ECLI:NL:TSCTS:2024:4 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2024-04 (2023.V5-REGGEBORG)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2024:4
Datum uitspraak:	22-03-2024
Datum publicatie:	22-03-2024
Zaaknummer(s):	2024-04 (2023.V5-REGGEBORG)
Onderwerp:	Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen:	Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie:	Op 25 december 2022, eerste Kerstdag, lag het ms Reggeborg ten anker op de rede Indian River anchorage D, circa 11 nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, USA (bijlage 4, 32, 40 en 55). Aan boord werd er een speenvarken geroosterd op een barbecue (bbq). De bbq bevond zich in de lashing store cq fanroom aan stuurboord op het upper tween deck, een besloten ruimte waar niet geventileerd werd. Er stonden wel 2 deuren open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en de toegangsdeur naar ruim 2. Tijdens het roosteren van het speenvarken in die ruimte zijn kort achter elkaar 3 bemanningsleden onwel geraakt door koolmonoxide vergiftiging. Zij zijn met behulp van een hijsharnas uit de besloten ruimte geholpen door andere bemanningsleden. Eenmaal aan dek zijn er nog 2 bemanningsleden, die bij de bbq aanwezig waren, onwel geraakt. De 5 bemanningsleden, die door het inademen van koolmonoxide onwel waren geworden, zijn met een kustwachtvaartuig van boord gehaald, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Daar hebben zij een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 22 MAART 2024 (NR. 4 VAN 2024) IN DE ZAAK 2023.V5-REGGEBORG

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigde: ing. B.A.C. van Geest,

senior inspecteur ILT/Scheepvaart te Zwijndrecht,

tegen

G. H.,

betrokkene,

raadsman: de heer J.M. de Boer.

1. Het verloop van de procedure
Bij een door het Tuchtcollege op 10 maart 2023 ontvangen schriftelijk verzoek (met bijlagen) heeft ing. B.A.C. van Geest voornoemd (hierna: de inspecteur) verzocht om tuchtrechtelijke behandeling tegen betrokkene als derde stuurman van het onder Nederlandse vlag varende schip Reggeborg.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene kennisgegeven van het verzoekschrift (met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen) onder mededeling dat hij de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Van (de raadsman van) betrokkene is op 20 juli 2023 een verweerschrift ontvangen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 25 januari 2024 om 14:00 uur in de zittingszaal van het Tuchtcollege te Amsterdam.

Omdat de mondeling behandeling van de zaak niet mogelijk was op 25 januari 2024 (betrokkene was aan het varen) heeft de voorzitter de mondelinge behandeling verplaatst naar 26 januari 2024 en heeft de mondelinge behandeling die dag plaatsgevonden. Voor verzoeker is op de mondelinge behandeling verschenen inspecteur ing. B.A.C. van Geest, vergezeld van zijn collega ing. K. van der Wall.

Betrokkene is verschenen (via een whatsappverbinding), samen met zijn raadsman (via een online videoverbinding).

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

De Reggeborg lag sinds 19 december 2022 met lege ruimen ten anker op de rede “Indian River anchorage D”, circa elf nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, Verenigde Staten. Op kerstavond, 24 december 2022, hebben de kapitein, de eerste stuurman, de tweede WTK en de bootsman in de messroom besproken waar de volgende dag volgens de Filipijnse kersttraditie het roosteren van een speenvarken op een barbecue zou plaatsvinden. Vanwege de slechte weersvoorspellingen, stelde de kapitein voor om de barbecue niet aan dek te houden, maar in de lashing store, waar de barbecue het jaar daarvoor met kerst ook was gehouden. Er is geen risk assessment gehouden. De volgende ochtend, 25 december 2022, werd de barbecue aangestoken en om 10:00 uur werd het speenvarken op de barbecue gelegd. Deze bevond zich in de lashing store aan stuurboord op het upper tween deck. De ruimventilatie stond uit en de ventilatiekleppen waren gesloten. Er stond wel een deur open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en mogelijk ook de toegangsdeur naar ruim twee. Vanaf de ingang op het raised quarter deck gaf een verticale ladder van zo’n zes meter hoog toegang tot het upper tween deck. Bij de barbecue stond een emmer water. De tweede WTK (en de bootsman) was steeds aanwezig bij de barbecue. De eerste stuurman kwam tussen 9:40 en 9:50 uur even kijken en de tweede stuurman kwam er om 10:45 uur bij. Betrokkene was er tussen 10:00 en 10:15 uur en vanaf 10:35 uur. Om 11:05 uur raakte de OS onwel. De tweede stuurman en betrokkene hebben daarop de lashing store verlaten om een stretcher te halen en de kapitein te waarschuwen. De tweede stuurman ging met de stretcher de lashing store weer in. Om 11:10 uur werd de tweede WTK onwel en om 11:15 uur AB2. Om 11:15 uur kwamen de kapitein, de eerste stuurman en betrokkene de lashing store binnen. De tweede stuurman verliet de lashing store om een hijsharnas op te halen en bleef verder aan dek. Betrokkene verliet de lashing store om dekens te halen en bleef ook aan dek. Om 11:15 uur doofde de eerste stuurman de barbecue met de emmer water. Inmiddels was een portable fan aan het draaien in de lashing store. De ventilatiekleppen op het boat deck en tussen ruim een en twee werden geopend en de HWTK startte de ruimventilatie. Om 11:17 uur werd de tweede WTK, om 11:20 uur de OS en om 11:25 AB2 met een hijsharnas uit de lashing store gehaald. De kapitein en de eerste stuurman assisteerden daarbij vanuit de lashing store. Bovenaan de ladder assisteerden de HWTK, de tweede stuurman en betrokkene. Om 11:30 uur verliet de kapitein de lashing store en om 11:40 uur de eerste stuurman. Om 11:40 uur kreeg de bootsman ook klachten en om 12:00 uur betrokkene ook.

De vijf bemanningsleden zijn met een boot van de US Coastguard van boord gehaald, voorzien van zuurstof, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Er vloog een helikopter van de US Coastguard boven het schip. Aan wal hebben de bemanningsleden op advies van de door de kapitein gecontacteerde arts van de Radio Medische Dienst, een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

De Reggeborg (IMO nummer 9592575) is een Nederlands vrachtschip, varend voor Wagenborg Shipping te Delfzijl. Het schip is in het jaar 2014 gebouwd, is 169,75 meter lang en 20,4 meter breed. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit twaalf personen.

3.     De bezwaren van de inspecteur
3.1     De inspecteur verwijt betrokkene dat hij als derde stuurman heeft gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet zeevarenden).

Het verwijt bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene heeft het houden van een barbecue in een niet-geventileerde besloten ruimte niet als onveilig handelen herkend.

2. Betrokkene heeft geen STOP THE JOB toegepast voor het houden van een barbecue in een niet-geventileerde besloten ruimte.

3. Betrokkene is zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte (weer) ingegaan waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

4. Betrokkene heeft geen STOP THE JOB toegepast toen de kapitein, de eerste en de tweede stuurman ook zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingingen waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

3.2   Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de inspecteur in het verzoekschrift:

ISM code – Chapter 6 – Resources and personnel
6.3 The Company should establish procedures to ensure that new personnel and personnel transferred to new assignments related to safety and protection of the environment are given proper familiarization with their duties. Instructions which are essential to be provided prior to sailing should be identified, documented and given.

6.4 The Company should ensure that all personnel involved in the Company's SMS have an adequate understanding of relevant rules, regulations, codes and guidelines.

6.5 The Company should establish and maintain procedures for identifying any training which may be required in support of the SMS and ensure that such training is provided for all personnel concerned.

ISM code – Chapter 7 – Shipboard operations
The Company should establish procedures, plans and instructions, including checklists as appropriate, for key shipboard operations concerning the safety of the personnel, ship and protection of the environment. The various tasks should be defined and assigned to qualified personnel.

ISM code – Chapter 8 – Emergency preparedness
8.1 The Company should identify potential emergency shipboard situations, and establish procedures to respond to them.

8.2 The Company should establish programmes for drills and exercises to prepare for emergency actions.

Resolution A.1050(27) Revised recommendation for entering enclosed spaces aboard ships
Bovengenoemde Resolution, procedures, plans, instructions including checklists, familiarization, enzovoort zijn verwerkt in het Shipboard Operation Manual (SOM) van Wagenborg en stonden ter beschikking van betrokkene.

STCW code – Part A/section A-VI-3
Mandatory minimum training in advanced fire fighting.
Among other things in table A-VI/3, column 2:
- Ventilation control, including smoke extraction
- Fire-fighting process hazards (….[ chemical reactions ]…. etc.)

3.3     De eis van de inspecteur luidt: een onvoorwaardelijke geldboete van € 500,00.

4.     Het standpunt van betrokkene
Betrokkene betwist dat hij de gebruiken van goed zeemanschap niet in acht heeft genomen. De lashing store werd door niemand gezien als een besloten, niet geventileerde ruimte. Iedereen dacht dat het een veilige en verantwoorde ruimte was voor de barbecue. De scheepsleiding had de locatie gekozen boven een alternatief, wat betekent dat er een afweging van risico moet zijn geweest. Betrokkene ging er in goed vertrouwen van uit dat de personen die de regie hadden over de barbecue, de juiste voorbereidingen hadden getroffen.

Betrokkene wist niet dat er koolmonoxide werd geproduceerd. Betrokkene is achter de eerste stuurman naar beneden gegaan, op een moment dat niet anders bekend was dan dat een opvarende gevallen was, en is gelijk weer naar boven gegaan om dekens te halen en deze in de lashing store te gooien. Betrokkene heeft de lashing store daarna niet meer betreden. Pas toen de bootsman en een matroos naar boven kwamen met de mededeling dat de lucht niet goed was, heeft men zich gerealiseerd dat de atmosfeer in de lashing store verdacht was en kwam het besef dat er een levensbedreigende situatie was ontstaan. Vanaf dat moment werd rekening gehouden met de optie van slechte lucht in de lashing store en begon een gecoördineerde actie, met als doel om de op dat moment wel onderkende gevaren het hoofd te bieden. Het was aan betrokkene om de hem opgedragen taken te verrichten en dat heeft hij naar behoren gedaan. Betrokkene heeft toen samen met de bootsman in opdracht van de kapitein de ventilatiekleppen geopend en is boven stand-by blijven staan, samen met de HWTK. Betrokkene had niet een zodanige rol dat op zijn initiatief de operatie wel of geen doorgang zou vinden. Het voltallig aanwezige scheepsmanagement heeft de beslissingen genomen met betrekking tot het betreden van de ruimte en de evacuatie.

Op grond van het voorgaande verzoekt betrokkene het Tuchtcollege om hem geen tuchtmaatregel op te leggen.

De raadsman van betrokkene vraagt nog aandacht voor het volgende. Volgens hem betreft dit ongeval geen gewone “besloten ruimte incident”, waarvan iedereen weet hoe de schade kan worden beperkt, maar verdient dit ongeval aandacht van alle spelers in de nautische sectoren. De raadsman wijst erop dat eind jaren negentig de toenmalige Algemene Commissie tot Voorkoming van Arbeidsongevallen Zeevarenden (ACVAZ) heeft vastgesteld dat de grootste en meest onderschatte vijand van de veiligheid aan boord het gebrek aan veiligheidsbewustzijn op de werkvloer is. Dat speelde volgens de raadsman op de Reggeborg ook. Volgens de raadsman hebben op schrift gestelde instructies en handelingen dan weinig nut. Verbetering van het veiligheids- en gevaarbewustzijn ligt volgens hem bij de partners in de sector. Daarom wijst de raadsman op de Marine Guidance Note MGN 406 (M+F) van de Britse Maritime and Coastguard Agency, wat gaat over het gebruik van barbecues aan boord van schepen. Dit advies zou volgens de raadsman aan boord van alle schepen bekend moeten zijn en hij roept dan ook de inspecteur en de sociale partners op om het onderwerp van verbetering van het veiligheids- en gevaarbewustzijn opnieuw en bij voortduring op de agenda te plaatsen en in publicaties terug te laten komen. De raadsman hoopt dat het Tuchtcollege met de uitspraak daartoe een bijdrage kan leveren.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
5.1     De bewijsmiddelen

Bij de beoordeling van het door de inspecteur tegen het handelen/nalaten van betrokkene aangevoerde bezwaar neemt het Tuchtcollege de volgende bewijsmiddelen tot uitgangspunt:

1. De verklaring van betrokkene op de mondelinge behandeling, voor zover inhoudend, zakelijk weergegeven:
   Ik ben het eens met de feiten en bevindingen van de inspecteur, zoals genoemd in de beschrijving van het voorval in het verzoekschrift. Ik blijf bij mijn eerdere verklaring.

De avond voorafgaand aan de barbecue had ik wacht op de brug. Rond
acht uur ben ik afgelost en ben ik gaan rusten. ’s Morgens ben ik opgestaan en naar de brug gegaan en daarna ben ik naar de barbecue gegaan. Ik ging even naar buiten om een speakertje te halen en ben daarna terug naar het ruim gegaan. Opeens viel de OS tijdens het wandelen met zijn voorhoofd op de grond. Toen ik ernaartoe ging, zei hij dat hij slaperig was. Ik ben naar boven gegaan naar het deck office en heb de kapitein gebeld. Vervolgens hoorde ik dat de OS buiten bewustzijn was, maar dat klopte niet. Toen heb ik de kapitein teruggebeld. Hij zei dat hij kwam en dat hij de eerste stuurman had gebeld. Toen zij er waren, ben ik meegegaan naar beneden. Ik ben direct naar boven gestuurd om dekens te halen. Toen heb ik de dekens naar beneden gegooid. Toen ik vervolgens hoorde dat de lucht niet goed was, ben ik niet meer naar beneden gegaan. Toen ik zag dat de tweede collega ook ging zitten, heb ik tegen de bootsman gezegd dat hij de luiken moest opendoen en de kapitein moest helpen. Toen zijn we teruggekomen en zijn we mensen uit de ruimte gaan halen. De eerste machinist was er al, dus ik was samen met hem de mensen aan het ondersteunen met het uit de ruimte halen. Toen kwam de kok erbij. Hij hielp met mensen naar het hospitaal brengen.
AB2 werd aan de zuurstof gelegd. Hij was al gevallen. Toen ben ik bij de deck office gebleven, bij de rest die niet goed was en daar zat. Uiteindelijk ben ik naar de brug gegaan om de kapitein te helpen. Daar werd ik zelf misselijk en heb ik hoofdpijn gekregen. Toen kreeg ik op een gegeven moment te horen dat ik ook van boord moest en ben ik met de rest naar het hospitaal gegaan. Daar heb ik nog even aan de zuurstof gelegen.

Ik heb voorafgaand of bij het begin van de barbecue geen twijfels gehad over het houden van de barbecue in de lashing store in plaats van aan dek. Ik zag het niet als een onveilige ruimte om de barbecue te houden. Ik was de dag van tevoren niet aanwezig bij het plannen van de barbecue en op het moment dat ik bij de barbecue aankwam, was die al aan. Ik ging ervan uit dat het goed geregeld was.

Voor zover ik mij herinner stond de deur van de lashing store naar het ruim open, maar dat kan ik niet met zekerheid zeggen. Achter die deur zat een ladder om naar beneden te gaan.
Het was mij niet bekend dat Wagenborg de lashing store als een besloten ruimte beoordeelde. Mij is geen fleet news bekend waarin dat wordt beschreven.

Ik kan mij niet meer herinneren of ik tegen de kapitein heb gezegd of de OS was gevallen of buiten westen was. Het is te lang geleden. Toen hij viel was het alsof het knopje uitging. Hij struikelde niet. Hij was gewoon aan het wandelen.
Ik was een maand voor het ongeval aanwezig bij de enclosed space drill. Ik weet niet precies meer hoe die drill is gegaan. Er werden volgens mij geen praktische handelingen uitgevoerd.
Tijdens gewone werkzaamheden werd er gemeten met zuurstofmeters als er lading was.

Op het moment dat de eerste collega neerviel, heb ik dat niet gelinkt aan een mogelijke koolstofmonoxidevergiftiging. Toen de tweede collega onwel werd, was ik al boven en ben ik niet meer naar beneden gegaan. Toen lag er uiteindelijk wel een adembeschermingsapparaat boven, maar niet beneden.

Wat het voorval met mij persoonlijk heeft gedaan is dat ik tegenwoordig mensen die boven me in rang staan bijna altijd wantrouw. Ik weet niet of dat positief is, maar ik stel wel heel veel vragen als iemand me iets laat doen. Ik kijk ook heel erg naar wat andere mensen doen tegenwoordig. Ik heb ook al mensen laten stoppen met hun werk. Ik neem de mensen die boven mij stonden dit kwalijk. Ik heb de situatie niet als gevaarlijk beoordeeld en dat is echt een fout die ik nooit had mogen maken en die zal ik ook niet meer maken. Maar dat die situatie gebeurd is, is niet enkel mijn fout. Ik heb op goed vertrouwen van mensen boven me, die de barbecue samen besproken en voorbereid hebben, gehandeld. Ik ben in goed vertrouwen van hun kennis ervan uitgegaan dat het goed was. Dat was niet zo en niet enkel mijn leven is in gevaar gebracht, maar ook dat van anderen. Ik heb ook mijn eigen leven in gevaar gebracht en dat van anderen. Dat weet ik ook, maar ik neem het ze wel kwalijk.

Ik vaar nu als derde stuurman bij Wagenborg op de Avonborg. We zijn nu onderweg naar Charleston.

De gevolgen van het opleggen van de geldboete zouden voor mij zijn dat er € 500,00 van mijn rekening af gaat.

2. De verklaring van de eerste stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover inhoudend:
   “19/12/2022 Vessel at anchor in the area of Delaware bay, USA waiting for berthing Fairless Hills to load cargo.

Cargo hold 2 have 1 bulkhead in the middle, ventilations are closed and sealed, ready for loading cargo. Only 1 lowest entrance in the aft and 1 lowest entrance in the forward hold 2 open for checking lateral.

25/12/2022 Morning time.

08:00 Crew preparing suckling pig and charcoal and other relevant items for grilling pig in the hold entrance hold 2 aft starboard side due to weather outside cold (minus 6) and windy.

Entrance door and door to cargo hold are open all the time, no risk assessment made before decided to grill pig in this entrance.

09:40 I went down to see how is it going, all crew (second engineer/ Bosun/ A.B/ A.B2/O.S/ Apprentice) are OK, They are enjoying to preparing pig cause Christmas holiday.

Started fire on charcoal already.

I saw portable extinguisher is standing by in the area. Then I came up to my cabin.

11:10 Captain called me on the phone that O.S fell down in the entrance. Immediately, I went to entrance. Second officer was there as well, they took enclosed space rescue equipment out of hospital (stretcher and lifting harness).

I checked the O.S, his breath and heartbeat and found ok. His eyes are fading/vague but still recognize people. I lay his in the stretcher and order crew to bring blanket cause he feel cold. But still reply.

Captain was there at that time and asking the O.S simply question. Suddenly, 2/Engineer slowing lying down floor then A.B2 down all so.

The bosun and A.B aware and they climbed up. I ordered to put portable ventilation to supply fresh air to the entrance. 2nd Officer and 3rd officer and Chief engineer were doing that while I still in the hold entrance and try to help 3 victims. Portable fans running and supply air to the entrance.

Captain order to open cargo hold ventilation fore and aft hold 2. Chief engineer start 2nd auxiliary for more power.

Crew lower bucket of water and I extinguish charcoal fire. In the meantime, cargo hold fans were running. 3 victims condition getting better since that moment. They said they can climb up.

To be sure, me and captain put lifting harness over the victim one by one connect with rope the crew on top can held while victim climbing out.

3. De verklaring van de tweede stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“1040- Just woke up then I go to raise quarter deck to help prepare the food but no one is around. So I decided to go roam around then I found them in ventilation cargo hold no 2 aft part stbd. Door is wide open and well ventilated.

1045- I go down and everything fine fire extinguisher and two bucket of water on stnby & I can breath normal, then I replace 2egnr in turning the piglet.

1050- O.S replace me took the handle continue turning the piglet.

1100- I was standing in front of the door facing cargo hold then I hear AB shouting to the OS are you ok? and no response from the OS and he lying down on the floor. I check him also no response and 3mate go out inform chief mate and master. while AB, AB2 and second engineer is with him I decided to go out take the stretcher.

1105- back in the scene with the stretcher then we move the OS to the stretcher. right after we move the OS, the second engineer collapsed in front of me & minute later AB2 also dizzy ask him to seat down.

1110- chief mate & master on the scene with the first aid kit needed second engineer and AB2 is responding and OS still lying down. and I go out take harness also bosun and AB go out.

1115- Lower the harness start ventilating area using this big portable fan.

1120- Chief mate and master put then on to second engineer and he start climb out slowly, Chief engr/3m and me pulling the rope to help him climb.as he reached on deck assisted him go to deck office, then we pull the OS he also can climb slowly next was AB2 to pull. Cook also assisted us.”

4. De verklaring van de tweede WTK van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“As a 2nd engr onboard I do the engine safety rounds at 8;00hrs before any jobs planned for the day. Raitings were already prepared all the things for starting the barbecue at the hold entrance. Me and apprentice came around at 9;30 hr to help those guys pre-bbq preparation. As soon as I was there, we then started to lit the fire for the charcoal situated near the entrance right under the stairs. The people inside the hold entrance at the moment we started the fire of the charcoal were Me, bosun, 2 AB’s, OS and the apprentice (6 persons). Everything started smoothly and no any signs of danger at all. We have a couple of buckets of water standby next to us and started to turn or cook the suckling piglets. We breath normally and very confident that everything is under control and start enjoying ourselves with playing music. There was adequate air coming inside the space. At around 10:00 hr we started to cook the suckling pig. Around 10;10 3rd off came and 20-30 mins later 2nd off also came inside. Chf off came inside and stayed for around 10 mins to check how was going on in the bbq and then he then leave for some time and back again. At around 11:30hr the OS feel already dizziness and start to lose his control and fell down to the floor immediately, so we then started to rescue him inside and some guys go out to inform the master and all other crew which is not inside the scene. I was one of those who rescue the first casualty (OS) until his breathing become sufficient and then 5 mins after one AB begun to lose control and shaking sitting down with difficulty of breathing but still conscious. The moment that I saw them weaken their body is the moment that I feel dizziness and I started to lose my body control and just sitting down and try to recover myself back. That time I was not aware of any actions that my colleague they made until around 5 mins later I saw everybody were trying to get us out of the scene safely. I was very thankful that everyone trying their best as they can to make us go out safely.”

E. De verklaring van de kapitein van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“Op de brug gekomen om 0800 om de wacht over te nemen is vooral gesproken over de komende graan reis, na lossing Sorel. Wagenborg Canada verzocht verscheidene opties te onderzoeken. de laatste optie 13200 ton met 1800 ton lossen op Malta werd het uiteindelijk. Deze optie viel net binnen de limieten na enige manipulatie met de ballast tanken. Op de brug mbv een dongel ben ik in staat om graan berekeningen te doen op een laptop. In DeckOffice staat de stabiliteit computer Er is terloops over de barbeque gesproken tijdens die overdracht op de brug. Eerste stuurman was op de hoogte van het feit dat er BBQ was en die om ca 1000 zou beginnen.

Tijdens de BBQ stond de toegangsdeur naar de fan ruimte open en onder in ruim 2 achterkant was de toegang naar het ruim open. echter van het ruim waren de ventilatie flaps gesloten. zowel op het boat deck boven de toegangsdeur ruim als op het cross deck in de midscheeps.

Die ochtend was ik druk in de weer met overdrachten afsluiten scheepsadministratie en lading planning graan reis. Om 1000 was er koffie op de brug. weet niet meer wie er kwamen, in elk geval 1e WTK en naar mijn mening de 1e stuurman. Er is over van alles gesproken ook over de bbq. Ook was bekend dat bootsman 2e wtk en Filipijnse matrozen hier mee begonnen waren.

De bootsman had samen met de 2e WTK de regie van de BBQ. De eerste stuurman was er niet bij betrokken, hoewel hij wel wist wat er gaande was. Hij was druk doende met aanpassen ballast reportage na reparatie ballast tank mangat in het ruim wat lekte. Deze was gerepareerd. Hierdoor moest er ballast uit en in gepompt worden en dit moest weer bij de Autoriteiten gemeld worden. Hier was hij mee bezig voor zover ik weet. Tevens was hij ook met de graan reis bezig. en ook lading plannen voor de komende kolen reis. Ook voorbereiding komende kolen reis schoonmaken ruimen in de vrieskou In Sorel. Daar zou namelijk ook weer de graan geladen worden. Ik weet niet of 1^e stuurman voor de BBQ begon in stuurboord fan koker geweest is.

Na de koffiepauze op de brug waar van alles besproken werd, kwam de derde stuurman om ca 1100 op de brug met de melding van onwel wordende onder de gage OS. Dat het niet goed ging. Ik ben onmiddellijk naar de ventilatieruimte gegaan. Trof daar 3 personen aan liggend en of zittend op het dek. O/S, A/B2 en 2/E. En derde stm en bootman staande onder invloed van CO2 en of CO.

Direct realiseerde ik mij dat het houtskool vuur uit moest, emmer water gehaald, en de ruimte geventileerd moest! worden. 2e stuurman haalde een portable ruim ventilator met flexibele koker. 1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur geheel verder gedoofd met dezelfde emmer water.

Deze portable ventilator werkte niet voldoende. Geen voldoende flow. Intussen heb ik in grote haast Ch Eng opdracht gegeven 2e hulpmotor te starten en 2 of 3 personen om de ventilatie flaps van de ruimen op het cross deck te openen.(3e stm bsm en stag) weet niet meer precies wie. in elk geval bootsman en Stag. ASAP!

1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur verder geheel gedoofd met water.

En de flaps fan room op het bootdek. Zodra deze open stonden de Fans Hold 2 crosdeck gestart op exhaust. Hierna ben ik direct terug gegaan naar de ventilatieruimte STB achter. Zodra ik hier arriveerde zag ik de O/S die ik in stabiele zijligging achtergelaten had bijkomen, de jongste van de drie.

Even later nadat de ruim fan gestart was kwam A/B2 weer bij kennis en een moment later kwam 2/E weer bij kennis. Bootsman en derde stuurman waren steeds bij kennis. voor zover ik weet. Ik voelde toen de vereiste luchtstroom in de ventilatieruimte. Iedereen moest ASAP geëvacueerd worden. Met behulp van een veiligheidsgordel en lijn via rol, hebben 1e stm en ondergetekende iedereen uit de ruimte geëvacueerd. HWTK stond bovenaan de trap en hield de lijn strak.

Iedereen die inmiddels allemaal weer bij kennis waren, met behulp van de veiligheidslijn op eigen kracht met gordel het ruim uit geklommen. de ca 6 meter hoge ruim ladder op. Iedereen inmiddels geëvacueerd naar het deck office. De mannen in kwestie klaagden over misselijkheid duizeligheid, neiging tot overgeven. En O/S ging direct naar zijn hut om te douchen (ontlasting). A/B2 die zich het slechtst voelde aan de zuurstof gelegd ca 2 ltr /minuut.

Note op het moment dat ik in de ruimte kwam merkte ik direct, en voelde ik direct dat de atmosfeer niet in orde was.

Ik heb toen die ruimte direct verlaten, nadat ik O/S in stabiele zijligging had gelegd. O/S was buiten bewustzijn. weggedraaide ogen, en had zijn ontlasting laten gaan.

Ik maakte me grote zorgen! De A/B was hartmassage aan het toepassen op de O/S. Hem hier direct mee laten stoppen. O/S had ademhaling en zijn hart werkte.

De bemanningsleden die aan de wal waren geweest en weer retour aan boord hadden serieuze CO koolmonoxide vergiftiging, en waren in twee ziekenhuizen aan zuurstof gelegd. In hun ontslagbrieven van het ziekenhuis werd eea uitgelegd mbt koolmonoxide vergiftiging.

Achteraf gezien hadden wij Kapitein en of 1e Stuurman een Risk assessment moeten opmaken, ruim ventilatie flaps hadden open moeten staan, En de mannen die aan het BBQen waren hadden een CO, CO2 zuurstof meter bij zich moeten dragen. Deze gevaren zijn onvoldoende gerealiseerd.

Persoonlijk zie ik als oorzaak dat ik teveel bezig was met mails, overdracht, afrekenen, lading planning, en bemanningszaken etc. en mij onvoldoende gerealiseerd te hebben van de gevaren.”

5.2     Overwegingen
ten aanzien van de bezwaren 1 en 2

Het Tuchtcollege is voorstander van het houden van sociale evenementen aan boord. Het kan ten goede komen aan het welzijn van de bemanning. Barbecueën is een voorbeeld van een sociaal evenement. Het komt vaak voor. Oplettendheid daarbij is wel geboden. Voor het houden van een barbecue is het open dek de aangewezen plek.

Aangezien in dit specifieke geval het weer het niet toeliet om te barbecueën aan dek, terwijl barbecueën erg belangrijk was, omdat het roosteren van een speenvarken voor de zes Filipijnse bemanningsleden aan boord een belangrijke kersttraditie is, is uitgeweken naar een andere locatie op het schip.

Voorafgaande aan deze barbecue op houtskool, is geen risk assessment gehouden, waarbij de randvoorwaarden duidelijk zijn vastgesteld en gecommuniceerd om veilig te kunnen barbecueën. Minimale voorwaarde om veilig te kunnen barbecueën met houtskool is dat er sprake is van voldoende ventilatie.

De kapitein, de eerste en de tweede stuurman, betrokkene en de tweede WTK hebben gekozen (of zijn daarin meegegaan) voor de lashing store, een ruimte in het schip (zonder de atmosfeer te laten meten). Gelet op hun functie en opleiding hadden zij de lashing store moeten herkennen en benoemen als een besloten ruimte. Immers was er maar één opening om met een verticale ladder naar binnen en naar buiten te gaan en één deur naar ruim twee, was deze ruimte van zichzelf onvoldoende geventileerd en “not designed for continuous worker occupancy” in de zin van Resolution A.1050(27) en het “Wagenborg Shipboard Operation Manual”.

De volgende dag is daadwerkelijk (zonder koolmonoxidemeter) gebarbecued in de lashing store en zijn als gevolg daarvan vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

Deze handelingen (kiezen voor een ruimte in het schip en daar daadwerkelijk barbecueën) leveren een overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer. De bezwaren 1 en 2 die hierop zien, zijn gegrond.

Voor betrokkene geldt bovendien dat, hoewel hij niet zelf op de avond voorafgaande aan de barbecue heeft gekozen voor het houden van de barbecue in de lashing store, hij toch de verantwoordelijkheid had om voor zichzelf (anders dan de kapitein en de eerste stuurman die ook voor de rest van de bemanning die verantwoordelijkheid hebben) te onderzoeken of er afdoende werd geventileerd. Betrokkene was bovendien zelf in de lashing store aanwezig. Hij had kunnen en moeten constateren dat de ventilatie niet op orde was. De ventilatiekleppen zaten immers dicht. Een STOP THE JOB had op dat moment van hem (dus ook van een derde stuurman) mogen worden verwacht.

Dit levert een overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer. De bezwaren 1 en 2 die hierop zien, zijn gegrond.

ten aanzien van de bezwaren 3 en 4

Als (in een risk assessment) is vastgesteld dat mogelijk sprake is van gezondheidsrisico bij het binnengaan van een besloten ruimte, moeten de voorzorgsmaatregelen van paragraaf 5 tot en met 9 van Resolution A.1050(27) gevolgd worden. Het Tuchtcollege onderschrijft het belang van het nemen van deze voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van ongelukken. De kapitein, de eerste en tweede stuurman en betrokkene hebben deze voorzorgsmaatregelen niet genomen. Ze zijn zonder ademluchtbescherming de lashing store ingegaan en hebben hier geen STOP THE JOB toegepast. De bezwaren 3 en 4 die hierop zien, zijn dan ook gegrond.

Toch laat het Tuchtcollege in dit specifieke geval, waarin sprake was van een (gecoördineerde) reddingsactie, deze bezwaren niet meewegen bij de bepaling van de hoogte van de tuchtmaatregel voor betrokkene. De tuchtmaatregel valt daarom lager uit dan de eis van de inspecteur. Het Tuchtcollege legt dit hierna uit.

Betrokkene wist niet dat sprake was van koolmonoxide. Toen hij zag dat de OS en de tweede WTK onwel waren geworden, heeft hij een stretcher gehaald en de kapitein gewaarschuwd. Daarna is hij weer de lashing store ingegaan en gelijk weer naar boven gegaan om dekens te halen en deze in de lashing store te gooien. Vervolgens is hij aan dek gebleven. Toen de bootsman en de matroos naar boven kwamen met de mededeling dat de lucht niet goed was, heeft hij in opdracht van de kapitein de ventilatiekleppen geopend en geholpen met het naar boven hijsen van de OS en de tweede WTK. Tegen deze hectische achtergrond is niet laakbaar dat betrokkene niet eerst ademluchtbescherming heeft gehaald (die ergens anders lag) en dat hij de kapitein en de eerste en tweede stuurman niet heeft tegengehouden. Zou hij dit wel hebben gedaan, dan had het veel erger hebben kunnen aflopen.

5.3     De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als derde stuurman, met onwel raken van vijf bemanningsleden door de werking van koolmonoxide als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen is een waarschuwing op zijn plaats.

Omdat een derde stuurman een kleinere verantwoordelijkheid heeft bij het inschatten van de veiligheid dan de kapitein en de eerste stuurman, legt het Tuchtcollege niet een berisping op, maar een waarschuwing.

6.     Aandachtspunten voor de praktijk
In het verlengde maar ook los van de beslissing in deze zaak ziet het Tuchtcollege aanleiding om de volgende punten onder de aandacht te brengen:

In zijn algemeenheid geldt dat aan risicovolle activiteiten, zoals barbecueën met houtskool, een risk assessment vooraf moet gaan, waarbij de randvoorwaarden voor de veiligheid moeten worden vastgesteld en gecommuniceerd. Bij de uitvoering van de risicovolle activiteiten moet worden gecontroleerd of aan de randvoorwaarden wordt voldaan.

Daarnaast raadt het Tuchtcollege aan om specifiek voor het houden van barbecueën de Marine Guidance Note MGN 406 (M+F) van de Britse Maritime and Coastguard Agency te volgen, niet alleen “on the job” maar ook bij barbecueën als sociaal evenement. Daarin is onder meer het volgende opgenomen:

• 2.1 The use of barbecues/pig roasts on board vessels presents additional dangers. This guidance sets out practical steps to minimize the risk of fire or explosion. An appropriate risk assessment should be made when using this type of equipment.
• 2.2 All ships intending to use barbecues should have a safety procedure in place and this guidance will help (…)
• 3.1.2 The appliance should be sited on an open deck in a well-ventilated position (...)
• 4.1 Due to the production of carbon monoxide when charcoal is burned, charcoal barbecues should not be used inside enclosed spaces, even if ventilation is provided (...)

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

• verklaart de bezwaren gegrond;
• legt aan betrokkene de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen door mr. W. van der Velde, voorzitter, R.M. Boeijen en C.R. Tromp, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken op de openbare zitting van 22 maart 2024.

W. van der Velde                                                V. Bouchla
voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.