ECLI:NL:TGZRSHE:2024:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/6744

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2024:132
Datum uitspraak:	20-11-2024
Datum publicatie:	20-11-2024
Zaaknummer(s):	H2023/6744
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Huisarts. Klacht: a) patiëntenrechten geschonden; medisch dossier niet aangepast nadat klager had gewezen op fouten en geen kopie medisch dossier en logging-gegevens verstrekt, b) gehandeld vanuit tunnelvisie / verkeerde diagnose vorige huisarts.College: kennelijk ongegrond. Geen schriftelijk verzoek vernietiging gegevens medisch dossier, geen verzoek afgifte dossier, niet gehandeld vanuit tunnelvisie, terecht geen medische verklaring afgegeven als behandelend arts. KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 20 november 2024 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
huisarts,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager verwijt de huisarts dat zij de patiëntenrechten van klager niet in acht heeft genomen en dat zij heeft gehandeld vanuit een tunnelvisie.

1.2 Verweerster heeft verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 december 2023;
- de USB-stick behorend bij het klaagschrift;
- de brief van 12 januari 2024 van de secretaris aan klager;
- het verweerschrift met de bijlage;
- de repliek;
- de brief van 26 april 2024 van de gemachtigde van verweerster, waarin zij aangeeft dat zij geen gebruik maakt van de mogelijkheid om een dupliek in te dienen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klager is sinds 1 november 2022 patiënt bij de praktijk waar verweerster sinds 2000 werkzaam is (hierna: ‘de praktijk’). Op 9 januari 2023 heeft klager een besnijdenisoperatie gehad in een kliniek.

3.2 Op 27 februari 2023 is klager bij verweerster op het spreekuur geweest. In het medisch dossier van klager heeft verweerster het volgende genoteerd (alle citaten inclusief taal- en typfouten):
“S Stress door moeilijke tijd. Gaat een klacht indienen. Heeft foto’s gestuurd naar een kliniek in [naam land] en die spreken over een “highly irregular procedure”. Hij wil graag dat ik ook nog kijk en noteer wat ik zie, dat werkt voor hem ondersteunend. Hij is verder wel veel rustige dan de vorige keer en slaapt beter. Hij meldt ook nog dat er bij een erectie aan de achterkant te weinig en aan de voorkant te veel huid lijkt te zitten.
O net onder de glans een wat oedemateuze rand, die in een golflijntje afloopt naar een diepliggend litteken
E Circumcisie
P besproken dat wij als huisartsen niet echt deskundig zijn in operatietechnieken e.d., daar kunnen we niets over zeggen. We kunnen alleen beschrijven wat we zien”.

3.3 Op 3 maart 2023 heeft weer een consult met verweerster plaatsgevonden. Verweerster heeft hierover het volgende genoteerd in het medisch dossier van klager:
“S Graag bellen: prive dingen bespreken over medisch dossier. Was het niet helemaal eens met iets wat er stond over second opinion, maar zag later dat er nieuwe dingen waren geschreven waar hij het wel mee eens is. Heeft gesproken met een andere besnijdenisarts, maar die wil de er niets over zeggen. Een waarom wij geen medische verklaring afgeven ?
E Circumcisie
P uitleg gegeven. In geval van een ti=uchtzaak worden er zo nodig medische deskundigen ingeschakeld. Wij kunnen niets verklaren over zaken waar we geen verstand van hebben. het is hem allemaal meer duidelijk geworden.”

3.4 Na het consult op 3 maart 2023 is verweerster niet meer bij de zorg aan klager betrokken geweest.

4. Het standpunt van klager en de klacht

4.1 Uit het klaagschrift, de brief van 12 januari 2024 van de secretaris aan klager en de repliek (in het bijzonder pagina 4) blijkt dat klager verweerster verwijt dat zij:
a) de patiëntenrechten van klager niet in acht heeft genomen. Verweerster heeft het medisch dossier van klager niet aangepast nadat hij had gewezen op fouten. Verweerster heeft gezegd niet bekend te zijn met de patiëntenrechten. Toen klager vroeg om de logging-gegevens en een kopie van zijn medisch dossier, heeft verweerster de rechten van klager niet nageleefd;
b) heeft gehandeld vanuit een tunnelvisie. Verweerster heeft zich laten leiden door een verkeerde diagnose van de vorige huisarts van klager. Als zijn medisch dossier was aangepast, zoals hij heeft verzocht tijdens het kennismakingsgesprek (met een medewerker of andere huisarts), was verweerster niet geneigd geweest zijn onvrede over de besnijdenis af te schuiven op ‘psycho-sociale’ klachten.

4.2 Ter onderbouwing van zijn klacht heeft klager nog het volgende aangevoerd. Klager is op 27 februari 2023 voor de vierde keer naar de praktijk gegaan omdat hij wilde dat zijn klachten naar aanleiding van de besnijdenisoperatie zouden worden vastgelegd in zijn medisch dossier. Hij wilde een klacht indienen tegen de besnijdenisarts. De klachten van klager gingen met name over de manier waarop bij de besnijdenisoperatie was gehecht. Omdat huisartsen ook kunnen hechten, had verweerster daarover wel degelijk iets kunnen zeggen. Ook was klager van mening dat het helingsproces te lang duurde. Dat hoort één of twee weken te zijn. Volgens klager kon dit worden toegedicht aan de manier waarop er was gehecht. Verweerster heeft in eerste instantie ingestemd met het verzoek van klager om zijn klachten in zijn dossier vast te leggen, maar in zijn medisch dossier was alleen vastgelegd dat een huisarts niet deskundig is op het gebied van operatietechnieken en verweerster daarover niets kon zeggen. Verweerster had naar klager moeten luisteren en moeten constateren dat het om een medische calamiteit of incident ging.

4.3 Op 3 maart 2023 is klager voor de vijfde keer naar de praktijk gegaan. Klager wilde opheldering van verweerster omdat zij had gezegd dat zij zijn klachten in zijn dossier zou vastleggen, maar dat niet had gedaan. Verweerster had op dat moment ook de gelegenheid om haar verontschuldigingen aan te bieden, maar heeft daarvan geen gebruik gemaakt. Klager heeft geprobeerd duidelijk te maken dat de vastlegging van zijn klachten in zijn medisch dossier nodig was voor zijn klacht bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: tuchtcollege) tegen de besnijdenisarts. Hij had van de tuchtklachtfunctionaris begrepen dat het tuchtcollege zelf een mening zou uitspreken over het resultaat als de huisarts dat niet deed. Het gesprek is niet naar tevredenheid van klager geëindigd, maar in zijn medisch dossier heeft verweerster genoteerd dat het klager allemaal meer duidelijk is geworden.

5. Het standpunt van verweerster
5.1 Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Verweerster stelt dat zij tijdens de consulten op 27 februari 2023 en 3 maart 2023 zo goed mogelijk heeft geprobeerd te reageren op de hulpvraag die klager heeft geuit.

5.2 Op 3 maart 2023 heeft klager de praktijk gebeld en de assistente verzocht om telefonisch contact met een van de huisartsen. De assistente heeft hierover in het medisch dossier van klager genoteerd: ‘Graag bellen: prive dingen bespreken over medisch dossier’. Verweerster heeft vervolgens telefonisch contact opgenomen met klager.

5.3 Zowel tijdens het consult van 27 februari 2023 als het consult van 3 maart 2023 verlangde klager van verweerster dat zij een oordeel zou geven over het resultaat van de circumcisie en dat in het dossier van klager zou noteren. Verweerster heeft tegen klager gezegd dat zij geen oordeel kon geven over het resultaat van de circumcisie. Zij kon alleen een objectieve beschrijving geven van haar bevindingen. Verweerster stelt dat zij daarmee binnen de grenzen van haar beroepsuitoefening is gebleven.

5.4 Verweerster stelt dat zij wel aantekening heeft gemaakt van haar observaties bij het lichamelijk onderzoek op 27 februari 2023. Verweerster verwijst hiervoor naar het medisch dossier van klager. Verweerster betwist dat zij onjuistheden of onjuiste data in het medisch dossier van klager heeft genoteerd.

5.5 Verweerster heeft aangevoerd dat zij geen verzoek van klager heeft ontvangen over het aanpassen van zijn medisch dossier, naar aanleiding van fouten of incorrecte aantekeningen. Verweerster betwist dat zij niet bekend zou zijn met de patiëntrechten of dat zij deze rechten bij klager niet zou hebben nageleefd.

5.6 Tot slot heeft bij de consulten een eerdere diagnose van de vorige huisarts van klager geen rol gespeeld. Toen klager nog patiënt was bij de vorige huisarts, had de circumcisie namelijk nog niet plaatsgevonden.

6. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
6.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

6.2 Bij de beoordeling van de klacht is ook de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ uit 2022 (hierna: ‘de richtlijn’) van belang. In alinea 2.11.7.1 van de richtlijn is onder het kopje ‘Procedurele afhandeling en (selectieve) vernietiging’ het volgende bepaald:
“Een patiënt heeft het recht om zijn medisch dossier, of bepaalde gegevens daaruit, te laten vernietigen. Hij moet een verzoek daartoe schriftelijk of elektronisch indienen. Op een dergelijk verzoek moet 'onverwijld' worden gereageerd, in ieder geval binnen een maand na de ontvangst van het verzoek. Afhankelijk van de complexiteit van het verzoek en het aantal verzoeken mag deze termijn eventueel met twee maanden worden verlengd. Over die verlenging moet de arts de patiënt dan wel binnen een maand informeren.”.

6.3 Bij de beoordeling van de klacht is ook alinea 7.1.1 van de richtlijn van belang. Daarin is onder het kopje ‘Uitgangspunten voor gegevensuitwisseling bij medische beoordelingen’ het volgende bepaald:
“Voor gegevensuitwisseling in het kader van medische beoordelingen gelden de volgende uitgangspunten:
1) Tijdens een medische beoordeling mogen alleen die medische gegevens worden verzameld, die strikt noodzakelijk zijn voor het doel van die beoordeling.
2) Bij het verrichten van een medische beoordeling komt de arts op basis van een persoonlijk contact met de betrokkene tot een weloverwogen sociaal-medisch oordeel en advies.
3) Een medische beoordeling moet uitgevoerd worden door een onafhankelijk en deskundig arts.”.

6.4 Tot slot hanteert een huisarts voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact in het medisch dossier doorgaans de SOEP-structuur. Dit acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In de Subjectief-regel worden de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens genoteerd. In de Objectief-regel worden de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek geregistreerd. In de Evaluatie-regel worden de werkhypothese en het denkproces (bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener) vermeld. In de Plan-regel komt het diagnostisch plan of behandelplan te staan, alsmede wat met de patiënt is besproken of afgesproken. De episode-naam is een gegeven van de patiënt dat mede de toestand van een patiënt op een bepaald moment beschrijft in het kader van een episode.

De beoordeling
Overweging vooraf
6.5 Alvorens de twee klachtonderdelen inhoudelijk te beoordelen, overweegt het college als volgt. Beide partijen zijn het erover eens dat er op 27 februari 2023 en op 3 maart 2023 een consult bij verweerster heeft plaatsgevonden. Klager heeft echter gesteld dat hij voor het consult op 3 maart 2023 in de praktijk is geweest, terwijl verweerster heeft aangegeven dat zij op verzoek van de assistente telefonisch contact heeft opgenomen met klager.

6.6 Het college heeft geconstateerd dat in het medisch dossier van klager door de assistente wel het verzoek ‘Graag bellen’ is genoteerd, maar dat door verweerster niet is genoteerd dat zij klager heeft teruggebeld of dat het consult telefonisch, dan wel in de praktijk heeft plaatsgevonden. Het college kan daardoor niet vaststellen of het consult van 3 maart 2023 telefonisch of in de praktijk heeft plaatsgevonden. Vast staat in ieder geval dat er ook op 3 maart 2023 een consult, zonder lichamelijk onderzoek, is geweest. Het college zal dat als uitgangspunt nemen bij het beoordelen van de klachtonderdelen. Wel merkt het college daarbij op dat het beter was geweest als uit de SOEP-registratie van het consult zou blijken wat voor soort consult het was geweest.

Klachtonderdeel a) patiëntenrechten niet in acht genomen
6.7 Op grond van de richtlijn moet een verzoek voor het wijzigen van een medisch dossier schriftelijk of elektronisch (per e-mail) worden gedaan. Verweerster heeft betwist dat zij van klager een verzoek voor het aanpassen van zijn medisch dossier heeft ontvangen. Tegenover de betwisting door verweerster heeft klager zijn klacht niet nader onderbouwd of met bewijzen gestaafd, bijvoorbeeld door het overleggen van zijn schriftelijke of elektronische verzoek aan verweerster. Het college moet er daarom van uitgaan dat klager geen schriftelijk of elektronisch verzoek tot wijziging van zijn medisch dossier aan verweerster heeft gericht.

6.8 In de richtlijn is niet voorgeschreven op welke manier een verzoek om een afschrift van het medisch dossier (of de logging-gegevens daarvan) aan een zorgverlener moet worden gedaan. Dit betekent dat een patiënt zo’n verzoek mondeling, schriftelijk of elektronisch kan doen. Klager heeft echter niet onderbouwd wanneer en op welke wijze hij dit verzoek aan verweerster zou hebben gedaan. Evenmin heeft klager van een eventueel schriftelijk of elektronisch verzoek een kopie overgelegd. Uit het medisch dossier van klager is niet gebleken dat klager dit verzoek tijdens een van de consulten bij verweerster mondeling heeft gedaan. Gezien het voorgaande heeft het college niet kunnen vaststellen dat klager mondeling, schriftelijk of digitaal aan verweerster heeft verzocht om een afschrift van zijn medisch dossier of de logging-gegevens daarvan. Het college moet daarom ervan uitgaan dat klager ook geen verzoek om een afschrift van zijn medisch dossier of de logging-gegevens daarvan aan verweerster heeft gericht, althans dat een mogelijk verzoek verweerster in ieder geval niet heeft bereikt.

6.9 Nu verweerster nooit een verzoek van klager om wijziging of afgifte van het medisch dossier en de logging-gegevens daarvan heeft bereikt, kan haar niet worden verweten dat zij daaraan niet tegemoet is komen. Dit klachtonderdeel is ongegrond. Klachtonderdeel b) gehandeld vanuit een tunnelvisie

6.10 Naar het oordeel van het college blijkt uit de verslaglegging door verweerster van het consult op 27 februari 2023 dat zij de tijd heeft genomen om met klager zijn onvrede over het resultaat van de circumcisie te bespreken en over de stress die dit bij hem teweegbracht. Daarnaast heeft zij klager onderzocht en haar bevindingen genoteerd in het medisch dossier van klager. Uit de verslaglegging van het consult blijkt niet dat verweerster een eerdere diagnose van de vorige huisarts van klager bij haar beoordeling heeft betrokken of een
tunnelvisie heeft gehad. Verweerster heeft de klachten van klager ook niet afgedaan als ‘psycho-sociale klachten’. Ook uit de verslaglegging van het consult op 3 maart 2023 blijkt dit niet.

6.11 Het enkele feit dat verweerster niet heeft voldaan aan de verzoeken van klager tijdens beide consulten om een oordeel te geven over het resultaat van de besnijdenis en de, in de ogen van klager, trage genezing, maakt niet dat zij klager niet serieus heeft genomen. Op grond van de richtlijn mag een behandelend arts geen medische verklaring afgeven. Als behandelend arts heeft verweerster daarom correct gehandeld door alleen haar objectieve waarneming te noteren in het medisch dossier van klager en geen medische verklaring of oordeel te geven over de wijze waarop de besnijdenis was verricht of de manier waarop was gehecht. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
6.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 20 november 2024 door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, E. Jansen en H.J. Weltevrede,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van der Hart, secretaris.