ECLI:NL:TGZRAMS:2024:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5394

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:93
Datum uitspraak:	23-04-2024
Datum publicatie:	23-04-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5394
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht van meerdere klagers tegen een klinisch psycholoog deels niet-ontvankelijk en deels gegrond. Klagers leven in een leefgemeenschap en zijn lid van een kerkgenootschap. Zij verwijten de klinisch psycholoog het onzorgvuldig en vooringenomen afnemen van diagnostische interviews bij een aantal kinderen uit de leefgemeenschap en hebben daartoe zeven klachtonderdelen geformuleerd. Een aantal klagers zijn, als ouders van de kinderen die zelfstandig klachtgerechtigd zijn, niet-ontvankelijk. De interviews zijn door een deel van de kinderen als belastend en beschadigend ervaren. In geen van de gevallen ging het echter om kinderen die door de klinisch psycholoog zelf zijn gesproken. De klinisch psycholoog draagt in tuchtrechtelijke zin dan ook geen verantwoordelijkheid voor wat er tijdens de interviews van deze kinderen mogelijk is voorgevallen. Het college kan uit de door klagers gestelde omstandigheden (de schijn van) vooringenomenheid of een ontoelaatbare dubbelrol van de klinisch psycholoog ook niet afleiden. De klagers verwijten de klinisch psycholoog daarnaast dat zij zich niet heeft gehouden aan de informatie- en zorgvuldigheidsplicht. Vast staat, dat de door de ouders ingevulde vragenlijsten (de zogeheten CBCL/YSR en TRF) niet bij het onderzoek zijn betrokken. Voor de eind-opdrachtgever (de rechtbank) is hierdoor niet zichtbaar geweest dat de diagnostische interviews hebben plaatsgevonden op een wijze die afwijkt van de werkwijze of professionele standaard die de klinisch psycholoog voor dit type onderzoek doorgaans hanteert. Het college vindt dit (het niet-vermelden) verwijtbaar. Daarnaast staat in de rapportages niet duidelijk vermeld hoe de opdracht van de rechtbank aan de GI (voor zover bij de klinisch psycholoog bekend) en/of van de GI aan de klinisch psycholoog, luidde. Ten slotte is het voor de ouders niet altijd duidelijk geweest wie zij waarop konden aanspreken. Ook op dit punt voldoen de rapportages niet (volledig) aan normen van zorgvuldigheid en informatievoorziening. In zoverre is de klacht gegrond verklaard. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard. In dit geval kan met een waarschuwing worden volstaan, de klinisch psycholoog heeft zich richting de klagers toetsbaar opgesteld en gereflecteerd op haar handelen. Daarnaast heeft zij haar werk moeten doen in coronatijd, onder grote tijdsdruk, als onderdeel van een complexe keten, waarbij diverse veiligheidsmaatregelen golden die maakten dat de kind-interviews gelijktijdig door meerdere interviewers moesten worden afgenomen. De verzoeken van klagers om schadevergoeding, om de overige onderzoekers alsnog te spreken te krijgen en om de rapportages te vernietigen zijn geen verzoeken waaraan het college in deze tuchtzaak tegemoet kan komen. Het verzoek om kostenveroordeling is afgewezen vanwege de zeer gedeeltelijk gegrondverklaring van de klacht. Klacht deels gegrond verklaard. Waarschuwing.

A2023/5394

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 23 april 2024 op de klacht van:

A,
wonende in Q,
B,
wonende in Q,
C,
wonende in R,
D,
wonende in Q,
E,
wonende in R,
F,
wonende in R,
G,
wonende in S,
H,
wonende in S,
I,
wonende in R,
J,
wonende in R,
K,
wonende in S,
L,
wonende in Q,
M,
wonende in S,
N,
wonende in R,
O,
wonende in R, klagers,
gemachtigden: mr. F.J.H.M. Berndsen, werkzaam in Breda, en mr. M.E. Schermerhorn,

tegen

P,
klinisch psycholoog,

verweerster, hierna ook: de klinisch psycholoog, gemachtigde: mr. R. Korver, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klagers leven in een leefgemeenschap en zijn lid van een kerkgenootschap. De zaak gaat over
diagnostische interviews die de klinisch psycholoog heeft afgenomen bij een aantal kinderen uit de
leefgemeenschap.

1.2 Gevraagd naar de kern van hun – zeer omvangrijke – klacht, hebben de klagers tijdens de
zitting aangegeven dat deze is gelegen in de onzorgvuldige en vooringenomen wijze waarop de
diagnostische interviews in hun visie zijn afgenomen. De klacht is mede ingediend, omdat de klagers
willen weten wie de andere gedragswetenschappers zijn, die de interviews hebben afgenomen.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat een aantal klagers niet-ontvankelijk is. Dit betekent
dat hun klachten niet inhoudelijk zullen worden beoordeeld. Inhoudelijk gezien is de (zevenledige)
klacht op één onderdeel gegrond. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 februari 2023;
- het verweerschrift met bijlage;
- de brief van klagers met bijlage, ontvangen op 5 juni 2023;
- het proces-verbaal van het op 26 september 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van de gemachtigde van klagers van 23 oktober 2023, met het verzoek om behandeling
achter gesloten deuren;
- de e-mail van de gemachtigde van klagers van 5 maart 2024, met het verzoek om een
kostenveroordeling.

2.2 De zaak is behandeld op de zitting van 12 maart 2024. Het verzoek van klagers om de zaak
achter gesloten deuren te behandelen is aan het begin van de zitting afgewezen. De behandeling
heeft vervolgens in het openbaar plaatsgevonden. Een deel van de klagers is op de zitting
verschenen. Zij werden, net als de klinisch psycholoog, bijgestaan door hun gemachtigde(n).
Partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de
klinisch psycholoog heeft een pleitnota voorgelezen en aan het college en de andere partij
overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klagers wonen in een leefgemeenschap en zijn lid van een kerkgenootschap. In deze
leefgemeenschap leven mensen in groepsverband samen. Onder hen zijn verschillende ouderparen met
hun kinderen. De voorganger van het kerkgenootschap is door een rechter in W, veroordeeld tot een gevangenisstraf van vijf jaar voor seksueel misbruik van een minderjarige.

3.2 De klinisch psycholoog is werkzaam als orthopedagoog-generalist en klinisch psycholoog. Zij
houdt zich bezig met complexe casuïstiek betreffende de diagnostiek van kinderen en volwassenen met
ontwikkelingsproblemen na seksueel misbruik, mishandeling en trauma en is als consulent verbonden
aan het Centrum voor Consultatie en Expertise.

3.3 In de beschikking van 1 februari 2021 heeft de rechtbank T, locatie U, beslist dat de
minderjarige kinderen van de leefgemeenschap voorlopig onder toezicht moesten worden gesteld
(VOTS). In deze beschikking is aan de gecertificeerde instelling Leger des Heils Jeugdbescherming &
Reclassering (hierna: de GI) opdracht gegeven met spoed te onderzoeken in hoeverre de kinderen aan
hun ontwikkelingstaken toekomen en welke rol de leefgemeenschap daarin speelt.

3.4 Op 11 februari 2021 heeft er bij de GI een ketenoverleg plaatsgevonden waarbij de politie, de
raad voor de kinderbescherming (hierna: de raad), het Landelijk Expertise Team Jeugdbescherming
(hierna: het LET) en de GI aanwezig waren. Op uitnodiging van de GI heeft ook de klinisch
psycholoog aan dit overleg deelgenomen. De klinisch psycholoog was voor dit overleg uitgenodigd
vanwege haar ervaring met complexe casuïstiek en met gesloten leefgemeenschappen. Het overleg heeft
ongeveer een uur geduurd. Aan het eind van het overleg is de casus van de leefgemeenschap van
klagers besproken.

3.5 Enkele weken later heeft de klinisch psycholoog opdracht gekregen van de GI om onderzoek te
doen naar tien kinderen van acht ouderparen uit de leefgemeenschap. Dit onderzoek – door de
klinisch psycholoog aangeduid als ‘deelonderzoek’ – had de vorm van een eenmalig diagnostisch
interview en maakte deel uit van het beschermingsonderzoek dat de GI in opdracht van de rechtbank
heeft uitgevoerd (zie 3.3). Het onderzoek van de klinisch psycholoog was bedoeld om op methodische
wijze zicht te krijgen op het verhaal van de kinderen en op eventuele ontwikkelingsbedreigingen in
relatie tot aantijgingen met betrekking tot seksueel misbruik, vrijheidsberoving en mishandeling.
Voorafgaand aan de interviews hebben de klinisch psycholoog en haar collega’s (via de GI)
vragenlijsten gestuurd naar de ouders met het verzoek deze in te vullen. Het ging om de zogeheten
CBCL/YSR en TRF (hierna: de vragenlijsten).

3.6 Het beschermingsonderzoek van de GI – waaronder ook de diagnostische interviews waar de
klinisch psycholoog bij betrokken was – vond (in elk geval deels *1) plaats onder de noemer van het
LET. Onderzoekers die onder de noemer van het LET werken, doen dit om veiligheidsredenen anoniem of onder schuilnaam. Het LET wordt op landelijk niveau ingezet in zaken die extreem complex zijn of waarin criminaliteit of extreem geweld aan de orde zijn.

3.7 De klinisch psycholoog heeft samen met vier andere onderzoekers op één en dezelfde dag – 30
maart 2021 – de diagnostische interviews afgenomen. Dit gebeurde op een locatie van de GI in V. De
vijf onderzoekers hebben gelijktijdig gewerkt en elk bij twee kinderen individueel een diagnostisch
interview afgenomen. De interviews zijn audiovisueel geregistreerd. De gebruikte
onderzoeksmethodieken waren onder meer het 10-steps protocol, de zogeheten ZALC-methodiek (Zinnen
Aanvul Lijst Curium), een aanvulling op de ZALC, Familie in Dieren en de Thematische
Apperceptietest (TAT).

3.8 Hierna hebben de klinisch psycholoog en haar collega-onderzoekers per kind een rapportage van
diagnostische interviews (hierna ook: de rapportages) opgesteld. Voor elk kind bestaat deze
rapportage uit een algemeen deel en een specifiek deel. De vooraf opgestuurde vragenlijsten zijn
niet door de GI aan de klinisch psycholoog of haar collega’s ter hand gesteld en maken zodoende
geen onderdeel uit van de rapportages.

3.9 Op de dag van de interviews werd de klinisch psycholoog door één van de ouders herkend. In
samenspraak met de GI is daarna besloten dat de klinisch psycholoog als hoofdonderzoeker, onder
eigen naam, verder zou optreden—haar identiteit was immers toch al bekend geworden. De naam van de
klinisch psycholoog staat zodoende onder alle tien de rapportages die van de diagnostische
interviews zijn gemaakt. De overige vier onderzoekers zijn anoniem gebleven.

3.10 De rapportages van de diagnostische interviews zijn gevoegd in (of betrokken bij) het
overkoepelende beschermingsonderzoek zoals de GI dat op verzoek van de rechtbank heeft gedaan. In
het kader van dit beschermingsonderzoek hebben medewerkers van de GI onder meer met de kinderen en
de ouders gesproken en hebben zij leerkrachten van school als informant benaderd en gesproken.

3.11 In de (na)zomer van 2021 heeft er een aantal nagesprekken plaatsgevonden tussen medewerkers
van de GI en een aantal ouders.

3.12 Op 26 oktober 2021 is de ondertoezichtstelling door de rechtbank beëindigd. Het hof heeft de
uitspraak van de rechtbank op 14 april 2022 bekrachtigd, althans de verzoeken van de GI afgewezen.

3.13 In de zomer van 2022 hebben er meerdere nagesprekken plaatsgevonden tussen de klinisch
psycholoog en een aantal moeders van de kinderen. De GI is bij deze gesprekken niet betrokken
geweest. Naar aanleiding van deze nagesprekken heeft de klinisch psycholoog op 21 augustus 2022 een
aanvullend document opgesteld, met de bedoeling dit als bijlage bij de rapportages te doen voegen.
Dit is door klagers geweigerd.

3.14 Over deze kwestie loopt behalve deze tuchtklacht ook een klachtprocedure bij de GI.

4. De klacht en de reactie van de klinisch psycholoog
4.1 Klagers verwijten de klinisch psycholoog:
a) dat zij de onderzoeksopdracht vanwege haar dubbelrol niet had mogen aanvaarden; door dit toch te
doen heeft zij blijk gegeven van vooringenomenheid;
b) dat zij zich schuldig heeft gemaakt aan onethische bejegening of ontoelaatbare
onderzoeksmethoden;
c) dat zij zich – zowel voor, als ook tijdens en na het onderzoek – niet heeft gehouden aan de
informatie- en zorgvuldigheidsplicht;
d) dat zij de ouders en kinderen heeft misleid;
e) dat zij een inhoudelijk onjuist rapport heeft opgesteld;
f) dat zij niet tijdig en slechts deels nazorg heeft verleend;
g) dat zij geen stappen heeft ondernomen tegen misbruik van de rapportages door derden.

4.2 De klinisch psycholoog heeft het college verzocht D, G, C, B, F, en J, als ouders van M, O,
L, en N, niet-ontvankelijk te verklaren. Zij kunnen niet optreden als wettelijk vertegenwoordigers
van deze kinderen, die ten tijde van het indienen van de klacht de leeftijd van zestien jaar hadden
bereikt en een ondertekende verklaring hebben ingebracht waaruit blijkt dat zij zich als
individuele klagers aansluiten bij de ingediende klacht. Aan deze vier kinderen komt om die reden
een eigen klachtrecht toe.

4.3 Voor het overige heeft de klinisch psycholoog het college verzocht de klacht ongegrond te
verklaren.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Overweging vooraf
5.1 In het vervolg van deze uitspraak zal de vraag centraal staan of de klinisch psycholoog de
zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en
redelijk handelende klinisch psycholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de
klinisch psycholoog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een
zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk
verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk
zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Hierbij is in deze zaak aanvullend het volgende van belang. Zoals onder 3.5 al overwogen,
heeft de klinisch psycholoog opdracht gekregen van de GI om een onderzoek te doen dat deel zou
uitmaken van een meeromvattend onderzoek dat in opdr0acht van de rechtbank moest worden gedaan naar
de noodzaak van het opleggen van één of meer kinderbeschermingsmaatregelen. De klinisch psycholoog
heeft in dit kader een eenmalig diagnostisch interview afgenomen bij een aantal kinderen uit de leefgemeenschap. Er is geen sprake van een geneeskundige behandelovereenkomst tussen de klinisch psycholoog en de (ouders van de)
kinderen en/of van een behandelrelatie.

5.3 Daarnaast is het zo dat de klinisch psycholoog niet bij alle kinderen zelf het diagnostisch
interview heeft afgenomen. Maar omdat van de rest van de bij het onderzoek betrokken zorgverleners
(en jeugdbeschermers) de identiteit niet bekend is geworden aangezien onder veiligheidsrestricties
werd gewerkt, zijn zij voor de klagers niet persoonlijk aanspreekbaar. Hierdoor is de klinisch
psycholoog in zekere zin symbool gaan staan voor alles wat er in de ogen van de klagers is
misgegaan in het onderzoek van de GI. Als gevolg hiervan is – zo hebben de klagers ter zitting ook
erkend – een veel groter deel van de verwijten dan passend, voor rekening van de klinisch
psycholoog gekomen. Zoals al overwogen, gaat het in het tuchtrecht echter steeds om persoonlijke
verwijtbaarheid.

Zijn alle klagers ontvankelijk?
5.4 De klinisch psycholoog heeft in haar verweerschrift naar voren gebracht dat een aantal ouders
niet-ontvankelijk moet worden verklaard omdat hun kinderen ten tijde van het indienen van de klacht
zestien jaar of ouder waren.

5.5 Het college oordeelt hierover als volgt. In artikel 65 lid 1 sub a van de Wet op de Beroepen
in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) is vastgelegd dat een klacht aanhangig kan worden
gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Bij rechtstreeks belanghebbende dient uiteraard in de
eerste plaats te worden gedacht aan de patiënt van een aan tuchtrechtspraak onderworpen
beroepsbeoefenaar. Uit artikel 7:447 lid 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW) vloeit voort dat de
minderjarige patiënt die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, zelf bevoegd is een klacht in
te dienen, zodat daarmee de bevoegdheid van de wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige om
als zodanig te klagen, komt te vervallen. In deze procedure hebben aanvankelijk de ouders van de
klachtgerechtigde kinderen de klacht ingediend, en later hebben de kinderen zelf verklaard als
klager te willen worden aangemerkt. Hiermee komt de bevoegdheid van de ouders als wettelijk
vertegenwoordigers te vervallen.

5.6 Het college oordeelt daarom dat C, J, G, B, F, en D, niet-ontvankelijk zijn als ouder van M,
O, L, en N. Ten aanzien van de kinderen die nog niet zelfstandig klachtgerechtigd zijn (omdat zij
jonger zijn dan zestien jaar) zijn de ouders wel ontvankelijk.

5.7 Het college zal de klacht hierna (in zoverre) inhoudelijk behandelen.

Klachtonderdelen a en d) ontoelaatbare dubbelrol, vooringenomenheid en misleiding
5.8 Klagers stellen zich om te beginnen op het standpunt dat de klinisch psycholoog in deze zaak
vooringenomen is geweest en een ontoelaatbare dubbelrol heeft vervuld (klachtonderdeel a). Omdat ook hun stellingen over misleiding (klachtonderdeel d) zijn geplaatst in de sleutel van de vermeende dubbelrol van de klinisch psycholoog, zal het college deze klachtonderdelen samen behandelen.

5.9 De ontoelaatbare dubbelrol en misleiding is volgens klagers gelegen in het volgende. Op 11
februari 2021 was de klinisch psycholoog betrokken bij een intern overleg tussen de GI, de raad en
andere ketenpartners over de casus van hun leefgemeenschap. Hierdoor heeft zij de diagnostische
interviews niet meer met de vereiste objectiviteit en onbevangenheid kunnen afnemen. Er was bij de
klinisch psycholoog sprake van tunnelvisie; iets waarvoor de raad al in een vroegtijdig stadium had
gewaarschuwd, zo blijkt uit de notulen van het overleg van 11 februari 2021. De klinisch psycholoog
heeft met haar handelen de beroepscode voor psychologen – NIP 2015 – op diverse onderdelen
geschonden, aldus klagers. Klagers voelen zich misleid, omdat deze dubbelrol pas duidelijk werd
toen de mail met daarin het verslag van het overleg door de raad aan hen werd verstrekt.

5.10 Het college is het op dit punt niet met de klagers eens. Uit het verweerschrift en de
toelichting van de klinisch psycholoog op zitting volgt dat de klinisch psycholoog op uitnodiging
van de GI bij het overleg van 11 februari 2021 is verschenen om te vertellen over ervaringen die
zij in haar werk met gesloten leefgemeenschappen had opgedaan. Dat de klinisch psycholoog tijdens
het overleg een adviserende rol heeft gehad en/of dat de inbreng van de klinisch psycholoog zag op
de leefgemeenschap van klagers, is het college niet gebleken.

5.11 Van het overleg is door een medewerker van de GI een verslag gemaakt. Dit verslag is niet (in
concept) aan de klinisch psycholoog voorgelegd en zij staat ook niet in de lijst van geadresseerden
van de e-mail met daarin het verslag. Met de precieze inhoud van het verslag is zij pas bekend
geraakt toen zij de tuchtklacht onder ogen kreeg. In de bewoordingen van het verslag kan de
klinisch psycholoog zich niet vinden. Uit het verslag zijn passages weggelakt, waardoor de context
van (en mogelijke nuanceringen op) de gekozen bewoordingen niet kan/kunnen worden vastgesteld. Het
verslag heeft ook geen officiële status; het maakt in elk geval geen onderdeel uit van het
rechtbankdossier.
Het college is gelet op dit samenstel van factoren met de klinisch psycholoog van oordeel dat uit
dit verslag, noch uit de aanwezigheid van de klinisch psycholoog bij het overleg en haar rol
aldaar, (de schijn van) vooringenomenheid kan worden afgeleid.

5.12 De klinisch psycholoog heeft ter zitting wel aangegeven dat zij zich – voordat zij in de loop
van maart 2021 de opdracht aanvaardde om een aantal van de diagnostische interviews af te nemen –
heeft afgevraagd of zij dit zonder vooringenomenheid zou kunnen doen. Omdat haar inbreng tijdens
het overleg beperkt was geweest, achtte zij zich voldoende onbevangen en onbevooroordeeld om de
kind-interviews (mede) af te nemen en heeft zij besloten om dit te doen.

5.13 Daarbij is relevant dat de klinisch psycholoog werkzaam is in een zeer specialistisch
werkveld. Er zijn, anders gezegd, in Nederland weinig zorgverleners die de praktijkervaring en
expertise van de klinisch psycholoog bezitten en daarnaast de behoefte voelen om zich op het
klachtgevoelige werkveld van het jeugdbeschermingsrecht te begeven. Deskundigheid met (vermoedens
van) misbruik, geweld of trauma in gesloten leefgemeenschappen, is nog lastiger te vinden. Dat het
onderzoek (in elk geval deels) in een LET-setting plaatsvond, de interviews (mede om die reden)
allemaal op dezelfde dag moesten worden afgenomen, de spoedmaatregel enkele weken later al afliep,
en dit alles zich afspeelde tegen de achtergrond van de coronapandemie, heeft het (voor de GI) nog
lastiger gemaakt om voldoende deskundige onderzoekers te vinden. Dit alles maakt dat het college de
afweging van de klinisch psycholoog goed kan volgen. Zij zal de klacht in zoverre ongegrond
verklaren.

5.14 Voor zover klagers hebben bedoeld te betogen dat het gebrek aan onafhankelijkheid blijkt uit
de locatie die voor de kind-interviews is gekozen (op kantoor bij de GI), kan de klacht evenmin
slagen. Voor deze locatie in de grensstreek is immers gekozen om de ouders tegemoet te komen (zij
hoefden dan niet zo ver te reizen met de kinderen) en de ouders hebben op voorhand niet aangegeven
dat deze locatie voor hen bezwaarlijk was. Bovendien was het op advies van de ketenpartners
(waaronder het LET en de politie) de bedoeling om op basis van anonimiteit te werken; het afnemen
van de diagnostische interviews op kantoor bij de klinisch psycholoog (of bij één of meer van haar
collega-onderzoekers) ligt dan niet voor de hand.

Klachtonderdeel b) onethische bejegening/ontoelaatbare onderzoeksmethoden
5.15 Uit het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek blijkt dat dit klachtonderdeel ziet
op (1) het niet tijdig melden van het feit dat er audiovisuele opnames zouden worden gemaakt van de
diagnostische interviews, het vernietigen van de opnames na afloop, en de algehele gebrekkige
voorbereiding van de interviews en (2) de bejegening van de kinderen tijdens de interviews.

5.16 In zijn algemeenheid geldt, dat de verantwoordelijkheid voor het geven van voorbereidende
informatie en instructies in de onderlinge taakverdeling bij de GI als hoofdopdrachtnemer was
belegd. Omdat het onderzoek bovendien onder veiligheidsrestricties plaatsvond (zie 3.6), waren de
mogelijkheden voor de klinisch psycholoog om zelf vooraf met de ouders in contact te treden om hen
te informeren, beperkt.

5.17 Op de dag van het onderzoek bleek dat de GI had nagelaten de ouders te informeren over het
feit dat er audiovisuele opnames zouden worden gemaakt. Daarom hebben de klinisch psycholoog (en
haar vier collega’s) om toestemming hiervoor gevraagd. Er is, zo is ter zitting duidelijk geworden,
nog even overwogen om de kind-interviews op een later moment te laten plaatsvinden, maar daar is
niet voor gekozen, omdat het een spoedonderzoek met veiligheidsrestricties (LET) betrof maar ook
omdat men – nadat de uitleg gegeven was – vrij snel tot overeenstemming kwam over het maken van opnames. Het college acht deze afweging verdedigbaar.

5.18 Dat de audiovisuele opnames op enig moment zijn vernietigd acht het college evenmin
klachtwaardig, nu deze opnames de status hadden van werkaantekeningen en primair bedoeld waren om
eventuele fouten uit de interviewverslagen te kunnen halen. Dergelijke opnames/werkaantekeningen
verliezen hun waarde zodra ze zijn verwerkt in het ‘eindproduct’ (in dit geval: de rapportages van
de diagnostische interviews). Dit zou anders kunnen zijn, als de opnames relevant zouden kunnen
zijn in verband met een onderzoek naar mogelijke strafbare feiten—maar daarvan was in dit geval
geen sprake. Eén van de ouders heeft de klinisch psycholoog verzocht de opnames van haar kind nog
iets langer te bewaren. Dat heeft de klinisch psycholoog gedaan. Dat aan meer ouders zou zijn
toegezegd de opnames (langer) te bewaren, is het college niet gebleken. De klacht is ook in zoverre
ongegrond.

5.19 De interviews zijn door een deel van de kinderen als belastend en beschadigend ervaren.
Tijdens de zitting is dit nog eens op indringende wijze door diverse betrokkenen verwoord. In geen
van de gevallen ging het echter om kinderen die door de klinisch psycholoog zelf zijn gesproken. De
klinisch psycholoog draagt in tuchtrechtelijke zin dan ook geen verantwoordelijkheid voor wat er
tijdens de interviews van deze kinderen mogelijk is voorgevallen. Dit betekent dat de klacht ook op
dit onderdeel ongegrond zal worden verklaard.

Klachtonderdeel c) schenden informatie- en zorgvuldigheidsplicht
5.20 De klagers verwijten de klinisch psycholoog daarnaast dat zij zich niet heeft gehouden aan de
informatie- en zorgvuldigheidsplicht. Het college overweegt hierover als volgt.

5.21 Vast staat, dat de door de ouders ingevulde vragenlijsten (de zogeheten CBCL/YSR en TRF) niet
bij het onderzoek zijn betrokken. De klinisch psycholoog had deze lijsten weliswaar via de GI laten
uitzetten, maar nooit van de GI retour ontvangen. Omwille van de urgentie zijn de uitgewerkte
vragenlijsten niet meer bij de rapportages betrokken. In de rapportages is dit niet vermeld. Voor
de eind-opdrachtgever (de rechtbank) is hierdoor niet zichtbaar geweest dat de diagnostische
interviews hebben plaatsgevonden op een wijze die afwijkt van de werkwijze of professionele
standaard die de klinisch psycholoog voor dit type onderzoek doorgaans hanteert. Het college vindt
dit (het niet-vermelden) verwijtbaar.

5.22 Daarnaast staat in de rapportages niet duidelijk vermeld hoe de opdracht van de rechtbank aan
de GI (voor zover bij de klinisch psycholoog bekend) en/of van de GI aan de klinisch psycholoog,
luidde. Dit brengt het risico met zich, dat er ruis ontstaat tussen de oorspronkelijke
onderzoeksopdracht van de rechtbank enerzijds en de deelopdracht van de GI aan de klinisch
psycholoog (en haar collega’s) anderzijds. Ook dit is, door het weglaten van de onderzoeksvragen van de GI aan de klinisch psycholoog uit de rapportages, voor de rechtbank niet toetsbaar geweest. Ook voor de klagers is dit niet duidelijk geweest. Dit heeft bij de klagers vragen en wantrouwen opgeroepen, wat met een iets preciezere werkwijze had kunnen worden voorkomen. Dat vindt het college niet zorgvuldig.

5.23 Ook de dubbele disclaimer die de klinisch psycholoog met de bijlage van 21 augustus 2022 op
haar onderzoek had willen aanbrengen – namelijk dat de interviews moeten worden bezien in de
context van het gehele beschermingsonderzoek én dat zij een momentopname vormen (die beperkt geldig
is en terughoudend moet worden bezien, want: afgenomen in een voor de kinderen turbulente tijd) –
had in de oorspronkelijke rapportage moeten worden vermeld.

5.24 Ten slotte is in de rapportages niet de nuance aangebracht dat een groot deel van de
onderzoekstaken – zoals het spreken met de ouders en het interviewen van informanten – was belegd
bij de GI als hoofdopdrachtnemer en eindverantwoordelijke voor het onderzoek, dat met
veiligheidsrestricties (LET) heeft moeten plaatsvinden. (Mede) hierdoor is het voor de ouders niet
altijd duidelijk geweest wie zij waarop konden aanspreken. Ook op dit punt voldoen de rapportages
niet (volledig) aan normen van zorgvuldigheid en informatievoorziening. In zoverre zal de klacht
gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel e) inhoudelijke onjuistheden
5.25 Vast staat dat in de rapportages, door een vertaalfout in de informatie die de GI bij de
klinisch psycholoog had aangeleverd, een onjuistheid is geslopen. Hierdoor leek de aanleiding voor
het beschermingsonderzoek groter en ernstiger dan in werkelijkheid het geval was. Met de brief van
21 augustus 2022 heeft de klinisch psycholoog deze – op zichzelf ernstige – misslag willen
rechtzetten. Deze brief is op verzoek van klagers echter niet verstuurd aan de GI. Omdat de fout is
veroorzaakt door informatie die door derden is aangeleverd en de klinisch psycholoog
verantwoordelijkheid heeft willen nemen door aan te bieden met een bijlage bij de rapportages de
fout te herstellen, ziet het college onvoldoende aanleiding dit klachtonderdeel gegrond te
verklaren.

5.26 Dat het (deel)onderzoek van de klinisch psycholoog ook op andere punten inhoudelijke gebreken
zou bevatten, is het college niet gebleken. Er is gebruik gemaakt van gangbare methodieken en
technieken die vele keren eerder zijn toegepast – afhankelijk van de leeftijd van het betrokken
kind, onder meer: het 10 stepsprotocol, de ZALC, een aanvulling op de ZALC, Familie in Dieren en
TAT – om zo op methodische wijze zicht te krijgen op het verhaal kinderen. In zoverre is de klacht
ongegrond.

Klachtonderdeel f) onvoldoende nazorg
5.27 Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. Zoals al overwogen, vonden de door de klinisch
psycholoog afgenomen kind-interviews plaats in het kader van een (veel breder) kinderbeschermingsonderzoek, ter beantwoording van een door de rechtbank geformuleerde onderzoeksvraag. In de onderlinge taakverdeling met de GI was de GI als hoofdopdracht- nemer verantwoordelijk voor het bieden van nazorg aan de ouders en kinderen. Met een deel van de ouders en kinderen hebben er tijdens de looptijd van de ondertoezichtstelling, in de zomer van 2021, ook
nagesprekken plaatsgevonden. Toen de ondertoezichtstelling in het najaar van 2021 verviel, zag de
GI voor zichzelf geen formeel kader meer om hiermee verder te gaan. Een aantal maanden later – in
de zomer van 2022 – heeft de klinisch psycholoog, in haar vrije tijd en onbezoldigd, op verzoek van
betrokken ouders zes à acht uur lang nagesprekken gevoerd met een deel van hen.

5.28 Dit alles maakt dat er naar het oordeel van het college van onvoldoende nazorg niet kan
worden gesproken. Dat er in het kader van de nazorg met de andere (anoniem gebleven) onderzoekers
geen gesprekken hebben plaatsgevonden, kan de klinisch psycholoog niet worden tegengeworpen, nog
daargelaten dat daartoe ook niet een recht bestaat. Dit betekent dat de klacht ook op dit punt
ongegrond zal worden verklaard.

Klachtonderdeel g) geen stappen ondernomen tegen misbruik van de rapportages door derden
5.29 Omdat de klagers niet concreet hebben gemaakt op welke wijze derden misbruik zouden hebben
gemaakt van de rapportages van de klinisch psycholoog, zal ook dit klachtonderdeel ongegrond worden
verklaard. De brief die de klinisch psycholoog hierover aan de GI heeft willen versturen, is op
verzoek van de ouders bovendien niet verzonden. Dit klachtonderdeel wordt daarom ongegrond
verklaard.

De maatregel
5.30 De klacht zal deels gegrond worden verklaard, omdat de rapportages van de klinisch psycholoog
niet op alle punten voldoende zorgvuldig waren. Dat betekent dat in beginsel ook een maatregel moet
worden opgelegd.

5.31 Alles afwegend is het college van oordeel dat in dit geval met een waarschuwing kan worden
volstaan. Daarvoor is allereerst redengevend dat de klinisch psycholoog zich richting de klagers
toetsbaar heeft opgesteld, door in de zomer van 2022 met hen in gesprek te gaan en naar aanleiding
van deze gesprekken aan te bieden een disclaimer bij haar rapportages te voegen. Ook tijdens de
zitting heeft de klinisch psycholoog gereflecteerd op haar rol en op wat er beter had gekund of
misschien anders had gemoeten. De klinisch psycholoog heeft in haar laatste bijdrage aan de zitting
aangegeven het te betreuren dat de klagers met belangrijke vragen zijn blijven zitten. Tijdens de
zitting is ook duidelijk geworden dat het gebeurde (en de klachtprocedure) niet alleen op klagers,
maar ook op de klinisch psycholoog veel indruk heeft gemaakt.

5.32 Daarnaast is de context waarbinnen de kind-interviews zijn afgenomen, van belang. De klinisch
psycholoog heeft haar werk moeten doen in coronatijd, onder grote tijdsdruk, als onderdeel van een
complexe keten, waarbij diverse veiligheidsmaatregelen golden die maakten dat de kind-interviews gelijktijdig door meerdere interviewers moesten worden afgenomen. Personele problematiek bij de hoofdopdrachtnemer (de GI) en een verschil van visie tussen de GI en de raad voor de kinderbescherming, hebben het speelveld waarop de klinisch psycholoog moest opereren, verder gecompliceerd. Tot slot is – zoals al overwogen – van belang dat het in het
tuchtrecht gaat om persoonlijke verwijtbaarheid van de individuele zorgverlener; onvrede over hoe
interviews zijn afgenomen door anderen dan de klinisch psycholoog, kan zodoende niet aan de
klinisch psycholoog worden tegengeworpen. Dit alles leidt tot de conclusie dat met een waarschuwing
kan worden volstaan.

Overige verzoeken
5.33 Het medisch tuchtrecht is bedoeld ter bevordering van de kwaliteit van de gezondheidszorg en
leent zich om die reden niet voor toewijzing van een verzoek om schadevergoeding. Ook de verzoeken
van klagers om de overige onderzoekers alsnog te spreken te krijgen en om de rapportages te
vernietigen (en aan de instanties die over een afschrift daarvan beschikken te melden dat hieruit
niet meer mag worden geciteerd) zijn geen verzoeken waaraan het college in deze tuchtzaak tegemoet
kan komen.

5.34 Ook het verzoek om de klinisch psycholoog te veroordelen in de kosten die klagers hebben
gemaakt in deze procedure, zal worden afgewezen, omdat de klacht slechts zeer gedeeltelijk gegrond
zal worden verklaard.

Publicatie
5.35 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere (klinisch) psychologen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:

- verklaart C, J, G, B, F, en D, niet-ontvankelijk, voor zover zij hebben geklaagd namens M, O, L, en N;
- verklaart klachtonderdeel c) gegrond;
- legt de klinisch psycholoog de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- wijst de verzoeken zoals vermeld onder 5.33 en 5.34, waaronder het verzoek om een kostenveroordeling, af;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,
Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, De Psycholoog en De Pedagoog.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
C.H.J.A.M. van de Vijfeijken, N.J. Kroon en L.P.T. Raijmakers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door T.C. Brand, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 23 april 2024.

*¹ Partijen verschillen van visie over het moment waarop de LET-restricties zijn opgeheven. Voor het
college is dit op basis van de door hen overgelegde stukken niet met zekerheid vast te stellen.