ECLI:NL:TGZCTG:2025:118 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2481

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:118
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2481
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een kaakchirurg. Klager is driemaal aan zijn kaak geopereerd door de kaakchirurg vanwege een onderbeet. Klager verwijt de kaakchirurg dat hij (a.) klager onvoldoende heeft geïnformeerd aan de operaties. Ook verwijt klager de kaakchirurg dat hij (b.) onzorgvuldig heeft gehandeld, waardoor klager dagelijks pijn heeft en zijn gezichtsvorm is veranderd. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a. gegrond. De kaakchirurg heeft klager onvoldoende geïnformeerd over de mogelijke complicaties. De door de kaakchirurg verstrekte informatiefolder is evenmin volledig. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a. gegrond en legt aan de kaakchirurg op de maatregel van waarschuwing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2481 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., kaakchirurg, destijds werkzaam te D.,

beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.G. Joxhorst.

1. Verloop van de procedure

1.1 A. - hierna klager - heeft op 30 mei 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de kaakchirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 april 2024, onder nummer Z2023/5689 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De kaakchirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

1.2 De zaak is op de zitting van 2 juni 2025 behandeld. Klager is daar verschenen. Ook de kaakchirurg was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde en mr. H.M. van den Kerk.

1.3 Aan het begin van de zitting in beroep heeft de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege aan partijen meegedeeld dat de door klager overgelegde geluidsopnamen niet in de beoordeling zullen worden betrokken. Het Centraal Tuchtcollege heeft dit beslist, omdat klager, ondanks herhaald verzoek daartoe, geen transcripties van de door hem ingebrachte geluidsopnamen heeft overgelegd.

1.4 De gemachtigde van de kaakchirurg heeft de standpunten van kaakchirurg toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

1.5 Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep gedeeltelijk gegrond verklaren omdat het college tot het oordeel komt dat klachtonderdeel a. gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege zal hiervoor de maatregel van waarschuwing aan de kaakchirurg opleggen.

Het Centraal Tuchtcollege herhaalt hierna onder 2. eerst de inhoud van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Vanaf punt 3. legt het Centraal Tuchtcollege uit hoe het tot zijn oordeel is gekomen.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“1. De zaak in het kort

1.1 Klager is driemaal aan zijn kaak geopereerd door verweerder vanwege een onderbeet. Klager verwijt verweerder dat hij klager onvoldoende heeft geïnformeerd voorafgaand aan de operaties. Ook verwijt klager verweerder dat hij medisch gezien onzorgvuldig heeft gehandeld, waardoor klager dagelijks pijn heeft en zijn gezichtsvorm is veranderd. Verweerder stelt dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en betwist de klacht.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de kaakchirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat betekent dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 mei 2023;
het verweerschrift met de bijlagen;
het proces-verbaal van het op 22 september 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.
1. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 27 februari 2024. De partijen zijn verschenen. De kaakchirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

3. De feiten

3.1 Klager is onder behandeling gekomen bij het E. Ziekenhuis (hierna: het

ziekenhuis) omdat hij last had van een onderbeet, waarbij de snijtanden in de onderkaak voor de snijtanden in de bovenkaak stonden en de kaak scheef stond. Klager wilde hier iets aan laten doen en is op 1 april 2019 op consult bij de orthodontist en een kaakchirurg (collega van verweerder) geweest. Afgesproken werd met klager dat hij eerst orthodontisch behandeld zou worden met een beugel en daarna een operatieve kaakcorrectie zou ondergaan. De orthodontische voorbehandeling werd afgerond op 18 september 2020. De kaakoperatie kon worden gepland. Verweerder raakte als kaakchirurg betrokken bij de behandeling. Hij heeft op 28 oktober 2020 onderzoek naar de kaak gedaan. Verweerder heeft klager tijdens dit consult, zoals zijn collega eerder ook al had gedaan, informatie verstrekt over de operatie. Op klagers vraag of er uiterlijke veranderingen zouden optreden door de operatie heeft verweerder geantwoord dat deze minimaal zouden zijn.

3.2 Op 18 november 2020 heeft verweerder de kaakcorrectie uitgevoerd. Voorafgaand aan de operatie heeft verweerder nogmaals de operatie en mogelijke risico’s met klager doorgenomen. De operatie betrof een bimaxillaire osteotomie, wat betekent dat zowel de bovenkaak als de onderkaak worden geopereerd en in de gewenste stand worden gepositioneerd. Tijdens de operatie werd bereikt dat de boven- en onderkaak op de juiste plaats zijn gezet en de tanden en kiezen in beide kaken goed op elkaar aansloten.

3.3 Op 21 december 2020 vond de nacontrole plaats. De tanden en kiezen in de boven- en onderkaak pasten niet meer goed op elkaar. Verweerder dacht aan het uitblijven van botheling, waardoor de bovenkaak weer terugdraaide, met ook scheefstand van de kaak als gevolg. Ook liet klager weten dat hij zijn neus te groot/prominent vond. Besloten werd dat er opnieuw geopereerd zou worden.

3.4 Op 23 december 2020 voerde verweerder de tweede operatie in de bovenkaak, een Le Fort I osteotomie revisie, uit. Het bot bleek inderdaad onvoldoende te zijn genezen. De kaak werd opnieuw gemobiliseerd en met plaatjes opnieuw gefixeerd. Tijdens de opname bleek dat de bovenkaak van klager alweer een millimeter naar links was verschoven. Deze verschuiving van de bovenkaak zette zich voort in de dagen na de operatie, wat resulteerde in een derde operatie.

3.5 De derde operatie, weer een Le Fort I osteotomie revisie, vond plaats op 7 januari 2021. Verweerder heeft toen de kiezen op elkaar gebonden met staaldraadjes om verschuiving te voorkomen. De kaak week niet meer af naar links. Tijdens de nacontrole op 20 mei 2021 zei klager dat hij ontevreden over zijn neus was en last had van infecties. Er zou een second opinion worden aangevraagd. En klager werd voor een eventuele neusoperatie verwezen naar een KNO-arts in een ander ziekenhuis. Ook adviseerde verweerder klager over enige tijd het plaatmateriaal te laten verwijderen vanwege infecties.

3.6 De second opinion werd uitgevoerd door een kaakchirurg werkzaam in een ander ziekenhuis. Deze kaakchirurg concludeerde dat de kaakafwijking succesvol was gecorrigeerd met een fraai profiel en verwachtte een volledig goede occlusie en interdigitatie na het afronden van de orthodontische behandeling. Er waren volgens hem twee aandachtpunten: het plaatmateriaal diende op korte termijn verwijderd te worden, omdat er ontstekingsreacties waren en de stand van de neus zou verbeterd kunnen worden door een neusoperatie. Verweerder heeft de second opinion besproken met klager.

3.7 Op 28 juli 2021 heeft verweerder het plaatmateriaal verwijderd bij klager. Op

30 september 2021 zag verweerder klager weer. Klager had geen klachten meer. De neusoperatie die klager wenste te ondergaan, zou echter niet vergoed worden door de zorgverzekeraar. Uiteindelijk heeft het ziekenhuis besloten de neusoperatie uit coulance voor zijn rekening te nemen.

3.8 Op 18 januari 2022 bleek tijdens een controle dat er een lichte zwelling was in de bovenkaak rechts, bij element 13. Verweerder adviseerde bij aanhouding van de klachten een proefboring door de tandarts te laten uitvoeren.

3.9 Op 28 juli 2022 zag verweerder klager weer. Klager uitte tijdens dit consult veel ontevredenheid over het hele traject en het resultaat. Verweerder vroeg een CT-scan aan om de oorzaak van de zwelling te achterhalen. Op 8 september 2022 besprak verweerder de CT-scan met klager. De wortelpunt van element 13 was bloot komen te liggen. Dit veroorzaakte waarschijnlijk de klachten. Verweerder adviseerde klager een wortelkanaalbehandeling te laten uitvoeren. Klager was ontevreden en boos tijdens dit consult. Hij vond dat verweerder hem onrecht had aangedaan. Op een bepaald moment vertoonde klager fysieke en verbale agressie en dreigde niet alleen verweerder iets aan te doen, maar ook zijn gezin. Verweerder heeft hierop het consult en de behandelrelatie beëindigd.

4. De klacht en de reactie van de verweerder

4.1 Klager verwijt verweerder:

a) dat hij klager voorafgaand aan de eerste operatie onvoldoende heeft geïnformeerd en

b) dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het opereren van klager, met als gevolg dat klager dagelijks pijnklachten heeft en zijn gezichtsvorm veranderd is.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Wat betreft het vooraf informeren geldt dat klager tijdens het intakegesprek, waar verweerder niet bij betrokken was, al uitgebreid is geïnformeerd over de behandeling, de mogelijke bijwerkingen, risico’s en na-effecten van de behandeling. Verweerder heeft op 25 september en 28 oktober 2020 geverifieerd of klager nog vragen had en een en ander herhaald en toegelicht over de operatie. Klager was dus voldoende geïnformeerd.

Wat betreft het uitvoeren van de operaties, geldt dat verweerder klager van tevoren had meegedeeld dat er misschien meerdere ingrepen nodig zouden zijn. Verder geldt dat verweerder een inspanningsverplichting heeft en geen resultaatsverplichting. Het is niet altijd te voorspellen hoe een lichaam reageert op een operatie. Van belang is dat er geen contra-indicaties aanwezig waren voor de operaties. Wat er volgens klager precies misgegaan is tijdens de operaties wordt door hem ook niet toegelicht. Verweerder verwijst verder naar de operatieverslagen waaruit ook niet blijkt dat er dingen fout zijn gegaan.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Klachtonderdeel a) onvoldoende informatie verstrekken

5.2 Klager is ontevreden over de gezichtsverandering, het feit dat hij driemaal is geopereerd aan zijn kaak en eenmaal aan zijn neus en nog steeds pijn heeft. Als hij dat van tevoren had geweten, was hij er niet aan begonnen. De vraag is of de kaakchirurg tekort is geschoten in zijn informatievoorziening van tevoren, waardoor er geen informed consent zou zijn.

Allereerst is er volgens de kaakchirurg een folder verstrekt aan klager waarin de mogelijke gevolgen van de operatie stonden beschreven. Dit is niet weersproken door klager. Partijen zijn het er verder over eens dat de kaakchirurg heeft gezegd dat er een minimale gezichtsverandering zou kunnen optreden. De verandering was volgens klager echter meer dan ‘minimaal’. Ook is er volgens klager gezegd dat er mogelijk nog een operatie nodig zou zijn – nadat hij daarnaar vroeg – maar dat dat zelden voorkomt. De kaakchirurg erkent dat hij klager niet van tevoren heeft gezegd dat er mogelijk drie kaakoperaties nodig zouden zijn, aangezien hij ook zelf niet had verwacht dat het zo zou lopen.

Het college is van oordeel dat de kaakchirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat de kaakchirurg drie operaties moest uitvoeren, was niet te voorzien voor hem en daarvoor geldt dan geen informatieplicht. Dit heeft ook weer effect gehad op de mate van gezichtsverandering en de pijn, die dus evenmin te voorzien waren. Het zijn de gevolgen van een aanvankelijk niet goed herstelverloop dat niet te voorspellen was voor de kaakchirurg. Daarom hoefde hij klager daar ook niet van tevoren op te wijzen. Dit klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel b) onzorgvuldig handelen tijdens de operaties

5.3 Klager verwijt de kaakchirurg dat hij de operaties niet goed heeft uitgevoerd, aangezien er heroperaties nodig waren en klager nog steeds niet geheel tevreden is. Het college deelt dit verwijt niet. De eerste operatie is uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijn Orthognatische chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, versie 3.0 06/2020 (hierna: de richtlijn). Er was geen reden om van die richtlijn af te wijken.

Na de eerste operatie bleek er desondanks nog te veel tractie te zijn in de bovenkaak, waardoor de kaak naar links schoof. De tweede operatie was bedoeld om de bovenkaak weer naar het midden te verplaatsen door steviger plaatmateriaal aan te brengen, wat ook volgens de richtlijn heeft plaatsgevonden. Echter, de tractie bleek sterker te zijn dan het plaatmateriaal, waardoor een derde operatie nodig was. Tijdens de derde operatie, eveneens uitgevoerd volgens de richtlijn, werd de kaak gefixeerd door de bovenkaak vast te zetten aan de onderkaak. Dit loste het probleem op.

Er is al met al geen sprake geweest van een kunstfout in het medisch handelen van de kaakchirurg, maar van een onvoorzien tegenvallend resultaat na de eerste en de tweede operatie. Dat de bovenkaak niet eerder dan pas tijdens de derde operatie werd gefixeerd aan de onderkaak, is niet verwijtbaar omdat dat eerder niet noodzakelijk leek. Aangezien het aan elkaar vastzetten van kaken een belastende ingreep is voor een patiënt, gebeurt dat alleen als het echt nodig is en niet anders kan. Het tweede klachtonderdeel is daarmee ook ongegrond.
Slotsom

5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht ongegrond zijn. Dit oordeel neemt niet weg dat het spijtig is voor klager dat hij meermalen geopereerd moest worden met alle gevolgen van dien.”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 3. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 De oorspronkelijke klacht bestaat uit twee onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft

beide klachtonderdelen ongegrond verklaard.

4.2 Klager is het met die beslissing niet eens. Klager wil met zijn beroep zijn klacht in

volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen.

4.3 De kaakchirurg heeft verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

Klachtonderdeel a.

4.4 Klager verwijt de kaakchirurg dat de kaakchirurg hem voorafgaand aan de eerste operatie

onvoldoende heeft geïnformeerd over de mogelijke complicaties en risico’s die een kaakcorrectie met zich brengen. Als klager zich hiervan bewust was geweest, dan had hij zich niet laten opereren, omdat zijn klachten voorafgaand aan de operatie(s) slechts beperkt waren.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat een arts de patiënt moet informeren over de

normale, voorzienbare risico’s van de behandeling. Hij hoeft niet op alle mogelijke risico’s te wijzen. Welke risico’s moeten worden genoemd, zal afhangen van de omstandigheden van het geval. De aard van het risico (blijvend letsel of ongemak van voorbijgaande aard) en de kans dat het risico zich verwezenlijkt (het incidentiepercentage) zijn daarbij belangrijke factoren. De informatieplicht zal in omvang toenemen naarmate het gaat om medisch niet of minder noodzakelijke ingrepen. Voorts zal de informatieplicht zwaarder tellen naarmate de behandelmethoden meer ingrijpend zijn.

4.6 Klager en de kaakchirurg hebben de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege

voorafgaand aan de eerste operatie niet bestreden. Het Centraal Tuchtcollege wijst op de overwegingen onder 3.1 en 3.2. Voor de leesbaarheid herhaalt het Centraal Tuchtcollege deze overwegingen hier:

“3.1 Klager is onder behandeling gekomen bij het E. Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) omdat hij last had van een onderbeet, waarbij de snijtanden in de onderkaak voor de snijtanden in de bovenkaak stonden en de kaak scheef stond. Klager wilde hier iets aan laten doen en is op

1 april 2019 op consult bij de orthodontist en een kaakchirurg (collega van verweerder) geweest. Afgesproken werd met klager dat hij eerst orthodontisch behandeld zou worden met een beugel en daarna een operatieve kaakcorrectie zou ondergaan. De orthodontische voorbehandeling werd afgerond op 18 september 2020. De kaakoperatie kon worden gepland. Verweerder raakte als kaakchirurg betrokken bij de behandeling. Hij heeft op 28 oktober 2020 onderzoek naar de kaak gedaan. Verweerder heeft klager tijdens dit consult, zoals zijn collega eerder ook al had gedaan, informatie verstrekt over de operatie. Op klagers vraag of er uiterlijke veranderingen zouden optreden door de operatie heeft verweerder geantwoord dat deze minimaal zouden zijn.

4.7 Uit het voorgaande volgt dat klager voordat de kaakcorrectie daadwerkelijk plaatsvond een

langdurig traject heeft doorlopen. In de situatie van klager ligt het beslismoment om een kaakcorrectie te ondergaan in beginsel bij het eerste consult op 1 april 2019 bij de collega-kaakchirurg. Dat betreft een gecombineerd consult van kaakchirurgie en orthodontie. Als een patiënt beslist tot een kaakcorrectie volgen gedurende ongeveer een jaar afspraken bij een orthodontist om het gebit in de juiste positie te zetten ter voorbereiding van de ingreep. De kaakchirurg was in deze fase van de behandeling nog niet bij klager betrokken, zodat hem hierin geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.8 De kaakchirurg ziet klager op 28 oktober 2020 voor het eerst voor onderzoek aan zijn

kaak. Tijdens dit consult heeft de kaakchirurg klager ook (nader) geïnformeerd over de operatie. De vraag die voorligt, is of klager voldoende informatie over de risico’s heeft ontvangen om een weloverwogen beslissing te nemen of hij de operatie wilde doorzetten. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierbij op dat het afzien van een operatie op dat moment nog wel mogelijk was, maar dat dan wel een langdurige nabehandeling nodig zou zijn. Naarmate het traject voorafgaand aan de kaakcorrectie vordert zullen de gevolgen van het afzien van de ingreep bovendien steeds meer ingrijpend zijn, omdat de dan al ingezette maatregelen gecorrigeerd moeten worden. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt dat tijdens het lange behandeltraject dat klager heeft ondergaan, dus tijdens de gehele periode sprake moet zijn van informed consent. In die zin is daarmee sprake van een informed consent gespreid over de tijd. Het verkrijgen van informed consent gedurende de hele periode weegt in deze situatie extra zwaar, omdat het een ingrijpende operatie betreft, waarvan klager zich gedurende het hele traject moet kunnen beraden of hij de kaakcorrectie daadwerkelijk wil ondergaan.

4.9 Wat betreft het informeren van klager over de concrete complicaties geldt als uitgangspunt

dat op de kaakchirurg de plicht rust voorafgaand aan de ingreep informatie te verstrekken over de redelijkerwijs te verwachten gevolgen van de behandeling, alsmede over de risico’s en complicaties die voor de patiënt van belang worden geacht. Dat klager bij de start van het traject al informatie heeft ontvangen van de collega-kaakchirurg en de orthodontist maakt dit niet anders. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat van het consult op 28 oktober 2020 aantekeningen in het medisch dossier ontbreken, zodat het Centraal Tuchtcollege moet uitgaan van de stelling ingenomen tijdens deze procedure en de verklaringen van de kaakchirurg hierover tijdens de zitting in beroep. De kaakchirurg heeft tijdens de zitting in beroep verklaard dat hij tegen klager heeft gezegd dat hij na de ingreep twee weken niet zou kunnen werken, dat klager zich gedurende vier weken aanpassing van zijn dieet zou hebben en dat daarna wat betreft het normaal functioneren 95% zou moeten zijn hersteld. Desgevraagd heeft de kaakchirurg tijdens de zitting verder verklaard dat een gebrek aan gevoel in de onderlip, zoals klager ervaart, heel hinderlijk is, maar dat dit wel valt onder normaal functioneren. Tot slot heeft de kaakchirurg verklaard dat hij klager ter bestudering de informatiefolder Kaakcorrectie heeft meegegeven.

4.10 In deze informatiefolder is onder “7. Samenvattend” ten aanzien van de mogelijke complicaties te lezen dat een patiënt na zes weken grotendeels is hersteld en alles weer kan doen. Daarnaast wordt genoemd dat de gevoelszenuw in de onderkaak er vaak veel langer over doet om compleet te herstellen. Op de laatste pagina is verder te lezen dat er na de operatie in meer of mindere mate een doof gevoel in de onderlip en kin aanwezig is. Dit houdt enkele maanden aan en herstelt langzaam. In de informatiefolder staat niet vermeld dat deze klachten (een geheel of gedeeltelijk verlies het gevoel in de onderlip en/of kin) ook blijvend kunnen zijn en hoe vaak dit het geval kan zijn.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de kaakchirurg klager onvoldoende heeft voorgelicht overdemogelijkheid van blijvende restklachten en dat hij hiermee tekort is geschoten in zijn informatieplicht jegens klager. Uit het voorgaande blijkt dat de kaakchirurg klager heeft gezegd dat in 95% van de gevallen sprake is van functionele verbetering. Dat moge zo zijn, maar uit onderzoek blijkt echter dat tot 20% van de patiënten (langdurig) last kan blijven houden van een (gedeeltelijk) doof gevoel en/of pijnklachten. Gelet op de aard van de restklachten en de mate (het percentage) waarin deze voorkomen had de kaakchirurg klager hierover expliciet moeten herinformeren of in ieder geval moeten nagaan of dat deze informatie over was gekomen. Niet is gebleken dat de kaakchirurg dit heeft gedaan Bovendien hadden deze complicaties en de mate waarin zij voorkomen moeten zijn opgenomen in de aan klager verstrekte informatiefolder. Klager heeft hieraan terecht het gevoel over kunnen houden dat hij onvoldoende de kans heeft gehad om de kaakcorrectie te heroverwegen. Hierbij speelt een rol dat hij ook niet is geïnformeerd over de consequenties als hij zou afzien van de kaakcorrectie dat in het stadium kort voor de operatie tenminste vele maanden in beslag zou nemen met mogelijk ook schade aan gebitselementen.

4.12 Dit leidt tot de conclusie dat klachtonderdeel a. in zoverre gegrond is.

4.13 Voor zover klager nog heeft betoogd dat de kaakchirurg hem had moet informeren over

een eventueel derde uit te voeren operatie overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Gelet op het toetsingskader, zoals vermeld in overweging 4.5, hoefde de kaakchirurg klager niet te informeren over een mogelijke derde operatie. Dit betreft een complicatie die zo weinig voor komt dat er geen verplichting bestond om klager hierover te informeren.

Klachtonderdeel b.

4.14 De bespreking van dit klachtonderdeel in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege betreurt alle vervelende gevolgen van de ingrepen voor klager, zoals dagelijkse pijnklachten en de verandering van de vorm van het gezicht van klager. Dit betreffen echter complicaties van de uitgevoerde ingrepen. Anders dan klager betoogt, betekent dit niet dat de kaakchirurg een medische fout heeft gemaakt of dat hij anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Onder deze omstandigheden faalt het beroep ten aanzien van dit klachtonderdeel en zal het beroep in zoverre worden verworpen.

Maatregel

4.15 Het voorgaande leidt tot het oordeel dat klachtonderdeel a. gegrond is. De kaakchirurg heeft klager onvoldoende geïnformeerd of navraag gedaan of alles goed begrepen was over de mogelijke complicaties van de operaties aan zijn kaken. Bovendien wordt in de informatiefolder Kaakcorrecties onvoldoende gewezen op de mogelijke complicaties van de operatie. Deze informatiefolder zal daarom moeten worden aangepast. Dit rechtvaardigt het opleggen van een maatregel, maar het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat kan worden volstaan met een lichte maatregel. Het opleggen van een waarschuwing is passend en toereikend. Het Centraal Tuchtcollege weegt hierin mee dat de kaakchirurg nog niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder het afkeurende stempel van berispelijk handelen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, uitsluitend voor zover deze beslissing ziet op de ongegrondverklaring van klachtonderdeel a, en opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel a. alsnog gegrond;

legt aan de kaakchirurg de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter,

Z.J. Oosting en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen, en A. Vissink en J. de Lange,

leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 juli 2025.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 5 april 2024 op de klacht van:

A.,

wonende in B.,

klager,

tegen

C.,

kaakchirurg,

destijds werkzaam in D.,

verweerder,

gemachtigde: mr. A.G. Joxhorst, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de kaakchirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat betekent dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2. Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 mei 2023;
het verweerschrift met de bijlagen;
het proces-verbaal van het op 22 september 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 27 februari 2024. De partijen zijn verschenen. De kaakchirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

3. De feiten

3. Klager is onder behandeling gekomen bij het E. Ziekenhuis (hierna: het

3.7 Op 28 juli 2021 heeft verweerder het plaatmateriaal verwijderd bij klager. Op 30 september 2021 zag verweerder klager weer. Klager had geen klachten meer. De neusoperatie die klager wenste te ondergaan, zou echter niet vergoed worden door de zorgverzekeraar. Uiteindelijk heeft het ziekenhuis besloten de neusoperatie uit coulance voor zijn rekening te nemen.

4. De klacht en de reactie van de verweerder

4. Klager verwijt verweerder:

dat hij klager voorafgaand aan de eerste operatie onvoldoende heeft geïnformeerd en
dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het opereren van klager, met als gevolg dat klager dagelijks pijnklachten heeft en zijn gezichtsvorm veranderd is.

2. Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Wat betreft het vooraf informeren geldt dat klager tijdens het intakegesprek, waar verweerder niet bij betrokken was, al uitgebreid is geïnformeerd over de behandeling, de mogelijke bijwerkingen, risico’s en na-effecten van de behandeling. Verweerder heeft op 25 september en 28 oktober 2020 geverifieerd of klager nog vragen had en een en ander herhaald en toegelicht over de operatie. Klager was dus voldoende geïnformeerd.

3. Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

1. De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
  Klachtonderdeel a) onvoldoende informatie verstrekken
2. Klager is ontevreden over de gezichtsverandering, het feit dat hij driemaal is geopereerd aan zijn kaak en eenmaal aan zijn neus en nog steeds pijn heeft. Als hij dat van tevoren had geweten, was hij er niet aan begonnen. De vraag is of de kaakchirurg tekort is geschoten in zijn informatievoorziening van tevoren, waardoor er geen informed consent zou zijn.

Klachtonderdeel b) onzorgvuldig handelen tijdens de operaties

1. Klager verwijt de kaakchirurg dat hij de operaties niet goed heeft uitgevoerd, aangezien er heroperaties nodig waren en klager nog steeds niet geheel tevreden is. Het college deelt dit verwijt niet. De eerste operatie is uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijn Orthognatische chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, versie 3.0 06/2020 (hierna: de richtlijn). Er was geen reden om van die richtlijn af te wijken.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht in zijn geheel ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door H.L. Wattel, voorzitter, S. Boersma, lid-jurist; R.H. Groot, Th.J.M. Hoppenreijs, F.S. Kroon, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 5 april 2024.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Berichten over uw Buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden

ECLI:NL:TGZCTG:2025:118 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2481