ECLI:NL:TGZRZWO:2024:6 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/5134

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2024:6
Datum uitspraak:	12-01-2024
Datum publicatie:	15-01-2024
Zaaknummer(s):	Z2022/5134
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klagers moeder (patiënte) was opgenomen in een verpleeghuis. De huisarts is als zelfstandige werkzaam bij een organisatie die onder meer verbonden is aan dit verpleeghuis. Na een val van patiënte in de nacht, heeft de verzorging/verpleging telefonisch contact opgenomen met de huisarts, omdat het hen niet lukte om patiënte zelf weer in bed te leggen. Zij adviseerde de ambulancedienst te bellen. Deze wilde echter niet komen. Ook het advies van de triagist om de brandweer te laten komen, leidde tot niets. De huisarts is uiteindelijk zelf naar het verpleeghuis gegaan. Daar heeft zij patiënte laten insturen naar de eerste hulp met het verzoek om de enkel te laten beoordelen. Diezelfde ochtend is patiënte weer overgedragen aan het verpleeghuis. Hierna is de toestand van patiënte snel verslechterd. Enkele dagen later is patiënte overleden. Klager verwijt de huisarts – kort gezegd – het niet bieden van een oplossing na de val van patiënte. Naar het oordeel van het college is de huisarts tekortgeschoten in de zorg die van haar verwacht mocht worden. Zij heeft ten onrechte geoordeeld dat de bij patiënte na de val verrichte metingen onvoldoende reden waren om patiënte op dat moment al te bezoeken. De klacht is gegrond en het college legt aan verweerster een waarschuwing op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 12 januari 2024 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

huisarts,

destijds werkzaam in F,

verweerster, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. L. Greebe, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
 

1.1      Klagers moeder (hierna: patiënte) was opgenomen in een verpleeghuis. De huisarts is als zelfstandige werkzaam bij een organisatie die onder meer verbonden is aan dit verpleeghuis. In de nacht van 22 op 23 augustus 2022 is patiënte gevallen. Omdat het de verzorging/verpleging niet lukte om patiënte zelf weer in bed te leggen, is door hen telefonisch contact opgenomen met de huisarts. Zij adviseerde de ambulancedienst te bellen. Deze wilde echter niet komen. Ook het advies van de triagist om de brandweer te laten komen, leidde tot niets. De huisarts is uiteindelijk zelf naar het verpleeghuis gegaan. Daar heeft zij patiënte laten insturen naar de eerste hulp met het verzoek om de enkel te laten beoordelen. Diezelfde ochtend is patiënte weer overgedragen aan het verpleeghuis. Hierna is de toestand van patiënte snel verslechterd. Op 24 augustus 2022 is patiënte overleden.
 

1.2.     Klager verwijt de huisarts – kort gezegd – het niet bieden van een oplossing na de val van patiënte.
 

1.3.     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt aan verweerster een waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1.     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 18 november 2022;
• de brief van de secretaris aan klager van 13 december 2022;
• het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 3 januari 2023;
• het verweerschrift, ontvangen op 10 februari 2023;
• medisch informatie, ontvangen op 29 maart 2023;
• het proces-verbaal van het op 8 juni 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2.     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 1 december 2023. De partijen zijn verschenen.Verweerster werd bijgestaand door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerster hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Het college heeft getuige D opgeroepen. De getuige is verschenen en door het college gehoord.
 

3. De feiten
 

3.1     Verweerster werkt als zelfstandig huisarts voor E te F. Deze organisatie verzorgt avond-, nacht- en weekendzorg voor verpleeghuizen in G. Hieronder valt ook het verpleeghuis waar patiënte verbleef.

3.2       Patiënte kwam in de nacht van 22 op 23 augustus 2022 ten val na een toiletbezoek. Patiënte kon zelf niet meer overeind komen en ook de verpleging lukte het niet om haar weer overeind en in bed te krijgen. Vervolgens is op verschillende manieren geprobeerd om hiervoor hulp te krijgen, waarbij ook verweerster is ingeschakeld. In het dossier van patiënte zijn hiervan de volgende aantekeningen gemaakt:

23-08-2022	09.00	Onderwerp: E  Medische overdracht Datum 23-08-2022 Locatie H Datum verrichting 23-08-2022 Tijdstip 0:30 S regel Mw. Is gevallen enligt op de grond met ws een gekneusde enkel. Verder heeft mw. geen pijn. Ze kan niet in bed komen en tillen gaat niet omdat mw heel zwaar is. Passieve tillift staat niet op de plek en is niet te vinden. O regel idem E regel L16.00- Enkel symptomen/klachten P regel Matras op de grond leggen en enkel koelen en stevig verband. Morgen, als er meer mensen zijn verdier zien. ICPC code L16.00 – Enkel symptomen/klachten Patient I Arts C Verrichting Telefonisch consult ANW Medische overdracht Datum 23-08-2022 Locatie H Datum verrichting 23-08-2022 Tijdstip 0:45 S regel Lukt allemaal niet; mw. heeft nu ook verhoging en saturatie 82% (status na Covid) Mw. zegt het niet benauwd te hebben. O. regel mw. ligt nog niet op matras. Ze zit ook altijd rechtop in bed. Dus matras op de grond gaat niet. E regel L16.00 – Enkel symptomen/klachten P regel Ambulance gebeld; deze komt alleen voor vervoer, niet om mw. in bed te tillen.Advies thuiszorg, politie of brandweer. Brandweer gebeld. Deze komt alleen als er arts of ambu. aanwezig is. Dus vi. ICPC code L16.00 – Enkel symptomen/klachten Patient I Arts C Verrichting Telefonisch consult ANW Medische overdracht Datum 23-08-2022 Locatie HDatum verrichting 23-08-2022 Tijdstip2:49 S regel Vi: Mw ligt in badkamer; li enkel is gezwollen en blauw en erg pijnlijk bij aanraken. O regel Eerste contactpersoon op vakantie bij 2de contactpersoon geen gehoor. RR 135/72. pols 101, T 38+, sat. 92%. E regel L16.00 – Enkel symptomen/klachten P regel Ingestuurd op verdenking enkelfractuur. ICPC code L16.00 Enkel symptomen/klachten Patient I Arts C Verrichting Visite ANW	Medisch secretaresse
23-08-2022	04.21	Door collega gebeld voor hulp omdat mw was gevallen. Dit is begin van de nacht gebeurd. Mw gaf aan dat ze een pijnlijke enkel had. Verder in eerste instantie geen duidelijk letsel zichtbaar. Geprobeerd mw met een actieve lift omhoog te krijgen daar er geen passieve lift aanwezig was. Overal naar gezocht om deze te vinden. Omdat dit niet lukte, en omdat we mw niet konden verplaatsen, meteen de triage gebeld voor advies. Deze gaf aan dat we mw moesten proberen op een matras te leggen. En evt met de thuiszorg konden overleggen om mw te verplaatsen. Via de meldzorgcentrale gebeld, thuiszorg had geen hulpmiddel in J voorradig, gezien mw haar gezondheidssituatie was het de vraag of het überhaupt mogelijk is om mw zonder hulpmiddel overeind te krijgen. Ondertussen kreeg mw koorts (zie metingen) daarom opnieuw triage gebeld. Wederom advies gekregen dat mw op een matras de nacht zal doorbrengen of we anders de dienstdoende manager moesten bellen. Deze is gebeld. Naar allerlei over en weer gaande adviezen het probleem opnieuw bij de triage neergelegd waarna de arts is gekomen en mw heeft beoordeeld. Ambulance is gekomen en hebben Mw meegenomen naar K. Familie is op de hoogte. Situatie uitgelegd en aangegeven dat indien er een gesprek wenselijk is, zij dit kunnen aangeven. Dan graag mij benaderen.	Verpleegkundige niveau 4
23-08-2022	02.12	Triage: doorverbonden met arts van dienst	Verpleegkundig centralist
23-08-2022	01.00	Bloedsuiker 28,3 6eh novorapid gespoten in opdracht van arts	Verpleegkundige niveau 4
23-08-2022	01.00	Polsmeting 96	Verpleegkumdige niveau 4
23-08-2022	01.00	Tensie Systolisch: 178 Diastolisch: 81	Verpleegkundige niveau 4
23-08-2022	01.00	Saturatie 82	Verpleegkundige niveau 4
23-08-2022	01.00	Temperatuur 39,2	Verpleegkundige niveau 4
23-08-2022	00.45	Triage: doorverbonden met arts van dienst	Verpleegkundig centralist
23-08-2022	00.28	Traige: doorverbonden met arts van dienst	Verpleegkundig centralist
23-08-2022	00.27	Mw aan het begin van de nacht op de grond aangetroffen in de badkamer, me gaf aan zelf naar het toilet te willen gaan omdat ze dit altijd deed maar door haar knie was gegaan en hierdoor is gevallen ‘ aldus mw ‘. Vpk gebeld omdat we mw met geen mogelijkheid omhoog konden krijgen. Mw geeft pijn aan aan haar enkel deze ziet ook dik (zie foto) Zie rapportage verpleegkundige nachtdienst	Verzorgende niveau 3

Nog diezelfde ochtend is patiënte om 06.00 uur teruggekomen uit het ziekenhuis met

haar been in het gips. Daarbij was nog onduidelijk of haar enkel gekneusd of gebroken was. Patiënte had op dat moment geen koorts. De bloedsuikerwaarde was nog wel verhoogd, namelijk 26,9. De bloedsuiker bleef hierna hoog en qua temperatuur was er wisselend sprake van koorts/verhoging. De toestand van patiënte is hierna snel verslechterd.
 

3.3.     Op 24 augustus 2022 is patiënte overleden.

4   De klacht en de reactie van de huisarts
 

4.1       Klager verwijt de huisarts dat zij na de val van patiënte op 22 augustus 2022 geen oplossing bood, waardoor patiënte uren op de grond/matras heeft gelegen en de verpleging met een probleem werd opgezadeld, waarvoor deze uiteindelijk de politie en brandweer belden.

Volgens klager heeft patiënte als gevolg hiervan hoge stress, een hoog suikergehalte in het bloed en koorts opgelopen. Dit heeft bijgedragen aan de snelle verslechtering van patiënte en haar overlijden een paar dagen later.

4.2       De huisarts stelt zich op het standpunt dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.

4.3      Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Beoordeling van de klacht
5.2     Het college is van oordeel dat verweerster tekortgeschoten is in de zorg die van haar als huisarts verwacht mocht worden. Verweerster heeft pas na het telefoongesprek van 02.12 uur aanleiding gezien om ter plaatse te komen. Vast staat echter, dat reeds tijdens het eerdere telefoongesprek van 00.45 uur met verweerster de metingen bij patiënte van dat moment (temperatuur 39.2; saturatie 82, tensie Systolisch:178 Diastolisch: 81, polsmeting 96) zijn besproken. Zij heeft ten onrechte geoordeeld dat die metingen, na de val van patiënte, onvoldoende reden waren om patiënte op dat moment al te bezoeken. Dat de verpleging/verzorging naar haar zeggen had aangegeven dat een bezoek van verweerster niet noodzakelijk was nu patiënte niet benauwd of pijnlijk was, doet daar niet aan af. Het is primair aan verweerster als huisarts zelf om de inschatting te maken of haar komst wenselijk cq. noodzakelijk is. Patiënte was gevallen, had hoge koorts en een lage saturatie. Deze situatie in het geheel beziende en in het bijzonder de genoemde metingen bij patiënte, is het college van oordeel dat het op de weg van de huisarts had gelegen patiënte naar aanleiding daarvan te bezoeken en ter plaatse zelf te beoordelen en nader beleid te bepalen.

5.3     Het college hecht er waarde aan om op te merken dat verweerster als huisarts niet verantwoordelijk is voor de val van patiënte, noch voor de organisatie van de zorg in het verpleeghuis (o.a. de afwezigheid van een tillift en de personele bezetting).

Slotsom

5.4     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel

5.5      Nu de klacht gegrond is, moet beoordeeld worden of een maatregel passend is, en zo ja, welke maatregel dat moet zijn. Hierover overweegt het college het volgende. Naar het oordeel van het college is de huisarts tekortgeschoten in haar zorgverlening door niet te acteren op saturatie-, pols-, temperatuur- en tensiemeting en patiënte in dat stadium al te bezoeken, waardoor zij de medische situatie van patiënte niet juist heeft ingeschat en patiënte niet de zorg heeft gekregen die zij had moeten krijgen. De huisarts heeft ter zitting onvoldoende blijk gegeven van inzicht in het tekortschieten van haar handelen ter zake. Zij houdt vast aan het standpunt dat zij het niet noodzakelijk achtte patiënte in dat stadium te bezoeken. Het college houdt er evenwel rekening mee dat het de eerste tuchtklacht is die tegen de huisarts is ingediend na een lange staat van dienst. Alles afwegende is het college van oordeel dat het opleggen van een waarschuwing aan de huisarts in dit geval passend en geboden is.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt de huisarts de maatregel op van een waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door Th.A. Wiersma, voorzitter, C.A. Bol, lid-jurist,
H.M. Kole, A.G.M. Beckers en R.J. Wolters, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 12 januari 2024.

secretaris                                                                                           voorzitter

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.