Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2024:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5916
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2024:57 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 19-06-2024 |
| Datum publicatie: | 19-06-2024 |
| Zaaknummer(s): | H2023/5916 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: |
|
| Inhoudsindicatie: | Dochter van overleden patiënte klaagt over verpleegkundig specialist, regiebehandelaar van patiënte in verpleeghuis. Niet-ontvankelijk voor zover de klacht betrekking heeft op de aan patiënte verleende zorg, omdat klaagster niet de wil van haar moeder vertegenwoordigt. De klacht dat verweerster zich jegens klaagster als arts heeft gepresenteerd is ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH
Beslissing van 19 juni 2024 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde: [C] te [B]
tegen
[D],
Verpleegkundig specialist,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. S.A.H. Luiten, werkzaam in Tilburg.
1. De zaak in het kort
1.1 De moeder van klaagster is op 7 oktober 2022 opgenomen op de psychogeriatrische
afdeling van een verpleeghuis. Zij is op 26 maart 2023 overleden. Verweerster vervulde
in het verzorgingshuis als verpleegkundig specialist de functie van regiebehandelaar,
onder andere op de afdeling waar de moeder van klaagster verbleef. Klaagster verwijt
verweerster dat zij:
a. zich profileert als arts;
b. geen/niet op tijd een neussonde heeft toegediend aan de moeder van klaagster;
c. geen arts bij de behandeling heeft betrokken.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster niet-ontvankelijk is voor zover
de klacht betrekking heeft op de aan haar moeder verleende zorg (onderdelen b en c),
en ongegrond voor zover het betreft de wijze waarop verweerster zich jegens klaagster
heeft gepresenteerd (onderdeel a). Hierna licht het college dat toe.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 9 augustus 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van 7 november 2023 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;
- de brief met bijlage van de gemachtigde van verweerster, binnengekomen op 16 november
2023;
- aanvullende bewijsstukken, ontvangen van klaagster op 4 januari 2024;
- het proces-verbaal van het op 16 januari 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van verweerster, binnengekomen op 15 maart 2024;
- de brief van klaagster van 28 maart 2024, binnengekomen op 28 maart 2024;
- de brief van de gemachtigde van verweerster met bijlagen, binnengekomen op 12 april
2024.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 april 2024. De partijen en
hun gemachtigden zijn verschenen. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten
mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerster heeft pleitnotities voorgelezen
en aan het college en de andere partij overhandigd.
3. De feiten
3.1 De moeder van klaagster was sinds 2014 bekend met fronto-temporale dementie (FTD).
Sinds 2020 had zij onder andere ook slikproblemen.
3.2 Bij de aantekeningen van de verpleegkundig specialist in het medisch dossier staat
zij vermeld met haar naam en de toevoeging “artsen”. Klaagster heeft enkele notities
van andere zorgmedewerkers overgelegd, waarin verweerster wordt aangeduid met “arts”.
3.3 Bij de contactgegevens van de medewerkers van de instelling staat verweerster
genoteerd met de functie verpleegkundig specialist. Deze functie staat ook vermeld
op door haar verzonden e-mailberichten en op haar sleutelkoord.
3.4 Op 9 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist onder meer in het medisch dossier
genoteerd (alle citaten zijn letterlijk overgenomen):
“(…)
Objectief
Afgelopen maandag mw gezien ivm fysieke achteruitgang. Vooral slikproblemen en onvoldoende
intake stonden op de voorgrond. Sinds gisteren is de slikfunctie verder verslechterd.
Mw moet zich erg inspannen om vocht binnen te krijgen. Kost zeer veel energie en levert
qua intake te weinig op (…)
Gesprek met 2 dochters gevoerd. Zijn goed op de hoogte van de prognose van het ziektebeeld
van hun moeder. Kunnen hierdoor de gevolgen van het in te zetten beleid goed overzien.
Diverse behandelopties doorgenomen: sondevoeding-via neus of PEG om voeding toe te
dienen, inzet hypodermoclyse voor een paar dagen, i.m. antibiotica aanbieden of alleen
inzetten op comfort.
Voor- en nadelen van alle opties besproken. Dochters weten dat de achteruitgang te
maken heeft met het ziektebeeld van mw, mogelijk nu getriggerd door de urineweginfectie.
Al eerder de afweging gemaakt (met de geriater) dat bij verdere achteruitgang van
de slikfunctie het geven van sondevoeding geen optie is, omdat dit de kwaliteit van
leven van
hun moeder niet gaat verbeteren. Besloten om gedurende 4 dagen i.m. antibiotica aan
te bieden (…)”
3.5 Op 13 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist onder meer genoteerd:
“(…) Overleg gehad met dochters. Afgelopen dagen heeft mw voeding geweigerd, onduidelijk
waardoor. Een van de dochters is na het gesprek van donderdag gaan nadenken over de
gevolgen. Ervaart het niet geven van voeding als zeer moeilijk en kiest er op dit
moment voor om wel sondevoeding te gaan geven. Ziet nog positieve momenten voor haar
moeder weggelegd. Andere dochter blijft meer op het standpunt wat eerder door de familie
is ingenomen tijdens de gesprekken hieromtrent met de geriater. In deze gesprekken
is aangegeven dat mw een ziektebeeld heeft waarbij continuerende achteruitgang een
feit is. Kwaliteit van leven wordt steeds beperkter en destijds is de grens van een
kwalitatief bestaan aangegeven bij zelfstandig kunnen eten. Mw zelf kan de situatie
niet overzien en maakt waarschijnlijk een keuze op basis van een beperkte scope. Kan
echter wel heel goed aangeven of zij een bepaalde handeling wel of niet toelaat. Hierin
mag zij zelf de keuze maken en bij weigering wordt er gestopt met de handeling. Gezamenlijk
wel tot de keuze gekomen dat er een optimalisering van de lichamelijke conditie bij
onvoldoende enterale vochtopname en hypernatriemie gewenst is. Hiervoor wordt voor
twee dagen een hypodermoclyse ingezet om extra vocht toe te dienen. (…).
(…)
(…) Accepteren als mw de behandeling weigert. Hypodermoclyse stopt dan. (…) Mw mag
gewoon eten conform de gemaakte afspraken diëtiste. Overleg medische vakgroep ten
aanzien van inzet sondevoeding bij deze patiënt.
Maandag afspraak met familie.”
3.6 Op 15 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist ter voorbereiding op het overleg
met de medische vakgroep onder meer genoteerd:
“Subjectief
Tijdslijn medische geschiedenis uit dossier in hoofdlijnen Er is een echtgenoot, dochters
geven aan dat er een levenstestament is en zij beiden de volmacht hebben. Niet duidelijk
hoe een en ander juridisch ligt.
Objectief
2011- Klachten passend bij een dementieel beeld. (…)
2014- Diagnose voorfrontotemperale dementie. In verslaglegging wordt aangegeven dat
mw geen ziektebesef heeft.
2020- Begin van het jaar grote slikproblemen en dysartrie, houterig lopen en veel
vallen). 2020- Eind van het jaar: (…) Gedacht wordt aan motorisch voorhoorn lijden.
In overleg met familie wordt besloten om dit niet verder te onderzoeken. MRI hersenen
vertoont achteruitgang.
2021-02 Advies om te starten met sondevoeding wordt afgewezen.
2021-12 Notitie in dossier dat de dochter sondevoeding wil, maar mw waarschijnlijk
niet. Er wordt geen sondevoeding opgestart. Wel worden er extra dieetverstrekkingen
geleverd, die door mw niet worden genomen.
2022-5 (…)
2022-7 Diverse valincidenten. Gesprek huisarts met echtgenoot, dochter en schoonzoon.
Huisarts geeft in dossier aan: zoals vaker besproken geen veilige situatie. Zijn zich
hiervan bewust, en hebben liever dat ze op deze manier toch thuis kan blijven in de
voor haar vertrouwde omgeving ook als dat betekent dat ze eerder zou overlijden dan
in een beschermde omgeving. (…)
2022-10 Opname op een verpleeghuisafdeling
(…)
2023-03 [college: samenvatting van de notities van 9 en 13 maart]
Evaluatie
Doel: belangen van mw zo goed mogelijk behartigen”
3.7 Op 15 maart 2023 heeft een overleg van de medische vakgroep plaatsgevonden. Behalve
de verpleegkundig specialist waren daarbij onder meer aanwezig drie specialisten ouderengeneeskunde,
een specialist ouderengeneeskunde in opleiding en twee basisartsen. In het medisch
dossier heeft de verpleegkundig specialist over dat overleg onder meer genoteerd:
“Afwegingen behandeling moeten zijn de lichamelijke toestand en levensverwachting,
de verwacht invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en mogelijke bijwerkingen
van de interventie.
Levensverwachting: Mw is al jaren in een matige voedingstoestand en nu in een slechte
voedingstoestand. Echter ook met progressie in de motorneuronziekte (diagnose: 2020:
5 jaar levensverwachting) en FTD (diagnose 2014: 6 tot 8 jaar levensverwachting) is
de levensverwachting sterk verminderd. Mw is in de laatste fase van FTD aangeland.
Invloed kwaliteit van leven: neussonde is een belastende handeling voor mw, eerder
geen sonde gewild, onduidelijk of mw nu een sonde zou accepteren, niet meer oraal
kunnen eten, mogelijk ziekenhuisopname voor PEG, starten met SV is veel gemakkelijker
dan stoppen met deze voeding, ook al is inmiddels duidelijk geworden dat naast het
leven ook het lijden wordt verlengd.
Complicaties van sondevoeding: misselijkheid en braken, kans op aspiratie (ontwikkelen
pneumonie), diarree, obstipatie, irritatie van de neus, keel of slokdarm, verstopte
sonde, uitvallen van voedingssonde, maag/darminfectie. Toezicht bij de voeding en
gekwalificeerd personeel?
Evaluatie
- Uit huisartsdossier blijkt dat sondevoeding nooit een eigen wens van mw is geweest.
- Afwegingen behandeling geven aan dat de rechtvaardiging van inzet sondevoeding niet
(meer) in heet belang is van mw, waardoor er sprake is van medisch zinloos handelen.
De behandeling heeft geen positief effect op de onderliggende aandoening en gaat in
tegen de keuzen die mw eerder in haar leven heeft gemaakt.
- overleg met palliatief Advies team: Dr [college: extern geriater]: eens met bovenstaande
conclusie. Indien nodig kan zij worden gevraagd voor een consult.“
3.8 Op 16 maart 2023 heeft de verpleegkundig specialist het besluit om geen sondevoeding
op te starten met klaagster en haar zus besproken. Uit de aantekeningen van de verpleegkundig
specialist blijkt dat klaagster teleurgesteld was en het gesprek vroegtijdig heeft
verlaten.
3.9 Op 17 maart 2023 heeft klaagster de zorgcoördinator van haar moeder een e-mail
gezonden, waarin onder meer staat:
“(…)
Ik ben geschrokken van het feit dat ik 3 x een gesprek dacht te hebben met een arts,
namelijk (…). Maar (…) blijkt geen arts te zijn maar verpleegkundig specialist. (…)
[college: de supervisor van de verpleegkundig specialist], blijkt niet betrokken te
zijn geweest bij de beoordeling van het wel of niet plaatsen van een sonde bij mijn
moeder. Daarom wil ik graag de namen van de artsen die wel betrokken zijn geweest
bij de beslissing tot het niet toekennen van de neussonde. (…)”
3.10 Op verzoek van klaagster heeft de verpleegkundig specialist enkele dagen later
de externe geriater gevraagd om de moeder van klaagster te onderzoeken. Dat is op
23 maart 2023 gebeurd, waarna nog een gesprek is gevolgd met klaagster en haar echtgenoot.
De verpleegkundig specialist heeft onder meer in het dossier genoteerd:
“(…)
Familie heeft de kans gekregen om hun verhaal te doen en vragen te stellen. Ook ruimte
geweest voor familie om hun gebrek aan vertrouwen in VS te benoemen en zaken, die
op de afdeling en binnen de organisatie niet goed (zijn) verlopen aan te geven. (…)
(…)
Plan
Advies van de geriater- eten en drinken blijven aanbieden conform eerder gegeven adviezen
logopedist en diëtiste.
Geen sondevoeding en geen hypodermoclyse meer inzetten
Complicaties niet behandelen, Discomfort wel behandelen.”
4. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid – klachtonderdelen b en c
4.1 Het college zal als eerste beoordelen of de klachtonderdelen b en c ontvankelijk
zijn, omdat deze klachtonderdelen betrekking hebben op de behandeling van de moeder.
Ten aanzien van klachtonderdeel a heeft klaagster een eigen belang op het gebied van
de individuele gezondheidszorg, zodat het college die klacht afzonderlijk zal beoordelen.
4.2 In artikel 65 lid 1 sub a Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG) is vastgelegd dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks
belanghebbende. Bij een rechtstreeks belanghebbende dient in de eerste plaats te worden
gedacht aan de patiënt zelf. Ook anderen dan de patiënt kunnen als rechtstreeks belanghebbende(n)
worden aangemerkt. Tot die anderen behoren bijvoorbeeld de naaste betrekkingen van
de patiënt, waaronder zijn te verstaan zijn naaste bloed- en aanverwanten.
4.3 In de situatie dat de patiënt zelf niet (meer) in staat is een klacht in te dienen,
hetzij vanwege zijn overlijden, hetzij omdat hij niet (meer) in staat is of bemoeilijkt
wordt zijn belangen op dit punt behoorlijk waar te nemen, bijvoorbeeld als gevolg
van zijn ziekte of wilsonbekwaamheid, kan een naaste betrekking als rechtstreeks belanghebbende
worden aangemerkt. Het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen
ten aanzien van een medische behandeling van een wilsonbekwame patiënt berust niet
op een eigen klachtrecht van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is
afgeleid van de veronderstelde wil van de patiënt.
4.4 Voor het antwoord op de vraag of een nabestaande rechtstreeks belanghebbend is
moet aansluiting worden gezocht bij de vertegenwoordigingsregeling van artikel 7:465
lid 3 Burgerlijk Wetboek (BW). Als de patiënt een levensgezel had, is deze klachtgerechtigd
en als deze ontbreekt een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de
patiënt.
4.5 Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen
dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden
kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande
daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.
4.6 Het college acht dergelijke bijzondere omstandigheden hier aanwezig. Uit het dossier
blijkt dat naast klaagster ook haar vader (echtgenoot van de moeder) en zus (andere
dochter) betrokken zijn geweest. Op basis van de dossiergegevens staat vast dat de
zus van klaagster de wens van klaagster om hun moeder sondevoeding te gaan geven niet
ondersteunde. Ook heeft de zus van klaagster de zorgverleners na het overlijden van
de moeder nog expliciet bedankt voor de verleende zorg. Er is geen indicatie dat moeder
zelf sondevoeding had gewenst, integendeel: toen dit in 2021 ter sprake kwam, is men
ervan uitgegaan dat moeder dit niet zou willen.
4.7 De vader en de zus van klaagster hebben niet geklaagd en ondersteunen de klacht
van klaagster ook niet. Desgevraagd heeft klaagster ter zitting verklaard dat haar
vader, die destijds nog zelfstandig woonde, over de tuchtzaak zegt dat het toch niets
verandert. Met haar zus heeft klaagster een goed contact, maar over dit onderwerp
wordt niet gesproken.
4.8 Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat klaagster niet de wil
van haar moeder vertegenwoordigt. Het college zal klaagster daarom niet-ontvankelijk
verklaren in de klachtonderdelen b en c en deze klachtonderdelen niet inhoudelijk
bespreken.
klachtonderdeel a – profileren als arts
4.9 Klaagster heeft een tijdlang in de veronderstelling geleefd dat de verpleegkundig
specialist een arts was. De vraag is of dit de verpleegkundig specialist tuchtrechtelijk
te verwijten valt. Het college overweegt in dit kader dat de verpleegkundig specialist
de regiebehandelaar was van de moeder en na de zorgcoördinator (een verpleegkundige)
als eerste aanspreekpunt gold. Zij was niet bij de dagelijkse zorg betrokken, maar
werd erbij gehaald als daartoe aanleiding bestond. De verpleegkundig specialist maakt
deel uit van het medisch vakteam en heeft op grond van de wet BIG meer en andere bevoegdheden
dan een verpleegkundige of verzorgende. Daaronder valt ook de bevoegdheid om zelfstandig
te beslissen over het al dan niet aanbrengen van een sonde, welke beslissing zij in
dit geval juist niet zelfstandig heeft genomen, maar in overleg met het medisch vakteam.
4.10 Het dossier biedt het college geen aanknopingspunt voor het oordeel dat de verpleegkundig
specialist zich jegens klaagster geprofileerd heeft als arts. Wel is het ongelukkig
dat binnen de organisatie waar zij werkzaam is, destijds in de rapportages geen duidelijke
differentiatie in functies werd gehanteerd en rapportages van de verpleegkundig specialist
onder de notitie “artsen” plaatsvonden. Onweersproken heeft de verpleegkundig specialist
aangegeven, dat zij dit direct heeft rechtgezet nadat zij vernam dat klaagster dacht
dat zij arts was en dat klaagster om een arts aan het bed van haar moeder had gevraagd.
De verpleegster heeft toen direct de externe geriater in consult gevraagd.
4.11 Dat andere zorgverleners binnen de organisatie op verzoeken van klaagster om
een arts te zien, hebben verwezen naar de verpleegkundig specialist, valt haar ook
niet te verwijten. Zorgverleners zijn immers alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk
voor hun eigen handelen en de verpleegkundig specialist heeft jegens klaagster, zoals
hiervoor aangegeven, het misverstand direct rechtgezet toen zij daarover vernam. Bovendien
heeft zij aangevoerd dat de IT-systemen van de organisatie inmiddels zodanig zijn
gewijzigd, dat dergelijke misverstanden zich niet meer kunnen voordoen. Hoewel het
begrijpelijk is dat bij klaagster verwarring over de exacte functie van de verpleegkundig
specialist is ontstaan, valt dit de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk
te verwijten
Slotsom
4.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen
b en c en dat klachtonderdeel a ongegrond is.
5. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen b en c;
- verklaart klachtonderdeel a ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door I.M.E.A. van Eldonk, voorzitter, H.J.C. Smink, lid-jurist,
C.E.B. Driessen, G.J.T. Kooiman en M. IJzerman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den
Berg Jeths-van Meerwijk op
19 juni 2024.