ECLI:NL:TGZRZWO:2024:115 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2023/6732

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2024:115
Datum uitspraak:	21-10-2024
Datum publicatie:	24-10-2024
Zaaknummer(s):	Z2023/6732
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager is door de huisarts gezien nadat hij op zijn werk rugklachten had opgelopen. De klacht gaat onder meer over het beleid van de huisarts ten aanzien van de rugklachten, de dossiervoering hiervan en het langdurig voorschrijven van pijnstillers. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 oktober 2024 op de klacht van:

A,

verblijvende in B,

klager

tegen

C,

huisarts,

destijds werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de huisarts,

bijgestaan door zijn gemachtigde, werkzaam bij ARAG in Leusden.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager is door de huisarts gezien nadat hij op zijn werk rugklachten had opgelopen. De klacht gaat onder meer over het beleid van de huisarts ten aanzien van de rugklachten, de dossiervoering hiervan en het langdurig voorschrijven van pijnstillers.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 18 december 2023;
• een aanvullend klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 23 januari 2024;
• het verweerschrift, ontvangen op 16 mei 2024;
• nadere stukken van klager, ontvangen op 4 juli 2024;
• het proces-verbaal van het op 4 juli 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de reactie van klager op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek;
• de reactie van verweerder (met bijlagen) op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek en op de nadere stukken van klager.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De klacht en de reactie van de huisarts

3.1 Klager verwijt de huisarts dat hij:

a) Geen juiste diagnose heeft gesteld en niet juist heeft gehandeld ten aanzien van de rugklachten. Volgens klager had de huisarts vastgesteld dat wervel L3 verschoven was en had hij zes tot tien weken rust geadviseerd en zware pijnstillers voorgeschreven. Dit beleid is niet volgens de richtlijnen. Verder heeft verweerder zijn beleid niet aangepast nadat uit onderzoek van de radioloog bleek dat de diagnose niet juist was. Verweerder had anders moeten handelen ten aanzien van de symptomen (jonge leeftijd, urineklachten, in de rug schieten, boven je macht werken) die klager had. En daarnaast heeft verweerder geen rekening gehouden met de psychische klachten en het trauma van klager;
b) De administratie niet op orde heeft gehouden, omdat hij zijn diagnose dat wervel L3 was verschoven en het advies van zes tot tien weken rust niet in het journaal heeft vermeld;
c) Geen inzage in het dossier heeft verschaft;
d) Langdurig de pijnstillers naproxen en tramadol heeft voorgeschreven, zonder klager in te lichten over de mogelijke gevolgen daarvan. Het voorschrijven van NSAID’s (ontstekingsremmende pijnstillers) wordt afgeraden bij lage rugklachten. Het is vasculair slecht en ook voor de darmen en de bloedvaten. Het heeft geen meerwaarde, omdat het alleen pijnstillend werkt. Aleve select is eigenlijk hetzelfde als naproxen maar dan een lichtere variant.

Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft klager het college verzocht de volgende getuigen te horen.
1) Fysiotherapeut E, om opheldering te verschaffen over de informatie die hij van de huisarts heeft ontvangen;
2) Manueel therapeut F, om te verklaren over het feit dat hij niet geïnformeerd is over de diagnose uit het G in juli 2021;
3) H, die bij klager gewoond heeft om hem te verzorgen en die getuige is geweest van het advies van de huisarts om rust te houden;
4) Neuroloog I, om een nadere toelichting te geven op de verwijsbrief van de huisarts.

3.2 De huisarts stelt zich primair op het standpunt dat sprake is van misbruik van procesrecht en dat klager niet-ontvankelijk moet worden verklaard in zijn klacht. In dit verband heeft hij – samengevat en voor zover in deze procedure van belang – aangevoerd dat klager inmiddels vijf klachten tegen hem heeft ingediend, waarbij zijn doel lijkt te zijn om de huisarts in een kwaad daglicht te stellen.

3.3 Subsidiair is de huisarts van mening dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.

3.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

4.1 Het beroep van de huisarts op misbruik van recht slaagt niet. Hoewel klager in het verleden al eerder een tuchtklacht heeft ingediend tegen de huisarts waarop door het college is beslist en klager nu vlak na elkaar vijf afzonderlijke klachten tegen de huisarts heeft ingediend, bestaat in het tuchtrecht niet het beginsel van concentratie van klachten en staat het klager op dit moment nog vrij om deze klachten tuchtrechtelijk te laten beoordelen. Het college zal de klacht dan ook inhoudelijk beoordelen.

De criteria voor de beoordeling

4.2 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdelen a en b – geen juiste diagnose stellen en niet juist handelen ten aanzien van de rugklachten en het niet op orde houden van de administratie

4.3 Deze klachtonderdelen hebben beide betrekking op het volgens klager gegeven advies om zes tot tien weken rust te houden en de volgens hem gestelde diagnose dat zijn wervel L3 was verschoven. Klager meent dat dit advies en deze diagnose niet juist waren en dat ze ten onrechte niet zijn opgenomen in het dossier. Volgens klager waren er signalen, waaronder zijn jonge leeftijd, urineklachten en psychische klachten, die voor de huisarts aanleiding hadden moeten zijn om anders te handelen.

Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft klager op 4 juli 2024 twee brieven overgelegd van respectievelijk 17 augustus 2020 en 1 april 2021 die volgens hem van de huisarts afkomstig zijn. De brieven hebben betrekking op het consult van 14 augustus 2020 en de uitslag van de neuroloog.

4.4 De huisarts ontkent dat hij dit advies heeft gegeven en deze diagnose heeft gesteld. De diagnose was acute lumbago zonder aanwijzingen van radiculaire prikkeling. Wervel L3 is door de huisarts niet benoemd op het consult van 14 augustus 2020. Het advies tijdens dat consult is volgens de huisarts mondeling gegeven en hield in: pijnstilling met Aleve twee weken aankijken en start fysio. Dit is ook als zodanig opgenomen in het huisartsenjournaal, evenals zijn overige beleid en acties. De brieven die klager op 4 juli 2024 heeft overgelegd, herkent de huisarts niet als de zijne en hij ontkent dan ook dat hij deze heeft geschreven.

4.5 Bij de beoordeling van een tuchtklacht vormt het medisch dossier in beginsel het uitgangspunt. In de door klager op 4 juli 2024 overgelegde brieven ziet het college onvoldoende aanleiding om van dit uitgangspunt af te wijken, nu niet kan worden vastgesteld dat de brieven afkomstig zijn van de huisarts. Daarbij neemt het college in aanmerking dat deze brieven niet staan vermeld in het medisch dossier en de huisarts ontkent dat deze brieven door hem zijn opgesteld en zijn verzonden aan klager. Ook overigens blijkt uit niets dat deze brieven kenbaar en verifieerbaar afkomstig zijn van de huisarts. Evenmin blijkt dat de huisarts zijn administratie op dit punt niet op orde heeft gehouden. Dit betekent dat het college bij de beoordeling uitgaat van het medisch dossier.

4.6 Op basis van het medisch dossier kan het college niet vaststellen dat de huisarts een verkeerde diagnose heeft gesteld dan wel dat hij onjuist heeft gehandeld met betrekking tot klagers rugklachten. Volgens het huisartsenjournaal heeft de huisarts op 14 augustus 2020, toen klager zich voor het eerst met rugklachten bij hem meldde, geconstateerd dat sprake was van lage rugpijn zonder evidente uitstraling. De huisarts heeft dit geduid als acute lumbago. Aan klager is een pijnschema gegeven van paracetamol en Aleve en het advies van fysiotherapie. Toen klager zich vervolgens op 21 augustus 2020 weer meldde omdat hij nog steeds veel pijn had, heeft de huisarts de pijnstilling aangepast en ook tramadol voorgeschreven. Bij een controle op 28 augustus 2020 waren de rugklachten verbeterd. De pijnstilling bestond op dat moment uit paracetamol (4d 2), Aleve (4d 225) en tramadol (4d 50). Ook is op dat consult en het opvolgende consult van 9 september 2020 gesproken over de start met fysiotherapie. Op 6 oktober 2020 is klager voor het eerst bij de fysiotherapeut geweest. Omdat deze een verwijzing van de huisarts wilde, heeft de huisarts deze toen alsnog gemaakt. Hierna heeft klager zich pas voor het eerst in januari 2021 weer gemeld met rugklachten. De huisarts heeft klager toen doorgestuurd naar de afdeling radiologie voor het maken van een foto. Omdat de huisarts vaststelde dat sprake was van drukpijn ter hoogte van wervel L3, heeft hij in zijn verwijzing aangegeven: “L3?”. Op 1 februari 2021 heeft de huisarts de uitslag van de foto met klager besproken. Uit het radiologisch onderzoek was naar voren gekomen dat sprake was van lage rugpijn op basis van onregelmatige gewrichtsvlakken in met name de facetgewrichten en enige foramenvernauwing. Het verdere advies luidde fysiotherapie en pijnstilling. Omdat klager aangaf graag naar manuele therapie te willen omdat hij met fysiotherapie niet verder kwam, heeft de huisarts hem op 3 februari 2021 verwezen naar de manueel therapeut.

Tussendoor heeft klager op 24 februari 2021 nog contact gehad met een waarnemend huisarts. In lijn met de eerdere adviezen van de huisarts adviseerde deze paracetamol in combinatie met naproxen.

In maart 2021 heeft de huisarts klager verwezen naar de neuroloog. Deze kwam na onderzoek tot de conclusie dat sprake was van een lumbago zonder evidente radiculaire prikkeling. Ook werd een scheur in de annulus gesignaleerd.

In juni 2021 is klager gezien door de orthopeed. Omdat er orthopedisch geen opties waren, heeft de orthopeed klager verwezen naar een fysiotherapeut voor houdingstherapie en core stabiliteitstraining. Voor het geval geen verbetering zou optreden heeft hij de huisarts een doorverwijzing naar de revalidatiearts in overweging gegeven.

Ook heeft de huisarts klager in juni 2021 op verzoek voor een second opinion doorgestuurd naar het G in J. Hierna is klager niet meer bij de huisarts geweest voor zijn rugklachten. De huisarts heeft klager bij brief van 19 juli 2021 nog wel uitgenodigd om het behandelvoorstel van de orthopeed te bespreken, maar klager heeft hierop niet gereageerd.

4.7 Gelet op de klachten die klager presenteerde, acht het college het door de huisarts ingezette beleid van activering door middel van fysiotherapie in combinatie met pijnmedicatie navolgbaar. Dit beleid is ook in lijn met de NHG-standaard Aspecifieke lagerugpijn. Toen in januari 2021 - nadat klager enkele maanden geen melding van rugklachten had gemaakt - bleek dat de klachten onverminderd aanwezig waren, heeft de huisarts zijn beleid vervolgd door foto’s te laten maken en klager vervolgens voor nader onderzoek naar de neuroloog te verwijzen. De bevindingen van de neuroloog bevestigden het beeld van de huisarts. Ook de adviezen van de later geconsulteerde orthopeed pasten bij het ingezette beleid. Over het advies om klager eventueel door te verwijzen naar de revalidatiearts heeft geen gesprek plaats kunnen vinden, omdat klager niet reageerde op de uitnodiging hiertoe van de huisarts. Voor de huisarts bestond dan ook geen aanleiding voor een ander behandelbeleid. Verder heeft de huisarts meegewerkt aan klagers verzoek om een second opinion. De huisarts heeft hiermee naar het oordeel van het college gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden.

Dat de huisarts anders had moeten handelen vanwege onder meer klagers jonge leeftijd en psychische klachten, volgt het college niet en worden niet ondersteund door voornoemde NHG-standaard.

Voor zover klager betoogt dat uit de informatie van het G wel blijkt dat de diagnose en het beleid van de huisarts niet juist waren, volgt het college hem daarin niet. Een eventuele andere diagnose achteraf maakt niet dat het beleid daarvóór, op basis van de toen beschikbare informatie, niet juist is geweest.

4.8 Klager heeft met betrekking tot vorenstaande een verzoek gedaan tot het horen van een viertal getuigen. Ten aanzien van het verzoek om manueel therapeut F als getuige te horen over het niet ontvangen van de diagnose van het G, wordt als volgt overwogen. De informatie van het G is achteraf verkregen kennis en wetenschap. Dat moet, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing worden gelaten omdat de huisarts die wetenschap op het moment van zijn handelen ook niet had. Reeds daarom wordt het verzoek om manueel therapeut F als getuige te horen afgewezen. Het verzoek om als getuigen te horen fysiotherapeut E en neuroloog I wordt eveneens afgewezen, nu door klager niet is onderbouwd wat een verklaring van hen kan bijdragen met betrekking tot de klachtonderdelen. Ook het verzoek om H als getuige te horen wijst het college af. Volgens klager zou zij kunnen verklaren over het door de huisarts gegeven advies om rust te houden. Omdat dit advies volgens klager zou zijn gegeven tijdens het spreekuur van 14 augustus 2020, en deze getuige niet bij dat spreekuur aanwezig is geweest, stelt het college vast dat zij hierover niet uit de eerste hand kan verklaren. Weliswaar geeft klager aan dat zij bij telefoongesprekken met de huisarts aanwezig is geweest, maar van dergelijke telefoongesprekken blijkt niet uit het dossier en deze zijn de huisarts ook niet bekend. Verder heeft klager niet nader geconcretiseerd welke gesprekken dit betreft.

4.9 Uit de overwegingen 4.3 tot en met 4.8 volgt dat de klachtonderdelen a en b ongegrond zijn.

Klachtonderdeel c – geen inzage verschaffen in het dossier

4.10 Klager verwijt de huisarts dat hij hem geen inzage heeft verschaft in zijn dossier.

4.11 Volgens de huisarts is aan de verzoeken om inzage van klager altijd gehoor gegeven.

Dit blijkt ook uit het huisartsenjournaal. In het journaal is op 21 september 2020 vermeld dat een print van het dossier is gemaakt en klaargelegd om door klager te worden opgehaald. Verder is in een notitie van 28 oktober 2021 vermeld dat klager zijn medisch dossier heeft opgehaald.

4.12 Dit verwijt mist dan ook feitelijke grondslag. Dit betekent dat ook klachtonderdeel c

kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel d – langdurig voorschrijven van pijnstillers

4.13 Tot slot maakt klager de huisarts het verwijt dat hij hem langdurig de pijnstillers tramadol en naproxen heeft voorgeschreven, zonder klager te wijzen op de mogelijke gevolgen daarvan. Ook het eerder voorgeschreven Aleve select heeft volgens klager eenzelfde werking als naproxen. Daarnaast meent klager dat deze medicatie niet helpend is bij de lage rugklachten die hij had en dat het voorschrijven daarvan bij dergelijke klachten niet volgens de richtlijnen is.

4.14 Volgens de huisarts betreft het hier een gangbaar pijnschema en was sprake van kleine hoeveelheden tramadol, die daarna ook weer zijn afgebouwd. Het college volgt de huisarts hierin en overweegt daartoe als volgt. Het gebruik en de dosering van een NSAID (naproxen) en een zwakwerkende opioïde (tramadol) zijn niet ongebruikelijk en zijn in overeenstemming met de NHG-standaard Pijn. Tevens vormen de leeftijd en de voorgeschiedenis, met bijbehorende medicatie, geen contraïndicatie voor deze medicamenten.

Ook klachtonderdeel d is kennelijk ongegrond.

Slotsom

4.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 21 oktober 2024 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter,
R.J. Wolters en J.H.J.M. Uijen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door de secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.