ECLI:NL:TGZRSHE:2024:4 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5306

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2024:4
Datum uitspraak:	18-01-2024
Datum publicatie:	18-01-2024
Zaaknummer(s):	H2023/5306
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige deels gegrond, waarschuwing. Verpleegkundige had klaagster na consult minder leven voelen moeten doorverwijzen voor CTG en echo.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 17 januari 2024 op de klacht van:

[A] en [B],

wonende in [C],

klagers,

tegen

[D],

verloskundige,

destijds werkzaam in [C],

verweerster, hierna ook: de verloskundige.

1. De zaak in het kort

1.1 Klaagster was zwanger van haar eerste kindje en werd begeleid door de verloskundige. Op 15 december 2021, met 28 weken en drie dagen, is klaagster bij de verloskundige voor controle geweest. Op 22 december 2021 is de verloskundige naar aanleiding van een telefoontje van klaagster over verminderd leven voelen bij klaagster op huisbezoek geweest. Zij heeft controles gedaan en klaagster niet doorverwezen naar het ziekenhuis. Wel heeft zij met klaagster afgesproken dat klaagster haar zou bellen als de baby ook ’s avonds rustig bleef. Bij een ‘pretecho’ op 24 december 2021 is een IUVD (overlijden van de baby in de baarmoeder) vastgesteld. Klaagster is direct doorverwezen naar het ziekenhuis, waar dit is bevestigd.

1.2. Klagers verwijten de verloskundige dat zij niet heeft gehandeld volgens de standaard verloskundige begeleiding van de zwangerschap, doordat zij:

1. de forse groeiachterstand niet heeft geconstateerd;
2. niet heeft verwezen voor nader onderzoek vanwege minder leven voelen.

De verpleegkundige erkent dat zij klaagster had moeten doorverwijzen of ten minste na enige tijd zelf nog eens had moeten navragen of klaagster later wel goed leven voelde

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk te verwijten is dat zij de groeiachterstand niet heeft geconstateerd, maar dat haar wel tuchtrechtelijk te verwijten is dat zij klaagster op 22 december 2021 niet heeft doorverwezen vanwege minder leven voelen. Het college legt de verloskundige de maatregel van waarschuwing op. Hierna licht het college de beslissing toe.
 

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 januari 2023;
• het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 november 2023. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.
 

3. De feiten

3.1 Op 15 december 2021, met 28 weken en drie dagen, is klaagster bij de verloskundige voor controle geweest. De verloskundige noteerde onder meer (alle citaten zijn inclusief typ- en spelfouten):

”Draagt breed.Info dagelijks leven voelen +.”
 

3.2 Op 22 december 2021, met 29 weken en drie dagen, belde klaagster de verloskundige vanwege minder leven voelen. De verloskundige is bij klaagster op huisbezoek geweest en heeft in het dossier genoteerd:

“belt, baby is heel rustig vandaag, gisterenavond ook al rustiger. Heeft geen andere klachten, geen vbv of buikpijn. B/HB. Aldaar gelijk controles gedaan. RR 100/70, UO: 1/3 NX-, ruli, cbbbi, CT 120-140 reg. Baby is met rug van rechts naar links gedraaid. Baby beweegt normaal ’s avonds veel en overdag minder. Gaat het vanavond turven en bijhouden, belt als baby rustig blijft, dan alsnog consult minder leven. Is gerustgesteld voor nu.”
 

3.3 Op 24 december 2021 is in het dossier genoteerd:

“Ik word zojuist gebeld door [naam echografiepraktijk], kwam daar voor pretecho, helaas geen hartactie. Aangeboden zelf de echo te herhalen in [plaatsnaam], of direct naar [ziekenhuis]. Kiest voor het laatste.

[…] gesproken, kan direct naar poli komen.

[Klaagster] gebeld. Hoopt dat het niet klopt, 2 dagen geleden nog thuiscontrole ivm minder leven, toen nog alles goed en denkt het kindje vandaag ook nog gevoeld te hebben. Rijdt nu direct door naar poli. Opnieuw contact na poli controle.”

3.4 De gynaecoloog heeft bij brief van 27 januari 2022 verslag gedaan aan de verloskundigenpraktijk en aan de huisarts van klaagster. In deze brief is, voor zover relevant, vermeld:

“Bovengenoemde patiënte zagen wij op 24-12-2021

met voorrang op de polikliniek Gynaecologie en Verloskunde. Bij het zgn “pretecho” was er een IUVD geconstateerd bij Am 29 5/7 weken.

(…)

Onderzoeken:

Op 26-07-2021 Am 7 6/7 wordt er bij echoscopie een vitale eenling beschreven, echo wordt herhaald op 30-07-2021, bij Am 8 3/7 weken, omdat de eerste echo een “lastig te meten” beeld laat zien. Op 17-08-2021, Am 11 2/7 weken wordt er een vitale foetus gezien , crl: 4,52 cm cf 11 2/7 weken.

Voor een NIPT wordt geen toestemming gegeven door patiente ( mogelijk om financiele reden).

SEO: op 18-10-2021 bij Am 20 1/7 weken: BPD: 49,3, HC: 173,9 (p:53), TCD: 18,7 (p:5:), AC 158,9 (p:84), FL:31,3 (p:30)

OGTT: op 22-12-2021:bij Am29 3/7 weken, nuchtere glucosewaarde: 5,0 mmol/l – 2 uurswaarde 5,3 mmol/l (Normaal)

Bij Am 28 3/7 weken: controle Fundus N+3, vermelding; pte draagt breed

Bij Am 29 3/7 weken belt pte ivm met minder tot geen leven voelen, er wordt volstaan met het luisteren van cortonen.

Beschrijving decursus: RR: 100/70 mm Hg, Fundus uteri: 1/3 NX, Cbbbi, Cortonen 120-140/min.

Op 24-12-2021 bij een Am 29 5/7 weken wordt er een IUVD geconstateerd.

Bij onderzoek: negatieve cortonen, fundus uteri net tot navelhoogte cf 24 weken.

gering vruchtwater: foetale hoofdligging,placenta op achterwand.

BPD: 64,71 mm: cf: 25 0/7 weken, AC: 195,7mm: cf: 24 0/7 weken, FL: 48,2 mm: cf: 26 1/7 weken.

EFA: 25 0/7 weken, EFW: 784 gr ± 121 gram

Op 30 -12-2021 wordt de baring bij patiente ingeleid (…)

(…)

conclusie: IUVD bij Am 29 5/7 weken bij ernstige negatieve dyscongruentie, op basis van placenta-insufficientie.

categorie: vermijdbaar en verwijtbaar.

(…)”

4. De overwegingen van het college

4.1 Het is heel verdrietig dat klagers hun eerste kindje tijdens de zwangerschap hebben moeten verliezen. Duidelijk is dat dit een traumatische gebeurtenis voor hen is geweest en dat het verlies van hun kindje een groot en blijvend gemis zal zijn. Deze trieste gebeurtenis heeft ook duidelijk de verloskundige zodanig aangegrepen dat het een blijvende invloed op haar leven en haar werk zal hebben. Dit alles neemt niet weg dat het college een zakelijke beoordeling van de klacht moet geven.

De criteria voor de beoordeling

4.2 De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verloskundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Ook wordt het handelen van de verloskundige getoetst in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) groeiachterstand

4.3 Het college overweegt dat er geen volledig betrouwbare manier bestaat om een mogelijke groeiachterstand vast te stellen. Bij onderzoek, zowel met een echo als met de hand, is niet met zekerheid vast te stellen hoe groot of klein het kindje is. Uit het medisch dossier blijkt dat bij de 20 wekenecho een normale groei werd gezien; het kindje was zelfs iets aan de grote kant. Bij uitwendig onderzoek werd telkens beoordeeld dat de uitzetting van de fundus paste bij de zwangerschapstermijn. Het was zorgvuldiger geweest als aan het uitwendig onderzoek ook conclusies waren verbonden. Dat de verloskundige dat niet heeft gedaan, levert evenwel - mede gelet op het navolgende - geen verwijtbaar tekortschieten op. In de regel wordt met de echo bij 30 weken nog eens uitdrukkelijk naar de groei van het kindje gekeken. Op basis van de gegevens uit het dossier bestond geen aanleiding om een eerdere echo te doen of tot enige andere, intensievere zorg of controle over te gaan. Ook waren geen risicofactoren bekend, die daartoe aanleiding hadden moeten geven. Alle bevindingen die in het dossier zijn genoteerd, vallen binnen de normale marges.

4.4 Het college is van oordeel dat op basis van de gegevens uit het dossier niet kan worden geconcludeerd dat de door de verloskundige gegeven zorg onvoldoende is geweest, zij het dat zij die zorg nog kan verbeteren door voortaan ook conclusies aan het uitwendig onderzoek te verbinden. In ieder geval kan niet worden vastgesteld dat de verloskundige de uiteindelijk gebleken groeiachterstand zelf in een eerder stadium had moeten constateren. Klachtonderdeel a) is op grond van het voorgaande ongegrond.
 

Klachtonderdeel b) niet doorverwezen

4.5 Volgens de aanbevelingen in de NVOG/KNOV richtlijn ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’, versie 1.0 (hierna: de richtlijn) van december 2013 dient “Iedere zorgverlener (…) aandacht te besteden aan een melding van afname van de kindsbewegingen door de zwangere, zeker na een zwangerschapsduur van 28 weken. Dezelfde dag dient vastgesteld te worden of het vertrouwen bij de zwangere hersteld is, of dat er reden is om uitgebreider onderzoek te doen naar de foetale conditie.” (par. 8)

 “Indien na een eerste evaluatie blijkt dat er geen sprake is van afname van de kindsbewegingen, er harttonen aanwezig zijn en de zwangerschap een ongecompliceerd beloop heeft, dan kan geruststelling volgen” (par. 8.1). Bij twijfel moet worden doorverwezen voor een consult waarbij een CTG en een echo worden gemaakt.

4.6 Hoofdregel is op grond van het voorgaande dat moet worden doorverwezen, tenzij na anamnese en onderzoek kan worden vastgesteld dat van minder kindsbewegingen feitelijk geen sprake is. Het college is van oordeel dat de verloskundige klaagster in deze situatie had moeten doorverwijzen. Er was concreet sprake van minder leven voelen door klaagster en klaagster had daarover zelf contact gezocht met de verloskundige, omdat zij zich ongerust maakte. Voor het minder leven voelen bestond weliswaar een mogelijke verklaring doordat het kindje van houding was veranderd, maar die verklaring was niet voldoende om minder leven uit te sluiten. Ook de verloskundige erkent zelf dat zij klaagster had moeten doorverwijzen of ten minste na enige tijd zelf nog eens had moeten navragen of klaagster later wel goed leven voelde. Klachtonderdeel b) is op grond van het voorgaande gegrond.

Conclusie en maatregel

4.7 Nu het college tot de slotsom is gekomen dat klachtonderdeel b) gegrond is, moet  het college bepalen welke maatregel daarbij aan de verloskundige moet worden opgelegd. Het college houdt daarbij rekening met de omstandigheden, die zich voordeden toen de verloskundige voor het minder leven consult bij klaagster was. Dat het kindje twee dagen later overleden bleek te zijn, weegt het college niet mee, ook omdat niet te zeggen is of het kindje had overleefd als de verloskundige klaagster op 22 december 2021 had doorverwezen.

4.8 Bij het bepalen van de hoogte van de maatregel houdt het college er ook rekening mee dat het is toegestaan om van de richtlijn af te wijken, mits daarvoor een duidelijke reden bestaat en de moeder goede instructies krijgt. Mede gelet op de nog niet verder gevorderde zwangerschapsduur dan 29 weken (hoe verder gevorderd, hoe eerder insturen) acht het college de overwegingen van de verloskundige dat het minder leven gevoel kon zijn veroorzaakt door de andere ligging van het kindje, gecombineerd met het feit dat klaagster het kindje overdag altijd minder voelde dan ’s avonds, niet geheel onverdedigbaar. Klaagster was door de bevindingen gerustgesteld en de verloskundige heeft klaagster geadviseerd om te bellen als het kindje rustig bleef, waarna opnieuw een beoordeling zou volgen.

4.9 In dit kader wenst het college tot slot een kanttekening te plaatsen bij de conclusie van de gynaecoloog: “vermijdbaar en verwijtbaar” (zie hiervoor bij 3.4), omdat nergens uit blijkt waarop hij die conclusie heeft gebaseerd en de conclusie is getrokken zonder de verloskundige te hebben gesproken.

4.10 Het college is op grond van het voorgaande van oordeel dat kan worden volstaan met de maatregel waarschuwing.

5. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel a) ongegrond;
• verklaart klachtonderdeel b) gegrond;
• legt de verloskundige de maatregel op van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door E.C.M. de Klerk, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,
H.M. Perdok-van Oostveen, I.S. Kalkhoven en G.T. Vije-Renken, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 17 januari 2024.