ECLI:NL:TGZRSHE:2024:3 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5257

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2024:3
Datum uitspraak:	18-01-2024
Datum publicatie:	18-01-2024
Zaaknummer(s):	H2023/5257
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige ongegrond. De begeleiding tijdens de bevalling heeft voldaan aan de daaraan te stellen eisen. Toen de baby niet bleek te ademen heeft de verloskundige adequaat en correct gehandeld. De door klagers genoemde (detail)punten doen daaraan niet af en hebben geen delay opgeleverd. De melding op Facebook van de geboorte rekent het college de verloskundige niet aan, omdat het een gebruik van de praktijk was en het bericht direct is verwijderd na het bezwaar van klagers.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 17 januari 2024 op de klacht van:

[A] en [B],

wonende in [C],

klagers,

tegen

[D],

verloskundige,

werkzaam in [E],

verweerster, hierna ook: de verloskundige,

gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs te Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1 Klaagster is op 18 juli 2022 bevallen van een dochter. De bevalling vond volgens planning poliklinisch plaats in het ziekenhuis en onder begeleiding van de verloskundige. De dochter van klagers ademde na de geboorte niet zelfstandig, waarna de verloskundige hulp heeft ingeschakeld van neonatologie. De dochter van klagers is enige tijd opgenomen geweest op de nicu (intensive care afdeling voor pasgeborenen).
 

1.2 Klagers zijn ontevreden over de zorg en begeleiding die zij tijdens en direct na de bevalling van de verloskundige hebben gekregen en hebben daarover een klacht ingediend, bestaande uit vijf klachtonderdelen. Het college komt tot het oordeel dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 januari 2023;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de brief van 30 mei 2023 van de gemachtigde van verweerster met bijlage;
• de brief van 2 november 2023 van klagers met bijlage.

2.2 Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 november 2023. Partijen zijn verschenen. De verloskundige werd bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.  De gemachtigde van de verloskundige heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.
 

3. De feiten

3.1 In het partusverslag (bevallingsverslag) heeft de verloskundige vanaf 17 juli 2023 in de middag de volgende aantekeningen gemaakt (alle citaten zijn inclusief typ- en spelfouten):

“in de middag contact met [klager] wegens contractie elke 20 tot 30 minuten.

19.49 telefonisch contact

21.00 visite, goede contracties. soms nog wat onregelmatig. Cort 120-130. VT: verstreken 4 cm. Revisie rond 00.30. Bellen indien eerder nodig of srom of ruim vbv

23.15 [klager] belt, contracties intens. Ik regel kamer in mumc.

00.30 VT: verstreken, 9 cm, AROM manueel, H2. Cort 120-130

01.15 VO, H2, cort 120-130. Uit bed om indaling te bevorderen

01.45 start persen, matige vordering

02.09 naar baarkruk

02.25 segment zichtbaar op kruk, terug naar bed

02.55 /02.56 caput staat langere tijd. Goede cortonen, op het eind bradycardie waarvoor lido / epi besproken en klaargelegd.

Caput snijdt toch door. Eenmaal los omstrengeld, beetje moeite moeten doen voor schouders maar zeker geen schouderdys.

02.57 geboorte

[dochter] onverwachte slechte start. Slap en wit. Snel afgenaveld en mee naar de kar.

Binnen 5 minuten ka io en neonatoloog op de kamer.

Vanaf begin goede hartfrequentie maar wel O2 nodig. Apgar na 5 minuten 3.

Uiteindelijk besloten tot opname nicu met cpap.

Moeder van [klaagster] flink ontdaan. Heeft uitgesproken naar collega’s van vk dat het allemaal veel te lang heeft geduurd (is zelf heel vlot bevallen).”
 

3.2 In het verslag van het kraambed heeft de verloskundige op 18 juli 2022 genoteerd:

“Paar keer telefonisch contact. Sinds 11 is O2 stop en ademt [de dochter] zelfstandig. Wel preventieve start met AB. [Klaagster] moe. [Klager] zit nog in achtbaan”
 

3.3 Op 19 juli 2022 heeft de verloskundige genoteerd:

“Gebeld met [klager]. [De dochter] is op de kamer bij [klaagster]! Heeft alleen nog AB. Borstvoeding lukt. Ook geprobeerd [klaagster] te bellen maar nam niet op.

Later ook met [klaagster] gesproken. Gaat goed.”

Een collega van de verloskundige noteerde die dag:

“Langsgegaan op de kraamafdeling. Gaat goed. [De dochter] op de kamer. Partus was heftig, maar geen hard feelings, het ging zoals het ging. Waren wel wat geschrokken. Misschien morgen naar huis. [Klager] was er niet.”

3.4. Op 17 augustus 2022 heeft een nabespreking plaatsgevonden tussen klagers en de ouders van klaagster enerzijds en de verloskundige met haar collega anderzijds.

4. De klacht en de reactie van de verloskundige

4.1 Klagers verwijten de verloskundige dat zij:

1. ernstig tekort is geschoten in de begeleiding van de bevalling van klaagster door niet tijdig hulp van de medische staf in te schakelen en door haar wijze van communicatie, waarbij onder meer niet adequaat is gereageerd op uitingen van hevige pijn;
2. de kraamkamer niet heeft gecontroleerd op de aanwezigheid van een zuurstof ondersteuningskapje;
3. de noodsituatiemelding niet op de voorgeschreven wijze heeft uitgevoerd of heeft laten uitvoeren;
4. heeft verzuimd de klok op de opvangtafel te starten, nadat zij de dochter van klaagster daar naartoe had overgebracht;
5. zonder toestemming van klagers een bericht op Facebook heeft geplaatst over de bevalling.

4.2 Ter toelichting op de klacht hebben klagers aangevoerd dat hen vooral is tegengevallen hoe de verloskundige naderhand heeft gereageerd op het verloop van de bevalling. Daarbij verwijzen zij naar het op 17 augustus 2022 gevoerde gesprek en de schriftelijke reactie van de verloskundige van 2 november 2022 op de door klagers ingediende klacht bij het Centraal Bureau Klachtenmanagement in de Zorg (CBKZ). Zij verwijten de verloskundige – en overigens ook de praktijk(leiding) – dat zij klagers niet adequaat en correct heeft willen informeren over de gebeurtenissen tijdens de bevalling en dat zij ook in de schriftelijke reactie heeft verzuimd essentiële informatie te benoemen. Er zijn echter ernstige fouten gemaakt waartegen elke toekomstige ouder beschermd moet worden en waarvan de verloskundige en de praktijk nog steeds de ernst niet inzien, aldus klagers.

4.3 De verloskundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij heeft onder meer aangevoerd dat zij klagers en hun klachten wel degelijk serieus neemt en heeft genomen. Zo wensten klagers in de procedure bij het CBKZ een uitgebreid antwoord op hun vragen over de bevalling en heeft de verloskundige daarom in detail op dat klaagschrift gereageerd. Zij heeft ook aangegeven dat zij het zich bijzonder aantrekt dat klagers teleurgesteld zijn over haar ondersteuning tijdens de bevalling. De verloskundige is het niet eens met de klachten, maar constateert dat de verwachtingen van klagers over de begeleiding bij de bevalling niet overeenstemmen met de wijze waarop zij meende wel aan hun verwachtingen te voldoen. Zij constateerde tijdens de bevalling dat klaagster door haar moeder en door klager intensief werd ondersteund en meende er goed aan te doen zich daarbij enigszins op de achtergrond te houden en de fysiologie te bewaken. De bevalling verliep tijdens de ontsluiting en uitdrijving fysiologisch. De progressie was zoals het bij een eerste kindje in het algemeen gaat. Er was geen aanleiding om de tweede lijn in te schakelen tot het moment dat de dochter van klagers werd geboren en een onverwacht slechte start maakte. Zij heeft de regie genomen op de momenten waarop dat nodig was. Zij herkent zich niet in de beschrijving dat zij afstandelijk en weinig empathisch was, noch dat zij laconiek heeft gereageerd op heftige pijn van klaagster. Zij heeft aangegeven dat de bevalling bijna was voltooid en klaagster aangemoedigd nog even door te zetten, aldus de verloskundige.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Beoordeling van de begeleiding door de verloskundige tijdens de bevalling

5.2 Op grond van de inhoud van het dossier en hetgeen partijen ter zitting hebben meegedeeld is het college van oordeel dat sprake is geweest van een normaal verlopende bevalling van een eerste kindje. Er deden zich tijdens de bevalling geen bijzonderheden of complicaties voor, terwijl ook de duur van de bevalling heel gebruikelijk is geweest. Dat tijdens de bevalling enige medische noodzaak heeft bestaan voor de verloskundige om hulp in te schakelen van de medische staf in het ziekenhuis is niet gebleken. Desgevraagd heeft klaagster ook niet kunnen aangeven welke hulp zij van anderen dan de verloskundige tijdens de bevalling had gewenst of verwacht en om welke reden. Het feit dat de barende tijdens de bevalling heftige pijn ervaart (hetgeen door klaagster ter zitting overigens is omschreven als “goed te ‘handelen’”) levert op zich geen reden op om hulp van derden in te schakelen.
 

5.3 Wel is duidelijk dat klagers enerzijds en de verloskundige anderzijds een verschillende beleving hebben gehad van de begeleiding waaraan klaagster gedurende de bevalling behoefte had en dat klagers teleurgesteld zijn in hun verwachtingen van die begeleiding. De verloskundige zag in de verloskamer een hechte drie-eenheid met elkaar aan het werk, waarbij klaagster intensief zowel door haar moeder als haar partner terzijde werd gestaan. Dat een verloskundige in zo’n situatie wat meer afstand houdt en de familie de ruimte gunt om de bevalling zoveel mogelijk samen te doorstaan, acht het college logisch en begrijpelijk. De verloskundige heeft ondertussen wel haar werk gedaan door het fysiologisch proces te blijven bewaken en met interventies te komen op de momenten waarop dat nodig was. Zij heeft ook de regie genomen op het moment dat de baring aanstaande was. Naar het oordeel van het college heeft de verloskundige adequaat en correct gehandeld. Hooguit kan worden gezegd dat de verloskundige tijdens de baring wat meer uitleg aan klaagster en de aanwezige familieleden had kunnen geven over het verloop en de vordering daarvan. Op dit punt had de verloskundige klagers welllicht beter kunnen begeleiden, maar het college acht deze constatering onvoldoende om de verloskundige een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.4 Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat de zorg van de verloskundige tijdens de bevalling heeft voldaan aan de daarvoor geldende norm van een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten jegens klagers is het college niet gebleken.

Beoordeling van de begeleiding door de verloskundige na de bevalling

5.5 Het college is van oordeel dat ook de begeleiding door de verloskundige na de bevalling correct en adequaat is geweest. Zodra ze merkte dat de baby niet ademde, heeft ze de benodigde actie genomen door de kraamverzorgende om hulp te laten vragen en zelf voor de baby te blijven zorgen, totdat haar collega’s uit het ziekenhuis dat van haar overnamen. Daarna heeft zij klaagster direct verzorgd en gehecht. De verwijten die klagers de verloskundige in de klachtonderdelen b), c) en d) maken, leiden niet tot een ander oordeel van het college. Er is immers onmiddellijk hulp gekomen – zoals klagers ook ter zitting hebben bevestigd – en dus geen delay ontstaan in de hulpverlening aan de dochter van klagers. Het ontbrekende zuurstofkapje is door een verpleegkundige gebracht. Dat de verloskundige “bel” heeft geroepen in plaats van “noodbel” heeft geen vertraging in de hulp door ziekenhuispersoneel opgeleverd. Dat de verloskundige de klok op de opvangtafel niet heeft gestart was onhandig, maar kan gebeuren in een situatie waarin alle aandacht uitgaat naar de pasgeborene. Deze detailpunten doen ieder voor zich, maar ook als geheel, niet af aan de overigens adequate zorg die de verloskundige aan klaagster en haar dochter heeft verleend. De verloskundige heeft ook na de bevalling niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.6 De praktijk, waarin de verloskundige werkzaam is, kent het gebruik de geboorte van ieder kindje te eren door een melding van die geboorte op de Facebookpagina van de praktijk. Zo werd ook de geboorte van de dochter van klagers gemeld. Direct nadat klagers hebben gemeld daarop geen prijs te stellen, is de melding van Facebook verwijderd. De verloskundige heeft klagers bevestigd dat dit ten onrechte niet tevoren met hen besproken was en hen medegedeeld dat voortaan iedere ouder tevoren om toestemming zal worden gevraagd. Het college overweegt dat sprake was van een gewoonte vanuit de praktijk en niet zozeer van de verloskundige zelf om op Facebook berichtjes te plaatsen. Direct na het bezwaar van klagers is het bericht verwijderd en het beleid van de praktijk na het bezwaar van klagers is aangepast. Daarom meent het college dat kan worden volstaan met de constatering dat de melding op Facebook zonder de toestemming van klagers niet had mogen plaatsvinden, zonder dit de verloskundige persoonlijk als tuchtrechtelijk verwijtbaar aan te rekenen.

Slotsom

5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.C.M. de Klerk, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,
H.M. Perdok-van Oostveen, I.S. Kalkhoven en G.T. Vije-Renken, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 17 januari 2024.