ECLI:NL:TSCTS:2024:3 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2024-03 (2023.V4-REGGEBORG)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2024:3
Datum uitspraak:	22-03-2024
Datum publicatie:	01-03-2024
Zaaknummer(s):	2024-03 (2023.V4-REGGEBORG)
Onderwerp:	Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen:	Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie:	Op 25 december 2022, eerste Kerstdag, lag het ms Reggeborg ten anker op de rede Indian River anchorage D, circa 11 nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, USA (bijlage 4, 32, 40 en 55). Aan boord werd er een speenvarken geroosterd op een barbecue (bbq). De bbq bevond zich in de lashing store cq fanroom aan stuurboord op het upper tween deck, een besloten ruimte waar niet geventileerd werd. Er stonden wel 2 deuren open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en de toegangsdeur naar ruim 2. Tijdens het roosteren van het speenvarken in die ruimte zijn kort achter elkaar 3 bemanningsleden onwel geraakt door koolmonoxide vergiftiging. Zij zijn met behulp van een hijsharnas uit de besloten ruimte geholpen door andere bemanningsleden. Eenmaal aan dek zijn er nog 2 bemanningsleden, die bij de bbq aanwezig waren, onwel geraakt. De 5 bemanningsleden, die door het inademen van koolmonoxide onwel waren geworden, zijn met een kustwachtvaartuig van boord gehaald, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Daar hebben zij een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 22 MAART 2024 (NR. 3 VAN 2024) IN DE ZAAK 2023.V4-REGGEBORG

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigde: ing. B.A.C. van Geest,

senior inspecteur ILT/Scheepvaart te Zwijndrecht,

tegen

M.G. G.,

betrokkene,

raadsman: mr. M. Verhagen.

1. Het verloop van de procedure
Bij een door het Tuchtcollege op 10 maart 2023 ontvangen schriftelijk verzoek (met bijlagen) heeft ing. B.A.C. van Geest voornoemd (hierna: de inspecteur) verzocht om tuchtrechtelijke behandeling tegen betrokkene als tweede stuurman van het onder Nederlandse vlag varende schip Reggeborg.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene kennisgegeven van het verzoekschrift (met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen) onder mededeling dat hij de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Van (de raadsman van) betrokkene is op 8 augustus 2023 een verweerschrift ontvangen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 25 januari 2024 om 14:00 uur in de zittingszaal van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 25 januari 2024. Voor verzoeker is op de mondelinge behandeling verschenen inspecteur ing. B.A.C. van Geest, vergezeld van zijn collega ing. K. van der Wall.

Betrokkene is verschenen (via een online videoverbinding), samen met zijn raadsman (die in de zittingszaal aanwezig was).

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

De Reggeborg lag sinds 19 december 2022 met lege ruimen ten anker op de rede “Indian River anchorage D”, circa elf nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, Verenigde Staten. Op kerstavond, 24 december 2022, hebben de kapitein, de eerste stuurman, de tweede WTK en de bootsman in de messroom besproken waar de volgende dag volgens de Filipijnse kersttraditie het roosteren van een speenvarken op een barbecue zou plaatsvinden. Vanwege de slechte weersvoorspellingen, stelde de kapitein voor om de barbecue niet aan dek te houden, maar in de lashing store, waar de barbecue het jaar daarvoor met kerst ook was gehouden. Er is geen risk assessment gehouden. De volgende ochtend, 25 december 2022, werd de barbecue aangestoken en om 10:00 uur werd het speenvarken op de barbecue gelegd. Deze bevond zich in de lashing store aan stuurboord op het upper tween deck. De ruimventilatie stond uit en de ventilatiekleppen waren gesloten. Er stond wel een deur open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en mogelijk ook de toegangsdeur naar ruim twee. Vanaf de ingang op het raised quarter deck gaf een verticale ladder van zo’n zes meter hoog toegang tot het upper tween deck. Bij de barbecue stond een emmer water. De tweede WTK (en de bootsman) was steeds aanwezig bij de barbecue. De eerste stuurman kwam tussen 9:40 en 9:50 uur even kijken en betrokkene kwam er om 10:45 uur bij. De derde stuurman was er tussen 10:00 en 10:15 uur en vanaf 10:35 uur. Om 11:05 uur raakte de OS onwel. Betrokkene en de derde stuurman hebben daarop de lashing store verlaten om een stretcher te halen en de kapitein te waarschuwen. Betrokkene ging met de stretcher de lashing store weer in. Om 11:10 uur werd de tweede WTK onwel en om 11:15 uur AB2. Om 11:15 uur kwamen de kapitein en de eerste en derde stuurman de lashing store binnen. Betrokkene verliet de lashing store om een hijsharnas op te halen en bleef verder aan dek. De derde stuurman verliet de lashing store om dekens te halen en bleef ook aan dek. Om 11:15 uur doofde de eerste stuurman de barbecue met de emmer water. Inmiddels was een portable fan aan het draaien in de lashing store. De ventilatiekleppen op het boat deck en tussen ruim een en twee werden geopend en de HWTK startte de ruimventilatie. Om 11:17 uur werd de tweede WTK, om 11:20 uur de OS en om 11:25 AB2 met een hijsharnas uit de lashing store gehaald. De kapitein en de eerste stuurman assisteerden daarbij vanuit de lashing store. Bovenaan de ladder assisteerden de HWTK, betrokkene en de derde stuurman. Om 11:30 uur verliet de kapitein de lashing store en om 11:40 uur de eerste stuurman. Om 11:40 uur kreeg de bootsman ook klachten en om 12:00 uur de derde stuurman ook.

De vijf bemanningsleden zijn met een boot van de US Coastguard van boord gehaald, voorzien van zuurstof, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Er vloog een helikopter van de US Coastguard boven het schip. Aan wal hebben de bemanningsleden op advies van de door de kapitein gecontacteerde arts van de Radio Medische Dienst, een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

De Reggeborg (IMO nummer 9592575) is een Nederlands vrachtschip, varend voor Wagenborg Shipping te Delfzijl. Het schip is in het jaar 2014 gebouwd, is 169,75 meter lang en 20,4 meter breed. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit twaalf personen.

3.     De bezwaren van de inspecteur

3.1     De inspecteur verwijt betrokkene dat hij als tweede stuurman heeft gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet zeevarenden).

Het verwijt bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene heeft het houden van een barbecue in een niet-geventileerde besloten ruimte niet als onveilig handelen herkend.

2. Betrokkene heeft geen STOP THE JOB toegepast voor het houden van een barbecue in een niet-geventileerde besloten ruimte.

3. Betrokkene is zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte (weer) ingegaan waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

4. Betrokkene heeft geen STOP THE JOB toegepast toen de kapitein, de eerste en de derde stuurman ook zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingingen waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

3.2   Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de inspecteur in het verzoekschrift:

ISM code – Chapter 6 – Resources and personnel
6.3 The Company should establish procedures to ensure that new personnel and personnel transferred to new assignments related to safety and protection of the environment are given proper familiarization with their duties. Instructions which are essential to be provided prior to sailing should be identified, documented and given.

6.4 The Company should ensure that all personnel involved in the Company's SMS have an adequate understanding of relevant rules, regulations, codes and guidelines.

6.5 The Company should establish and maintain procedures for identifying any training which may be required in support of the SMS and ensure that such training is provided for all personnel concerned.

ISM code – Chapter 7 – Shipboard operations
The Company should establish procedures, plans and instructions, including checklists as appropriate, for key shipboard operations concerning the safety of the personnel, ship and protection of the environment. The various tasks should be defined and assigned to qualified personnel.

ISM code – Chapter 8 – Emergency preparedness
8.1 The Company should identify potential emergency shipboard situations, and establish procedures to respond to them.

8.2 The Company should establish programmes for drills and exercises to prepare for emergency actions.

Resolution A.1050(27) Revised recommendation for entering enclosed spaces aboard ships
Bovengenoemde Resolution, procedures, plans, instructions including checklists, familiarization, enzovoort zijn verwerkt in het Shipboard Operation Manual (SOM) van Wagenborg en stonden ter beschikking van betrokkene.

STCW code – Part A/section A-VI-3
Mandatory minimum training in advanced fire fighting.
Among other things in table A-VI/3, column 2:
- Ventilation control, including smoke extraction
- Fire-fighting process hazards (….[ chemical reactions ]…. etc.)

3.3     De eis van de inspecteur luidt: een onvoorwaardelijke geldboete van € 500,00.

4.     Het standpunt van betrokkene
Betrokkene betwist dat hij de gebruiken van goed zeemanschap niet in acht heeft genomen. De kapitein en de eerste stuurman hebben besloten dat de barbecue zou plaatsvinden in de lashing store. Daarom was er voor betrokkene geen reden om aan te nemen dat dit onveilig was. Een Filipijnse onderofficier, zoals betrokkene, die pas een maand aan boord was, gaat niet tegen zo’n besluit in. Betrokkene heeft het speenvarken aan het spit draaiende gehouden, nadat hij had geconstateerd dat er – in zijn ogen - voldoende ventilatie was en dat brandblussers en twee emmers water aanwezig waren.

Toen betrokkene constateerde dat er een probleem was, heeft hij gelijk gehandeld naar bevind van zaken. Hij wist niet dat sprake was van koolmonoxide, maar wel dat het ging om een noodsituatie waarbij de OS en de tweede WTK onwel waren geworden. Hij heeft direct een stretcher gehaald.

Betrokkene kon de kapitein en de eerste stuurman niet tegenhouden toen die de lashing store ingingen. Betrokkene kreeg opdracht om een portable fan te halen en heeft ook het hijsharnas gehaald. Hij kon geen STOP THE JOB geven.

Voor het geval het Tuchtcollege de bezwaren van de inspecteur (gedeeltelijk) gegrond verklaart, vraagt betrokkene met het volgende rekening te houden:

• betrokkene is een first offender;
• betrokkene meende in een noodsituatie goed te handelen door direct assistentie te bieden aan zijn medebemanningsleden en zo erger te voorkomen.

Volgens betrokkene is (subsidiair) een waarschuwing in dit geval meer op zijn plaats en (meer subsidiair) een voorwaardelijke boete.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
5.1     De bewijsmiddelen

Bij de beoordeling van het door de inspecteur tegen het handelen/nalaten van betrokkene aangevoerde bezwaar neemt het Tuchtcollege de volgende bewijsmiddelen tot uitgangspunt:

1. De verklaring van betrokkene op de mondelinge behandeling, voor zover inhoudend, vertaald en zakelijk weergegeven:
   Ik ben het eens met de feiten en bevindingen van de inspecteur, zoals genoemd in de beschrijving van het voorval in het verzoekschrift. Ik blijf bij mijn eerdere verklaring en voeg daaraan toe dat toen de eerste collega onwel werd, ik nog niet in de gaten had dat sprake was van koolmonoxidevergiftiging. Toen ik het vermoeden had dat daar wel sprake van was, heb ik dat denk ik wel gezegd. Maar ik was toen vooral druk met het redden van mijn collega's.
   Normaal gesproken wordt aan dek gebarbecued, maar deze keer werd de barbecue naar beneden gebracht om in de lashing store te gebruiken, vanwege het slechte weer. Omdat de deuren open stonden, dacht ik dat het wel voldoende ventileerde. De lashing store wordt vaak gebruikt om naar ruim twee te gaan.
   We hadden de ventilatieflappen dichtgedaan als voorbereiding op het
   laden.
   Omdat de kapitein en de eerste stuurman al een beslissing hadden genomen, was het niet aan mij om een STOP THE JOB toe te passen. Toen het eenmaal mis was, realiseerden zij zich dat ook wel.
   Ik was niet betrokken bij de beslissing om de barbecue te houden in de lashing store en ook niet bij het naar beneden brengen van de barbecue. Ik heb de kapitein en de eerste stuurman niet de lashing store zien binnengaan.
   Door het ongeval ben ik voorzichtiger geworden. De rederij was vooral opgelucht dat iedereen het had overleefd en heeft verder geen maatregelen tegen mij genomen. Ik werk nog steeds bij Wagenborg.

2. De verklaring van de eerste stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover inhoudend:
   “19/12/2022 Vessel at anchor in the area of Delaware bay, USA waiting for berthing Fairless Hills to load cargo.

Cargo hold 2 have 1 bulkhead in the middle, ventilations are closed and sealed, ready for loading cargo. Only 1 lowest entrance in the aft and 1 lowest entrance in the forward hold 2 open for checking lateral.

25/12/2022 Morning time.

08:00 Crew preparing suckling pig and charcoal and other relevant items for grilling pig in the hold entrance hold 2 aft starboard side due to weather outside cold (minus 6) and windy.

Entrance door and door to cargo hold are open all the time, no risk assessment made before decided to grill pig in this entrance.

09:40 I went down to see how is it going, all crew (second engineer/ Bosun/ A.B/ A.B2/O.S/ Apprentice) are OK, They are enjoying to preparing pig cause Christmas holiday.

Started fire on charcoal already.

I saw portable extinguisher is standing by in the area. Then I came up to my cabin.

11:10 Captain called me on the phone that O.S fell down in the entrance. Immediately, I went to entrance. Second officer was there as well, they took enclosed space rescue equipment out of hospital (stretcher and lifting harness).

I checked the O.S, his breath and heartbeat and found ok. His eyes are fading/vague but still recognize people. I lay his in the stretcher and order crew to bring blanket cause he feel cold. But still reply.

Captain was there at that time and asking the O.S simply question. Suddenly, 2/Engineer slowing lying down floor then A.B2 down all so.

The bosun and A.B aware and they climbed up. I ordered to put portable ventilation to supply fresh air to the entrance. 2nd Officer and 3rd officer and Chief engineer were doing that while I still in the hold entrance and try to help 3 victims. Portable fans running and supply air to the entrance.

Captain order to open cargo hold ventilation fore and aft hold 2. Chief engineer start 2nd auxiliary for more power.

Crew lower bucket of water and I extinguish charcoal fire. In the meantime, cargo hold fans were running. 3 victims condition getting better since that moment. They said they can climb up.

To be sure, me and captain put lifting harness over the victim one by one connect with rope the crew on top can held while victim climbing out.

3. De verklaring van de derde stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:
   “1105 Ik sta tegen het rek met lashingkettingen te leunen. The OS probeert me te passeren en valt voorover met zijn voorhoofd op de grond zonder struikelen of de val te proberen op te vangen. Onmiddellijk hierna gaat hij zelf zitten met de rug tegen de kettingen. Ik vraag “are you okay”. Verward antwoord terug “yes, I feel sleepy”. Hierna heeft de rest van de bemanning in de ruimte door dat het niet goed gaat met de OS en komt helpen. Op dat moment ben ik de ruimte gaan verlaten richting de deckoffice.

1110 vanuit de deckoffice bel ik de brug voor het melden dat de OS gevallen was maar bij bewustzijn is. Tevens vraag ik om hulp. Na ophangen telefoon zie ik dat 2/0 om de brancard loopt en denk ik te horen dat de OS buiten bewustzijn is (dit blijkt foutief). Ik bel opnieuw om dit te melden en krijg te horen van de kapt. dat de kapt. en 1/0 eraan komen.

1115 1/0 komt op deck met rode ehbo-tas en gaat naar beneden, ik laat de tas zakken met een touw en volg daarna. Eenmaal beneden wordt mij gevraagd dekens uit het hospitaal te halen. Deze gooi ik naar beneden en ik blijf boven stand-by staan. Kapitein voegt zich toe aan dek en gaat ruimte in. De bosun en de AB komen uit ruimte. Beiden geven aan dat de lucht niet goed is. Waarop ik aan bosun vraag de ventilatie te openen. Hierna komt de kapitein naar buiten, hij vraagt mij te helpen met de ventilatie. Bosun, the AB, de apprentice en ik openen de ventilatie waarna gehoord kan worden dat deze gestart wordt.

Tussen 1115 en 1215 Bosun, de AB, de apprentice en ik gaan terug naar de ingang van de ruimte. De chief engineer is ook aanwezig. Er staat een ventilator met slang te draaien voor ventilatie. 1/0 roept maar wordt niet verstaan door ventilator. 2/0 gaat uit ruimte om harnas voor het helpen verlaten van de bemanning en gaat terug naar binnen. Er wordt een portable radio genomen door mij voor communicatie 1/0. 1 voor 1 worden bemanning uit ruimte gehaald. De chief engineer en ik zorgen voor ondersteuning voor valharnas bij opklimmen ladder.”

4. De verklaring van de tweede WTK van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“As a 2nd engr onboard I do the engine safety rounds at 8;00hrs before any jobs planned for the day. Raitings were already prepared all the things for starting the barbecue at the hold entrance. Me and apprentice came around at 9;30 hr to help those guys pre-bbq preparation. As soon as I was there, we then started to lit the fire for the charcoal situated near the entrance right under the stairs. The people inside the hold entrance at the moment we started the fire of the charcoal were Me, bosun, 2 AB’s, OS and the apprentice (6 persons). Everything started smoothly and no any signs of danger at all. We have a couple of buckets of water standby next to us and started to turn or cook the suckling piglets. We breath normally and very confident that everything is under control and start enjoying ourselves with playing music. There was adequate air coming inside the space. At around 10:00 hr we started to cook the suckling pig. Around 10;10 3rd off came and 20-30 mins later 2nd off also came inside. Chf off came inside and stayed for around 10 mins to check how was going on in the bbq and then he then leave for some time and back again. At around 11:30hr the OS feel already dizziness and start to lose his control and fell down to the floor immediately, so we then started to rescue him inside and some guys go out to inform the master and all other crew which is not inside the scene. I was one of those who rescue the first casualty (OS) until his breathing become sufficient and then 5 mins after one AB begun to lose control and shaking sitting down with difficulty of breathing but still conscious. The moment that I saw them weaken their body is the moment that I feel dizziness and I started to lose my body control and just sitting down and try to recover myself back. That time I was not aware of any actions that my colleague they made until around 5 mins later I saw everybody were trying to get us out of the scene safely. I was very thankful that everyone trying their best as they can to make us go out safely.”

E. De verklaring van de kapitein van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“Op de brug gekomen om 0800 om de wacht over te nemen is vooral gesproken over de komende graan reis, na lossing Sorel. Wagenborg Canada verzocht verscheidene opties te onderzoeken. de laatste optie 13200 ton met 1800 ton lossen op Malta werd het uiteindelijk. Deze optie viel net binnen de limieten na enige manipulatie met de ballast tanken. Op de brug mbv een dongel ben ik in staat om graan berekeningen te doen op een laptop. In DeckOffice staat de stabiliteit computer Er is terloops over de barbeque gesproken tijdens die overdracht op de brug. Eerste stuurman was op de hoogte van het feit dat er BBQ was en die om ca 1000 zou beginnen.

Tijdens de BBQ stond de toegangsdeur naar de fan ruimte open en onder in ruim 2 achterkant was de toegang naar het ruim open. echter van het ruim waren de ventilatie flaps gesloten. zowel op het boat deck boven de toegangsdeur ruim als op het cross deck in de midscheeps.

Die ochtend was ik druk in de weer met overdrachten afsluiten scheepsadministratie en lading planning graan reis. Om 1000 was er koffie op de brug. weet niet meer wie er kwamen, in elk geval 1e WTK en naar mijn mening de 1e stuurman. Er is over van alles gesproken ook over de bbq. Ook was bekend dat bootsman 2e wtk en Filipijnse matrozen hier mee begonnen waren.

De bootsman had samen met de 2e WTK de regie van de BBQ. De eerste stuurman was er niet bij betrokken, hoewel hij wel wist wat er gaande was. Hij was druk doende met aanpassen ballast reportage na reparatie ballast tank mangat in het ruim wat lekte. Deze was gerepareerd. Hierdoor moest er ballast uit en in gepompt worden en dit moest weer bij de Autoriteiten gemeld worden. Hier was hij mee bezig voor zover ik weet. Tevens was hij ook met de graan reis bezig. en ook lading plannen voor de komende kolen reis. Ook voorbereiding komende kolen reis schoonmaken ruimen in de vrieskou In Sorel. Daar zou namelijk ook weer de graan geladen worden. Ik weet niet of 1^e stuurman voor de BBQ begon in stuurboord fan koker geweest is.

Na de koffiepauze op de brug waar van alles besproken werd, kwam de derde stuurman om ca 1100 op de brug met de melding van onwel wordende onder de gage OS. Dat het niet goed ging. Ik ben onmiddellijk naar de ventilatieruimte gegaan. Trof daar 3 personen aan liggend en of zittend op het dek. O/S, A/B2 en 2/E. En derde stm en bootman staande onder invloed van CO2 en of CO.

Direct realiseerde ik mij dat het houtskool vuur uit moest, emmer water gehaald, en de ruimte geventileerd moest! worden. 2e stuurman haalde een portable ruim ventilator met flexibele koker. 1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur geheel verder gedoofd met dezelfde emmer water.

Deze portable ventilator werkte niet voldoende. Geen voldoende flow. Intussen heb ik in grote haast Ch Eng opdracht gegeven 2e hulpmotor te starten en 2 of 3 personen om de ventilatie flaps van de ruimen op het cross deck te openen.(3e stm bsm en stag) weet niet meer precies wie. in elk geval bootsman en Stag. ASAP!

1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur verder geheel gedoofd met water.

En de flaps fan room op het bootdek. Zodra deze open stonden de Fans Hold 2 crosdeck gestart op exhaust. Hierna ben ik direct terug gegaan naar de ventilatieruimte STB achter. Zodra ik hier arriveerde zag ik de O/S die ik in stabiele zijligging achtergelaten had bijkomen, de jongste van de drie.

Even later nadat de ruim fan gestart was kwam A/B2 weer bij kennis en een moment later kwam 2/E weer bij kennis. Bootsman en derde stuurman waren steeds bij kennis. voor zover ik weet. Ik voelde toen de vereiste luchtstroom in de ventilatieruimte. Iedereen moest ASAP geëvacueerd worden. Met behulp van een veiligheidsgordel en lijn via rol, hebben 1e stm en ondergetekende iedereen uit de ruimte geëvacueerd. HWTK stond bovenaan de trap en hield de lijn strak.

Iedereen die inmiddels allemaal weer bij kennis waren, met behulp van de veiligheidslijn op eigen kracht met gordel het ruim uit geklommen. de ca 6 meter hoge ruim ladder op. Iedereen inmiddels geëvacueerd naar het deck office. De mannen in kwestie klaagden over misselijkheid duizeligheid, neiging tot overgeven. En O/S ging direct naar zijn hut om te douchen (ontlasting). A/B2 die zich het slechtst voelde aan de zuurstof gelegd ca 2 ltr /minuut.

Note op het moment dat ik in de ruimte kwam merkte ik direct, en voelde ik direct dat de atmosfeer niet in orde was.

Ik heb toen die ruimte direct verlaten, nadat ik O/S in stabiele zijligging had gelegd. O/S was buiten bewustzijn. weggedraaide ogen, en had zijn ontlasting laten gaan.

Ik maakte me grote zorgen! De A/B was hartmassage aan het toepassen op de O/S. Hem hier direct mee laten stoppen. O/S had ademhaling en zijn hart werkte.

De bemanningsleden die aan de wal waren geweest en weer retour aan boord hadden serieuze CO koolmonoxide vergiftiging, en waren in twee ziekenhuizen aan zuurstof gelegd. In hun ontslagbrieven van het ziekenhuis werd eea uitgelegd mbt koolmonoxide vergiftiging.

Achteraf gezien hadden wij Kapitein en of 1e Stuurman een Risk assessment moeten opmaken, ruim ventilatie flaps hadden open moeten staan, En de mannen die aan het BBQen waren hadden een CO, CO2 zuurstof meter bij zich moeten dragen. Deze gevaren zijn onvoldoende gerealiseerd.

Persoonlijk zie ik als oorzaak dat ik teveel bezig was met mails, overdracht, afrekenen, lading planning, en bemanningszaken etc. en mij onvoldoende gerealiseerd te hebben van de gevaren.”

5.2 Overwegingen
ten aanzien van de bezwaren 1 en 2

Het Tuchtcollege is voorstander van het houden van sociale evenementen aan boord. Het kan ten goede komen aan het welzijn van de bemanning. Barbecueën is een voorbeeld van een sociaal evenement. Het komt vaak voor. Oplettendheid daarbij is wel geboden. Voor het houden van een barbecue is het open dek de aangewezen plek.

Aangezien in dit specifieke geval het weer het niet toeliet om te barbecueën aan dek, terwijl barbecueën erg belangrijk was, omdat het roosteren van een speenvarken voor de zes Filipijnse bemanningsleden aan boord een belangrijke kersttraditie is, is uitgeweken naar een andere locatie op het schip.

Voorafgaande aan deze barbecue op houtskool, is geen risk assessment gehouden, waarbij de randvoorwaarden duidelijk zijn vastgesteld en gecommuniceerd om veilig te kunnen barbecueën. Minimale voorwaarde om veilig te kunnen barbecueën met houtskool is dat er sprake is van voldoende ventilatie.

De kapitein, de eerste stuurman, betrokkene, de derde stuurman en de tweede WTK hebben gekozen (of zijn daarin meegegaan) voor de lashing store, een ruimte in het schip (zonder de atmosfeer te laten meten). Gelet op hun functie en opleiding hadden zij de lashing store moeten herkennen en benoemen als een besloten ruimte. Immers was er maar één opening om met een verticale ladder naar binnen en naar buiten te gaan en één deur naar ruim twee, was deze ruimte van zichzelf onvoldoende geventileerd en “not designed for continuous worker occupancy” in de zin van Resolution A.1050(27) en het “Wagenborg Shipboard Operation Manual”.

De volgende dag is daadwerkelijk (zonder koolmonoxidemeter) gebarbecued in de lashing store en zijn als gevolg daarvan vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

Deze handelingen (kiezen voor een ruimte in het schip en daar daadwerkelijk barbecueën) leveren een overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer. De bezwaren 1 en 2 die hierop zien, zijn gegrond.

Voor betrokkene geldt bovendien dat, hoewel hij niet zelf op de avond voorafgaande aan de barbecue heeft gekozen voor het houden van de barbecue in de lashing store, hij toch de verantwoordelijkheid had om voor zichzelf (anders dan de kapitein en de eerste stuurman die ook voor de rest van de bemanning die verantwoordelijkheid hebben) te onderzoeken of er afdoende werd geventileerd. Betrokkene was bovendien zelf in de lashing store aanwezig en bediende de barbecue. Hij had kunnen en moeten constateren dat de ventilatie niet op orde was. De ventilatiekleppen zaten immers dicht. Een STOP THE JOB had op dat moment van hem (dus ook van een Filipijnse onderofficier) mogen worden verwacht.

ten aanzien van de bezwaren 3 en 4

Als (in een risk assessment) is vastgesteld dat mogelijk sprake is van gezondheidsrisico bij het binnengaan van een besloten ruimte, moeten de voorzorgsmaatregelen van paragraaf 5 tot en met 9 van Resolution A.1050(27) gevolgd worden. Het Tuchtcollege onderschrijft het belang van het nemen van deze voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van ongelukken. De kapitein, de eerste stuurman, betrokkene en de derde stuurman hebben deze voorzorgsmaatregelen niet genomen. Ze zijn zonder ademluchtbescherming de lashing store ingegaan en hebben hier geen STOP THE JOB toegepast. De bezwaren 3 en 4 die hierop zien, zijn dan ook gegrond.

Toch laat het Tuchtcollege in dit specifieke geval, waarin sprake was van een (gecoördineerde) reddingsactie, deze bezwaren niet meewegen bij de bepaling van de hoogte van de tuchtmaatregel voor betrokkene. De tuchtmaatregel valt daarom lager uit dan de eis van de inspecteur. Het Tuchtcollege legt dit hierna uit.

Betrokkene wist niet dat sprake was van koolmonoxide. Toen hij zag dat de OS en de tweede WTK onwel waren geworden, heeft hij een stretcher gehaald en de kapitein gewaarschuwd. Toen hij terugkwam zag hij in dat het ging om een noodsituatie waarbij onmiddellijk handelen geboden was. Op het moment dat de kapitein en de eerste stuurman de lashing store ingingen, kreeg betrokkene opdracht om een portable fan te halen, wat hij heeft gedaan, en heeft hij ook het hijsharnas gehaald. Vervolgens heeft betrokkene geholpen met het naar boven hijsen van de OS en de tweede WTK. Tegen deze hectische achtergrond is niet laakbaar dat betrokkene niet eerst ademluchtbescherming heeft gehaald (die ergens anders lag) en dat hij de kapitein en de eerste en derde stuurman niet heeft tegengehouden. Zou hij dit wel hebben gedaan, dan had het veel erger hebben kunnen aflopen.

5.3     De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als tweede stuurman, met onwel raken van vijf bemanningsleden door de werking van koolmonoxide als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen is een waarschuwing op zijn plaats.

Omdat een tweede stuurman een kleinere verantwoordelijkheid heeft bij het inschatten van de veiligheid dan de kapitein en de eerste stuurman, legt het Tuchtcollege niet een berisping op, maar een waarschuwing.

6.     Aandachtspunten voor de praktijk
In het verlengde maar ook los van de beslissing in deze zaak ziet het Tuchtcollege aanleiding om de volgende punten onder de aandacht te brengen:

In zijn algemeenheid geldt dat aan risicovolle activiteiten, zoals barbecueën met houtskool, een risk assessment vooraf moet gaan, waarbij de randvoorwaarden voor de veiligheid moeten worden vastgesteld en gecommuniceerd. Bij de uitvoering van de risicovolle activiteiten moet worden gecontroleerd of aan de randvoorwaarden wordt voldaan.

Daarnaast raadt het Tuchtcollege aan om specifiek voor het houden van barbecueën de Marine Guidance Note MGN 406 (M+F) van de Britse Maritime and Coastguard Agency te volgen, niet alleen “on the job” maar ook bij barbecueën als sociaal evenement. Daarin is onder meer het volgende opgenomen:

• 2.1 The use of barbecues/pig roasts on board vessels presents additional dangers. This guidance sets out practical steps to minimize the risk of fire or explosion. An appropriate risk assessment should be made when using this type of equipment.
• 2.2 All ships intending to use barbecues should have a safety procedure in place and this guidance will help (…)
• 3.1.2 The appliance should be sited on an open deck in a well-ventilated position (...)
• 4.1 Due to the production of carbon monoxide when charcoal is burned, charcoal barbecues should not be used inside enclosed spaces, even if ventilation is provided (...)

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

• verklaart de bezwaren gegrond;
• legt aan betrokkene de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen door mr. W. van der Velde, voorzitter, R.M. Boeijen en C.R. Tromp, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken op de openbare zitting van 22 maart 2024.

W. van der Velde                                                V. Bouchla
voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.