ECLI:NL:TSCTS:2024:2 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2024-02 (2023.V3-REGGEBORG)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2024:2
Datum uitspraak:	22-03-2024
Datum publicatie:	22-03-2024
Zaaknummer(s):	2024-02 (2023.V3-REGGEBORG)
Onderwerp:	Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen:	Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie:	Op 25 december 2022, eerste Kerstdag, lag het ms Reggeborg ten anker op de rede Indian River anchorage D, circa 11 nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, USA (bijlage 4, 32, 40 en 55). Aan boord werd er een speenvarken geroosterd op een barbecue (bbq). De bbq bevond zich in de lashing store cq fanroom aan stuurboord op het upper tween deck, een besloten ruimte waar niet geventileerd werd. Er stonden wel 2 deuren open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en de toegangsdeur naar ruim 2. Tijdens het roosteren van het speenvarken in die ruimte zijn kort achter elkaar 3 bemanningsleden onwel geraakt door koolmonoxide vergiftiging. Zij zijn met behulp van een hijsharnas uit de besloten ruimte geholpen door andere bemanningsleden. Eenmaal aan dek zijn er nog 2 bemanningsleden, die bij de bbq aanwezig waren, onwel geraakt. De 5 bemanningsleden, die door het inademen van koolmonoxide onwel waren geworden, zijn met een kustwachtvaartuig van boord gehaald, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Daar hebben zij een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 22 MAART 2024 (NR. 2 VAN 2024) IN DE ZAAK 2023.V3-REGGEBORG

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigde: ing. B.A.C. van Geest,

senior inspecteur ILT/Scheepvaart te Zwijndrecht,

tegen

D. T.,

betrokkene,

raadsman: mr. O. Yesildag.

1. Het verloop van de procedure
Bij een door het Tuchtcollege op 10 maart 2023 ontvangen schriftelijk verzoek (met bijlagen) heeft ing. B.A.C. van Geest voornoemd (hierna: de inspecteur) verzocht om tuchtrechtelijke behandeling tegen betrokkene als eerste stuurman van het onder Nederlandse vlag varende schip Reggeborg.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene kennisgegeven van het verzoekschrift (met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen) onder mededeling dat hij de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Van (de raadsman van) betrokkene is op 26 juli 2023 een verweerschrift ontvangen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 26 januari 2024 om 11:00 uur in de zittingszaal van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 26 januari 2024. Voor verzoeker is op de mondelinge behandeling verschenen inspecteur ing. B.A.C. van Geest, vergezeld van zijn collega ing. K. van der Wall.

Betrokkene is verschenen (via een online videoverbinding), samen met zijn raadsman (die in de zittingszaal aanwezig was).

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

De Reggeborg lag sinds 19 december 2022 met lege ruimen ten anker op de rede “Indian River anchorage D”, circa elf nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, Verenigde Staten. Op kerstavond, 24 december 2022, hebben de kapitein, betrokkene, de tweede WTK en de bootsman in de messroom besproken waar de volgende dag volgens de Filipijnse kersttraditie het roosteren van een speenvarken op een barbecue zou plaatsvinden. Vanwege de slechte weersvoorspellingen, stelde de kapitein voor om de barbecue niet aan dek te houden, maar in de lashing store, waar de barbecue het jaar daarvoor met kerst ook was gehouden. Er is geen risk assessment gehouden. De volgende ochtend, 25 december 2022, werd de barbecue aangestoken en om 10:00 uur werd het speenvarken op de barbecue gelegd. Deze bevond zich in de lashing store aan stuurboord op het upper tween deck. De ruimventilatie stond uit en de ventilatiekleppen waren gesloten. Er stond wel een deur open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en mogelijk ook de toegangsdeur naar ruim twee. Vanaf de ingang op het raised quarter deck gaf een verticale ladder van zo’n zes meter hoog toegang tot het upper tween deck. Bij de barbecue stond een emmer water. De tweede WTK (en de bootsman) was steeds aanwezig bij de barbecue. Betrokkene kwam tussen 9:40 en 9:50 uur even kijken en de tweede stuurman kwam er om 10:45 uur bij. De derde stuurman was er tussen 10:00 en 10:15 uur en vanaf 10:35 uur. Om 11:05 uur raakte de OS onwel. De tweede en derde stuurman hebben daarop de lashing store verlaten om een stretcher te halen en de kapitein te waarschuwen. De tweede stuurman ging met de stretcher de lashing store weer in. Om 11:10 uur werd de tweede WTK onwel en om 11:15 uur AB2. Om 11:15 uur kwamen de kapitein, betrokkene en de derde stuurman de lashing store binnen. De tweede stuurman verliet de lashing store om een hijsharnas op te halen en bleef verder aan dek. De derde stuurman verliet de lashing store om dekens te halen en bleef ook aan dek. Om 11:15 uur doofde betrokkene de barbecue met de emmer water. Inmiddels was een portable fan aan het draaien in de lashing store. De ventilatiekleppen op het boat deck en tussen ruim een en twee werden geopend en de HWTK startte de ruimventilatie. Om 11:17 uur werd de tweede WTK, om 11:20 uur de OS en om 11:25 AB2 met een hijsharnas uit de lashing store gehaald. De kapitein en betrokkene assisteerden daarbij vanuit de lashing store. Bovenaan de ladder assisteerden de HWTK, en de tweede en derde stuurman. Om 11:30 uur verliet de kapitein de lashing store en om 11:40 uur betrokkene. Om 11:40 uur kreeg de bootsman ook klachten en om 12:00 uur de derde stuurman ook.

De vijf bemanningsleden zijn met een boot van de US Coastguard van boord gehaald, voorzien van zuurstof, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Er vloog een helikopter van de US Coastguard boven het schip. Aan wal hebben de bemanningsleden op advies van de door de kapitein gecontacteerde arts van de Radio Medische Dienst, een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

De Reggeborg (IMO nummer 9592575) is een Nederlands vrachtschip, varend voor Wagenborg Shipping te Delfzijl. Het schip is in het jaar 2014 gebouwd, is 169,75 meter lang en 20,4 meter breed. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit twaalf personen.

3.     De bezwaren van de inspecteur
3.1     De inspecteur verwijt betrokkene dat hij als eerste stuurman heeft gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet zeevarenden).

Het verwijt bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene heeft ondanks zijn twijfels geaccepteerd dat er op voorstel van de kapitein een barbecue werd gehouden in een besloten ruimte.

2. Betrokkene heeft geen risk assessment gedaan met betrekking tot de barbecue in de besloten ruimte.

3. Betrokkene heeft de besloten ruimte niet laten ventileren tijdens de barbecue.

4. Betrokkene heeft tijdens de barbecue in de besloten ruimte niet de atmosfeer laten meten (koolmonoxide).

5. Mede vanwege de bovenstaande bezwaren zijn vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

6. Betrokkene is zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingegaan waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

7. Betrokkene heeft toegestaan dat de kapitein, de tweede en de derde stuurman ook zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingingen waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

8. Vanwege de laatste twee bezwaren heeft betrokkene zichzelf, de kapitein en de andere twee stuurlieden aan koolmonoxidevergiftiging blootgesteld terwijl hij wist dat er al iemand onwel was geworden in een niet geventileerde besloten ruimte waar een barbecue brandde.

3.2   Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de inspecteur in het verzoekschrift:

ISM code – Chapter 6 – Resources and personnel
6.3 The Company should establish procedures to ensure that new personnel and personnel transferred to new assignments related to safety and protection of the environment are given proper familiarization with their duties. Instructions which are essential to be provided prior to sailing should be identified, documented and given.

6.4 The Company should ensure that all personnel involved in the Company's SMS have an adequate understanding of relevant rules, regulations, codes and guidelines.

6.5 The Company should establish and maintain procedures for identifying any training which may be required in support of the SMS and ensure that such training is provided for all personnel concerned.

ISM code – Chapter 7 – Shipboard operations
The Company should establish procedures, plans and instructions, including checklists as appropriate, for key shipboard operations concerning the safety of the personnel, ship and protection of the environment. The various tasks should be defined and assigned to qualified personnel.

ISM code – Chapter 8 – Emergency preparedness
8.1 The Company should identify potential emergency shipboard situations, and establish procedures to respond to them.

8.2 The Company should establish programmes for drills and exercises to prepare for emergency actions.

Resolution A.1050(27) Revised recommendation for entering enclosed spaces aboard ships
Bovengenoemde Resolution, procedures, plans, instructions including checklists, familiarization, enzovoort zijn verwerkt in het Shipboard Operation Manual (SOM) van Wagenborg en stonden ter beschikking van betrokkene.

STCW code – Part A/section A-VI-3
Mandatory minimum training in advanced fire fighting.
Among other things in table A-VI/3, column 2:
- Ventilation control, including smoke extraction
- Fire-fighting process hazards (….[ chemical reactions ]…. etc.)

3.3     De eis van de inspecteur luidt: een onvoorwaardelijke geldboete van
€ 1.000,00.

4.     Het standpunt van betrokkene
Betrokkene betwist dat hij de gebruiken van goed zeemanschap niet in acht heeft genomen. Het idee om in de lashing store te barbecueën kwam van de kapitein en betrokkene is daarmee akkoord gegaan, hoewel hij zijn twijfels had. De kapitein is verantwoordelijk voor de zorg voor de veiligheid aan boord.

Betrokkene erkent dat hij geen risk assessment heeft gedaan en voert aan dat hij dat achteraf bezien wel had moeten doen.

Betrokkene erkent dat hij zich de gevaren van barbecueën in een besloten ruimte onvoldoende heeft gerealiseerd. Hij dacht dat er voldoende ventilatie zou zijn, omdat de toegang vanaf het raised quarter deck en (volgens hem) ook de toegangsdeur naar ruim twee openstonden. Hij heeft daarom de atmosfeer niet laten meten met een koolmonoxidemeter. Ook speelde mee dat het voor betrokkene zijn eerste reis als stuurman was en hij druk was op de brug met allerlei werkzaamheden.

Betrokkene had op het moment dat hij de lashing store inging niet door dat er koolmonoxide werd geproduceerd. De kapitein belde hem namelijk om 11:10 uur met de mededeling dat een bemanningslid was gevallen bij de ingang van de lashing store, waarop hij daar direct naartoe is gegaan en zonder ademluchtbescherming naar binnen is gegaan. Toen de tweede WTK en vervolgens AB2 onwel werden, heeft betrokkene direct opdracht gegeven om een portable fan bij te zetten. Vervolgens is ook de ruimventilatie bijgezet en werden de ventilatiekleppen opengezet. Betrokkene heeft toen de lashing store verlaten om een gasmeter te pakken en is vervolgens de ruimte weer binnen gegaan, waar hij het vuur heeft gedoofd met een emmer water. Door deze maatregelen werd geen koolmonoxide meer geproduceerd en werd het nog aanwezige gas afgevoerd.

Voor het geval het Tuchtcollege de bezwaren van de inspecteur (gedeeltelijk) gegrond verklaart, vraagt betrokkene met het volgende rekening te houden:

• betrokkene is een first offender;
• betrokkene heeft, zodra hij op de hoogte was van het ongeval, zeer adequaat gehandeld en schadebeperkende maatregelen getroffen;
• de rederij kan nog maatregelen treffen tegen betrokkene;
• betrokkene heeft lering getrokken uit het ongeval.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
5.1     De bewijsmiddelen

Bij de beoordeling van het door de inspecteur tegen het handelen/nalaten van betrokkene aangevoerde bezwaar neemt het Tuchtcollege de volgende bewijsmiddelen tot uitgangspunt:

1. De verklaring van betrokkene op de mondelinge behandeling, voor
   zover inhoudend, vertaald en zakelijk weergegeven:
   Ik ben het eens met de feiten en bevindingen van de inspecteur, zoals genoemd in de beschrijving van het voorval in het verzoekschrift. Ik blijf bij mijn eerdere verklaring.

Op 24 december 2023 begon de bemanning met het roosteren van een speenvarken. Vanwege het koude weer en de wind buiten, hebben we de barbecue gehouden in de kleine lashing store. Mijn bezorgdheid zag op het brandgevaar (we hebben materiaal zoals jute, sequoia, plastic), maar ik zag twee emmers water staan. Mijn bezorgdheid zag niet op de atmosfeer.

Ik heb niet mijn twijfels geuit tegenover de kapitein, omdat ik de barbecue had gecheckt.

De deur van de lashing store naar het laadruim was open. Het ruim was toen leeg, dus ik had geen twijfel over het vuur. Ik heb niet de atmosfeer laten meten tijdens de barbecue.

De lashing store is de ingang naar het ruim. We gebruiken de ruimte bijna iedere dag, of komen er iedere dag doorheen.

Aan boord werd de lashing store beschouwd als besloten ruimte, maar iedereen was het ermee eens om hem te gebruiken.

Ik heb de Company fleet manual van Wagenborg van februari 2018 gezien, waarin de lashing store staat genoemd als besloten ruimte.

Ik greep de zuurstofmeter van het kantoor voordat ik de ventilatie aanzette. Toen ik naar beneden ging, ging die af, maar ik heb niet naar het scherm gekeken. Ik dacht dat als de ventilatie aan zou staan, het vuur niet meer onder controle zou zijn. Dus daarom hebben ze een emmer water daarvoor gebruikt.

De zuurstofmeter gaf een geluid.

Ik werk nog steeds voor Wagenborg. De rederij heeft mij tot nu toe niets kwalijk genomen of maatregelen tegen mij genomen. Het enige wat de rederij wilde verbeteren is dat alle officiers de ship safety training course moeten volgen, om de hele veiligheid aan boord te verbeteren.

Ik heb geen contact meer met de andere bemanningsleden na het ongeval. Na de reis met de Reggeborg hebben we op verschillende schepen gevaren.

2. De verklaring van betrokkene van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover inhoudend:
   “no risk assessment made before decided to grill pig in this entrance”

3. De verklaring van de tweede stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“1040- Just woke up then I go to raise quarter deck to help prepare the food but no one is around. So I decided to go roam around then I found them in ventilation cargo hold no 2 aft part stbd. Door is wide open and well ventilated.

1045- I go down and everything fine fire extinguisher and two bucket of water on stnby & I can breath normal, then I replace 2egnr in turning the piglet.

1050- O.S replace me took the handle continue turning the piglet.

1100- I was standing in front of the door facing cargo hold then I hear AB shouting to the OS are you ok? and no response from the OS and he lying down on the floor. I check him also no response and 3mate go out inform chief mate and master. while AB, AB2 and second engineer is with him I decided to go out take the stretcher.

1105- back in the scene with the stretcher then we move the OS to the stretcher. right after we move the OS, the second engineer collapsed in front of me & minute later AB2 also dizzy ask him to seat down.

1110- chief mate & master on the scene with the first aid kit needed second engineer and AB2 is responding and OS still lying down. and I go out take harness also bosun and AB go out.

1115- Lower the harness start ventilating area using this big portable fan.

1120- Chief mate and master put then on to second engineer and he start climb out slowly, Chief engr/3m and me pulling the rope to help him climb.as he reached on deck assisted him go to deck office, then we pull the OS he also can climb slowly next was AB2 to pull. Cook also assisted us.”

4. De verklaring van de derde stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:
   “1105 Ik sta tegen het rek met lashingkettingen te leunen. The OS probeert me te passeren en valt voorover met zijn voorhoofd op de grond zonder struikelen of de val te proberen op te vangen. Onmiddellijk hierna gaat hij zelf zitten met de rug tegen de kettingen. Ik vraag “are you okay”. Verward antwoord terug “yes, I feel sleepy”. Hierna heeft de rest van de bemanning in de ruimte door dat het niet goed gaat met de OS en komt helpen. Op dat moment ben ik de ruimte gaan verlaten richting de deckoffice.

1110 vanuit de deckoffice bel ik de brug voor het melden dat de OS gevallen was maar bij bewustzijn is. Tevens vraag ik om hulp. Na ophangen telefoon zie ik dat 2/0 om de brancard loopt en denk ik te horen dat de OS buiten bewustzijn is (dit blijkt foutief). Ik bel opnieuw om dit te melden en krijg te horen van de kapt. dat de kapt. en 1/0 eraan komen.

1115 1/0 komt op deck met rode ehbo-tas en gaat naar beneden, ik laat de tas zakken met een touw en volg daarna. Eenmaal beneden wordt mij gevraagd dekens uit het hospitaal te halen. Deze gooi ik naar beneden en ik blijf boven stand-by staan. Kapitein voegt zich toe aan dek en gaat ruimte in. De bosun en de AB komen uit ruimte. Beiden geven aan dat de lucht niet goed is. Waarop ik aan bosun vraag de ventilatie te openen. Hierna komt de kapitein naar buiten, hij vraagt mij te helpen met de ventilatie. Bosun, the AB, de apprentice en ik openen de ventilatie waarna gehoord kan worden dat deze gestart wordt.

Tussen 1115 en 1215 Bosun, de AB, de apprentice en ik gaan terug naar de ingang van de ruimte. De chief engineer is ook aanwezig. Er staat een ventilator met slang te draaien voor ventilatie. 1/0 roept maar wordt niet verstaan door ventilator. 2/0 gaat uit ruimte om harnas voor het helpen verlaten van de bemanning en gaat terug naar binnen. Er wordt een portable radio genomen door mij voor communicatie 1/0. 1 voor 1 worden bemanning uit ruimte gehaald. De chief engineer en ik zorgen voor ondersteuning voor valharnas bij opklimmen ladder.”

5. De verklaring van de tweede WTK van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“As a 2nd engineer onboard I do the engine safety rounds at 8;00hrs before any jobs planned for the day. Raitings were already prepared all the things for starting the barbecue at the hold entrance. Me and apprentice came around at 9;30 hr to help those guys pre-bbq preparation. As soon as I was there, we then started to lit the fire for the charcoal situated near the entrance right under the stairs. The people inside the hold entrance at the moment we started the fire of the charcoal were Me, bosun, 2 AB’s, OS and the apprentice (6 persons). Everything started smoothly and no any signs of danger at all. We have a couple of buckets of water standby next to us and started to turn or cook the suckling piglets. We breath normally and very confident that everything is under control and start enjoying ourselves with playing music. There was adequate air coming inside the space. At around 10:00 hr we started to cook the suckling pig. Around 10;10 3rd off came and 20-30 mins later 2nd off also came inside. Chf off came inside and stayed for around 10 mins to check how was going on in the bbq and then he then leave for some time and back again. At around 11:30hr the OS feel already dizziness and start to lose his control and fell down to the floor immediately, so we then started to rescue him inside and some guys go out to inform the master and all other crew which is not inside the scene. I was one of those who rescue the first casualty (OS) until his breathing become sufficient and then 5 mins after one AB begun to lose control and shaking sitting down with difficulty of breathing but still conscious. The moment that I saw them weaken their body is the moment that I feel dizziness and I started to lose my body control and just sitting down and try to recover myself back. That time I was not aware of any actions that my colleague they made until around 5 mins later I saw everybody were trying to get us out of the scene safely. I was very thankful that everyone trying their best as they can to make us go out safely.”

6. De verklaring van de kapitein van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“Op de brug gekomen om 0800 om de wacht over te nemen is vooral gesproken over de komende graan reis, na lossing Sorel. Wagenborg Canada verzocht verscheidene opties te onderzoeken. de laatste optie 13200 ton met 1800 ton lossen op Malta werd het uiteindelijk. Deze optie viel net binnen de limieten na enige manipulatie met de ballast tanken. Op de brug mbv een dongel ben ik in staat om graan berekeningen te doen op een laptop. In DeckOffice staat de stabiliteit computer Er is terloops over de barbeque gesproken tijdens die overdracht op de brug. Eerste stuurman was op de hoogte van het feit dat er BBQ was en die om ca 1000 zou beginnen.

Tijdens de BBQ stond de toegangsdeur naar de fan ruimte open en onder in ruim 2 achterkant was de toegang naar het ruim open. echter van het ruim waren de ventilatie flaps gesloten. zowel op het boat deck boven de toegangsdeur ruim als op het cross deck in de midscheeps.

Die ochtend was ik druk in de weer met overdrachten afsluiten scheepsadministratie en lading planning graan reis. Om 1000 was er koffie op de brug. weet niet meer wie er kwamen, in elk geval 1e WTK en naar mijn mening de 1e stuurman. Er is over van alles gesproken ook over de bbq. Ook was bekend dat bootsman 2e wtk en Filipijnse matrozen hier mee begonnen waren.

De bootsman had samen met de 2e WTK de regie van de BBQ. De eerste stuurman was er niet bij betrokken, hoewel hij wel wist wat er gaande was. Hij was druk doende met aanpassen ballast reportage na reparatie ballast tank mangat in het ruim wat lekte. Deze was gerepareerd. Hierdoor moest er ballast uit en in gepompt worden en dit moest weer bij de Autoriteiten gemeld worden. Hier was hij mee bezig voor zover ik weet. Tevens was hij ook met de graan reis bezig. en ook lading plannen voor de komende kolen reis. Ook voorbereiding komende kolen reis schoonmaken ruimen in de vrieskou In Sorel. Daar zou namelijk ook weer de graan geladen worden. Ik weet niet of 1^e stuurman voor de BBQ begon in stuurboord fan koker geweest is.

Na de koffiepauze op de brug waar van alles besproken werd, kwam de derde stuurman om ca 1100 op de brug met de melding van onwel wordende onder de gage OS. Dat het niet goed ging. Ik ben onmiddellijk naar de ventilatieruimte gegaan. Trof daar 3 personen aan liggend en of zittend op het dek. O/S, A/B2 en 2/E. En derde stm en bootman staande onder invloed van CO2 en of CO.

Direct realiseerde ik mij dat het houtskool vuur uit moest, emmer water gehaald, en de ruimte geventileerd moest! worden. 2e stuurman haalde een portable ruim ventilator met flexibele koker. 1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur geheel verder gedoofd met dezelfde emmer water.

Deze portable ventilator werkte niet voldoende. Geen voldoende flow. Intussen heb ik in grote haast Ch Eng opdracht gegeven 2e hulpmotor te starten en 2 of 3 personen om de ventilatie flaps van de ruimen op het cross deck te openen.(3e stm bsm en stag) weet niet meer precies wie. in elk geval bootsman en Stag. ASAP!

1e stuurman heeft met die emmer water het houtskoolvuur gedoofd. daarna heb ik het vuur verder geheel gedoofd met water.

En de flaps fan room op het bootdek. Zodra deze open stonden de Fans Hold 2 crosdeck gestart op exhaust. Hierna ben ik direct terug gegaan naar de ventilatieruimte STB achter. Zodra ik hier arriveerde zag ik de O/S die ik in stabiele zijligging achtergelaten had bijkomen, de jongste van de drie.

Even later nadat de ruim fan gestart was kwam A/B2 weer bij kennis en een moment later kwam 2/E weer bij kennis. Bootsman en derde stuurman waren steeds bij kennis. voor zover ik weet. Ik voelde toen de vereiste luchtstroom in de ventilatieruimte. Iedereen moest ASAP geëvacueerd worden. Met behulp van een veiligheidsgordel en lijn via rol, hebben 1e stm en ondergetekende iedereen uit de ruimte geëvacueerd. HWTK stond bovenaan de trap en hield de lijn strak.

Iedereen die inmiddels allemaal weer bij kennis waren, met behulp van de veiligheidslijn op eigen kracht met gordel het ruim uit geklommen. de ca 6 meter hoge ruim ladder op. Iedereen inmiddels geëvacueerd naar het deck office. De mannen in kwestie klaagden over misselijkheid duizeligheid, neiging tot overgeven. En O/S ging direct naar zijn hut om te douchen (ontlasting). A/B2 die zich het slechtst voelde aan de zuurstof gelegd ca 2 ltr /minuut.

Note op het moment dat ik in de ruimte kwam merkte ik direct, en voelde ik direct dat de atmosfeer niet in orde was.

Ik heb toen die ruimte direct verlaten, nadat ik O/S in stabiele zijligging had gelegd. O/S was buiten bewustzijn. weggedraaide ogen, en had zijn ontlasting laten gaan.

Ik maakte me grote zorgen! De A/B was hartmassage aan het toepassen op de O/S. Hem hier direct mee laten stoppen. O/S had ademhaling en zijn hart werkte.

De bemanningsleden die aan de wal waren geweest en weer retour aan boord hadden serieuze CO koolmonoxide vergiftiging, en waren in twee ziekenhuizen aan zuurstof gelegd. In hun ontslagbrieven van het ziekenhuis werd eea uitgelegd mbt koolmonoxide vergiftiging.

Achteraf gezien hadden wij Kapitein en of 1e Stuurman een Risk assessment moeten opmaken, ruim ventilatie flaps hadden open moeten staan, En de mannen die aan het BBQen waren hadden een CO, CO2 zuurstof meter bij zich moeten dragen. Deze gevaren zijn onvoldoende gerealiseerd.

Persoonlijk zie ik als oorzaak dat ik teveel bezig was met mails, overdracht, afrekenen, lading planning, en bemanningszaken etc. en mij onvoldoende gerealiseerd te hebben van de gevaren.”

5.2     Overwegingen
ten aanzien van de bezwaren 1 tot en met 5

Het Tuchtcollege is voorstander van het houden van sociale evenementen aan boord. Het kan ten goede komen aan het welzijn van de bemanning. Barbecueën is een voorbeeld van een sociaal evenement. Het komt vaak voor. Oplettendheid daarbij is wel geboden. Voor het houden van een barbecue is het open dek de aangewezen plek.

Aangezien in dit specifieke geval het weer het niet toeliet om te barbecueën aan dek, terwijl barbecueën erg belangrijk was, omdat het roosteren van een speenvarken voor de zes Filipijnse bemanningsleden aan boord een belangrijke kersttraditie is, is uitgeweken naar een andere locatie op het schip.

Betrokkene heeft echter voorafgaande aan deze barbecue op houtskool, geen risk assessment gehouden, waarbij de randvoorwaarden duidelijk zijn vastgesteld en gecommuniceerd om veilig te kunnen barbecueën. Een risk assessment moet ook worden gehouden wanneer sprake is van risicovolle activiteiten die plaatsvinden in vrije tijd. Minimale voorwaarde om veilig te kunnen barbecueën met houtskool is dat er sprake is van voldoende ventilatie.

De kapitein, betrokkene, de tweede en derde stuurman en de tweede WTK hebben gekozen (of zijn daarin meegegaan) voor de lashing store, een ruimte in het schip (zonder de atmosfeer te laten meten). Gelet op hun functie en opleiding hadden zij de lashing store moeten herkennen en benoemen als een besloten ruimte. Immers was er maar één opening om met een verticale ladder naar binnen en naar buiten te gaan en één deur naar ruim twee, was deze ruimte van zichzelf onvoldoende geventileerd en “not designed for continuous worker occupancy” in de zin van Resolution A.1050(27) en het “Wagenborg Shipboard Operation Manual”.

De volgende dag is daadwerkelijk (zonder koolmonoxidemeter) gebarbecued in de lashing store en zijn als gevolg daarvan vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

Deze handelingen en dit nalaten (geen risk assessment houden, kiezen voor een ruimte in het schip, daar daadwerkelijk barbecueën en geen koolmonoxidemeter gebruiken/de atmosfeer tijdens het barbecueën niet meten) leveren een overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer. De bezwaren 1 tot en met 5 die hierop zien, zijn gegrond.

Voor betrokkene geldt bovendien dat juist hij als eerste stuurman een risk assessment had moeten doen, maar dat niet heeft gedaan. Het was zijn taak, ook al was hij nog jong, maakte hij de reis voor het eerst als eerste stuurman en vertrouwde hij op de kapitein. Verder was betrokkene tussen 9:40 uur en 9:50 uur in de lashing store aanwezig en had hij kunnen en moeten zien dat er geen goede ventilatie aanwezig was (met een ingang en een uitgang). Hij had daarop de ruimte moeten (laten) ventileren, nu de ruimventilatie uitstond en de ventilatiekleppen gesloten waren. Betrokkene erkent achteraf bezien ook zelf dat hij een risk assessment had moeten doen en dat hij zich de gevaren van barbecueën in een besloten ruimte onvoldoende heeft gerealiseerd.

ten aanzien van de bezwaren 6 tot en met 8

Als (in een risk assessment) is vastgesteld dat mogelijk sprake is van gezondheidsrisico bij het binnengaan van een besloten ruimte, moeten de voorzorgsmaatregelen van paragraaf 5 tot en met 9 van Resolution A.1050(27) gevolgd worden. Het Tuchtcollege onderschrijft het belang van het nemen van deze voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van ongelukken. De kapitein, betrokkene en de tweede en derde stuurman hebben deze voorzorgsmaatregelen niet genomen. Ze zijn zonder ademluchtbescherming de lashing store ingegaan. De bezwaren 6 tot en met 8 die hierop zien, zijn dan ook gegrond.

Toch laat het Tuchtcollege in dit specifieke geval, waarin sprake was van een (gecoördineerde) reddingsactie, deze bezwaren niet meewegen bij de bepaling van de hoogte van de tuchtmaatregel voor betrokkene. De tuchtmaatregel valt daarom lager uit dan de eis van de inspecteur. Het Tuchtcollege legt dit hierna uit.

De eerste keer dat betrokkene de ruimte betrad, wist hij nog niet zeker dat de bemanningsleden onwel waren geworden door de werking van koolmonoxide. De kapitein had immers alleen tegen hem gezegd dat een bemanningslid was gevallen bij de ingang van de lashing store. Hij heeft toen wel direct opdracht gegeven om een portable fan bij te zetten. De tweede keer dat betrokkene weer de lashing store inging met een koolmonoxidemeter (die afging) en hij het vuur doofde met een emmer water, was de ruimventilatie bijgezet en waren de ventilatiekleppen opengezet. De onwel geworden bemanningsleden kwamen toen weer bij, wat de reden was dat ademluchtbescherming niet meer nodig was. Tegen deze hectische achtergrond is niet laakbaar dat betrokkene niet eerst ademluchtbescherming heeft gehaald (die ergens anders lag) en dat hij de kapitein en de tweede en derde stuurman niet heeft tegengehouden. Zou hij dit wel hebben gedaan, dan had het veel erger hebben kunnen aflopen.

5.3     De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als eerste stuurman, met onwel raken van vijf bemanningsleden door de werking van koolmonoxide als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen is een berispring op zijn plaats.

6.     Aandachtspunten voor de praktijk
In het verlengde maar ook los van de beslissing in deze zaak ziet het Tuchtcollege aanleiding om de volgende punten onder de aandacht te brengen:

In zijn algemeenheid geldt dat aan risicovolle activiteiten, zoals barbecueën met houtskool, een risk assessment vooraf moet gaan, waarbij de randvoorwaarden voor de veiligheid moeten worden vastgesteld en gecommuniceerd. Bij de uitvoering van de risicovolle activiteiten moet worden gecontroleerd of aan de randvoorwaarden wordt voldaan.

Daarnaast raadt het Tuchtcollege aan om specifiek voor het houden van barbecueën de Marine Guidance Note MGN 406 (M+F) van de Britse Maritime and Coastguard Agency te volgen, niet alleen “on the job” maar ook bij barbecueën als sociaal evenement. Daarin is onder meer het volgende opgenomen:

• 2.1 The use of barbecues/pig roasts on board vessels presents additional dangers. This guidance sets out practical steps to minimize the risk of fire or explosion. An appropriate risk assessment should be made when using this type of equipment.
• 2.2 All ships intending to use barbecues should have a safety procedure in place and this guidance will help (…)
• 3.1.2 The appliance should be sited on an open deck in a well-ventilated position (...)
• 4.1 Due to the production of carbon monoxide when charcoal is burned, charcoal barbecues should not be used inside enclosed spaces, even if ventilation is provided (...)

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

• verklaart de bezwaren gegrond;
• legt aan betrokkene de maatregel van berisping op.

Aldus gewezen door mr. W. van der Velde, voorzitter, R.M. Boeijen en C.R. Tromp, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken op de openbare zitting van 22 maart 2024.

W. van der Velde                                                V. Bouchla
voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.