ECLI:NL:TGZRSHE:2024:40 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5723

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2024:40
Datum uitspraak:	29-05-2024
Datum publicatie:	29-05-2024
Zaaknummer(s):	H2023/5723
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	In verband met een pro Justitia-onderzoek en -rapportage wordt GZ-psycholoog verweten dat een arts in opleiding tot psychiater (aios) twee gesprekken van haar mederapporteur/psychiater met klager heeft bijgewoond, die werkzaam was geweest in de ggz-instelling waar klager voorafgaand en tijdens het plegen van de delicten in behandeling was (1a). De GZ-psycholoog had het big-registratienummer van de aios in het rapport moeten vermelden en de procespartijen en het gerechtshof over de rol en werkrelatie van deze aios moeten informeren (1b). Daarnaast wordt de GZ-psycholoog verweten dat de rapportage niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet, omdat zij geen gebruik heeft gemaakt van alle relevante beschikbare bronnen en selectief gebruik heeft gemaakt van beschikbare bronnen (2a), niet op inzichtelijke en consistente wijze uiteen heeft gezet op welk gronden de conclusies van het rapport steunen (2b) en niet binnen de grenzen van haar deskundigheid is gebleven en vooringenomen is geweest (2c). Ook wordt de GZ-psycholoog verweten dat zij zich ervan had moeten vergewissen dat zij beschikte over alle informatie, door contact op te nemen met de verschillende instanties (3). Geen verwijt aan GZ-psycholoog voor aanwezigheid aios bij twee gesprekken van de mederapporteur. Het niet vermelden van BIG-registratienummer aios is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Niet nodig om gerechtshof en procespartijen te informeren over werkverleden aios.Gebruik maken van geanonimiseerde stukken en het al dan niet opvragen van niet-geanonimiseerde stukken. Het rapport is op een aantal punten niet dan wel onvoldoende inzichtelijk en consistent. Gebruik van format NIFP. Het opvragen van andere stukken dan die van de opdrachtgever zijn ontvangen. Vrije beoordeling rapporteur of nadere informatie noodzakelijk is. Gedeeltelijk gegrond. Berisping en publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE 'S-HERTOGENBOSCH
Beslissing van 29 mei 2024 op de klacht van:

[A],
verblijvende te [B],
klager,
gemachtigde: mr. B.L.M. Ficq, werkzaam in Amsterdam,

tegen

[C],
GZ-psycholoog,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de GZ-psycholoog,
gemachtigde: mr. J.F. Groen, werkzaam in 's-Hertogenbosch.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De klacht gaat over een pro Justitia-rapportage die door de GZ-psycholoog, samen
met een psychiater (hierna ook: mederapporteur), is opgemaakt. Dit gebeurde op verzoek
van het gerechtshof (hierna: het hof) in het kader van een strafrechtelijke procedure tegen
klager. Klager maakt de GZ-psycholoog verwijten die verband houden met het
rapportageproces en de inhoud van het rapport. Hij stelt dat de GZ-psycholoog in strijd met
de voor haar geldende wettelijke bepalingen en beroepsnormen heeft gehandeld.
1.2 De GZ-psycholoog heeft aangevoerd dat de klacht ongegrond moet worden
verklaard. Zij geeft aan dat het onderzoek en het rapport aan de daaraan gestelde eisen
voldoet en dat zij haar taak onafhankelijk, onbevooroordeeld en integer heeft uitgevoerd.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de GZpsycholoog
de maatregel van berisping op. Hierna licht het college deze beslissing toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
-het klaagschrift, ontvangen op 21 juni 2023;
-de producties 1 tot en met 7, ontvangen van de gemachtigde van klager op 21 augustus
2023;
-de producties 1 tot en met 21, ontvangen van de gemachtigde van klager op 21 augustus
2023;
-het verweerschrift met bijlagen;
de producties 22 tot en met 33, ontvangen van de gemachtigde van klager op 16 januari
2024;
-het proces-verbaal van het op 24 januari 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
-de aanvullende reactie van de gemachtigde van verweerster, ontvangen op 14 februari
2024;
-de aanvullende stukken, ontvangen van de gemachtigde van klager op 13 maart 2024.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 april 2024, tegelijk met de door
klager tegen de mederapporteur ingediende klacht met dossiernummer H2023/5744. De
partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun
gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben
pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
De strafzaak tegen klager
3.1 Klager, die verdacht werd van het plegen van een drievoudige moord in mei 2019,
werd op verzoek van de rechtbank voor onderzoek opgenomen in het Pieter Baan Centrum
(hierna: PBC). De rapportage van het PBC over de geestvermogens van klager (hierna: het
PBC-rapport) werd ingebracht in de procedure in eerste aanleg bij de rechtbank. In dat
rapport werd geconcludeerd dat klager ten tijde van het plegen van de delicten en ook in de
dagen ervoor psychotisch ontregeld was. Bij vonnis van 30 juli 2020 veroordeelde de
rechtbank klager tot een gevangenisstraf van 18 jaar en terbeschikkingstelling (hierna: tbs)
met verpleging van overheidswege. De rechtbank week hiermee af van het advies van het
PBC-rapport om klager volledig ontoerekeningsvatbaar te verklaren en hem geen
gevangenisstraf op te leggen.

3.2 Van dit vonnis is klager in hoger beroep gegaan. De verdediging heeft toen zelf
opdracht gegeven tot een onderzoek naar de geestvermogens van klager. Het rapport naar
aanleiding van dit onderzoek (hierna: de contra-expertise) werd in juni 2021 afgerond. Ook
het hof oordeelde dat een nieuw onderzoek geïndiceerd was. De raadsheer-commissaris gaf
opdracht aan de GZ-psycholoog en de mederapporteur om een pro Justitia-rapportage
(hierna: het rapport) op te stellen.

3.3 Dit rapport werd op 13 januari 2022 afgerond. In dit rapport hebben de rapporteurs
het antwoord op de vraag opengelaten of klager voorafgaand aan en ten tijde van het plegen
van de hem tenlastegelegde feiten psychotisch ontregeld was. Zij hebben ook geen advies
gegeven over de toerekening.

3.4 Het hof deed uitspraak op 17 maart 2022. In zijn arrest overwoog het hof onder
meer (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): "(...) Het hof komt op
basis van drie rapportages, in onderling verband en samenhang bezien, aldus tot de
vaststelling dat de verdachte ten tijde van het begaan van de strafbare feiten leed aan een
ziekelijke stoornis van de geestvermogens. (...)"Wat de precieze aard van deze stoornis was,
werd door het hof niet vastgesteld. Het hof oordeelde dat de feiten in verminderde mate aan
klager konden worden toegerekend en veroordeelde hem tot 22 jaar gevangenisstraf en tbs
met verpleging van overheidswege.

3.5 Tegen dit arrest heeft klager cassatie ingesteld. Bij arrest van 17 oktober 2023
heeft de Hoge Raad de uitspraak van het hof enkel vernietigd voor zover het de duur van de
opgelegde gevangenisstraf betrof en de gevangenisstraf met 2 maanden verminderd. Voor
het overige bleef de uitspraak van het hof in stand.

Het onderzoek en het rapport
3.6 De GZ-psycholoog en de psychiater zijn beiden NRGD-geregistreerde rapporteurs
(Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen). De raadsheer-commissaris gaf de opdracht
voor het opmaken van het dubbelrapport. Naast de standaardvraagstelling werd aan de
rapporteurs een zogeheten 'bijzondere vraagstelling' voorgelegd die als volgt luidde:
"Wat kunt u (...) zeggen over de argumenten en het oordeel van de rechtbank (...) over de
toerekenbaarheid van het tenlastegelegde aan verdachte, waarin door de rechtbank wordt
afgeweken van het advies van de deskundigen van het Pieter Baan Centrum, te weten het
advies om verdachte volledig ontoerekeningsvatbaar te verklaren?"

3.7 In het kader van het onderzoek hebben beide rapporteurs in de periode juni tot en
met december 2021 op verschillende momenten met klager gesproken. Eenmaal, op 8
oktober 2021, hebben zij gezamenlijk een gesprek met klager gevoerd. Bij de eerste twee
gesprekken die de psychiater met klager had op 7 juni en 19 juli 2021, werd hij vergezeld
door een arts in opleiding tot specialist psychiatrie (hierna: de aios). Deze aios was in dienst
van het NIFP (Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie). In het
kader van haar opleidingsprogramma was de psychiater haar supervisor. De aios was
voorafgaand aan dit dienstverband in dienst van de ggz-instelling waar klager in behandeling
was voorafgaand aan en tijdens het begaan van de delicten (hierna: de ggz-instelling). In
het rapport staat onder het kopje 'Verantwoording onderzoek en onderzoeksopzet' hierover
opgenomen: "De rapporterend psychiater voerde vier onderzoeksgesprekken met betrokkene
(...). Bij de eerste twee gesprekken werd hij vergezeld door [voorletters en achternaam],
psychiater i.o."

3.8 Aan het begin van het rapport staat onder het kopje ‘Gedragskundig relevante
informatie uit de stukken' (pagina 6) vermeld:
"Tegen de achtergrond van de aanvullende vraagstelling zijn de meer dan 6000 pagina's
dossier met name bestudeerd met in het achterhoofd de vraag in hoeverre er in dat dossier
duidelijke aanwijzingen te vinden zijn voor de door het Pieter Baan Centrum, en later ook in
de in opdracht van de verdediging opgestelde contra-expertise verdedigde stelling dat
betrokkene (...) in een paranoïed-psychotische toestand verkeerde. Om die vraag hier
meteen ook maar te beantwoorden: die aanwijzingen zijn door rapporteurs niet gevonden."

3.9 In hoofdstuk 6 beantwoordden de GZ-psycholoog en haar mederapporteur de vragen
van het hof als volgt:
1) Is onderzochte lijdende aan een psychische stoornis, verstandelijke handicap en/of
psychogeriatrische aandoening en zo ja, hoe is dat in diagnostische zin te
omschrijven?
Rapporteurs hebben, met de informatie die zij op dit moment tot hun beschikking
hebben, onvoldoende reden om te kunnen spreken van welomschreven
psychopatologie bij betrokkene. Zij hebben in elk geval geen aanwijzingen gevonden
voor het bestaan van de ziekte schizofrenie. Daarnaast is er (...) geen sprake van een
persoonlijkheidsstoornis. Rapporteurs kwalificeren betrokkene's intra- en
interpersoonlijke functioneren echter wel als gemankeerd. Rapporteurs sluiten niet
uit dat er in de toekomst, wanneer er mogelijk meer informatie over betrokkene's
functioneren beschikbaar is, wel tot het bestaan van persoonlijkheidspathologie
besloten kan worden.
2) Hoe was dit ten tijde van het plegen van het ten laste gelegde?
Het antwoord op de vraag of betrokkene ten tijde van het plegen van de hem ten
laste gelegde feiten, indien bewezen, psychotisch gedecompenseerd was, wordt door
de rapporteurs open gelaten. Mocht dat naar de mening van het Hof wel het geval
zijn geweest, dan heeft die psychose naar de mening van rapporteurs eerder het
karakter gehad van een middelengeïnduceerde psychose dan van een schizofrene
psychose. Betrokkene's gemankeerde persoonlijkheid is van structurele aard en was
derhalve ook aanwezig ten tijde van het plegen van de ten laste gelegde feiten,
indien bewezen.
3) Beïnvloedde de eventuele psychische stoornis, verstandelijke handicap en/of
psychogeriatrische aandoening onderzochtes gedragskeuzes en gedragingen ten tijde
van het ten laste gelegde?
Omdat onderzoekers het antwoord op de vraag naar het al dan niet psychotisch
geweest zijn van betrokkene (...) open laten, is het leggen van een verband tussen
een eventuele psychose en de ten laste gelegde feiten in beginsel niet aan de orde.
Mocht betrokkene naar het uiteindelijke oordeel van het Hof in genoemde periode
wel degelijk psychotisch zijn geweest, dan willen rapporteurs hier opmerken dat zij
zich van betrokkene's binnenwereld op dat moment onvoldoende beeld hebben
kunnen vormen om op basis daarvan betekenisvolle uitspraken te kunnen doen over
het al dan niet door die psychose ingeperkt zijn geweest van betrokkene's
wilsvrijheid. Van de manier waarop betrokkene's gemankeerde persoonlijkheid (...) in
de ten laste gelegde feiten zou kunnen hebben doorgewerkt, hebben onderzoekers
zich onvoldoende beeld kunnen vormen. Betrokkene heeft zich op dit punt
onvoldoende laten onderzoeken."
4) (...)
5) a. Welke verwachting heeft u, gelet op de hiervoor beschreven stoornis, ten aanzien
van het risico op recidive?
Het feit dat betrokkene een blanco justitiële voorgeschiedenis heeft en geen patroon
van geweld laat zien, en het feit dat uit de instrumenten die gebruikt worden om het
risico op gewelddadige recidive in te schatten, geen evident hoog risico op
gewelddadige recidive naar voren komt, betekent naar de mening van rapporteurs
niet dat het risico op gewelddadige recidive derhalve ook laag is. Rapporteurs hebben
het geheim van betrokkene's binnenwereld niet kunnen ontsluiten, met als gevolg
dat hij wat zijn toekomstige handelen betreft voor hen, en mogelijk ook voor zichzelf,
een grote mate van onvoorspelbaarheid in zich bergt.
(...)
6) a. Welke aanbevelingen van gedragsdeskundige en van andere aard zijn te doen voor
interventies die het eventuele recidivegevaar kunnen beperken?
Vanwege het ontbreken van een welomschreven diagnose, vanwege de
onduidelijkheid die er bestaat op het vlak van de doorwerking van een eventuele
psychose en van betrokkene's persoonlijkheid, en vanwege de onduidelijkheid op het
vlak van de risico-inschatting, is het geven van een interventieadvies nu niet
mogelijk.
(...)„

3.10 De 'bijzondere vraagstelling' (zie alinea 3.6) beantwoordden de rapporteurs als volgt:
"De rechtbank heeft naar de mening van rapporteurs terecht een aantal kritische
vragen gesteld bij het verhaal dat betrokkene vertelt. Dat verhaal wordt aan de ene
kant niet duidelijk door observaties van anderen ondersteund en het laat aan de
andere kant een aantal vragen onbeantwoord. Ook snappen rapporteurs dat de
rechtbank kritisch is geweest jegens de rapporteurs van het Pieter Baan Centrum. In
hun argumentatie gaan zij uit van een tweetal incorrecte veronderstellingen.
Bovendien kennen zij relatief veel gewicht toe aan het verhaal van betrokkene zelf en
minder aan de observaties van anderen, m.n. van andere clinici."

3.11 De rapporteurs hebben de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek op 7
januari 2022 met klager besproken. Ook is toen het concept-rapport aan hem overhandigd
met het verzoek dit te lezen en van eventuele op- en of aanmerkingen te voorzien.
Afgesproken werd dat de rapporteurs de tekst van het concept-rapport op 12 januari 2022
met klager zouden doornemen. Klager is niet naar dat gesprek gegaan. Het rapport werd op
13 januari 2022 afgerond.

4. De klacht en de reactie van de GZ-psycholoog
4.1 Klager verwijt de GZ-psycholoog dat:

la) zij in strijd met de WGBO (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst),
beroeps- en gedragscodes en met de Gedragscode NRGD heeft gehandeld door een
psychiater in opleiding, die ten tijde van de behandeling van klager en ten tijde van
het plaatsvinden van de delicten werkzaam was bij de ggz-instelling, twee
gesprekken met klager te laten bijwonen, terwijl klager vooraf niet over haar
(voormalig) werkgever is geïnformeerd en haar BIG-registratienummer niet in het
rapport is opgenomen;
lb) zij de procespartijen en het gerechtshof had moeten informeren over de rol
van de psychiater in opleiding, haar werkrelatie bij de ggz-instelling, haar kennis
over klager voorafgaand aan de feiten en over haar rol bij de totstandkoming van de
rapportage;
2) haar rapportage niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet omdat zij:
a) geen gebruik heeft gemaakt van alle relevante beschikbare bronnen en
selectief gebruik heeft gemaakt van beschikbare bronnen, hetgeen heeft
geleid tot foutieve conclusies die voorkomen hadden kunnen worden;
b) niet op inzichtelijke en consistente wijze uiteen heeft gezet op welk gronden
de conclusies van het rapport steunen;
c) niet binnen de grenzen van haar deskundigheid is gebleven omdat zij:
• geen (goede) onderzoeksrelatie met klager heeft opgebouwd;
• een vooringenomen stelling heeft ingenomen ten tijde van het onderzoek
hetgeen verstrekkende gevolgen heeft gehad voor de conclusies van het
onderzoek;
3) dat zij zich ervan had moeten vergewissen dat zij beschikte over alle
informatie, door contact op te nemen met de verschillende instanties.

4.2 De GZ-psycholoog heeft de standpunten van klager betwist en zich op het standpunt
gesteld dat het onderzoek en het rapport aan de daaraan gestelde eisen voldoen en dat zij
haar taak onafhankelijk, onbevooroordeeld en integer heeft uitgevoerd. Het rapport is
gebaseerd op de door de GZ-psycholoog ontvangen gegevens, de onderzoeken die zijn
uitgevoerd en de eigen observaties en bevindingen. Met betrekking tot de klacht over het
niet benoemen van de eerdere werkgever van de aios tijdens de gesprekken met de
psychiater, wijst de GZ-psycholoog erop dat zij bij deze onderzoeksgesprekken niet aanwezig
was. De GZ-psycholoog is van mening dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden
gemaakt.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de GZ-psycholoog met haar beroepsmatig handelen is gebleven
binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de GZ-psycholoog geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden, waaronder de gedragscode van de NRGD en de NIFP-richtlijn
Forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht. Verder geldt het
uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen
handelen.

5.2 Daarnaast zijn er eisen die volgens vaste jurisprudentie aan een rapportage worden
gesteld:
1) Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
2) Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde
vraagstelling te beantwoorden;
3) In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke
gronden de conclusies van het rapport steunen;
4) Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de
gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;
5) De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door de GZ-psycholoog uit het oogpunt van
vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten
aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de GZ-psycholoog in
redelijkheid tot haar conclusie heeft kunnen komen. Het college toetst uitdrukkelijk niet of de
GZ-psycholoog tot de conclusie had moeten komen dat sprake was van een psychose bij
klager. Het is immers niet aan het college om tot een dergelijke beoordeling te komen.

Klachtonderdeel la en Ib informatie over de aios aan klager, het hof en in het rapport
5.3 Klager heeft ter onderbouwing van dit klachtonderdeel het volgende aangevoerd. De
psychiater heeft zich bij de twee gesprekken op 7 juni en 19 juli 2021 laten vergezellen door
een aios. Hoewel de aios weliswaar aan klager is voorgesteld, in de zin dat haar naam en
functie is genoemd, is hem niet gevraagd of hij bezwaar had tegen haar aanwezigheid.
Hiermee bedoelt klager dat de psychiater hem destijds onvoldoende informatie heeft
gegeven over de persoon van deze aios, haar achtergrond en/of werkverleden. Juist
vanwege de rol van de ggz-instelling en het verwijt dat klager de ggz-instelling maakt, had
klager over de achtergrond van de aios geïnformeerd moeten worden. Door die informatie
niet aan klager te geven, is hem het recht op een goede afweging ontnomen. Daarnaast had
het BIG-registratienummer van de aios in het rapport moeten worden vermeld. Vanwege de
rol van de ggz-instelling in de procedure, hadden ook de procespartijen en het hof hierover
geïnformeerd moeten worden.

5.4 De GZ-psycholoog heeft hiertegen ingebracht dat zij niet heeft deelgenomen aan de
twee gesprekken van de psychiater waar klager naar verwijst. Haar kan dan ook geen
verwijt worden gemaakt van het feit dat de aios bij die gesprekken aanwezig was. De
vermelding van het BIG-registratienummer van de aios in het rapport was niet vereist. Er
was geen enkele aanleiding om het hof of andere procespartijen uitdrukkelijk te wijzen op de
eerdere werkgever van de aios.

5.5 Vast staat dat de GZ-psycholoog niet aanwezig was bij onderzoeksgesprekken van de
psychiater met klager op 7 juni en 19 juli 2021. Klager heeft dit immers niet betwist. Omdat
bij een tuchtrechtelijk verwijt sprake moet zijn van een persoonlijk verwijt en dat hier niet
het geval is, ontbreekt daarmee de grondslag voor dit klachtonderdeel. Van een
tuchtrechtelijk verwijt aan het adres van de GZ-psycholoog kan geen sprake zijn.

5.6 Voor zover de GZ-psycholoog als rapporteur mede verantwoordelijk is voor de inhoud
van het rapport, is het niet vermelden van het BIG-registratienummer van de aios niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar. De aios was niet betrokken bij het daadwerkelijke onderzoek en
had geen bemoeienis met het rapport. Het in het rapport opnemen van een BIGregistratienummer
is dan ook niet vereist. Ook in zoverre is het klachtonderdeel ongegrond.

5.7 Klager heeft ook geklaagd over het feit dat derden, zoals het hof en procespartijen,
niet door de GZ-psycholoog zijn geïnformeerd over de voormalige werkgever van de aios.
Het college is van oordeel dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is. In de NIFP-richtlijn zijn
basisprincipes opgenomen als het gaat om het weergeven van de rol van de onderzoekers,
want hun rol moet in ieder geval duidelijk zijn. Vast staat - bij gebreke van enige aanwijzing
van het tegendeel - dat de aios geen onderzoeker was en ook geen andere rol heeft gehad
in de totstandkoming van de rapportage. Zij is ook slechts bij twee gesprekken met klager
aanwezig geweest. Daarom behoefde de GZ-psycholoog het hof en anderen, naast de
informatie die is opgenomen in het rapport, niet nader te informeren over de voormalige
werkgever van de aios.

5.8 Het bovenstaande betekent dat de klachtonderdelen la en lb ongegrond zijn.

Klachtonderdeel 2 rapportage voldoet niet aan de eisen
5.9 Het college stelt vast dat klager in zijn klaagschrift een aantal keer heeft benoemd
dat er onjuiste conclusies zijn getrokken, of dat er een andere conclusie had moeten worden
getrokken. Het college verwijst naar het in alinea 5.2 genoemde toetsingscriterium. Er wordt
enkel geoordeeld of de conclusies die zijn getrokken door de GZ-psycholoog en de
mederapporteur logisch en navolgbaar zijn in het licht van de door de rapporteurs gemaakte
overwegingen en of de GZ-psycholoog en de mederapporteur redelijkerwijs tot hun
conclusies hebben kunnen komen. Het college hecht eraan dit te benadrukken gelet op de
door klager ingenomen standpunten. In het navolgende zal dan ook niet worden ingegaan op
de stellingen van klager dat een onjuiste conclusie is getrokken dan wel dat een andere
conclusie had moeten worden getrokken.

Klachtonderdeel 2a: gebruik van beschikbare bronnen
5.10 Klager meent dat de GZ-psycholoog en de mederapporteur bij hun onderzoek een
kopie van het medisch dossier van het PPC (Penitentiair Psychiatrisch Centrum) waar klager
verbleef, hebben gebruikt die onvolledig en rommelig is. Niet alleen omdat de functies en
namen van de behandelaren zijn weggelakt en sommige passages ontbreken, maar ook
omdat er geen structuur in het verhaal zit als het gaat om het gebruikte dossier. Klager
heeft zelf een kopie van zijn dossier opgevraagd en dat dossier is overzichtelijk en daarin is
duidelijk welke discipline rapporteert.

5.11 Volgens klager hebben de GZ-psycholoog en de mederapporteur geen gebruik
gemaakt van alle relevante beschikbare bronnen en is daarnaast selectief gebruik gemaakt
van beschikbare bronnen. Klager benoemt in zijn klaagschrift een groot aantal aspecten
waaruit dat zou blijken, zoals: aantoonbaar verkeerde conclusies, niet of verkeerd lezen of
negeren van stukken, onjuiste constateringen en/of citaten, negeren van observaties van
medewerkers van het PPC, het niet of beperkt horen van referenten, onzorgvuldig onderzoek
naar vermeend misbruik van middelen en bagatellisering van de suïcidepoging.

5.12 De GZ-psycholoog heeft allereerst aangevoerd dat alle stukken die zij ten behoeve
van het onderzoek heeft ontvangen, zijn benoemd in het rapport. Deze stukken zijn
ontvangen van de opdrachtgever, zijnde (de raadsheer-commissaris van) het hof. Het PPCdossier
waar de GZ-psycholoog en de mederapporteur tijdens hun onderzoek over
beschikten, was uitgebreider dan het dossier dat door klager zelf is opgevraagd. Beide
dossiers hebben volgens de GZ-psycholoog dezelfde structuur en zijn gelijkelijk
overzichtelijk. Er was geen reden voor de GZ-psycholoog om een andere versie op te vragen.
Ook de eerdere rapporteurs hebben gebruik gemaakt van het dossier zoals dat door de
GZ-psycholoog is ontvangen. De GZ-psycholoog betwist dan ook dat daarmee geen
deugdelijk onderzoek kon worden verricht en dat zij door het niet opvragen van een niet
geschoond dossier, tuchtrechtelijk verwijtbaar zou hebben gehandeld.

5.13 De algemene stelling van klager dat de rapportage en de conclusie onbegrijpelijk is,
wordt door de GZ-psycholoog betwist. Volgens de GZ-psycholoog worden in de rapportage
helder en systematisch de bevindingen van het onderzoek gepresenteerd. Het is aan de GZpsycholoog
om deze bevindingen te duiden en te contextualiseren en daaruit een conclusie
te trekken. Er is geen sprake van het negeren of selectief gebruik maken van relevante
bronnen. De GZ-psycholoog heeft uitvoerig toegelicht op welke bronnen de beide rapporteurs
zich hebben gebaseerd en dat zij duidelijk hebben beargumenteerd welke conclusies zij
daaraan meenden te kunnen verbinden. Volgens de GZ-psycholoog geeft klager een onjuiste,
ongestructureerde en ongenuanceerde weergave van de inhoud van het rapport, trekt hij
daar ook onjuiste conclusies uit en de onderbouwing van de stellingen van klager laat
bovendien te wensen over.

5.14 Het college stelt voorop dat de opdrachtgever de rapporteur voorziet van de
gerechtelijke stukken. De rapporteur stelt zichzelf op de hoogte van de bruikbaarheid van de
stukken en geeft hiervan de beperkingen aan danwel vraagt hij zelf collaterale informatie op.
Dat betekent dat een GZ-psycholoog, indien hij stukken ontvangt waarbij delen zijn
weggelakt, eerst beoordeelt of de stukken bruikbaar zijn gelet op de aangebrachte
beperkingen. Als de weggelakte onderdelen ertoe leiden dat een antwoord op een vraag niet
kan worden gegeven, dan dient de GZ-psycholoog dit op te merken ofwel de nadere
informatie op te vragen. In onderhavige zaak heeft de GZ-psycholoog een deel van de
weggelakte informatie kunnen herleiden. Dat is in de rapportage ook benoemd. Daarnaast is
in de rapportage benoemd dat de GZ-psycholoog dat op enig moment niet meer heeft
gedaan. Onduidelijk is waarom de GZ-psycholoog vervolgens de niet-gecensureerde stukken
niet heeft opgevraagd. Hoewel de GZ-psycholoog voldoende kenbaar heeft gemaakt dat het
weglakken van informatie in bepaalde stukken een beperking zou kunnen opleveren voor het
onderzoek, had de GZ-psycholoog die beperking kunnen opheffen door het opvragen van de
stukken zonder censurering. Eerst wanneer vervolgens zou zijn gebleken dat die stukken niet
ter beschikking zouden worden gesteld, had de GZ-psycholoog de beperking voor het
onderzoek moeten aangeven. Het gebruik van geanonimiseerde stukken is als zodanig niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar. Echter, het niet opvragen van een niet-gecensureerde versie,
althans het niet opnemen van een reden om dat niet te doen, is naar het oordeel van het
college wel tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit betekent dat klachtonderdeel 2a deels gegrond is.

5.15 Voor zover door klager is aangevoerd dat sprake is van onjuiste conclusies wordt
verwezen naar hetgeen hiervoor onder 5.9 is overwogen. De overige stellingen zien op de
vraag of in het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteen is gezet op welke gronden
de conclusies van het rapport steunen. Deze stellingen worden hierna beoordeeld.

Klachtonderdeel 2b: geen inzichtelijke en consistente uiteenzetting
5.16 Volgens klager zijn diverse aannames in het rapport onvoldoende onderbouwd en
lijken de GZ-psycholoog en de mederapporteur te suggereren dat klager niet de waarheid
spreekt. De diagnostische conclusies, zoals borderline/tekortschieten affect- en
agressieregulatie zijn onvoldoende onderbouwd en het persoonlijkheidsonderzoek is
onvoldoende en ondeugdelijk. De rapporteurs geven geen advies, maar trekken wel allerlei
conclusies. De rapporteurs lijken van de onjuiste taakopvatting uit te gaan dat zij
onomstotelijk zouden moeten vaststellen dat wel of niet sprake was geweest van een
psychiatrische stoornis. Het gaat er echter om of kan worden aangegeven of de
aanwezigheid van een stoornis aannemelijk is. In het rapport worden tal van aanwijzingen
gevonden voor het wél bestaan hebben van een psychose. De rapporteurs hebben deze
aanwijzingen genegeerd en hebben niet uitgelegd waarom ze die genegeerd hebben. Er is
selectief gebruik gemaakt van de beschikbare informatie. Zij hadden duidelijk moeten maken
waarom alle opgesomde indicaties voor het aannemelijk zijn van een (gemaskeerde)
psychose voor hen niet als betrouwbaar en indicatief voor een psychose zijn gezien.

5.17 De GZ-psycholoog heeft de stellingen van klager gemotiveerd betwist. Zij stelt
dat in het rapport op heldere en inzichtelijke wijze is weergegeven welke bronnen zijn
gebruikt, wat de interpretatie van die bronnen is geweest en dat zij en haar mederapporteur
in redelijkheid tot hun conclusies konden komen. Zij heeft betwist dat selectief gebruik is
gemaakt van de beschikbare bronnen. De GZ-psycholoog en de mederapporteur zijn
gezamenlijk tot de conclusie gekomen dat er onvoldoende aanknopingspunten waren om te
komen tot de beoordeling dat klager ten tijde van het plegen van de delicten psychotisch
was. Omdat zij evenwel een psychotische ontregeling ook niet konden uitsluiten, hebben zij
het antwoord op de vraag of klager psychotisch was, opengelaten. Zij hebben daarom ook
geen uitspraken gedaan over het verband tussen een eventuele psychose en het
tenlastegelegde. Deze conclusie is gebaseerd op uitgebreid onderzoek naar klager, zijn
biografie, psychiatrische voorgeschiedenis, dossierstukken, eigen onderzoeken van beide
rapporteurs en een multidisciplinaire forensisch gedragskundige beschouwing. Zij hebben
hun bevindingen en beschouwingen uitgebreid en met verwijzingen naar de bronnen
uitgewerkt. Zij hebben daarbij ook de bevindingen van de onderzoekers in het PBC-rapport
en de contra-expertise in aanmerking genomen.

5.18 Voor zover klager ook in dit klachtonderdeel heeft verweten dat selectief
gebruik is gemaakt van de beschikbare bronnen verwijst het college naar hetgeen is
overwogen bij klachtonderdeel 2a.

5.19 Klager spreekt in de stukken regelmatig over een advies, waarmee hij lijkt te
doelen op een medisch advies voor behandeling. Het college stelt voorop dat de opdracht
aan de GZ-psycholoog en de mederapporteur weliswaar het uitbrengen van een advies
betreft, maar dat dit advies gaat over de toerekenbaarheid en de mogelijke interventies om
het recidivegevaar te beperken. Er is geen sprake van het geven van een medisch
behandelingsadvies. Het college stelt vast dat het rapport niet volgens het gebruikelijke,
door het NIFP aanbevolen format is opgebouwd. Het format geeft een vorm voor een
objectieve en logische opbouw van het rapport. Door het niet gebruiken van het format
hebben de GZ-psycholoog en de mederapporteur naar het oordeel van het college de
inzichtelijkheid van hun argumentatie en conclusies verminderd. Dit geldt naar het oordeel
van het college ook voor het onvoldoende onderscheid tussen de differentiaal diagnostische
overwegingen en de forensische beschouwing. Door het niet gebruiken van het format
hebben de GZ-psycholoog en de mederapporteur dus wel het risico genomen dat de
inzichtelijkheid en interne consistentie van de rapportage verminderd zou worden en dat er
mogelijk ongerijmdheden zouden kunnen bestaan. Zo wordt mogelijk ook met de in het
begin genoemde opmerking "die aanwijzingen zijn door de rapporteurs niet gevonden" de
schijn van vooringenomenheid gewekt.

5.20 Voor de beoordeling van de deugdelijkheid van de rapportage geldt anderszins dat
het, anders dan de GZ-psycholoog heeft aangevoerd, niet noodzakelijk is dat klager exact
moet aangegeven op welke onderdelen de rapportage niet consistent en logisch
zou zijn. Immers, door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) is
geoordeeld dat het college ten volle moet toetsen of het onderzoek door de GZ-psycholoog
uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan
doorstaan. Dat neemt niet weg dat klager op zijn minst in algemene zin moet onderbouwen
waarom de rapportage volgens hem niet zorgvuldig bf vakkundig zou zijn.

5.21 Het college begrijpt uit al hetgeen door klager is aangevoerd dat de GZ-psycholoog
onvoldoende heeft onderbouwd in het rapport dat:
1) er geen noodzaak was om meer referenten te horen terwijl daarvoor wel aanleiding was;
2) waarom de aanwijzingen die leiden tot de conclusie dat er mogelijk wel sprake was van
een psychose terzijde konden worden gesteld;
3) waarom het onderzoek naar middelengebruik heeft kunnen leiden tot de conclusie dat van
gebruik sprake was;
4) waarom de zelfmoordpoging kon worden gebagatelliseerd;
5) waarom klager blijkens de afgenomen testen betrouwbare informatie gaf en niet geneigd
is tot leugens, maar de GZ-psycholoog hem niettemin niet geloofde;
6) waarom de conclusie volgens de GZ-psycholoog kan zijn dat klager mogelijk willens en
wetens drie personen heeft gedood, en
7) waarom enerzijds geen conclusies zouden kunnen worden getrokken over een
persoonlijkheidsstoornis maar anderzijds wel een differentiaaldiagnose borderline dan wel
agressieregulatieproblematiek wordt genoemd.

5.22 Het college is van oordeel dat de GZ-psycholoog kon volstaan met het raadplegen
van de enkele referent. De afwegingen die zijn gemaakt om ouders en/of overige familie
en/of vrienden niet meer te bevragen, waren volgens de GZ-psycholoog de volgende.
Zij hadden al in een eerder stadium diverse verklaringen afgelegd en er waren, vanwege alle
publiciteit en de uitspraak van de rechtbank, twijfels over het nut en de noodzaak om hen
opnieuw te bevragen. Er was al veel collaterale informatie beschikbaar. De GZ-psycholoog
hoefde dit ook niet uitdrukkelijk op te nemen in de rapportage omdat de GZ-psycholoog vrij
is in de afweging of al dan niet informatie aan referenten wordt gevraagd. Dat de
rapporteurs die eerder al een rapportage hadden opgemaakt voor de rechtbank, niet zijn
bevraagd omdat dit niet gebruikelijk is, is juist en ook daarin heeft de GZ-psycholoog correct
gehandeld.

5.23 Het college kan uit het rapport echter niet opmaken op grond van welke informatie
de GZ-psycholoog is gekomen tot de conclusie dat de mogelijkheid van een psychose terzijde
kon worden geschoven. Vast staat dat in de stukken die aan de GZ-psycholoog ter
beschikking zijn gesteld in ieder geval opmerkingen zijn gemaakt dat er mogelijk sprake was
van een psychose. Ook blijkt uit de stukken, in het bijzonder uit de PPCvoortgangsrapportage
waarin het gedrag van klager kort na de dodelijke incidenten
uitgebreid wordt beschreven, dat deze beschrijvingen elementen bevatten die kunnen wijzen
op een psychose. In het rapport van de GZ-psycholoog en de mederapporteur worden de
conclusies van de behandelend psychiater, de behandelend psychologen en de
waarnemingen van de verpleegkundigen over het gedrag van klager tijdens zijn verblijf in
het PPC wel genoemd, maar deze zijn zonder een navolgbare onderbouwing terzijde gesteld.
Weliswaar worden tegenargumenten min of meer genoemd, maar onduidelijk blijft welke
argumenten nu eigenlijk voor en welke argumenten tegen deze mogelijkheid pleiten. De
weergave zoals in het rapport is opgenomen is in het licht van de gedragscode van de NRGD
niet begrijpelijk. Volgens deze gedragscode moet immers sprake zijn van een nauwgezette
weergave. Daaronder wordt ook verstaan dat nauwgezet wordt weergegeven welke voors en
tegens er zijn voor een bepaalde beoordeling. Hoewel het college vaststelt dat de GZpsycholoog
wel onderzoek heeft gedaan naar de juistheid van hetgeen in de stukken staat,
heeft de GZ-psycholoog niet op inzichtelijke wijze onderbouwd waarom uiteindelijk deze
gegevens, die de mogelijkheid van het bestaan van een psychose niet uitsluiten, niettemin
terzijde konden worden geschoven. Ook ten aanzien van de overwegingen met betrekking
tot de persoonlijkheid van klager ontbreekt de nadere onderbouwing met een heteroanamnese
of de uitkomsten van het testonderzoek. Onvoldoende duidelijk is of differentiaal
diagnostisch is overwogen of bij onderzochte sprake is van een ontwikkelingsstoornis anders
dan ADHD. In zoverre is het rapport dan ook niet voldoende inzichtelijk.

5.24 Het college stelt ook vast dat de GZ-psycholoog in het rapport wel opmerkt dat zij en
haar mederapporteur de mening zijn toegedaan dat het aannemelijk is dat klager in de
periode rond de tijd dat de delicten werden gepleegd, ander gedrag heeft vertoond en er
mentaal anders aan toe was dan voor of na deze periode. Vervolgens wordt ook de vraag
gesteld wat er met klager aan de hand was in die periode. De GZ-psycholoog vraagt zich niet
met zoveel woorden af of klager toen psychotisch was. De conclusie van de GZ-psycholoog
en de mederapporteur dat zij daarvan niet zonder meer overtuigd zijn, is naar het oordeel
van het college niet inzichtelijk en navolgbaar.
Uiteindelijk benoemen de GZ-psycholoog en de mederapporteur namelijk als tegenargument
enkel de politieverhoren die hebben plaatsgevonden en die de GZ-psycholoog nadien op
video heeft bekeken. De reden waarom deze verhoren kunnen leiden tot het niet hebben van
de overtuiging dat mogelijk sprake was van een psychose, wordt echter niet toegelicht. Ook
de opmerking dat de buschauffeur - die klager op de dag van de gepleegde delicten heeft
gezien en beschrijft hoe klager overkwam - zich mogelijk heeft vergist, is niet navolgbaar.
De verklaring van de buschauffeur is immers in een proces-verbaal opgetekend en geeft juist
weer welk gedrag klager vertoonde. In welke zin de buschauffeur zich dan toch zou hebben
vergist, is zonder een toelichting onbegrijpelijk. In het licht van opmerkingen in de
voortgangsrapportage van het PPC over het gedrag van klager had de argumentatie voor en
tegen het bestaan van een psychose meer en uitgebreid gelijkelijk moeten worden
behandeld en inzichtelijk moeten worden gemaakt. Er was immers sprake van waarnemingen
van anderen die klager hadden gezien rondom de momenten waarop hij de delicten heeft
gepleegd en daarna door de politie zijn gehoord.

5.25 Ook de overwegingen met betrekking tot de vraag of er sprake was van
middelengebruik zijn niet inzichtelijk en consistent wanneer deze worden afgezet tegen het
onderzoek dat is gedaan door de toxicoloog. Het had van de GZ-psycholoog verwacht mogen
worden dat zij uitgebreider had stilgestaan bij haar overwegingen en deze duidelijker in het
rapport had benoemd. Dat de GZ-psycholoog heeft aangegeven dat klager zou kunnen
simuleren, is niet goed te volgen. De testresultaten laten immers een lage score zien op het
gebied van simulatie/onbetrouwbaarheid en sociale wenselijkheid. Waarom de GZpsycholoog
niettemin tot te conclusie komt dat klager zou kunnen simuleren, wordt niet
ondersteund door de testresultaten en is bij gebreke van een verdere toelichting onduidelijk
en niet inzichtelijk.

5.26 Er zijn door de GZ-psycholoog differentiaal diagnostische overwegingen naar voren
gebracht in een aantal psychopathologische domeinen. Deze overwegingen hebben niet
geleid tot het stellen van een diagnose, behoudens de conclusie dat sprake is van een
gemankeerde persoonlijkheid. Dit is geen gebruikelijke diagnostische formulering en er
worden desondanks vergaande uitspraken gedaan over de persoonlijkheid van klager,
waaronder de opmerking dat klager ook willens en wetens drie mensen kan hebben
vermoord. Dit is een onvoldoende onderbouwing van deze uitspraken ook in het licht van de
constatering van de GZ-psycholoog en mederapporteur dat zij geen zicht kregen op klagers
binnenwereld.

5.27 Het college is van oordeel dat de GZ-psycholoog in het rapport de suïcidepoging
van klager niet heeft gebagatelliseerd, doch slechts feitelijk heeft gewezen op een
suïcidepoging. Klager heeft nader toegelicht dat de psychiater tijdens een zitting van het hof
mede namens de GZ-psycholoog de opmerking zou hebben gemaakt er niet zeker van te zijn
dat het om een echte suïcidepoging ging. Omdat dit klachtonderdeel ziet op de inhoud van
de rapportage, valt hetgeen wel of niet tijdens die zitting is opgemerkt, niet onder de
beoordeling van de rapportage, zodat daaraan wordt voorbijgegaan.

5.28 Klager heeft ten slotte in algemene zin - zo heeft het college de onderbouwing
begrepen - opgemerkt dat hij de indruk had dat sprake was van een doelredenering. Zo is al
op een van de eerste pagina's een conclusie weergegeven waar het rapport in de overige
pagina's naartoe redeneert. Het betreft de opmerking die als volgt luidt: "Tegen de
achtergrond van de aanvullende vraagstelling zijn de meer dan 6000 pagina's dossier met
name bestudeerd met in het achterhoofd de vraag in hoeverre er in dat dossier duidelijke
aanwijzingen te vinden zijn voor de door het Pieter Baan Centrum, en later ook in de in
opdracht van de verdediging opgestelde contra-expertise verdedigde stelling dat betrokkene
niet alleen ten tijde van het plegen van alle drie de ten laste gelegde feiten, indien bewezen,
maar ook in het jaar daaraan voorafgaand in een paranoïed-psychotische toestand
verkeerde. Om die vraag hier meteen ook maar te beantwoorden: die aanwijzingen zijn door
rapporteurs niet gevonden." Het college is van oordeel dat juist is dat deze opmerking aan
het begin van de rapportage niet los gezien kan worden van de overwegingen die de GZ-
psycholoog en de mederapporteur nadien hebben weergegeven. Echter, anders dan door
klager is opgemerkt, is het college van oordeel dat van een doelredenering geen sprake is.

5.29 Al het voorgaande in overweging nemende, is het college van oordeel dat
klachtonderdeel 2b deels gegrond is nu op een aantal punten het rapport niet dan wel
onvoldoende inzichtelijk en consistent is, echter op andere, door klager genoemde punten,
wel.

Klachtonderdeel 2c: treden buiten deskundigheid, onderzoeksrelatie en vooringenomenheid
5.30 Klager voert aan dat bij de GZ-psycholoog en de mederapporteur de neiging bestond
om klager op ongerijmdheden en onvolkomenheden te willen betrappen, wat zich uitte in het
negeren van een niet-pluis gevoel, het miskennen van bijwerkingen van medicatie, het
ontbreken van een vertrouwensband, het nagenoeg geen referenten spreken en het
ontbreken van een goede onderzoeksrelatie. Klager vindt dat de rapporteurs te veel
speculeren en insinueren zonder feitelijke onderbouwing; dat is in strijd met wat van
deskundigen mag worden verwacht.

5.31 Het college stelt vast dat in het rapport door de psychiater een opmerking is gemaakt
en een gevoelsreflectie is weergegeven. De GZ-psycholoog heeft een dergelijke opmerking
niet gemaakt. Ook anderszins kan het college niet vaststellen dat er bij de GZ-psycholoog
sprake zou zijn geweest van antipathie ten opzichte van klager of van verlies aan
objectiviteit of vooringenomenheid. Dit klachtonderdeel is daarmee niet onderbouwd en
daarmee ongegrond.

5.32 Klager heeft tenslotte aangevoerd dat de onjuiste rapportage verstrekkende
gevolgen heeft gehad. Het college mag de eventuele gevolgen van het handelen echter niet
meenemen in de beoordeling en zal dat dan ook niet doen.

Klachtonderdeel 3) zich ervan vergewissen over alle informatie te beschikken
5.33 Klager stelt dat er ten tijde van het opstellen van het rapport, meer stukken waren
dan waarover de beide rapporteurs de beschikking hadden. Klager meent dat de GZpsycholoog
en haar mederapporteur contact hadden moeten opnemen met de verschillende
instanties en hadden moeten nagaan of zij over alle stukken beschikten.

5.34 De GZ-psycholoog heeft aangevoerd dat het bij het doen van pro Justitia-onderzoek
erom gaat dat onderzoekers in elk geval over stukken beschikken die in de regel
betrouwbare en weloverwogen informatie geven over de diagnostiek en het beloop. Voor dit
onderzoek hadden de GZ-psycholoog en haar mederapporteur veel dossierinformatie tot hun
beschikking. Zij hebben nog aanvullende informatie bij het PPC opgevraagd. De GZpsycholoog
betwist dat zij nog contact zou hebben moeten opnemen met verschillende
andere instanties. Afgezien van de vraag op grond waarvan en met welke instanties dat dan
had gemoeten, maakt klager niet duidelijk welke informatie relevant zou zijn geweest voor
de beantwoording van de vraagstelling. De GZ-psycholoog en haar mederapporteur hebben
de voor hun werkzaamheden relevante gerechtelijke stukken van de opdrachtgever voor het
pro Justitia-onderzoek ontvangen. Het is weliswaar aan de onderzoeker om te beoordelen of
er stukken ontbreken die mogelijk relevant zijn voor het onderzoek, maar de onderzoeker
hoeft niet in algemene zin navraag te doen bij de opdrachtgever of er nog andere relevante
stukken zijn. De onderzoeker mag er immers wel vanuit gaan dat alle stukken aan hem zijn
gegeven. Rapporteurs kunnen andere dan gerechtelijke stukken opvragen, voor zover deze
naar hun mening relevant zijn. De verdediging had de opdrachtgever kunnen vragen om
stukken die zij relevant vond voor het onderzoek, aan de rapporteurs ter beschikking te
stellen. Van die mogelijkheid is geen gebruik gemaakt.

5.35 Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is omdat niet duidelijk
is welke informatie volgens klager nog had moeten worden opgevraagd door de GZpsycholoog.
Nog afgezien daarvan staat het ter vrije beoordeling van de GZ-psycholoog en
de mederapporteur of zij nadere informatie noodzakelijk achten voor een onderzoek. Gesteld
noch gebleken is dat nadere stukken noodzakelijk waren voor een deugdelijke beoordeling.

Slotsom
5.36 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 2a en 2b deels
gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond zijn.

Maatregel
5.37 Bij het opleggen van de maatregel weegt het college mee dat de GZ-psycholoog
heeft afgezien van het gebruik van het format dat door het NIFP is ontwikkeld. Hoewel dat
format niet uitputtend verplicht is voorgeschreven, is het format wel ontwikkeld met het oog
op de inzichtelijkheid en heldere opbouw van een rapportage en het waardevrij weergeven
van feiten. Het rapport dient altijd helder en consistent te zijn en de conclusies moeten
navolgbaar zijn. Dat is op onderdelen in dit rapport echter niet gebleken. In een complexe
zaak als de onderhavige, waarbij ook sprake is van langer tijdsverloop, is het zonder meer
noodzakelijk om duidelijk en consistent de conclusies te motiveren. Dat dit niet op alle
onderdelen is gebeurd, is de GZ-psycholoog aan te rekenen. Het is immers aan de GZpsycholoog
om gedegen uit te leggen aan alle betrokken partijen waarom tot een bepaalde
conclusie wordt gekomen. Dit klemt eens temeer waar die conclusies, zeker waar het gaat
om het al dan niet aanwezig zijn van een psychose, van groot belang zijn voor de rechtszaak
maar vooral ook voor de betrokkene persoonlijk. De uitleg die wordt gegeven is op
onderdelen onvoldoende en, in het antwoord op de bijzondere vraagstelling, zelfs zeer
summier. Dit maakt dat niet met een waarschuwing kan worden volstaan.

5.38 Dat neemt niet weg dat het college ook oog heeft voor de complexe situatie waarin
het onderzoek moest worden uitgevoerd. Echter deze omstandigheden ontslaan de GZpsycholoog
niet van de verplichting om de belangrijke differentiaaldiagnostische
overwegingen duidelijk te onderbouwen en vervolgens zo mogelijk een gefundeerd advies
omtrent het al dan niet kunnen toerekenen en de recidivereductie te geven. Het college acht
daarom een berisping een passende maatregel.

Publicatie
5.39 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin gelegen dat andere GZ-psychologen/pro Justitia-rapporteurs mogelijk iets van
deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of
andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
verklaart de klachtonderdelen 2a en 2b deels gegrond;
legt de GZ-psycholoog de maatregel op van berisping;
verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding
van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden
bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch
Contact en het tijdschrift De Psycholoog.

Deze beslissing is gegeven door J. Iding, voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jethsvan
Meerwijk, lid-jurist, M.W.J. de Haas, C. Oele en N.J. Kroon, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 mei
2024.
17