ECLI:NL:TSCTS:2024:1 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2024-01 (2023.V2-REGGEBORG)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2024:1
Datum uitspraak:	22-03-2024
Datum publicatie:	22-03-2024
Zaaknummer(s):	2024-01 (2023.V2-REGGEBORG)
Onderwerp:	Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen:	Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie:	Op 25 december 2022, eerste Kerstdag, lag het ms Reggeborg ten anker op de rede Indian River anchorage D, circa 11 nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, USA (bijlage 4, 32, 40 en 55). Aan boord werd er een speenvarken geroosterd op een barbecue (bbq). De bbq bevond zich in de lashing store cq fanroom aan stuurboord op het upper tween deck, een besloten ruimte waar niet geventileerd werd. Er stonden wel 2 deuren open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en de toegangsdeur naar ruim 2. Tijdens het roosteren van het speenvarken in die ruimte zijn kort achter elkaar 3 bemanningsleden onwel geraakt door koolmonoxide vergiftiging. Zij zijn met behulp van een hijsharnas uit de besloten ruimte geholpen door andere bemanningsleden. Eenmaal aan dek zijn er nog 2 bemanningsleden, die bij de bbq aanwezig waren, onwel geraakt. De 5 bemanningsleden, die door het inademen van koolmonoxide onwel waren geworden, zijn met een kustwachtvaartuig van boord gehaald, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Daar hebben zij een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 22 MAART 2024 (NR. 1 VAN 2024) IN DE ZAAK 2023.V2-REGGEBORG

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigde: ing. B.A.C. van Geest,

senior inspecteur ILT/Scheepvaart te Zwijndrecht,

tegen

H. K.,

betrokkene,

raadsman: mr. A. Jumelet.

1. Het verloop van de procedure
Bij een door het Tuchtcollege op 10 maart 2023 ontvangen schriftelijk verzoek (met bijlagen) heeft ing. B.A.C. van Geest voornoemd (hierna: de inspecteur) verzocht om tuchtrechtelijke behandeling tegen betrokkene als kapitein van het onder Nederlandse vlag varende schip Reggeborg.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene kennisgegeven van het verzoekschrift (met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen) onder mededeling dat hij de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Van (de raadsman van) betrokkene is op 12 juni 2023 een verweerschrift ontvangen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 26 januari 2024 om 11:00 uur in de zittingszaal van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 26 januari 2024. Voor verzoeker is op de mondelinge behandeling verschenen inspecteur ing. B.A.C. van Geest, vergezeld van zijn collega ing. K. van der Wall.

Betrokkene is verschenen, samen met zijn raadsman.

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

De Reggeborg lag sinds 19 december 2022 met lege ruimen ten anker op de rede “Indian River anchorage D”, circa elf nautische mijlen ten oosten van Bethany Beach, Delaware, Verenigde Staten. Op kerstavond, 24 december 2022, hebben betrokkene, de eerste stuurman, de tweede WTK en de bootsman in de messroom besproken waar de volgende dag volgens de Filipijnse kersttraditie het roosteren van een speenvarken op een barbecue zou plaatsvinden. Vanwege de slechte weersvoorspellingen, stelde betrokkene voor om de barbecue niet aan dek te houden, maar in de lashing store, waar de barbecue het jaar daarvoor met kerst ook was gehouden. Er is geen risk assessment gehouden. De volgende ochtend, 25 december 2022, werd de barbecue aangestoken en om 10:00 uur werd het speenvarken op de barbecue gelegd. Deze bevond zich in de lashing store aan stuurboord op het upper tween deck. De ruimventilatie stond uit en de ventilatiekleppen waren gesloten. Er stond wel een deur open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en mogelijk ook de toegangsdeur naar ruim twee. Vanaf de ingang op het raised quarter deck gaf een verticale ladder van zo’n zes meter hoog toegang tot het upper tween deck. Bij de barbecue stond een emmer water. De tweede WTK (en de bootsman) was steeds aanwezig bij de barbecue. De eerste stuurman kwam tussen 9:40 en 9:50 uur even kijken en de tweede stuurman kwam er om 10:45 uur bij. De derde stuurman was er tussen 10:00 en 10:15 uur en vanaf 10:35 uur. Om 11:05 uur raakte de OS onwel. De tweede en derde stuurman hebben daarop de lashing store verlaten om een stretcher te halen en betrokkene te waarschuwen. De tweede stuurman ging met de stretcher de lashing store weer in. Om 11:10 uur werd de tweede WTK onwel en om 11:15 uur AB2. Om 11:15 uur kwamen betrokkene en de eerste en derde stuurman de lashing store binnen. De tweede stuurman verliet de lashing store om een hijsharnas op te halen en bleef verder aan dek. De derde stuurman verliet de lashing store om dekens te halen en bleef ook aan dek. Om 11:15 uur doofde de eerste stuurman de barbecue met de emmer water. Inmiddels was een portable fan aan het draaien in de lashing store. De ventilatiekleppen op het boat deck en tussen ruim een en twee werden geopend en de HWTK startte de ruimventilatie. Om 11:17 uur werd de tweede WTK, om 11:20 uur de OS en om 11:25 AB2 met een hijsharnas uit de lashing store gehaald. Betrokkene en de eerste stuurman assisteerden daarbij vanuit de lashing store. Bovenaan de ladder assisteerden de HWTK, en de tweede en derde stuurman. Om 11:30 uur verliet betrokkene de lashing store en om 11:40 uur de eerste stuurman. Om 11:40 uur kreeg de bootsman ook klachten en om 12:00 uur de derde stuurman ook.

De vijf bemanningsleden zijn met een boot van de US Coastguard van boord gehaald, voorzien van zuurstof, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Er vloog een helikopter van de US Coastguard boven het schip. Aan wal hebben de bemanningsleden op advies van de door betrokkene gecontacteerde arts van de Radio Medische Dienst, een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij weer terug aan boord.

De Reggeborg (IMO nummer 9592575) is een Nederlands vrachtschip, varend voor Wagenborg Shipping te Delfzijl. Het schip is in het jaar 2014 gebouwd, is 169,75 meter lang en 20,4 meter breed. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit twaalf personen.

3.     De bezwaren van de inspecteur
3.1     De inspecteur verwijt betrokkene dat hij als kapitein heeft gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet zeevarenden).

Het verwijt bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene heeft voorgesteld om de barbecue in een besloten ruimte te houden.

2. Betrokkene heeft geen risk assessment gedaan met betrekking tot de barbecue in de besloten ruimte.

3. Betrokkene heeft de besloten ruimte niet laten ventileren tijdens de barbecue.

4. Betrokkene heeft tijdens de barbecue in de besloten ruimte niet de atmosfeer laten meten (koolmonoxide).

5. Mede vanwege de bovenstaande bezwaren zijn vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

6. Betrokkene is zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingegaan waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

7. Betrokkene heeft toegestaan dat de eerste, tweede en derde stuurman ook zonder ademluchtbescherming een besloten ruimte ingingen waar koolmonoxide werd geproduceerd en waar iemand onwel was geworden.

8. Vanwege de laatste twee bezwaren heeft betrokkene zichzelf en alle stuurlieden aan koolmonoxidevergiftiging blootgesteld terwijl hij wist dat er al iemand onwel was geworden in een niet geventileerde besloten ruimte waar een barbecue brandde.

3.2   Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de inspecteur in het verzoekschrift:

ISM code – Chapter 6 – Resources and personnel
6.3 The Company should establish procedures to ensure that new personnel and personnel transferred to new assignments related to safety and protection of the environment are given proper familiarization with their duties. Instructions which are essential to be provided prior to sailing should be identified, documented and given.
6.4 The Company should ensure that all personnel involved in the Company's SMS have an adequate understanding of relevant rules, regulations, codes and guidelines.
6.5 The Company should establish and maintain procedures for identifying any training which may be required in support of the SMS and ensure that such training is provided for all personnel concerned.

ISM code – Chapter 7 – Shipboard operations
The Company should establish procedures, plans and instructions, including checklists as appropriate, for key shipboard operations concerning the safety of the personnel, ship and protection of the environment. The various tasks should be defined and assigned to qualified personnel.

ISM code – Chapter 8 – Emergency preparedness
8.1 The Company should identify potential emergency shipboard situations, and establish procedures to respond to them.
8.2 The Company should establish programmes for drills and exercises to prepare for emergency actions.

Resolution A.1050(27) Revised recommendation for entering enclosed spaces aboard ships
Bovengenoemde Resolution, procedures, plans, instructions including checklists, familiarization, enzovoort zijn verwerkt in het Shipboard Operation Manual (SOM) van Wagenborg en stonden ter beschikking van betrokkene.

STCW code – Part A/section A-VI-3
Mandatory minimum training in advanced fire fighting.
Among other things in table A-VI/3, column 2:
- Ventilation control, including smoke extraction
- Fire-fighting process hazards (….[ chemical reactions ]…. etc.)

3.3     De eis van de inspecteur luidt: een onvoorwaardelijke geldboete van
€ 2.000,00.

4.     Het standpunt van betrokkene
Betrokkene betwist dat hij de gebruiken van goed zeemanschap niet in acht heeft genomen. Hij heeft onder druk van de bemanning toestemming gegeven voor de barbecue. Vanwege het weer heeft hij voorgesteld dat de barbecue zou plaatsvinden in de lashing store, waar de barbecue met kerst het jaar daarvoor ook had plaatsgevonden. De lashing store was door Wagenborg weliswaar aangewezen als besloten ruimte, maar de betreffende regelgeving ziet primair op de mogelijke aanwezigheid/binnendringen van eventuele gassen vanuit de lading van ruim twee. De deur naar ruim twee stond echter open en ruim twee was leeg. Er was dan ook formeel geen sprake van een “high risk job” in de zin van het SOM. Een risk assessment had moeten worden uitgevoerd door de eerste stuurman, die dat kennelijk niet heeft gedaan. Betrokkene ging ervan uit dat de luiken zouden worden opengezet en dat er naast een brandblusser (die aanwezig was), ook gebruik zou worden gemaakt van een koolmonoxidemelder. Volgens betrokkene is het fout gegaan, omdat de ventilatiekleppen van het ruim niet openstonden om voldoende luchtcirculatie te genereren. Omdat betrokkene in de ochtend van de barbecue druk in de weer was op de brug met het opnieuw uitvoeren van stabiliteitsberekeningen en met het ballastwatersysteem en hij moest “managen” dat bepaalde bemanningsleden in verband met corona wisten dat zij met kerst niet meer thuis zouden zijn, heeft hij zich het gevaar van gesloten ventilatiekleppen onvoldoende gerealiseerd. Betrokkene rekent zichzelf aan dat hij onvoldoende heeft gecontroleerd dat de ventilatiekleppen aan dek open stonden.

Op de zitting heeft betrokkene verklaard dat hij van mening is dat een barbecue nooit meer in de lashing store zou moeten worden gehouden.

Betrokkene is omstreeks 11:10 uur door de derde stuurman geïnformeerd dat een bemanningslid was gevallen, maar bij bewustzijn was. Betrokkene erkent dat hij daarop, omstreeks 11:15 uur, zonder ademluchtbescherming de lashing store is ingegaan. Op dat moment had hij echter nog niet door dat daar koolmonoxide werd geproduceerd. Hij merkte wel dat de atmosfeer in de lashing store niet in orde was en heeft toen de ruimte direct verlaten. In de tussentijd had de eerste stuurman de barbecue gedoofd en was een portable fan aan het draaien. Betrokkene heeft toen direct opdracht gegeven om de ruimventilatie te starten, de ventilatiekleppen open te zetten en de onwel geworden bemanning zo snel mogelijk naar buiten te brengen. Het was een instinctieve actie in het belang van de veiligheid van de bemanning tijdens een noodsituatie. Zonder deze actie had het veel slechter kunnen aflopen.

Op de zitting heeft betrokkene verklaard dat toen hij naar beneden ging, hij direct vermoedde dat sprake was van kooldioxide, mogelijk koolmonoxide.

Voor het geval het Tuchtcollege de bezwaren van de inspecteur (gedeeltelijk) gegrond verklaart, vraagt betrokkene met het volgende rekening te houden:

• betrokkene is een first offender en gaat op 1 december 2023 met pensioen, na een onberispelijke staat van dienst van veertig dienstjaren;
• betrokkene heeft, zodra hij op de hoogte was van het ongeval, zeer adequaat gehandeld en schadebeperkende maatregelen getroffen;
• het ongeval en de “after effects” (Amerikaanse hulpdiensten die massaal uitrukten met een helikopter en het moeten verhalen van het schip, terwijl een deel van de bemanning in het ziekenhuis verbleef) staan nog dagelijks op het netvlies van betrokkene;
• de rederij kan nog maatregelen treffen tegen betrokkene;
• betrokkene heeft lering getrokken uit het ongeval.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
5.1     De bewijsmiddelen

Bij de beoordeling van het door de inspecteur tegen het handelen/nalaten van betrokkene aangevoerde bezwaar neemt het Tuchtcollege de volgende bewijsmiddelen tot uitgangspunt:

1. De verklaring van betrokkene op de mondelinge behandeling, voor
   zover inhoudend, zakelijk weergegeven:
   Ik ben het eens met de feiten en bevindingen van de inspecteur, zoals genoemd in de beschrijving van het voorval in het verzoekschrift. Ik blijf bij mijn eerdere verklaring, maar voeg daaraan toe dat het niet vast staat dat het ging om koolmonoxidevergiftiging, vooral gezien het feit dat ze allemaal opstonden toen er frisse lucht bij kwam en ze op eigen houtje met een veiligheidsgordel de lashing store zijn uitgeklommen. Dat kan een indicatie zijn dat het om kooldioxide ging. Als het ging om koolmonoxide zou dat allemaal veel langer hebben geduurd. Het is dus een aanname. Niemand heeft mij verteld dat het om koolmonoxide ging toen ze in het ziekenhuis werden nagekeken. Ik weet dat als iemand koolmonoxidevergiftiging heeft en hij geen medische behandeling krijgt, hij de volgende dag kan overlijden. Daarom heb ik georganiseerd dat er medisch advies kwam en doktersbezoek. U wijst mij op de omstandigheid dat in mijn verklaring staat dat toen ze uit het ziekenhuis kwamen, er wel het een en ander was uitgelegd over koolmonoxidevergiftiging in de brieven die ze mee hadden gekregen. Ik antwoord dat dat zou kunnen.

Ik heb mij gerealiseerd toen ik daar beneden stond, dat de reddingsactie snel moest gebeuren. Er was geen tijd om brancards en perslucht te halen of wat voor dingen dan ook. Er moest verse lucht komen en ze moesten eruit. Als ik volgens de regels had gehandeld, waren ze overleden. Ik had geen keuze. Ik wist toen ik naar beneden ging wat aan de hand was. Ik vermoedde direct dat sprake was van kooldioxide, mogelijk koolmonoxide. En ik ben er bewust ingegaan omdat ik eerst moest kijken wat eraan de hand was. Ik dacht ik houd mijn adem in, ga even kijken wat daar precies aan de hand is en dan ga ik er weer uit. Ik heb zo snel mogelijk het vuur uitgemaakt. Ik ben zelf naar boven gegaan en heb water gehaald. En dat water heb ik aan de eerste stuurman gegeven. Hij heeft met de emmer water het vuur gedoofd, maar het was niet helemaal uit. Later heb ik met die emmer nog een keer het vuur uitgemaakt. Die emmer heb ik gehaald, want ik zag daar geen emmers water staan. Die stonden er wel waarschijnlijk. Er was een matroos die aan het beuken was op een andere matroos. Hij dacht dat een hartmassage nodig was. Ik heb gezegd dat hij daar onmiddellijk mee moest stoppen, want de matroos was niet dood. Zijn hart werkte gewoon. Iedereen was in paniek. Daarna ben ik naar boven gegaan en heb de WTK gehaald, want er moest een hulpmotor gestart worden. En ik heb de ventilatiekleppen laten openzetten in de crossdeck, halverwege het schip. De hulpmotor stond snel bij. Toen ben ik naar de brug gerend, heb ik de ventilatie gestart en ben weer naar beneden gerend. Toen kwamen ze allemaal bij. In mijn ogen was dat het enige juiste moment. Als ik het volgens de regels zou hebben gedaan en met perslucht en een brancard naar beneden zou zijn gegaan, dan waren er mensen al lang overleden. Nu leven ze allemaal. Toen ze er allemaal uit waren, was er één matroos, die last had van zijn richting. We hebben hem aan de zuurstof gedaan. De anderen klaagden ook wel een beetje over duizeligheid en misselijkheid. Toen werd het een enorme heksenketel met de Coast Guard. Ik heb de radio medische dienst gebeld in IJmuiden. Die adviseerde om lokaal ook een dokter te bellen. Die kreeg ik direct aan de telefoon en die zei dat ze even moesten worden gezien in een hospitaal door een medische staf. Dus toen heb ik dat georganiseerd via de lokale FTS daar. Vervolgens zijn ze de wal op gegaan, vijf man.

De avond daarvoor, volgens mij was het 18:30 uur, waren we in de bar. Er was geen alcohol of iets dergelijks bij betrokken. We waren aan het praten over wat we zouden doen met de barbecue. De bootsman zei dat ze buiten een tent wilden bouwen van zeildoek, maar er stond te veel wind en het was erg koud in die periode. De weersvoorspellingen waren min acht graden. Het was in werkelijkheid min vier graden. In heel Noord Amerika hadden ze aan wal veel problemen met ijs. Het leven stond een beetje stil. Ik zei toen dat we een jaar geleden de barbecue hadden gedaan in de lashing store, vlakbij Spitsbergen. Het was toen ook erg koud en winderig, maar de ventilatiekleppen en de deur naar het ruim stonden toen open. Ik was toen beneden gaan kijken en toen heb ik de deur naar het ruim opengezet en dat ging prima. Ik vermoed dat ze nu misschien een deur dicht hebben gezet en dat die later weer is opengezet.

Normaal gesproken zou ik hebben gecheckt of er voldoende ventilatie was, maar ik was te druk met andere zaken Deze keer waren de ventilatieflappen dicht en dat is het verschil met destijds. Eigenlijk had ik de avond ervoor moeten zeggen doe alle ventilatiekleppen open, of zoiets. Maar dat deden we niet. We hadden het er alleen over om de barbecue daar te houden.

De eerste stuurman en ik waren eigenlijk meer bezig met de graancalculaties en het ballast water management. Daar hadden we veel narigheid mee. De bypass werkte niet. Er werden hoge boetes gegeven aan de bemanning over een klein item, over de bypass in ballast. We wilden dat vermijden. Dus we hadden veel narigheid met informeren van de havenmeesters dat ons systeem niet werkte, en dat we alternatieve methodes hadden. Dat vroeg veel van ons. Ook de eerste stuurman was erg druk met het goed laten werken van het ballast water management system, om geen boete te krijgen in de haven.

Het was te druk. Dat is gewoon de oorzaak dat ik niet heb gecheckt of er voldoende ventilatie was. Normaal gesproken zou dit nooit gebeurd zijn. Ik was ook met mijn overdracht bezig en had een kok die helemaal over de rooie was. Hij stond te schreeuwende in de kombuis. Hij was een uur lang zijn frustratie aan het botvieren. De mannen moesten half december afgelost worden. Ik ook. Ik zou half december met verlof gaan, maar ik zat daar met kerst nog steeds aan boord. Mijn vaste aflosser die zou komen, was ziek. Om tien uur kwam iedereen koffie drinken. En om elf uur kwam de derde stuurman op de brug dat er mensen omvielen. Dus ik ben de hele ochtend niet beneden geweest om daar te kijken. Dat had ik wel moeten doen en dat zou ik ook hebben gedaan als het niet zo druk was geweest. De barbecue was niet in mijn gedachten.

De avond ervoor, toen ik de barbecue besprak met de eerste stuurman, de tweede WTK en de bootsman, heb ik niet genoemd of mij gerealiseerd dat het een besloten ruimte was. Als je alle ventilatieflappen en de deur open doet, is het volgens mij geen besloten ruimte. U zegt dat in het “Wagenborg Shipboard Operation Manual” staat dat de lashing store een besloten ruimte is en u vraagt of de bemanning deze manual heeft gezien. Ik antwoord daarop dat ik denk dat ze het hebben gezien. We hebben een fleet manual. Dat is een groot boekje met veel informatie. Het is ook digitaal. We noemen het “walvis systeem”. Het is voor iedereen aan boord beschikbaar. Iedereen heeft een speciale code en daarin kan je alle informatie vinden die speciaal op jou van toepassing is.

Normaal gesproken maken ze, als het schip geladen is, iedere keer als ze het ruim in gaan een risk assessment. Ik teken dat formulier dagelijks. Behalve deze keer en nu ging het fout. Ik dacht er ook helemaal niet aan, omdat het normaal was om een risk assessment te doen. De tweede stuurman had het formulier niet bij zich en de eerste stuurman ook niet. Ze hadden het wel moeten doen. Als ze hadden gedaan wat ze altijd doen, zou er niets zijn gebeurd. Maar deze keer waren ze misschien en beetje emotioneel, omdat het eerste kerstdag was. De eerste stuurman heeft niets met kerst. Voor hem was het een normale werkdag. Maar ook hij had het formulier bij zich moeten hebben.

Het ruim was leeg. Er was geen probleem met de atmosfeer daar. Ze hadden dat de dagen daarvoor al gecontroleerd. Maar die ochtend hebben ze het niet gecontroleerd. Als ze een zuurstofmeter bij zich hadden gehad, zou het afgegaan zijn en zouden ze naar buiten gegaan zijn. Maar ze hadden geen zuurstofmeter bij zich. De tweede WTK en de bootsman waren daar. Normaal gesproken zou de bootsman ook een zuurstofmeter bij zich hebben. Ik had ze instructies moeten geven, maar dat heb ik niet gedaan. Ook de eerste stuurman had een zuurstofmeter bij zich moeten hebben.

Toen ik in het stuurhuis was, wist ik dat de ventilatiekleppen in het midden gesloten waren. Alleen de ventilatiekleppen boven de ingangsdeur waren open. Het is juist dat je dan alleen eenrichtingsverkeer hebt, maar dat was vorig jaar ook genoeg. Het zijn hele grote ventilatiekleppen.

Ik dacht niet dat het nodig was om ook de ventilatiekleppen in het midden open te zetten, want er zat ook al een schot voor, voor het graan. Dan zit het al bijna dicht en het was ook afgeplakt.

Ik heb geen alarm van een gasmeter af horen gaan, maar ik was toen bezig met een matroos te stoppen met beuken op een andere matroos en met het vuur te blussen. Ik realiseerde me dat de enige manier om ze te redden verse lucht was. En dat hebben we geregeld met succes. Dat was het enige wat nodig was. Ik kon niet wachten op allerlei apparatuur, omdat ik bij een van de bemanningsleden zag dat zijn ogen al droog waren en wegtrokken. Ik was dan ook erg ongerust. Ik zat vol adrenaline op dat moment. Ik deed alleen dingen laten we zeggen instinctief. Ik had meer moeten zeggen de avond van tevoren over open ventilatie, open flappen of wat dan ook, maar dat heb ik niet gedaan.

Ik had veel bezorgder moeten zijn, maar dat was ik niet.

Als iemand van de bemanning zou hebben gezegd STOP THE JOB, dan zou ik dat denk ik hebben geaccepteerd als er echt een reden was om te stoppen. Maar ik was mij daar niet echt van bewust. Ze hebben niet duidelijk een STOP THE JOB toegepast. Misschien hadden ze wat twijfels, maar dat hebben ze me niet verteld.

In mijn optiek was de enige manier om de bemanning levend uit de lashing store te krijgen, de ventilatie te starten. Er was geen tijd. De reddingsactie stoppen was naar mijn mening geen issue. We moesten de lucht terugbrengen door de ventilatieflappen te openen en de generator en de ventilators aan te zetten. Dat is wat we hebben gedaan en dat werkte.

Ik had na het ongeval thuis een probleem met mijn hart, omdat ik vier dagen niet had geslapen. Ik had een onregelmatige hartslag, want het werd mij een beetje te veel. Ik heb het probleem een week gehad, waarna het vanzelf ophield en ik weer een normale hartslag kreeg.

Ik heb geleerd van het voorval. Ik zal nooit meer in de lashing store barbecueën. Het zou nooit meer daar gehouden moeten worden. Ik ben nu per 1 december 2023 met pensioen. Dat was al gepland. Ik heb na het ongeval nog wel gevaren met enkele bemanningsleden van de bemanning op de Reggeborg. De tweede stuurman was nog steeds aan boord.

De gevolgen van het opleggen van de geldboete zouden voor mij zijn dat ik moet betalen, neem ik aan. Niet op vakantie gaan.

2. De verklaring van betrokkene van 3 januari 2023 naar aanleiding van (aanvullende) vragen van de inspecteur, voor zover inhoudend:
   “Achteraf gezien hadden wij, Kapitein en of 1^e Stuurman, een Risk assessment moeten opmaken, ruim ventilatie flaps hadden open moeten staan, En de mannen die aan het BBQ-en waren hadden een CO, CO2 zuurstofmeter bij zich moeten dragen. Deze gevaren zijn onvoldoende gerealiseerd.
   Persoonlijk zie ik als oorzaak dat ik te veel bezig was met mails, overdracht, afrekenen, lading planning, en bemanningszaken etc.
   en mij onvoldoende gerealiseerd te hebben van de gevaren. Van Alcohol was geen sprake in dit geval. De mannen bij de barbeque hadden 2 blikjes bier gedronken voor zover ik dat zag.”

3. De verklaring van de eerste stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover inhoudend:
   “19/12/2022 Vessel at anchor in the area of Delaware bay, USA waiting for berthing Fairless Hills to load cargo.

Cargo hold 2 have 1 bulkhead in the middle, ventilations are closed and sealed, ready for loading cargo. Only 1 lowest entrance in the aft and 1 lowest entrance in the forward hold 2 open for checking lateral.

25/12/2022 Morning time.

08:00 Crew preparing suckling pig and charcoal and other relevant items for grilling pig in the hold entrance hold 2 aft starboard side due to weather outside cold (minus 6) and windy.

Entrance door and door to cargo hold are open all the time, no risk assessment made before decided to grill pig in this entrance.

09:40 I went down to see how is it going, all crew (second engineer/ Bosun/ A.B/ A.B2/O.S/ Apprentice) are OK, They are enjoying to preparing pig cause Christmas holiday.

Started fire on charcoal already.

I saw portable extinguisher is standing by in the area. Then I came up to my cabin.

11:10 Captain called me on the phone that O.S fell down in the entrance. Immediately, I went to entrance. Second officer was there as well, they took enclosed space rescue equipment out of hospital (stretcher and lifting harness).

I checked the O.S, his breath and heartbeat and found ok. His eyes are fading/vague but still recognize people. I lay his in the stretcher and order crew to bring blanket cause he feel cold. But still reply.

Captain was there at that time and asking the O.S simply question. Suddenly, 2/Engineer slowing lying down floor then A.B2 down all so.

The bosun and A.B aware and they climbed up. I ordered to put portable ventilation to supply fresh air to the entrance. 2nd Officer and 3rd officer and Chief engineer were doing that while I still in the hold entrance and try to help 3 victims. Portable fans running and supply air to the entrance.

Captain order to open cargo hold ventilation fore and aft hold 2. Chief engineer start 2nd auxiliary for more power.

Crew lower bucket of water and I extinguish charcoal fire. In the meantime, cargo hold fans were running. 3 victims condition getting better since that moment. They said they can climb up.

To be sure, me and captain put lifting harness over the victim one by one connect with rope the crew on top can held while victim climbing out.

4. De verklaring van de tweede stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“1040- Just woke up then I go to raise quarter deck to help prepare the food but no one is around. So I decided to go roam around then I found them in ventilation cargo hold no 2 aft part stbd. Door is wide open and well ventilated.

1045- I go down and everything fine fire extinguisher and two bucket of water on stnby & I can breath normal, then I replace 2egnr in turning the piglet.

1050- O.S replace me took the handle continue turning the piglet.

1100- I was standing in front of the door facing cargo hold then I hear AB shouting to the OS are you ok? and no response from the OS and he lying down on the floor. I check him also no response and 3mate go out inform chief mate and master. while AB, AB2 and second engineer is with him I decided to go out take the stretcher.

1105- back in the scene with the stretcher then we move the OS to the stretcher. right after we move the OS, the second engineer collapsed in front of me & minute later AB2 also dizzy ask him to seat down.

1110- chief mate & master on the scene with the first aid kit needed second engineer and AB2 is responding and OS still lying down. and I go out take harness also bosun and AB go out.

1115- Lower the harness start ventilating area using this big portable fan.

1120- Chief mate and master put then on to second engineer and he start climb out slowly, Chief engr/3m and me pulling the rope to help him climb.as he reached on deck assisted him go to deck office, then we pull the OS he also can climb slowly next was AB2 to pull. Cook also assisted us.”

5. De verklaring van de derde stuurman van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:
   “1105 Ik sta tegen het rek met lashingkettingen te leunen. The OS probeert me te passeren en valt voorover met zijn voorhoofd op de grond zonder struikelen of de val te proberen op te vangen. Onmiddellijk hierna gaat hij zelf zitten met de rug tegen de kettingen. Ik vraag “are you okay”. Verward antwoord terug “yes, I feel sleepy”. Hierna heeft de rest van de bemanning in de ruimte door dat het niet goed gaat met de OS en komt helpen. Op dat moment ben ik de ruimte gaan verlaten richting de deckoffice.

1110 vanuit de deckoffice bel ik de brug voor het melden dat de OS gevallen was maar bij bewustzijn is. Tevens vraag ik om hulp. Na ophangen telefoon zie ik dat 2/0 om de brancard loopt en denk ik te horen dat de OS buiten bewustzijn is (dit blijkt foutief). Ik bel opnieuw om dit te melden en krijg te horen van de kapt. dat de kapt. en 1/0 eraan komen.

1115 1/0 komt op deck met rode ehbo-tas en gaat naar beneden, ik laat de tas zakken met een touw en volg daarna. Eenmaal beneden wordt mij gevraagd dekens uit het hospitaal te halen. Deze gooi ik naar beneden en ik blijf boven stand-by staan. Kapitein voegt zich toe aan dek en gaat ruimte in. De bosun en de AB komen uit ruimte. Beiden geven aan dat de lucht niet goed is. Waarop ik aan bosun vraag de ventilatie te openen. Hierna komt de kapitein naar buiten, hij vraagt mij te helpen met de ventilatie. Bosun, the AB, de apprentice en ik openen de ventilatie waarna gehoord kan worden dat deze gestart wordt.

Tussen 1115 en 1215 Bosun, de AB, de apprentice en ik gaan terug naar de ingang van de ruimte. De chief engineer is ook aanwezig. Er staat een ventilator met slang te draaien voor ventilatie. 1/0 roept maar wordt niet verstaan door ventilator. 2/0 gaat uit ruimte om harnas voor het helpen verlaten van de bemanning en gaat terug naar binnen. Er wordt een portable radio genomen door mij voor communicatie 1/0. 1 voor 1 worden bemanning uit ruimte gehaald. De chief engineer en ik zorgen voor ondersteuning voor valharnas bij opklimmen ladder. ”

6. De verklaring van de tweede WTK van 29 december 2022 naar aanleiding van vragen van de inspecteur, voor zover luidend:

“As a 2nd engr onboard I do the engine safety rounds at 8;00hrs before any jobs planned for the day. Raitings were already prepared all the things for starting the barbecue at the hold entrance. Me and apprentice came around at 9;30 hr to help those guys pre-bbq preparation. As soon as I was there, we then started to lit the fire for the charcoal situated near the entrance right under the stairs. The people inside the hold entrance at the moment we started the fire of the charcoal were Me, bosun, 2 AB’s, OS and the apprentice (6 persons). Everything started smoothly and no any signs of danger at all. We have a couple of buckets of water standby next to us and started to turn or cook the suckling piglets. We breath normally and very confident that everything is under control and start enjoying ourselves with playing music. There was adequate air coming inside the space. At around 10:00 hr we started to cook the suckling pig. Around 10;10 3rd off came and 20-30 mins later 2nd off also came inside. Chf off came inside and stayed for around 10 mins to check how was going on in the bbq and then he then leave for some time and back again. At around 11:30hr the OS feel already dizziness and start to lose his control and fell down to the floor immediately, so we then started to rescue him inside and some guys go out to inform the master and all other crew which is not inside the scene. I was one of those who rescue the first casualty (OS) until his breathing become sufficient and then 5 mins after one AB begun to lose control and shaking sitting down with difficulty of breathing but still conscious. The moment that I saw them weaken their body is the moment that I feel dizziness and I started to lose my body control and just sitting down and try to recover myself back. That time I was not aware of any actions that my colleague they made until around 5 mins later I saw everybody were trying to get us out of the scene safely. I was very thankful that everyone trying their best as they can to make us go out safely.”

5.2     Overwegingen
ten aanzien van de bezwaren 1 tot en met 5

Het Tuchtcollege is voorstander van het houden van sociale evenementen aan boord. Het kan ten goede komen aan het welzijn van de bemanning. Barbecueën is een voorbeeld van een sociaal evenement. Het komt vaak voor. Oplettendheid daarbij is wel geboden. Voor het houden van een barbecue is het open dek de aangewezen plek.

Aangezien in dit specifieke geval het weer het niet toeliet om te barbecueën aan dek, terwijl barbecueën erg belangrijk was, omdat het roosteren van een speenvarken voor de zes Filipijnse bemanningsleden aan boord een belangrijke kersttraditie is, is uitgeweken naar een andere locatie op het schip.

Betrokkene heeft echter voorafgaande aan deze barbecue op houtskool, geen risk assessment laten houden, waarbij de randvoorwaarden duidelijk zijn vastgesteld en gecommuniceerd om veilig te kunnen barbecueën. Een risk assessment moet ook worden gehouden wanneer sprake is van risicovolle activiteiten die plaatsvinden in vrije tijd. Minimale voorwaarde om veilig te kunnen barbecueën met houtskool is dat er sprake is van voldoende ventilatie.

Betrokkene, de eerste, tweede en derde stuurman en de tweede WTK hebben gekozen (of zijn daarin meegegaan) voor de lashing store, een ruimte in het schip (zonder de atmosfeer te laten meten). Gelet op hun functie en opleiding hadden zij de lashing store moeten herkennen en benoemen als een besloten ruimte. Immers was er maar één opening om met een verticale ladder naar binnen en naar buiten te gaan en één deur naar ruim twee, was deze ruimte van zichzelf onvoldoende geventileerd en “not designed for continuous worker occupancy” in de zin van Resolution A.1050(27) en het “Wagenborg Shipboard Operation Manual”.

De volgende dag is daadwerkelijk (zonder koolmonoxidemeter) gebarbecued in de lashing store en zijn als gevolg daarvan vijf bemanningsleden onwel geworden door koolmonoxidevergiftiging.

Deze handelingen en dit nalaten (geen risk assessment houden, kiezen voor een ruimte in het schip, daar daadwerkelijk barbecueën en geen koolmonoxidemeter gebruiken/de atmosfeer tijdens het barbecueën niet meten) leveren een overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer. De bezwaren 1 tot en met 5 die hierop zien, zijn gegrond.

Voor betrokkene geldt bovendien dat hij niet het overzicht heeft gehad en niet de leiding heeft genomen, zoals van een kapitein mag worden verwacht. Hij had de verantwoordelijkheid om de barbecue in goede banen te leiden en te voorkomen dat er ongelukken zouden gebeuren. Het was zijn voorstel om de barbecue te houden in de lashing store (van druk van de bemanning is daarbij niet gebleken) en tegen die achtergrond had hij moeten aansturen op het houden van een risk assessment, waarbij, zoals hij zelf verklaart, ventilatiekleppen en gebruik van een koolmonoxidemeter aan de orde zouden zijn gekomen. Overigens maakt het voor de uitspraak niet uit of het ging om koolmonoxide of kooldioxide.

Betrokkene heeft zelf ook verklaard dat hij er achteraf gezien niet vanuit had mogen gaan dat ventilatiekleppen zouden worden opengezet en dat er een koolmonoxidemeter aanwezig zou zijn. Betrokkene heeft verkeerde prioriteiten gesteld en, in plaats van te controleren of de ruimte afdoende werd geventileerd en een koolmonoxidemeter de atmosfeer meette, zich op de brug beziggehouden met andere werkzaamheden. Betrokkene heeft zelf ook erkend dat hij onvoldoende toezicht heeft gehouden en bovendien verklaard dat een barbecue nooit meer in de lashing store zou moeten worden gehouden.

Anders dan aangevoerd door (de raadsman van) betrokkene, valt niet in te zien waarom de betreffende regelgeving alleen zou zien op de mogelijke aanwezigheid of het binnendringen van eventuele gassen vanuit de lading van ruim twee en niet ook op barbecueën met houtskool in de onderhavige besloten ruimte, de lashing store.

ten aanzien van de bezwaren 6 tot en met 8

Als (in een risk assessment) is vastgesteld dat mogelijk sprake is van gezondheidsrisico bij het binnengaan van een besloten ruimte, moeten de voorzorgsmaatregelen van paragraaf 5 tot en met 9 van Resolution A.1050(27) gevolgd worden. Het Tuchtcollege onderschrijft het belang van het nemen van deze voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van ongelukken. Betrokkene, de eerste, tweede en derde stuurman hebben deze voorzorgsmaatregelen niet genomen. Ze zijn zonder ademluchtbescherming de lashing store ingegaan. De bezwaren 6 tot en met 8 die hierop zien, zijn dan ook gegrond.

Toch laat het Tuchtcollege in dit specifieke geval, waarin sprake was van een instinctieve reddingsactie door betrokkene, deze bezwaren niet meewegen bij de bepaling van de hoogte van de tuchtmaatregel voor betrokkene. De tuchtmaatregel valt daarom lager uit dan de eis van de inspecteur. Het Tuchtcollege legt dit hierna uit.

In de lashing store aangekomen zag betrokkene dat sprake was van een noodsituatie. Er was geen tijd te verliezen. Hij heeft juist ingeschat dat het nodig was om direct de ventilatiekleppen open te zetten en de slachtoffers zo snel mogelijk naar buiten te brengen, wat hij niet alleen kon. Tegen deze hectische achtergrond is niet laakbaar dat betrokkene niet eerst ademluchtbescherming heeft gehaald (die ergens anders lag) en dat hij de eerste, tweede en derde stuurman niet heeft tegengehouden. Zou hij dit wel hebben gedaan, dan had het veel erger hebben kunnen aflopen.

5.3     De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als kapitein, met onwel raken van vijf bemanningsleden door de werking van koolmonoxide als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen is een berisping op zijn plaats.

6.     Aandachtspunten voor de praktijk
In het verlengde maar ook los van de beslissing in deze zaak ziet het Tuchtcollege aanleiding om de volgende punten onder de aandacht te brengen:

In zijn algemeenheid geldt dat aan risicovolle activiteiten, zoals barbecueën met houtskool, een risk assessment vooraf moet gaan, waarbij de randvoorwaarden voor de veiligheid moeten worden vastgesteld en gecommuniceerd. Bij de uitvoering van de risicovolle activiteiten moet worden gecontroleerd of aan de randvoorwaarden wordt voldaan.

Daarnaast raadt het Tuchtcollege aan om specifiek voor het houden van barbecueën de Marine Guidance Note MGN 406 (M+F) van de Britse Maritime and Coastguard Agency te volgen, niet alleen “on the job” maar ook bij barbecueën als sociaal evenement. Daarin is onder meer het volgende opgenomen:

• 2.1 The use of barbecues/pig roasts on board vessels presents additional dangers. This guidance sets out practical steps to minimize the risk of fire or explosion. An appropriate risk assessment should be made when using this type of equipment.
• 2.2 All ships intending to use barbecues should have a safety procedure in place and this guidance will help (…)
• 3.1.2 The appliance should be sited on an open deck in a well-ventilated position (...)
• 4.1 Due to the production of carbon monoxide when charcoal is burned, charcoal barbecues should not be used inside enclosed spaces, even if ventilation is provided (...)

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

• verklaart de bezwaren gegrond;
• legt aan betrokkene de maatregel van berisping op.

Aldus gewezen door mr. W. van der Velde, voorzitter, R.M. Boeijen en C.R. Tromp, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken op de openbare zitting van 22 maart 2024.

W. van der Velde                                                V. Bouchla
voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.