ECLI:NL:TGZRSHE:2024:123 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5770

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2024:123
Datum uitspraak:	06-11-2024
Datum publicatie:	06-11-2024
Zaaknummer(s):	H2023/5770
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers hebben een klacht ingediend tegen de huisarts van de penitentiaire inrichting (PI) waar hun zus/dochter op 32-jarige leeftijd is overleden. Klagers verwijten de huisarts onzorgvuldige verslaglegging over het overlijden. De huisarts heeft aangevoerd dat hij zijn aantekeningen met de beste bedoelingen heeft gemaakt op basis van informatie van derden, zonder opzettelijk onjuiste informatie te verstrekken.Het college oordeelt dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hij heeft aantekeningen gemaakt onder het kopje “S” van subjectief. Dat betreft informatie van anderen en geen uit eigen waarneming (objectief) verkregen informatie. Hoewel de verslaglegging op bepaalde punten beter kon, is het college van mening dat de huisarts binnen de normen van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts heeft gehandeld. De klacht is daarom ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 6 november 2024 op de klacht van:

1. [A],
2. [B],
3. [C],
klagers,
gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen

[D],
huisarts,
(destijds) werkzaam in [E],
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. J.M. Janson, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1 Klagers zijn de ouders en zuster van [F] (hierna: patiënte). Patiënte is gedurende haar detentie op 32-jarige leeftijd in de penitentiaire inrichting (hierna: PI) overleden aangetroffen. Verweerder was die dag de dienstdoende huisarts aldaar. Klagers verwijten hem onzorgvuldige verslaglegging over hoe patiënte na haar overlijden is aangetroffen. De huisarts heeft als verweer aangevoerd dat hij de aantekeningen heeft gemaakt, omdat hij meende dat dit van waarde kon zijn. De informatie had hij van derden vernomen. Hij heeft de aantekeningen met de beste bedoelingen gemaakt en heeft zeker niet bewust onjuiste informatie opgeschreven.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 juni 2023;
- het verweerschrift;
- de brief van 2 september 2024, met bijlage, ontvangen op 5 september 2024 van de gemachtigde van klagers.

2.2 Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2024. De zuster van patiënte (klaagster onder 3) is verschenen. Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde. De gemachtigden van partijen hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 Patiënte is op de ochtend van 24 maart 2022 overleden aangetroffen in de PI, waar verweerder twee dagen per week als huisarts werkt. De huisarts was niet de primaire huisarts van patiënte.

3.2 De huisarts werd die dag onderweg naar de PI telefonisch op de hoogte gesteld van het overlijden van patiënte. In de PI aangekomen, waren het ambulancepersoneel en de politie al aanwezig. Zelf heeft hij patiënte na haar overlijden niet gezien omdat de afdeling niet meer mocht worden betreden.

3.3 In de S-regel (S van subjectief) van het registratiesysteem heeft de huisarts, gedateerd op 25 maart 2022, het volgende aangetekend (inclusief eventuele typ- en schrijffouten):
‘wv/ha: vanochetnd rond 07.00 reanimatie. dood
aangetroffen in cel. zat op stoel. onderuitgezakt. ambu
erbij: reanimatie zonder resultaat. op ecg asystolie. lag
voorover in pas bloed, politie erbij. gemeentelijk
lijkschouwr ingeschakeld. officier van justitie
betrokken. obductie volgt, laatste maanden toenemend
gezondheidsklachten. veel pijn waarvoor vele
pijnstilling o.a. oxycodon. sinds pijnblokkade dikke
ebnen waarvoor compressietherapie. steeds meer
dyspnoe klachten.’

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1 Klagers verwijten de huisarts een onzorgvuldige verslaglegging met betrekking tot hoe patiënte na haar overlijden is aangetroffen.

4.2 De huisarts heeft verweer gevoerd.

4.3 Het college gaat hieronder waar nodig verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het is voor klagers, die de ouders en zuster zijn van patiënte, heel verdrietig dat patiënte op zo jonge leeftijd is komen te overlijden. Zij ondervinden daarvan nog dagelijks pijn en gemis. De ontstane verwarring omtrent dit overlijden maakt het voor hen zo mogelijk nog pijnlijker. Duidelijk is dat zijn rol daarin de huisarts zeer aangrijpt. Dit alles neemt niet weg dat het college de klacht zakelijk moet beoordelen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Het college constateert dat de informatie in het medisch dossier omtrent het overlijden van patiënte onderling tegenstrijdig is. Vermeld is dat patiënte ‘onderuitgezakt op de stoel zat’, maar ook dat ‘zij voorover lag in een pas bloed’ (bedoeld zal zijn ‘plas bloed’). Het college constateert tevens dat de informatie omtrent het overlijden van patiënte foutief is gedateerd, namelijk op 25 maart 2022 in plaats van op 24 maart 2022.

5.4 De huisarts erkent dat zijn verslaglegging duidelijker had gemoeten en dat hij er aan had moeten toevoegen dat hij die informatie van derden had verkregen. Hij licht toe dat er in de ochtend van het overlijden van patiënte onder het personeel en de medegevangenen van de PI veel verdriet en onrust was en dat er over het overlijden van patiënte werd gespeculeerd. Omdat hij dacht dat het van waarde kon zijn, heeft hij, voor zichzelf, de losse opmerkingen die hij omtrent het overlijden opving diezelfde ochtend nog aangetekend in het medisch dossier. Dit met de bedoeling om, zoals hij normaal altijd doet, die aantekeningen later aan te passen. Door de hectiek van de dag heeft hij daar echter niet meer aan gedacht.

5.5 Het college acht de door de huisarts geschetste situatie op de PI op de ochtend van het overlijden van patiënte voorstelbaar. In het licht van die situatie is begrijpelijk – en, omdat hij patiënte zelf niet heeft kunnen zien, misschien zelfs aangewezen omdat die informatie later bruikbaar zou kunnen zijn – dat de huisarts al wat hij over dat overlijden aan informatie had verkregen en opgevangen, (voorlopig) heeft aangetekend in het medisch dossier. In zoverre is hem dan ook niet aan te rekenen dat er onderling tegenstrijdige informatie in dat dossier is opgenomen. Hoewel het duidelijker was geweest als hij daarbij ook had aangetekend dat de gegeven informatie afkomstig was van derden (en van wie), heeft hij de informatie opgetekend onder de S van subjectief, wat aangeeft dat de informatie van anderen is vernomen en dat het niet gaat om uit eigen waarneming (objectief) verkregen informatie.

5.6 Voor het college is minder goed te volgen – en de huisarts heeft daar zelf ook geen verklaring voor kunnen geven – dat de huisarts later niet meer aan die aantekeningen heeft gedacht (en deze dus ook niet meer heeft gecorrigeerd). Temeer niet omdat, zo begrijpt het college, het overlijden van patiënte in de PI grote indruk heeft gemaakt en daarom niet onbesproken zal zijn gebleven. Hoe het ook zij, mede in aanmerking genomen dat de aantekeningen onder de S van subjectief zijn opgetekend, acht het college deze (enkele) nalatigheid van onvoldoende gewicht om van een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen spreken.

5.7 Dat de gegeven informatie in het informatiesysteem is gedateerd op 25 maart 2022 is tegenstrijdig met de mededeling van de huisarts dat hij deze informatie op 24 maart 2022 heeft opgetekend. De huisarts is een verklaring hiervoor schuldig gebleven. Dat dit de vraag oproept of hier niet een bepaalde intentie achter zit, zoals de gemachtigde van klagers naar voren heeft gebracht, volgt het college evenwel niet. De feiten en omstandigheden geven daartoe geen aanleiding.

5.8 Hoewel, zoals uit het voorgaande blijkt, de verslaglegging door de huisarts op aspecten beter had gekund – de huisarts erkent dit – is het college van oordeel dat de huisarts in zijn verslaglegging omtrent het overlijden van patiënte de tuchtrechtelijke norm van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts niet heeft overschreden.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.J.H.A. Venner-Lijten, voorzitter, C.M.H.M. van Lent,
lid-jurist, E.I. Hofstra, N.B. van der Maas en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 6 november 2024