ECLI:NL:TGZRZWO:2024:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2023/5571

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2024:7
Datum uitspraak:	16-01-2024
Datum publicatie:	18-01-2024
Zaaknummer(s):	Z2023/5571
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht van nabestaande tegen een verpleegkundige over de behandeling van een patiënt tijdens zijn vrijwillige opname in een GGZ-instelling. De verpleegkundige zou volgens klaagster tekort zijn geschoten in de zorg ten aanzien van patiënt Hij heeft hierdoor de kliniek kunnen verlaten en zichzelf van het leven beroofd. Ook wordt de verpleegkundige verweten dat zij verantwoordelijk is voor het niet verstrekken van het medisch dossier naderhand, ondanks het feit dat er wel een machtiging was. Het college verklaart de klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 16 januari 2024 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: mr. T. Schouten, jurist werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand in Leusden,

tegen

D,

verpleegkundige,

destijds werkzaam in E,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof, werkzaam in Nijmegen.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster beklaagt zich over de behandeling van wijlen haar echtgenoot (hierna: patiënt) tijdens zijn opname bij F. De verpleegkundige zou volgens klaagster tekort zijn geschoten in de zorg ten aanzien van patiënt. Hij heeft hierdoor de kliniek kunnen verlaten en zichzelf van het leven beroofd. Ook verwijt zij de verpleegkundige dat zij (mede) verantwoordelijk is voor het niet verstrekken van het medisch dossier naderhand.
 

1.2.     Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 25 april 2023;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• aanvullende documenten en een usb-stick van de zijde van klaagster d.d. 30 november 2023.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 15 december 2023. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. Ter zitting is ook de klacht behandeld die klaagster heeft ingediend tegen de psychiater. Die klacht is bekend onder nummer Z2023/5558. In deze zaak wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten
 

3.1     Klaagster beklaagt zich over de behandeling van patiënt tijdens zijn opname in

oktober 2020 bij F. De verpleegkundige was bij patiënt betrokken op 20 oktober 2020. Zij was de begeleidster van een verpleegkundig stagiaire.

In de ochtend van 20 oktober 2020 heeft de dienstdoende verpleegkundig stagiaire bij patiënt aangeklopt voor het ontbijt. Hij was op dat moment aan het bellen met klaagster. De verpleegkundig stagiaire heeft toen ook kort met klaagster gesproken waarbij klaagster aangaf dat het niet goed ging met patiënt. Hij gaf zelf aan dat hij het niet meer zag zitten en door de bomen het bos niet meer zag en weg wilde uit de kliniek. De stagiaire heeft een luisterend oor geboden en gekeken waar de vlek op het beddengoed van patiënt vandaan kwam. Zij zag geen zichtbare wondjes. Zij heeft met patiënt besproken dat het belangrijk was dat hij in beweging kwam en heeft hem directief aangespoord zich aan te kleden. Zij gaf aan even weg te gaan en over 10 minuten terug te komen om samen de dag te beginnen. Zij is vervolgens een terugkoppeling gaan geven aan haar stagebegeleidster, de verpleegkundige. Deze was het eens met de aanpak van haar stagiaire. Op dat moment zagen zij patiënt met zijn koffers over de afdeling lopen. Zij zijn met hem meegelopen. Patiënt gaf meermaals aan dat hij wegging. Zij gaven daarop aan dat er dan eerst een gesprek moest plaatsvinden met de psychiater. Op de parkeerplaats hebben zij meermaals op patiënt proberen in te praten om hem ervan te overtuigen eerst een gesprek te hebben. Patiënt gaf echter aan dat hij vrijwillig was opgenomen en dat hij mocht gaan als hij dat wilde. De verpleegkundige belde ondertussen met de dienstdoend psychiater. Deze gaf aan dat ze patiënt niet tegen konden houden. Zijn opname was vrijwillig en op dat moment werd de suïcidaliteit nog steeds laag ingeschat. Hierop is patiënt vertrokken. Na het ochtendoverleg heeft de verpleegkundige het IHT team en het team Angst en Stemming ingelicht over het vertrek van patiënt. Vervolgens heeft zij patiënt zelf gebeld op zijn mobiele nummer. Patiënt nam echter niet op. Daarna heeft zij geprobeerd klaagster te bereiken op het vaste telefoonnummer dat in het dossier stond. Zij kreeg geen gehoor. Zij heeft gezocht naar een mobiel nummer maar kon dat op dat moment niet vinden.

3.2.      Rond 10.30 uur nam klaagster zelf telefonisch contact op met de afdeling. Zij kreeg

de stagiaire aan de lijn en vroeg hoe het met patiënt ging omdat hij zijn telefoon niet opnam. Zij reageerde boos toen ze hoorde dat hij de kliniek had verlaten. Zij begreep niet waarom hij niet was tegengehouden. De stagiaire heeft uitgelegd dat er sprake was van een vrijwillige opname en dat ze geprobeerd hadden met patiënt in gesprek te gaan. Klaagster gaf aan dat ze de ouders van patiënt ging inlichten. Die dag kreeg de afdeling om 12.30 uur het bericht van de politie dat patiënt zichzelf voor de trein had geworpen.

3.3      Vervolgens is binnen F het suïcideprotocol in werking getreden. De psychiater

heeft telefonisch contact opgenomen met klaagster om haar te condoleren. Klaagster was erg boos en gaf F de schuld. Zij wees het aanbod van de psychiater om op een later moment in gesprek te gaan af. De psychiater heeft een suïcideverslag opgesteld. Op 12 november 2020 vond de suïcide-evaluatie plaats. Hieruit kwam onder meer naar voren dat de geldende behandelrichtlijnen waren gevolgd maar dat het contact met de familie met name met klaagster mogelijk intensiever had gekund. Klaagster heeft zich onvoldoende gehoord gevoeld. Dat haar telefoonnummer niet in het digitale dossier zat, heeft alles extra vervelend gemaakt.

3.4.      Op 30 november 2020 heeft met klaagster en haar oudste dochter een nabestaanden

gesprek plaatsgevonden. De aangeklaagde psychiater en de verpleegkundige waren hier ook bij aanwezig. Zij hebben geprobeerd een antwoord te geven op de vragen die er leefden. De psychiater heeft in dit gesprek zijn excuses aangeboden voor het te weinig betrekken van klaagster in het behandelproces. Op 12 december 2020 vond er een vervolg van het nabestaanden gesprek plaats. Klaagster heeft een klacht ingediend over de weigering om haar het medisch dossier te verstrekken. Na een uitspraak van de geschillencommissie heeft zij dit dossier alsnog ontvangen.
 

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
 

4.1     Klaagster verwijt de verpleegkundige:

1. dat zij ten aanzien van het niet willen verschaffen van het medisch dossier haar zorgplicht heeft geschonden;
2. dat zij niet adequaat heeft gehandeld in de behandeling van patiënt;
3. dat zij onvoldoende heeft gedaan om te voorkomen dat patiënt de kliniek heeft kunnen verlaten en dat zij nadien te weinig actie heeft ondernomen.

4.2.     De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht niet-ontvankelijk te verklaren voorover die ziet op handelen van anderen en die klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het overige heeft zij het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3.     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) het niet verschaffen van het medisch dossier
5.2 De beslissing om het medisch dossier niet af te geven valt niet onder de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige. Zij is hier verder ook helemaal niet bij betrokken geweest. Daarom kan dit klachtonderdeel niet slagen.

Klachtonderdeel b en c) niet adequaat handelen
5.3 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij onvoldoende heeft gedaan om te voorkomen dat patiënt de kliniek kon verlaten. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige gehandeld heeft zoals van een bekwame en redelijk handelende verpleegkundige mag worden verwacht. Voor zover de verpleegkundige verweten wordt dat de stagiaire, voor wie zij verantwoordelijk was, de patiënt langer dan de afgesproken tijd alleen heeft gelaten, wijst het college erop dat de exacte tijd niet meer vast te stellen is. Afgezien daarvan was geen sprake van permanent toezicht of één op één begeleiding en hebben de stagiaire en de verpleegkundige het vertrek van de patiënt gezien en daarop geacteerd. Toen de verpleegkundige patiënt met zijn koffers zag weglopen is zij achter hem aan gelopen en heeft geprobeerd met hem in gesprek te gaan. Zij is meegelopen tot aan de parkeerplaats en heeft meerdere keren patiënt ervan proberen te overtuigen een gesprek met de arts te hebben. Toen patiënt dit bleef weigeren en haar meedeelde dat de opname vrijwillig was en dat hij kon gaan wanneer hij wilde, heeft zij met de dienstdoende psychiater gebeld. Deze gaf aan dat de suïcidaliteit nog steeds laag werd ingeschat en dat er sprake was van een vrijwillige opname en dat patiënt dus niet tegengehouden kon worden. Van de verpleegkundige kon op dat moment niet meer worden verwacht dan zij heeft gedaan. Het is vervolgens erg ongelukkig dat het mobiele telefoonnummer van klaagster niet in het dossier stond vermeld. Dit valt de verpleegkundige echter niet persoonlijk tuchtrechtelijk te verwijten. Zij heeft geprobeerd klaagster te bereiken op het nummer dat wel in het dossier stond, in de hoop dat het nummer zou zijn doorgeschakeld. Ook heeft zij patiënt zelf gebeld. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6.         De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter, J. Tiersma en

G.C. van der Weerd, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. Dijkman, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 16 januari 2024.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.