ECLI:NL:TGZRSHE:2024:82 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5854
ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2024:82 |
---|---|
Datum uitspraak: | 31-08-2024 |
Datum publicatie: | 01-08-2024 |
Zaaknummer(s): | H2023/5854 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
Inhoudsindicatie: | Verwijt aan internist over afbouw van medicatie. Medicatie was conform richtlijn afgebouwd. Afwijking van de richtlijn was niet aan de orde. Klacht kennelijk ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH
Beslissing in raadkamer van 31 juli 2024 op de klacht van:
[A]
wonende in [B]
klager
gemachtigde: mr. J.L. van Os
tegen:
[C]
internist
voorheen werkzaam in [B]
verweerder
gemachtigde: mr. S.M.R. Stevens-Beenen
1. De zaak in het kort/Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager is vanaf april 2018 behandeld in verband met een primaire cerebrale angiitis
(ook wel vasculitis). De internist heeft klager aanvankelijk Prednison en Endoxan
voorgeschreven. Op 22 november 2018 heeft de internist in plaats van Endoxan, azathioprine
voorgeschreven. Vanaf april 2020 is de internist begonnen de toen nog resterende medicatie
azathioprine en prednison af te bouwen. Klager meent dat verweerder de medicatie ten
onrechte heeft afgebouwd.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe
het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 26 juli 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 31 januari 2024;
- de repliek, ontvangen op 31 januari 2024;
- de dupliek, ontvangen op 13 maart 2024.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
3. Wat is er gebeurd?
3.1. Klager is in april 2018 opgenomen in verband met een primaire cerebrale angiitis,
ook wel cerebrale vasculitis. De internist heeft klager prednison en Endoxan voorgeschreven.
Op 27 juli 2018 heeft de internist contact opgenomen met de huisarts van klager, omdat
klager vanwege zijn werkzaamheden als zelfstandige niet naar het ziekenhuis kon komen.
In het dossier van de internist staat hierover vermeld voor zover thans van belang
en met eventuele typ- en schrijffouten:
“Tel. Overleg met collega (huisarts). Pat is ZZP’er en kan niet van zijn werk. Afspraak:
Nu bloedonderzoek en controle medic via HA. Volgende week weer telefonisch overleg.”
3.2 Op 14 augustus 2018 is klager op het spreekuur geweest van verweerder, die het
volgende in het medisch dossier heeft genoteerd: “Het gaat best goed. Geen restverschijnselen
meer. Werkt weer 100%. Heeft prednison-afbouwschema via coll (x). Nu 60 mg; 5 mg per
2 weken eraf. Lich. Onderzoek: gezond. Lab prima. Conclusie: Geen bijwerkingen medicijnen.
C 3 maanden.”
3.3 Op 22 november 2018 is klager weer bij de internist op het spreekuur geweest.
De Endoxan is vervangen door azathioprine. In het dossier heeft de internist opgenomen
“Speciale anamnese: Is wat aan het kwakkelen. Soms wat duizelig. Geen koorts, niet
hoesten” Aan klager is gevraagd een afspraak te maken met de neuroloog voor een controle,
omdat hij daar al vijf maanden niet was geweest. Ook is klager gevraagd voor een vervolgconsult
na 6 weken. Op 27 maart 2019 heeft de internist tevergeefs via de moeder van klager
getracht contact met hem te leggen.
3.4 Op 27 augustus 2019 en 9 maart 2020 heeft klager telefonisch contact opgenomen
voor het aanvragen van herhaalmedicatie.
3.5 Op 17 april 2020 heeft de internist overleg gevoerd met de huisarts van klager.
Hierover is de volgende aantekening in het dossier opgenomen:
“Pat. Heeft al 2 jaar geen specialist meer gezien maar wordt nog wel voor cerebrale
vasculitis behandeld met azathioprine 150 mg en prednison 5 mg. Patiënt is niet te
motiveren naar het ZH te komen. Besproken:
Per 1—5 wordt pat 2 jaar behandeld > azathioprine vanaf die datum met 25 mg /mnd afbouwen
Over 3 maanden controle BSE en CRP. Bij nieuwe symptomen uiteraard direct revisie
Coll (huisarts) probeert pat te begeleiden
Over 4 weken hebben wij weer telef contact”
3.6 Op 13 juli 2020 en 26 oktober 2020 heeft klager telefonisch contact opgenomen
voor het aanvragen van herhaalmedicatie, die hem ook is verstrekt. Op 28 oktober 2020
heeft de internist weer contact opgenomen met de huisarts en hierover in het medisch
dossier het volgende genoteerd: “Zie mijn brief van vandaag. Ook telef contact gehad
met coll (huisarts). Het blijkt dat pat nu azath 50 mg /dag gebruikt en prednison
5 mg. Advies verder afbouwen naar beide stop. 1 maand alter lab.
Aansluitend heeft klager op 26 november 2020 en op 3 maart 2021 herhaalmedicatie gevraagd.
Het laatste verzoek is niet gehonoreerd. In reactie hierop heeft klager gebeld en
een afspraak gemaakt voor 16 maart 2021. Op deze afspraak is hij niet verschenen.
3.7 Op 3 augustus 2021 is klager wel verschenen. Van die afspraak heeft de internist
het volgende in het medisch dossier genoteerd: “Interval anamnese: het gaat wel goed.
Wil nu wel weer onder controle komen. Is mogelijk wat meer. En verspringend pijn in
het beweging apparaat. Werkt volop. ZZp-er kunststof coatings.
Geen zenuw uitval meer gehad
Geen medicatie meer sinds 4 maanden
Rookt 14 sig/dag. Alcohol weinig
Conclusie 40 jarige man met doormaakte cerebrale vasculitis waarvoor immuunsuppressie.
Die is nu ongeveer een jaar geleden gestopt. Hij lange tijd niet op controle geweest
ivm drukte op zijn werk. Het gaat goed. Bij uitgebreid lab onderzoek zijn geen bijzonderheden.
Het advies is om, vanwege recidief kans nog enkele jaren onder controle te blijven.
Bij nieuwe klachten direct aan de bel trekken. NB De voorgeschiedenis vermeldt massale
longembolieën eci (2013) en ook DTV. Er is levenslange antistolling geadviseerd. Die
gebruikt patiënt nu niet. Labcontrole. TC 1 week”
Op 12 augustus 2021 heeft de internist geprobeerd klager telefonisch te bereiken maar
hij kreeg geen gehoor.
3.8 Op 18 augustus 2021 bezocht klager de SEH met een fors verminderde inspanningsintolerantie
en woordvindstoornissen, waarvoor hij werd opgenomen. Er was een verdenking van een
opvlamming van de vasculitis en er is geadviseerd de immuun suppressieve medicatie
te herstarten. De internist is niet bij deze behandeling of beoordeling betrokken
geweest.
3.9 Op 20 augustus 2021 is klager gezien door een verpleegkundige van de afdeling
neurologie. De verpleegkundige heeft in klagers medisch dossier genoteerd:
“Patiënt geeft aan dat het een hele tijd goed ging met de vasculitis. Hij had in overleg
met (de internist)afbouwschema. Dit is echter wat vertraagd gegaan, aangezien hij
enkele afspraken had gemist ihkv zijn job. Zou uiteindelijk 2 w geleden gestaakt zijn
met zijn azathioprine en al in april/mei met prednison. Merkte dat hij woordvindstoornissen
kreeg 2-3 dagen geleden heel ernstig, ging alle kanten op.”
3.10 Op 28 en 30 augustus 2021 bezocht klager de SEH, waarbij hij na overleg met de
afdeling neurologie is opgenomen.
3.11 Bij brieven van 15 september 2021 en 8 december 2021 heeft klager zijn onvrede
geuit in de vorm van een aansprakelijkstelling van het ziekenhuis waar de internist
werkzaam is.
3.12 Op 8 februari 2022 verscheen klager niet op een volgende afspraak bij de internist.
De internist noteerde in het medisch dossier het volgende: “Patiënt had vandaag een
afspraak met mij. Is echter zonder bericht weer niet verschenen. Omdat patiënt bij
mij niet op controle komt loopt begeleiding van Endoxan infusen nu via collega ( ),
hematoloog. Hij heeft nu 6 toedieningen gehad. Er zijn geen vaste richtlijnen voor
de duur van deze behandeling, over het algemeen is het advies te stoppen na 7 doses
en dan over te gaan op MMF of azathioprine (1 van de 3). Doordat het me nooit lukt
contact met patiënt te krijgen kan ik dit niet met hem bespreken. Ik kan mijn hoofdbehandelaarschap
op deze manier geenszins waarmaken. Zie ook de afgelopen jaren. Ik zal nog enkele
keren proberen telefonisch contact te krijgen. Patiënt heeft infuus op de dagbehandeling
steeds op dagen dat ik niet in het (ziekenhuis) ben. Mocht ik geen contact met patiënt
kunnen krijgen zal ik de (ziekenhuis) jurist vragen hoe ik het hoofdbehandelaarschap
kan beëindigen.”
3.13 Op 15 februari 2022 is klager op het spreekuur van de internist verschenen. Van
dit consult heeft de internist het volgende opgenomen in het medisch dossier: “Conclusie:
Nog eens besproken dat ik zo goed mogelijk geprobeerd heb hem te begeleiden. Maar
dat dat niet kan zonder medewerking van/contact met de patiënt. Dat als alles goed
gaat er na twee jaar immunosuppressie moet worden afgebouwd. Aangegeven dat bij zijn
presentatie op de SEH medio augustus 2021 ik er niet bij betrokken ben geweest. De
MRA scan toen geen aanwijzing voor vasculitis liet zien.”
3.14 Op 16 maart 2022 zijn tijdens een telefonisch consult laboratoriumuitslagen besproken
en heeft klager aangegeven dat het wel goed ging. Bij een gepland volgend telefonisch
consult op 12 april 2022 heeft de internist klager niet kunnen bereiken. Op 13 april
2022 belde klager terug en over dat gesprek heeft de internist het volgende genoteerd
in het medisch dossier. ”Aanvankelijk GG. Pat. belt enkele uren later terug. Het gaat
goed met hem. Volstrekt geen klachten.”
3.15 Op 14 mei 2022 heeft het laatste telefonisch consult plaatsgevonden. In het medisch
dossier heeft de internist het volgende genoteerd:”Nu patiënt telefonisch gesproken,
nadat op de gewone afspreek weer GG was. Het gaat goed, soms wel moe. 20-5 laatste
edoxan infuus gehad. Hij laat 16/5 lab prikken. Afspraak medio juni weer op de poli
weet hij. Ik heb hem nadrukkelijk gevraagd ook te komen. Er is dan ook een nieuwe
MRA”
4. De klacht en de reactie van de internist
4.1 Klager stelt dat de internist onjuist heeft gehandeld, omdat hij de medicatie
van klager heeft afgebouwd. Vanwege de voortdurende klachten van pijn en vermoeidheid
had de medicatie niet stopgezet mogen worden.
4.2 De internist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1. De vraag is of de internist de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende internist.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de internist geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
5.2. Het college oordeelt dat de internist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Allereerst stelt het college vast dat de door klager gestelde voortdurende
klachten van pijn en vermoeidheid niet zijn af te leiden uit de inhoud van het medisch
dossier. Tijdens diverse contactmomenten is door klager aan de internist te kennen
gegeven dat het goed met hem ging. Hoewel tijdens de opname op 18 augustus 2021 sprake
was van fors verminderde inspanningsintolerantie en woordvindstoornissen en door een
collega van de internist werd besloten tot hervatting van de medicatie, is daarmee
niet gezegd dat de internist onjuist heeft gehandeld.
5.3. De internist heeft aangevoerd dat hij heeft gehandeld volgens de richtlijn behandeling
granulomatose met poly-angiitis en de NfN richtlijn van de ANCA-vasculitis, welke
richtlijnen worden ondersteund door de internationale aanbevelingen. Die richtlijnen
schrijven voor om de medicatie na 1,5 tot 2 jaar af te bouwen. Dit heeft de internist
ook voorgesteld. Dat betekent niet dat er geen risico is op opvlamming van de vasculitis
waardoor (tijdelijk) de medicatie moet worden hervat. Begeleiding van het afbouwen
van de medicatie is dan ook belangrijk. De internist heeft de begeleiding van de afbouw
laten lopen via de huisarts van klager, omdat klager niet op de afspraken bij de internist
verscheen en daarmee de begeleiding door de internist feitelijk onmogelijk werd en
de huisarts als best mogelijk alternatief de aangewezen begeleiding was.
5.4 Het college stelt vast dat het feit dat er een opvlamming heeft plaatsgevonden,
niet betekent dat de internist niet had mogen beslissen tot (verdere) afbouw van de
medicatie, Vast staat dat de internist de richtlijn heeft gevolgd en deze richtlijn
schrijft voor om de medicatie af te bouwen, omdat de bijwerkingen van de medicatie,
ook in lage dosering, ernstig kunnen zijn. Afwijking van de richtlijn was niet aan
de orde. Voor zover klager heeft bedoeld dat de opvlamming van de vasculitis had moeten
leiden tot afwijking van de richtlijn kan het college die stelling niet volgen. Immers,
het risico op opvlamming is meegewogen in de wijze waarop volgens de richtlijn moet
worden omgegaan met het afbouwen van de medicatie van deze ziekte. De internist heeft
daarom ook gezorgd voor een goed controlebeleid via de huisarts waarmee een mogelijke
recidive snel en adequaat kon ondervangen. Het college is van oordeel dat de internist
zorgvuldig heeft gehandeld en hem geen verwijt kan worden gemaakt van de afbouw van
de medicatie. Dit alles leidt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is.
6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven op 31 juli 2024 door K.A.J.C.M. van de Berg Jeths-van Meerwijk,
voorzitter, P.M. Netten en G.A. Velders, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
I.F. Schouwink, secretaris.