ECLI:NL:TGZCTG:2025:117 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2658

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:117
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2658
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager heeft bij de huisarts het medisch dossier van zijn moeder opgevraagd. Hij verwijt de huisarts dat zij het medisch dossier niet aan hem heeft verstrekt. Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is, maar dat de klacht kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege is het volledig eens met die beslissing en verwerpt het door klager ingestelde beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2658 van:

A. en B., appellanten, klagers in eerste aanleg, wonende te C.,

hierna: klagers, gemachtigde: mr. F.J. van Benthem, werkzaam te Etten-Leur,

tegen

D., psychiater, destijds werkzaam in E., verweerster in beide instanties, hierna: de psychiater, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klagers zijn de ouders van F., geboren in 1993. F. had psychiatrische klachten en had vanaf jonge leeftijd te maken met complexe verslavingsproblematiek. F. is in 2019 overleden aan een overdosis/suïcide.

1.2 Verweerster was als psychiater verbonden aan het FFACT (forensische flexibele assertieve community treatment)-team van G. te E.. Dit FFACT-team verleende ambulante zorg aan F.. De psychiater was van juli 2017 tot medio mei 2019 de regiebehandelaar van F. en verantwoordelijk voor zijn medicatie. Klagers klagen over de door de psychiater verleende zorg. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond verklaren, maar de psychiater geen maatregel opleggen.

2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klagers hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 26 november 2024 met nummer A2023/6691 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:251). De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 mei 2025. Klagers waren daar aanwezig en werden bijgestaan door mr. E.C. Sarigöl. De psychiater was ook aanwezig en werd bijgestaan door mr. T.A.M. van Oosterhout. De spreekaantekeningen die

mr. Sarigöl en mr. van Oosterhout hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3. Feiten

3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten:

3.2 De psychiater was verbonden aan het FFACT-team van G. te E.. Dit team verleende ambulante zorg aan F..

3.3 F. heeft al vanaf jonge leeftijd (vanaf zijn 13de jaar) te maken met ernstige verslavingsproblematiek (eerst vooral speed, later ook cocaïne, XTC, GHB en bij vlagen ook alcohol).

3.4 In 2011 is F. tweemaal opgenomen geweest in de jeugdkliniek van H. te I.. Op 2 oktober 2012 is aan F. een PIJ (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen)-maatregel opgelegd en is hij geplaatst in JJI (justitiële jeugdinrichting) J.. Op verzoek van de officier van justitie is een forensisch psychiatrische (Pro Justitia) rapportage d.d. 19 maart 2016 omtrent F. uitgebracht. Aanleiding voor dit onderzoek vormde een ernstige suïcidepoging (overdosis GHB, speed en diazepam) in december 2015, waardoor de vraag rees of de PIJ-maatregel verlengd moest worden. Uit dit onderzoek kwam onder meer naar voren dat F. te maken had met een autismespectrumstoornis (ASS type PDD-NOS), een vermijdende persoonlijkheidsstoornis en identiteitsproblematiek. Uit het intelligentie-onderzoek kwam voorts naar voren dat de verbale vaardigheden van F. veel sterker waren ontwikkeld dan zijn performale vaardigheden.

3.5 F. is voor zijn verslaving in 2016 en 2017 zowel klinisch als poliklinisch behandeld bij H. en K..

3.6 Vanaf augustus 2016 heeft F. in de beschermde woonvorm van L. te M. gewoond.

3.7 Vanaf juli 2017 was F. voor zijn verslaving en psychiatrische problemen in ambulante zorg bij het FFACT-team van G. te E.. De psychiater was zijn regiebehandelaar. De psychiater heeft F. op 12 juni 2017 voor het eerst gezien tijdens de intake bij het FFACT-team.

3.8 Begin mei 2018 stopte het verblijf van F. in L. omdat F. een overdosis (GHB, diazepam) had genomen, waarbij hij in coma werd aangetroffen. F. heeft toen enige tijd in een verslavingskliniek van K. te N. verbleven.

3.9 In juni 2018 kwam F. te wonen in een kortverblijfhuis (KVT) te O. van de P.

3.10 In september en in november 2018 heeft F. suïcidepogingen gedaan.

3.11 Op 14 januari 2019 is de psychiater gestart met het voorschrijven van het medicijn Baclofen aan F. (3 x daags 10 mg). Op 21 januari 2019 heeft de psychiater de dosering Baclofen verhoogd (naar 5 x daags 10 mg). Na een afbouw tot nul, heeft de psychiater op 11 februari 2019 wederom Baclofen aan F. voorgeschreven (3 x daags 10 mg). Op 18 februari 2019 is dit verhoogd (naar

5 x daags 10 mg). Per 6 maart 2019 is de dosis verhoogd (naar 6 x daags 10 mg).

3.12 Op 19 maart 2019 heeft F. een overdosis (heroïne/alcohol) genomen/suïcidepoging gedaan. Hij is toen behandeld op de SEH van Ziekenhuis Q.. De consulent-psychiater aldaar heeft F. beoordeeld en geen aanleiding gezien voor opname. Het verblijf in KVT te O. werd op 20 maart 2019 in verband met deze overdosis/suïcidepoging beëindigd. F. werd toen dakloos.

3.13 F. heeft vervolgens een periode bij zijn nicht te C. verbleven. Het gebruik van het medicijn Baclofen door F. is tijdens zijn verblijf bij zijn nicht voortgezet.

3.14 In maart 2019 heeft het FFACT-team F. aangemeld voor opname in de verslavingskliniek van H. te R.. F. is op 3 mei 2019 in deze kliniek opgenomen. Vanaf die datum lag de regie van de behandeling tijdelijk bij H.. De opnameduur zou vier tot zes weken bedragen. De psychiater heeft F. op 13 mei 2019 aldaar bezocht. De psychiater heeft toen tevens meegedeeld dat zij niet langer betrokken zou zijn bij de zorg voor F.. Zij werkt vanaf 1 juni 2019 niet meer voor het FFACT-team.

3.15 Op 4 juni 2019 is F. door H. meegedeeld dat zijn ontslagdatum was vastgesteld op 20 juni 2019. Op 17 juli 2019 is de ontslagdatum van F. door H. definitief vastgesteld op 26 juli 2019.

3.16 Op 18 juli 2019 is F. overleden aan een overdosis/suïcide.

3.17 Bij brief van 12 november 2020 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd samengevat aan de advocaat van klagers bericht dat zij het door de onderzoekscommissie van H. gedane onderzoek hebben beoordeeld, dat dit onderzoek zorgvuldig is geweest, dat verbeterpunten geen verband houden met de zorg voor en het overlijden van F. en het onderzoek naar de melding wordt gesloten.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?

4.1 Klagers verwijten de psychiater, samengevat, dat zij:

a) is tekortgeschoten bij het voorschrijven en monitoren van de vanaf 1 januari 2019 aan F. gegeven medicatie (Baclofen);

b) is tekortgeschoten in het persoonlijk contact met F.;

c) nalatig is geweest in het zorgvuldig inschatten van de ernst van de psychische gesteldheid van F. en de nood waarin hij verkeerde;

d) F. op onjuiste gronden en op onzorgvuldige wijze heeft verwezen naar H.;

4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard.

4.3 Klagers zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klagers hebben alleen beroepsgronden geformuleerd tegen de verwerping van klachtonderdeel a. Het gaat in beroep daarom alleen nog over de klacht dat de psychiater is tekortgeschoten bij het voorschrijven en monitoren van Baclofen.

4.4 Klagers hebben drie beroepsgronden aangevoerd:

1. Het Regionaal Tuchtcollege heeft ten onrechte geoordeeld dat het voorschrijven van deze medicatie door de psychiater zorgvuldig is geweest.
2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft ten onrechte geoordeeld dat het monitoren van de medicatie door de psychiater zorgvuldig is geweest.
3. De psychiater heeft niet voldaan aan haar dossierplicht ex artikel 7:454 BW.

4.5 De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. De psychiater verzoekt het Centraal Tuchtcollege om klagers niet ontvankelijk te verklaren ten aanzien van beroepsgrond III en het beroep van klagers voor het overige te verwerpen.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege is – anders dan de psychiater – van oordeel dat het verwijt dat de psychiater niet heeft voldaan aan haar dossierplicht geen nieuwe klacht is, maar een nadere onderbouwing van klachtonderdeel a. Klagers zijn ontvankelijk in beroepsgrond III.

Toetsingskader

4.7 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van F. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klagers en hun gezin, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op hun leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling

Voorschrijven Baclofen

4.8 Bij F. was een autismespectrumstoornis (ASS type PDD-NOS), PTSS, een vermijdende persoonlijkheidsstoornis en identiteitsproblematiek vastgesteld. Uit een intelligentie-onderzoek kwam naar voren dat de verbale vaardigheden van F. veel sterker waren ontwikkeld dan zijn performale vaardigheden. F. was vanaf zijn 13^e jaar bekend met ernstige verslavingen aan GHB, cocaïne en amfetamine. Hij reageerde vanuit zijn ASS-aanleg zeer sterk op bepaalde, voor hem stressvolle gebeurtenissen. Zijn neiging om zichzelf te beschadigen door zichzelf te snijden, zich suïcidaal te uiten of een suïcidepoging te doen, nam dan toe. Ook leidde een toename van stress bij hem tot een toename van craving en gebruik van drugs. Deze toename van risicovol gedrag had een duidelijke relatie met een stressvolle gebeurtenis vooraf.

4.9 Daarnaast was de ervaring bij F. dat als hij het moeilijk had, hij een sterke craving naar diazepam/benzodiazepinen (BZD) had. Vanwege het jarenlang gebruik hiervan bouwde F. heel snel een tolerantie op, waardoor hij om steeds meer ging vragen. Een van de gevaren van diazepam was dat het voor hem drempelverlagend werkte. Hierdoor kon, zoals gebleken, F. sneller naar andere middelen waaronder alcohol en GHB grijpen. Een toename in het gebruik van diazepam verhoogde bij hem daardoor het risico op een terugval in zeer gevaarlijk GHB-gebruik.

4.10 In januari 2018 viel F. terug in GHB-gebruik en moest hij worden opgenomen om te worden ontgift. Het bleek moeilijk een kliniek te vinden waar hij terecht kon. Door de inspanningen van het FFACT-team is F. opgenomen in het ziekenhuis Q. en daarna voor verdere behandeling in de K. te N.. In juni 2018 kwam F. te wonen in een kortverblijfhuis (KVT) te O. van de P.. F. kon hier in eerste instantie 6-8 weken blijven, dit is daarna verlengd tot maximaal een jaar. De onzekerheid of en hoe lang F. nog bij het KVT te O. kon blijven, gaf F. veel spanning/onrust.

4.11 In september en in november 2018 heeft F. suïcidepogingen gedaan.

4.12 Eind 2018 gaf F. aan weer behoefte te krijgen aan GHB.

4.13 Het Centraal Tuchtcollege acht het, gezien het voorgaande, goed navolgbaar dat de psychiater het gebruik van diazepam zo veel mogelijk wilde voorkomen en dat zij zich grote zorgen maakte over het risico op een terugval in GHB-gebruik. Dit heeft zij ook meermalen met F. en zijn ouders besproken.

4.14 Baclofen is een spierverslapper die wordt voorgeschreven voor de behandeling van spasmen. Baclofen heeft invloed op dezelfde neurotransmitters als GHB en wordt daarom verondersteld de kans op een terugval in GHB-gebruik te verminderen. De psychiater had al met enkele andere patiënten ervaring opgedaan met het off-label voorschrijven van Baclofen.

4.15 Het Centraal Tuchtcollege is, gelet op de bijzondere omstandigheden van F., net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de psychiater in redelijkheid tot de keuze heeft kunnen komen om Baclofen voor te schrijven. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierbij dat het voorschrijven van off-label medicatie een extra zorgvuldigheid vereist, ook wat betreft het informed consent. De psychiater heeft uitgelegd dat zij in december 2018 met F. de mogelijkheid van Baclofen heeft besproken. Daarbij benoemde ze dat elk gesprek met F. over medicatie ruimschoots een gemiddeld arts-patiënt gesprek over het voorschrijven en gebruik van medicatie oversteeg, vanwege zijn voorgeschiedenis, persoonlijkheidsstructuur en bovengemiddelde interesse en kennis van medicatie. Vervolgens heeft F. zelf in januari 2019 om Baclofen gevraagd omdat hij toen echt wilde stoppen met diazepam. Gelet op deze gang van zaken is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het voorschrijven van Baclofen voldoende zorgvuldig is gebeurd.

Monitoren Baclofen

4.16 Op 14 januari 2019 is de psychiater gestart met het voorschrijven van Baclofen. F. verbleef op dat moment in het KVT te O.. De medicatie werd verstrekt door de woonbegeleiders van het KVT in O. en het medicijngebruik en de bijwerkingen werden daar gemonitord. De psychiater heeft toegelicht dat de klachten die klagers duiden als bijwerkingen van de Baclofen vaak (ook) gekoppeld konden worden aan een voor F. stressvolle gebeurtenis en er bij (het duiden van) deze klachten bovendien rekening moest worden gehouden worden met een (bewuste of onbewuste) poging van F. om meer diazepam te krijgen. Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding om aan te nemen dat het medicijngebruik in die periode onvoldoende in de gaten is gehouden.

4.17 Na de suïcidepoging in maart 2019 verbleef F. van 20 maart 2019 tot 3 mei 2019 bij zijn nicht. Deze nicht woont buiten de regio van GE.. Het FFACT-team heeft toen de ambulante behandeling van F. voortgezet aangezien niet duidelijk was hoe zijn woonsituatie op de langere termijn zou zijn. In die periode is het gebruik van Baclofen voortgezet. De arts van het FFACT-team heeft op 20 maart 2019 84 tabletten Baclofen voorgeschreven met één herhaling. De psychiater was in die periode van 5 tot 14 april afwezig in verband met verblijf in het buitenland. Gedurende het verblijf van F. bij zijn nicht raakte de crisisdienst van S. steeds meer betrokken.

4.18 In het medisch dossier is niet terug te vinden of en hoe tijdens het verblijf van F. bij zijn nicht het medicijngebruik is gemonitord. Het Centraal Tuchtcollege gaat er daarom vanuit dat het in die periode aan monitoring en regievoering over de medicatie heeft ontbroken. Omdat er door het verblijf bij de nicht en de steeds grotere betrokkenheid van de crisisdienst - die soms ook medicatie voorschreef - minder zicht en invloed was op het medicijngebruik van F. hadden er met F., zijn familie en de crisisdienst heldere afspraken gemaakt moeten worden over de onderlinge taakverdeling en het medicatiebeleid. Dat is niet gebeurd. De psychiater heeft in die periode onvoldoende de regie genomen en daarmee niet de zorg verleend die van haar mocht worden verwacht. De psychiater kan hiervan een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Overigens ziet het Centraal Tuchtcollege geen grond om aan te nemen dat er een relatie bestaat tussen het latere overlijden van F. en het gebruik van Baclofen.

Dossiervoering

4.19 Op grond van artikel 7:454 BW is een zorgverlener verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede zorgverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende zorgverlener.

4.20 Het Centraal Tuchtcollege is met klagers van oordeel dat de verslaglegging in het medisch dossier onvoldoende is. In het dossier ontbreekt de afweging van de psychiater met betrekking tot het voorschrijven van Baclofen en een weergave van wat zij met F. heeft besproken over de werking van het medicijn, de mogelijke risico’s en bijwerkingen. De psychiater heeft op de zitting erkend dat de dossiervoering beter had gemoeten. De psychiater kan ook op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Conclusie

4.21 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel a ten onrechte ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college in zoverre vernietigen en klachtonderdeel a alsnog deels gegrond verklaren zoals hiervoor overwogen.

Maatregel

4.22 Omdat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard, moet worden beoordeeld of aan de psychiater een maatregel moet worden opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege acht redenen aanwezig om daarvan in dit geval af te zien, overeenkomstig artikel 69, vierde lid, van de Wet BIG. Daarbij neemt het college in aanmerking dat er sprake was van een bijzonder complexe situatie waarin de psychiater haar best heeft gedaan om als regiebehandelaar binnen een FFACT-team de zorg voor F. zo goed mogelijk vorm te geven. Naast de complexe problematiek van F. werd de ambulante behandeling verder bemoeilijkt door het ontbreken van een stabiele woon/behandelomgeving voor F., waarbij de zorgverlening ook werd voortgezet in de periodes waarin F. buiten het verzorgingsgebied van G. verbleef. Dat neemt niet weg dat de regievoering gedurende het verblijf van F. bij zijn nicht en de verslaglegging beter hadden gemoeten. De psychiater heeft zich toetsbaar opgesteld bij het college en niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd gekregen. Dat, en het feit dat de klacht voor een groot gedeelte ongegrond is verklaard, brengt het college tot de beslissing dat er aan de psychiater geen maatregel zal worden opgelegd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel a ongegrond is verklaard; en doet opnieuw recht: verklaart klachtonderdeel a alsnog gedeeltelijk gegrond zoals overwogen in overweging 4.18 en 4.20;

bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd; verwerpt het beroep voor het overige; gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klagers het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege en de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, H.M. Wattendorff en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen, en J.A.M. Rutgers en E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 16 juli 2025.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.