ECLI:NL:TGZRZWO:2024:134 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7097

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2024:134
Datum uitspraak:	06-12-2024
Datum publicatie:	12-12-2024
Zaaknummer(s):	Z2024/7097
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de tandarts onder meer dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de behandeling aan haar porseleinen facings ('informed consent') en dat hij deze behandeling ten onrechte met composiet heeft uitgevoerd. Klacht is gedeeltelijk gegrond. Aan de tandarts wordt de maatregel van waarschuwing opgelegd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 6 december 2024 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de tandarts.

1. De zaak in het kort

1.1 Verweerder heeft de porseleinen facings van klaagster aangepast. Klaagster vindt dat verweerder tuchtrechelijk verwijtbaar heeft gehandeld doordat hij deze behandeling zonder toestemming of overleg en bovendien onzorgvuldig heeft uitgevoerd. Verweerder betwist dit.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klacht deels gegrond is. Het college legt verweerder de maatregel van een waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlage(n), ontvangen op 5 april 2024;
• het verweerschrift met de bijlage(n), ontvangen op 21 mei 2024;
• het proces-verbaal van het op 31 juli 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de e-mail van klaagster met digitale foto’s, ontvangen op 13 oktober 2024;
• de aanvullende stukken van verweerder, ontvangen op 17 oktober 2024.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 8 november 2024. Partijen zijn verschenen. Klaagster was vergezeld door haar partner. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten

3.1 Nadat de vorige tandarts van klaagster in 2015 zes porseleinen facings in haar bovengebit had geplaatst, is zij overgestapt naar tandartspraktijk E te D waar verweerder werkzaam is.

3.2 Op 16 december 2021 heeft klaagster bij verweerder een behandeling ondergaan. In het medisch dossier staat hierover het volgende vermeld:

“16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 26)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 24)

16-12-2021 V93 C Drievlaksvulling composiet (Element: 13)

16-12-2021 V93 C Drievlaksvulling composiet (Element: 12)

16-12-2021 V93 C Drievlaksvulling composiet (Element: 11)

16-12-2021 V93 C Drievlaksvulling composiet (Element: 21)

16-12-2021 V93 C Drievlaksvulling composiet (Element: 22)

16-12-2021 V93C Drievlaksvulling composiet (Element: 23)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 37)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 36)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 46)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 47)

16-12-2021 V91 C Eénvlaksvulling composiet (Element: 16)

16-12-2021 Notitie C Bovenfront eventueel porseleinen facings wanneer het

resultaat niet voldoet, met A besproken. Uitgebreid overleg vanwege angst dat ik de porseleinen facings maar minimaal opruw, aangegeven dat de hechting aan het porselein danwel minder is. Wanneer het resultaat op het porselein tegenvalt dit er weer afgehaald kan worden en de recessies dan wel mooier zijn, maar er wel een overgang tussen recessie en porseleinen facing zichtbaar zal zijn. Vandaag met composiet van 13 tm 23 4/5 mm dentinerecessie tussen gingiva en porseleinen facing opgevuld, esthetisch composiet op de porseleinen facings aangebracht om een gelijkmatig resultaat te verkrijgen. 13 unilite A1, 12/11/21/22/23 unilite A2

16-12-2021 Notitie C weinig beetverhoging mogelijk, occlusaal rondom elementen

glazuurslijtage, 17, 16, 14, 24, 26, 27, 37, 36, 35, 45, 46, 47, occl met flowable 1,5 mm verhoging aangebracht, rest niet berekend service”

3.3 Op dezelfde dag heeft klaagster het volgende bericht aan de tandartspraktijk van verweerder gemaild:

“Goedendag

Vandaag gaf C aan dat ivm terugtrekkend tandvlees mijn eigen tanden zichtbaar zijn boven mijn facings. Dit deel zou opgevuld kunnen worden. Hij raamde hiervoor kosten van circa €75,- per tand. Mijn vergoeding vanuit de verzekering is €1150 per jaar. Zouden jullie willen kijken hoeveel dit jaar totaal gedeclareerd zal worden en is het mogelijk om een afspraak te plannen voor deze behandeling? Misschien kan een deel van de kosten nog dit jaar gedeclareerd worden? Ik verneem het graag.”

3.4 Op 29 maart 2022 heeft verweerder – in verband met breuklijnen op de overgangen van het composiet naar het porselein en pijnklachten – een herstelbehandeling bij klaagster uitgevoerd. In het medisch dossier staat hierover het volgende vermeld:

“29-03-2022 Notitie C Composiet overgangen chippen lichtjes van de porseleinen

facing af, alles bijgewerkt en gepolijst

addendum: mondeling besproken dat het resultaat tegenvalt en ik als garantie de hele procedure van het vervaardigen van de composietfacings op de oude porseleinen facings als garantie wil uitvoeren, maar dat dit in onze praktijk alleen bij mij kan, omdat ik deze behandelingen vaak uitvoer, en hier de ervaring mee heb opgebouwd, in tegenstelling tot mijn collega s”

3.5 Verweerder en zijn collega’s hebben hierna nog een aantal herstelbehandelingen bij klaagster uitgevoerd.

3.6 Op 25 januari 2023 hebben partijen een (klacht)gesprek gehad, waarna verweerder bij brief van 3 februari 2023 een behandelvoorstel voor het plaatsen van nieuwe porseleinen facings inclusief begroting aan klaagster heeft toegezonden. Klaagster heeft dit voorstel niet geaccepteerd.

3.7 In februari 2023 heeft klaagster zich voor advies tot de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) gewend.

Op 7 augustus 2023 heeft F als onafhankelijk deskundige van de KNMT een rapport uitgebracht, waarvan de conclusie luidt (met de kanttekening dat de onafhankelijke deskundige de situatie beoordeelt en geen advies geeft):

“Patiënt geeft aan dat ze zowel bij de aangeklaagde tandarts als haar vorige tandarts is geforceerd om de behandelingen in haar mond uit te voeren. Toch heeft ze zelf de behandelingen ondergaan. De behandeling uitgevoerd door de aangeklaagde tandarts is een reguliere behandeling. Het is namelijk een mindere invasieve behandeling, dan direct nieuwe porseleinen facings te maken.

Porselein is meer duurzaam dan een behandeling met composiet. Als het resultaat niet naar tevredenheid lukt kan er nog altijd worden overgegaan naar de meer invasieve behandeling, namelijk kronen op de 6 frontelementen, zie begroting tandarts, dit is bij een bruxist een duurzamere oplossing dan weer opnieuw porseleinen facings maken.”

3.8 Eind 2023 heeft klaagster zich tot haar rechtsbijstandverzekeraar (DAS) gewend.

Op 19 februari 2024 heeft G, tandarts en tandheelkundig adviseur, op verzoek van DAS een advies uitgebracht. Zijn conclusie luidt:

“Bij betrokkene zijn met behulp van composietmateriaal herstelbehandelingen uitgevoerd aan niet goed aansluitende eerder (in 2015) geplaatste facings. De tandarts had er verstandiger aan gedaan om van meet af aan deze facings te vervangen/vernieuwen door andere indirecte restauraties, die een betere aansluiting zouden hebben aan het tandweefsel.”

4. De klacht en de reactie van de tandarts

4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat hij:

1. niet heeft voldaan aan de vereisten van informed consent. Als zij duidelijke informatie over de te verwachten resultaten had gekregen, zou zij van de behandeling hebben afgezien;
2. niet alleen de tandhalzen heeft opgevuld zoals afgesproken, maar zonder toestemming of overleg de gehele tandvorm heeft aangepast;
3. een onjuiste behandeling heeft gekozen, omdat hij voor composiet heeft gekozen, ondanks dat vooraf bekend was dat klaagster tandenknarst. Ook blijkt het gebruikte composiet niet duurzaam te zijn en niet goed bij de porseleinen facings te passen;
4. haar gebit ernstig heeft beschadigd door het gebruik van composiet. Dit heeft geleid tot veel breuken, scheuren en verkleuringen in de tanden, wat klaagster psychisch belast;
5. haar onder druk heeft gezet om haar facings aan te passen, terwijl zij geen klachten ondervond;
6. een onrealistische belofte heeft gedaan door te beweren dat de tanden weer in hun oude staat hersteld kunnen worden;
7. haar klachten niet serieus heeft genomen door de opmerking “karma” te maken tijdens het consult op 29 maart 2022.

4.2 De tandarts voert als verweer dat klaagster een zorgvraag had en dat er op meerdere momenten is gesproken over de tandheelkundige gediagnosticeerde noodzaak tot behandeling van het bruxisme. Verder stelt de tandarts dat hij met klaagster heeft besproken dat de niet invasieve, reversibele behandeling zou bestaan uit de vervaardiging van 6x semipermanente mock ups van composiet bij element 13 t/m 23 en niet de vervaardiging van 6x permanente composiet facing bij deze elementen en dat hij deze behandeling volgens F (KNMT) netjes heeft uitgevoerd. Volgens de tandarts was er sprake van informed consent. Ter onderbouwing van zijn standpunt verwijst de tandarts naar een tweetal artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met de titels “Intraorale reparatie en correctie van kronen en bruggen” en “Porseleinfractuur: repararen of vernieuwen?”, een congres over frontrestauraties in 2013 en een artikel van Kuraray over het repareren van gebroken porseleinen facings en kronen. De tandarts verzoekt het college de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) en b) geen informed consent
5.2 Vanwege hun samenhang lenen klachtonderdelen a) en b) zich voor een gezamenlijke behandeling.

5.3 Klaagster verwijt verweerder dat hij in strijd heeft gehandeld met het beginsel van 'informed consent'. Met name zit haar dwars dat verweerder alleen de tandhalzen zou opvullen met als doel het terugtrekkend tandvlees aan het zicht te onttrekken, dat zij dacht dat verweerder deze behandeling met porselein zou uitvoeren en niet met composiet en dat de behandeling een permanente oplossing zou zijn. Klaagster stelt dat verweerder zonder toestemming of overleg niet alleen haar tandhalzen heeft opgevuld maar de gehele tandvorm heeft aangepast waardoor haar gebit en uiterlijk is gewijzigd.

5.4 Verweerder betwist dat er geen informed consent was. Hij stelt dat klaagster sinds 2016 een duidelijke zorgvraag had. Daartoe voert verweerder aan dat klaagster zich stoorde aan de spleetjes tussen de door porseleinen facings bekroonde frontelementen die steeds groter werden. Daarnaast is er op meerdere momenten gesproken over de tandheelkundige gediagnosticeerde noodzaak tot behandeling van het bruxisme. Nadat eerst een (nacht)bitje
/retainer en ophoging van de beet waren geprobeerd, is gezamenlijk besloten tot een niet invasieve, reversibele behandeling zoals op 16 december 2021 is beschreven in het medisch dossier, aldus verweerder.

5.5 Het college overweegt dat het vereiste van informed consent een combinatie is van de verplichting van de hulpverlener om de patiënt voldoende te informeren over een behandeling en het vereiste van (na voldoende geïnformeerd te zijn) toestemming van de patiënt om die behandeling te starten. De informatieplicht en het toestemmingsvereiste zijn neergelegd in de artikelen 7:448 en 7:450 BW. Op 1 januari 2020 is een wijziging van de WGBO in werking getreden waarbij de regels rondom de informed consent zijn aangepast en uitgebreid (wet van 5 juni 2019, Stb. 2019, 224). Tot januari 2020 was bij informed consent - kort gezegd - de arts leidend, waarbij de nadruk lag op het eenzijdig verstrekken van informatie en het adviseren van de patiënt die vervolgens zelfstandig tot een besluit kwam en al dan niet zijn toestemming verleende. Per 1 januari 2020 gaat het informed consent uit van een relatiemodel, waarbij de behandeling plaatsvindt op basis van onderling overleg en gezamenlijke besluitvorming en de informatieverstrekking meer is afgestemd op de patiënt.

5.6 Het college stelt vast dat verweerder geen behandelplan en geen begroting heeft opgesteld. Verweerder heeft dit ook erkend. Uit het medisch dossier van klaagster kan niet worden afgeleid dat verweerder voorafgaande aan de behandeling met klaagster heeft besproken en uitgelegd wat de aard en het doel zijn van de behandeling, met welk materiaal hij de behandeling zou uitvoeren, wat de prognose is voor klaagster, welke risico’s aan de behandeling zijn verbonden en welke alternatieven mogelijk zijn. Naar het oordeel van het college had verweerder dit moeten opnemen in het medisch dossier van klaagster. Nu dit niet is gebeurd, is sprake van gebrekkige verslaglegging. Dat er volgens verweerder tijdens meerdere sessies alleen maar gesproken zou zijn over niet invasief handelen, waarbij geen verdoving nodig is, en het reversibele behandelresultaat en dat klaagster daarom redelijkerwijs had moeten beseffen dat de voorgenomen behandeling met composiet zou worden uitgevoerd, blijkt evenmin uit het medisch dossier. Het college oordeelt dat verweerder is tekortgeschoten in zijn verplichting tot dossiervoering die voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Het achteraf toevoegen van addenda door verweerder in het medisch dossier acht het college niet de juiste gang van zaken en maakt niet dat daarmee gebrekkige verslaglegging met terugwerkende kracht is hersteld, als verweerder dat met de addenda heeft beoogd. Bij deze stand van zaken houdt het college het ervoor dat verweerder klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over alle relevante aspecten van de behandeling. Dit leidt ertoe dat klachtonderdelen a) en b) gegrond zijn.

Klachtonderdeel c) onjuiste behandeling
5.7 Klaagster verwijt verweerder dat hij de behandeling ten onrechte met composiet heeft uitgevoerd, terwijl hij wist dat klaagster tandenknarst, wat een contra-indicatie is.

5.8 Het college is van oordeel dat de door verweerder bij klaagster uitgevoerde behandeling een reguliere behandeling is, zoals ook blijkt uit de door verweerder overgelegde artikelen uit het
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Verweerder heeft een tijdelijke oplossing beoogd waarvoor hij semipermanente mock ups van composiet heeft vervaardigd en vervolgens aangebracht op de frontelementen (13 t/m 23) van klaagster. Deze tijdelijke voorzieningen kunnen worden verwijderd als het esthetisch niet voldoet. Pas als klaagster tevreden zou zijn over het resultaat zou verweerder overgaan tot “definitieve restauraties, permanent met composiet facings met meer retentie/invasieve behandeling of porseleinen facings” zoals hij dat in het verweerschrift heeft verwoord en ter zitting nader heeft toegelicht. Het gebruik van composiet is een adequaat materiaal om te bekijken of daarmee het doel van de behandeling kan worden bereikt. De door verweerder uitgevoerde behandeling acht het college vanuit tandheelkundig oogpunt verdedigbaar. Van een onjuiste behandeling is daarom geen sprake. Klachtonderdeel c) is ongegrond.

Klachtonderdeel d) beschadiging gebit
5.9 Klaagster verwijt verweerder dat haar gebit ernstig is beschadigd door het gebruik van composiet.

5.10 Het college is van oordeel dat dit verwijt onvoldoende uit de overgelegde foto’s blijkt. Daaruit valt op te maken dat de scheuren en breuken zich niet in de porseleinen facings bevinden maar in de (tijdelijk) aangebrachte composiet. Klachtonderdeel d) is ongegrond.

Klachtonderdeel e) onder druk gezet om porseleinen facings aan te passen
5.11 Klaagster verwijt verweerder dat hij haar onder druk heeft gezet om haar porseleinen facings aan te passen.

5.12 Het college is van oordeel dat klaagster met haar e-mail van 16 december 2021 zelf heeft gevraagd om de gewraakte behandeling in te plannen. Hoewel voldoende vast is komen te staan dat de behandeling meerdere keren door verweerder aan de orde is gesteld, kan niet gezegd worden dat verweerder deze aan klaagster heeft opgedrongen. Van een ontoelaatbare druk op klaagster door verweerder is onvoldoende gebleken. Klachtonderdeel e) is ongegrond.

Klachtonderdeel f) onrealistische belofte
5.13 Klaagster verwijt verweerder dat hij een onrealistische belofte heeft gedaan door te beweren dat de tanden van klaagster weer in hun oude staat hersteld kunnen worden.

5.14 Het college stelt vast dat verweerder ter zitting heeft herhaald dat hij de tanden van klaagster alleen heeft geëtst en vervolgens gepolijst en niet geslepen heeft en dat hij het daarna aangebrachte composiet weer kan verwijderen zonder restschade. Of dit laatste een onrealistische belofte is, kan het college echter niet vaststellen. Het ongedaan maken van de behandeling door verweerder of een derde heeft immers tot op heden niet plaatsgevonden. Klachtonderdeel f) is ongegrond.

Klachtonderdeel g): onheuse bejegening
5.15 Klaagster verwijt verweerder dat hij met de opmerking “karma” heeft gereageerd en haar daarmee niet serieus heeft genomen, nadat zij haar klachten tijdens het consult van
29 maart 2022 had beschreven. Verweerder kan zich deze opmerking niet herinneren en betwist dit daarom bij gebrek aan wetenschap.

5.16 Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel stelt het college voorop dat verwijten omtrent inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door derden – in dit geval het college – die van die communicatie geen getuige zijn geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en die toon is aan derden niet (goed) over te brengen. Iets soortgelijks geldt met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is hooguit gebrekkig te reconstrueren. Daarbij komt dat bij communicatie tussen enerzijds leken en anderzijds professionals het misverstaan van elkaar een voortdurend actueel gevaar is, dat nog toeneemt naarmate deelnemers aan die communicatie bij het onderwerp ervan emotioneel betrokken zijn. Een en ander maakt het beoordelen van de gegrondheid van verwijten als bedoeld, voor derden tot een moeilijke opgaaf.

5.17 Voor het geval waarin tussen betrokkenen over het feitelijk verloop van de communicatie verschil van mening bestaat, betekent het voorgaande dat de derde van wie wordt gevraagd verwijten als door klaagster gedaan te beoordelen, bij die beoordeling met betrekking tot de aanname van feiten terughoudendheid in acht moet nemen. Dat geldt zeker als het gaat om een tuchtrechtelijke beoordeling zoals in casu.

5.18 Die terughoudendheid brengt dan in dit geval met zich dat niet is komen vast te staan dat verweerder zich onprofessioneel heeft uitgelaten en dat hem derhalve ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel kan dan ook niet gegrond worden verklaard.

Slotsom
5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en b) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.20 Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of er een maatregel moet worden opgelegd en, als dat het geval is, welke maatregel passend is. In dat kader zijn de volgende omstandigheden van belang. Verweerder heeft zijn informatieplicht (en dossierplicht) geschonden. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat hij – mede naar aanleiding van deze klacht – nu altijd kostenbegrotingen maakt. Verweerder heeft zich hiermee leerbaar opgesteld. Mede in aanmerking genomen dat aan de tandarts niet eerder een tuchtmaatregel is opgelegd, acht het college in de gegeven omstandigheden het opleggen van een waarschuwing passend en toereikend. Het college vindt een waarschuwing passend als zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van de handelwijze benadrukt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdelen a) en b) gegrond;
• verklaart de andere klachtonderdelen ongegrond;
• legt verweerder de maatregel van een waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, H.L. Wattel, lid-jurist,
P. de Haan, M.E. Geertman en J.W. Prakken, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

P. van der Stroom, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2024.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.