort dat de
minderjarige patiënt die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, zelf bevoegd is een klacht in
te dienen, zodat daarmee de bevoegdheid van de wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige om als zodanig te klagen, komt te vervallen. In de beroepsprocedure heeft aanvankelijk de moeder (als wettelijk vertegenwoordigster) de klacht ingediend. Dit is tijdens de zitting met pleegvaders besproken. De pleegvaders hebben verklaard dat C. volledig achter het ingediende beroepschrift staat en is afgesproken dat C. alsnog een daartoe strekkende machtiging opstuurt. Op 22 mei 2025 ontving het Centraal Tuchtcollege alsnog een door C. ondertekende machtiging waaruit het Centraal Tuchtcollege afleidt dat zij als appellante aangemerkt wenst te worden en zij haar pleegvaders machtigt namens haar op te treden. Het Centraal Tuchtcollege is alle omstandigheden in aanmerking nemende van oordeel dat hiermee genoegzaam is gebleken dat het beroep mede is ingesteld door C. De bevoegdheid van A. (moeder) om als wettelijk vertegenwoordigster in beroep te komen is als gevolg van het bereiken door C. van de zestienjarige leeftijd vervallen. Zij zal daarom niet-ontvankelijk worden verklaard in haar beroep.
4.7 In het hierna volgende wordt het beroep van C. inhoudelijk beoordeeld.
Toetsingskader
4.8 Het Centraal Tuchtcollege ziet zich allereerst gesteld voor de vraag welke tuchtnorm van toepassing is. De eerste tuchtnorm betreft het handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbehandelaar behoort te verlenen (artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG). De tweede tuchtnorm omvat “enig ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt” (artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG).
4.9 Overwogen wordt dat de klinisch psycholoog niet inhoudelijk bij de behandeling van C. betrokken is geweest. Na het incident op 26 december 2021 heeft zij bemoeienis gehad met de beslissing over het verblijf van C. op de HIC en bij het zoeken naar een vervolgplek. In dat kader heeft de klinisch psycholoog overleg gevoerd met de regiebehandelaar, de verpleegkundig specialist de geneesheer-directeur, de officier van Justitie en de Raad voor de Kinderbescherming. C. heeft zij niet gezien, en evenmin heeft zij inhoudelijke behandelbeslissingen genomen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat hieruit volgt dat de klinisch psycholoog niet als medebehandelaar van C. gezien moet worden. Anders gezegd, de klinisch psycholoog heeft hiermee niet gehandeld vanuit een behandelrelatie met C. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege zal het Centraal Tuchtcollege het handelen van de klinisch psycholoog dan ook beoordelen onder de tweede tuchtnorm.
Inhoudelijke beoordeling
4.10 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de gebeurtenissen na het incident op 26 december 2021 een grote invloed hebben gehad en nog altijd hebben op het leven van klaagster, haar moeder en haar pleegvaders. Ook begrijpt het Centraal Tuchtcollege dat de complexe situatie ten gevolge van het incident en de daaropvolgende procedures een weerslag hebben op de klinisch psycholoog. Zonder daaraan afbreuk te willen doen moet bij deze tuchtrechtelijke toetsing worden beoordeeld of de klinisch psycholoog een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken over de wijze waarop zij haar rol als directeur behandelzaken heeft vervuld.
4.11 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen a) en c) terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege in overweging 5.4 en 5.8 heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klinisch psycholoog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De behandeling van de zaak in beroep geeft het Centraal Tuchtcollege wel aanleiding tot een paar aanvullende opmerkingen.
4.12 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de klinisch psycholoog geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden over de manier waarop zij haar rol als directeur behandelzaken heeft vervuld. De klinisch psycholoog is niet inhoudelijk betrokken geweest bij de behandeling van C. De regiebehandelaar heeft het behandelbeleid bepaald en het was niet de rol noch de verantwoordelijkheid van de klinisch psycholoog om zich hierin te mengen. Pas na het incident op 26 december 2021 is zij betrokken geraakt bij de situatie van C. Uit het dossier volgt dat de klinisch psycholoog in samenspraak met de geneesheer-directeur en de regiebehandelaar naar oplossingen heeft gezocht voor een geschikt verblijf voor C. Vast stond dat de hulpverlening in het vrijwillig kader ontoereikend was gebleken. Terug naar huis – dat wil zeggen naar de pleegvaders – was geen optie omdat de pleegvaders vanwege eerdere gebeurtenissen hadden aangegeven niet in staat te zijn invulling te geven aan het pleegvaderschap. De geneesheer-directeur had bepaald dat terugkeer naar I. geen reële optie meer was, mede gezien de veiligheid van de andere patiënten en het personeel. C. liet daarbij in de HIC steeds meer verzet zien en het verblijf daar was voor haar belastend. Op 30 december 2021 heeft een psychiater geoordeeld dat er geen sprake was van een voorliggend psychiatrisch ziektebeeld, op grond waarvan het voorgenomen beleid, namelijk het beëindigen van de vrijwillige opname bij N., niet kon worden doorgezet. Voor een gedwongen opname op grond van de Wvggz bestond onvoldoende noodzaak. Gezien de ontstane situatie had de klinisch psycholoog ernstige zorgen over de woon- en verblijfplaats van C. en heeft zij zich genoodzaakt gezien een melding te doen bij Veilig Thuis.
4.13 In deze complexe situatie heeft de klinisch psycholoog vanuit haar rol als directeur behandelzaken overleg gevoerd met de regiebehandelaar, de verpleegkundig specialist, de geneesheer-directeur, de officier van Justitie en de Raad voor de Kinderbescherming. Uiteindelijk is op 31 december 2021 in gezamenlijk overleg geconcludeerd dat opname van C. in een gesloten accommodatie voor jeugdhulp het meest passend was. De Raad voor de Kinderbescherming heeft daarvoor een verzoek gedaan dat uiteindelijk door de kinderrechter is toegewezen.
4.14 Het Centraal Tuchtcollege kan zich voorstellen dat de situatie op 31 december 2021, waarbij C. op het politiebureau verbleef en lange tijd ongewis was waar zij dat weekend zou verblijven, erg moeilijk is geweest voor klaagster en de pleegvaders. Dit brengt echter niet met zich dat de klinisch psycholoog C. zonder nazorg op straat heeft gezet. De klinisch psycholoog heeft in de complexe situatie, binnen de wettelijke kaders en in overleg met de betrokken behandelaren en diverse betrokken instanties, gezocht naar een geschikte oplossing voor C. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de klinisch psycholoog zich, vanuit haar rol als directeur behandelzaken, adequaat heeft ingespannen om voor C. een passende plek te vinden.
Conclusie
4.15 De conclusie is dat A. (moeder) niet-ontvankelijk wordt verklaard in het beroep en de klinisch psycholoog geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen a) en c) terecht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep tegen deze klachtonderdelen daarom verwerpen.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart A. niet-ontvankelijk in het beroep;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter,
J.M.T. van der Hoeven-Oud en A.R.O. Mooy, leden-juristen en G.T.M. Mooren en
F.D.F. Steenbakkers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 juli 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.